美國最新高血壓治療指南 【心血管專業討論版】

美國最新高血壓治療指南 【心血管專業討論版】

美國高血壓預防、監測、評估和治療委員會（ JNC ）於 2003 年第 7 次報告時公布了美國的高血壓治療指南（以下簡稱 JNC 7 ）這一指南是世界最權威的有關高血壓的指導性文件，下面介紹一下有關此指南的情況。

JNC 7 指南為美國高血壓預防、檢測、評估和治療聯合委員會第七份報告 ( 簡要版本 ),2003 年 5 月在美國《 Journal of AmericanMedical Association 》第 289 卷 2560 至 2572 頁上發表。自從 1997 年 JNC 6 公布以來的 6 年間 , 全球已經有 30 多個大規模高血壓治療臨床試驗獲得結果。這些研究結果幾乎一致地證實 , 不論年齡、性別、種族與社會經濟狀況如何 , 降低血壓具有決定意義的重要性 , 這些研究結果為制定新的較簡易的治療方案提供了更充分的依據。

美國高血壓的知曉率、治療率和控制率在近年來略有改善 , 分別從 10 年前的 68% 、 54% 、 27% 增長到目前的70% 、 59% 、 34% 。雖然有所改善 , 但是治療率和控制率仍然較低 , 控制率與 2010 年預定達到的 50% 目標相差還較大 , 其中一個重要原因是患者未得到有效的治療 , 過去較複雜的評估與治療方案相當程度上妨礙了臨床醫師對人數眾多高血壓患者實施治療。為了加速血壓控制率提高的步伐 , 治療指南應該與時俱進 , 汲取科學研究的新成果 , 因此美國心、肺、血液研究院 (NHLBI) 的全國高血壓教育項目 (NHBPEP) 協調委員會組織了專門的 JNC 7 起草組 , 制定一份簡明、可操作性強的新指南。

要點

1 調整血壓分類

新分類將血壓水平分為正常、高血壓前期、高血壓 1 級、高血壓 2 級。而過去的 JNC 6 將血壓分為理想、正常、正常高值、高血壓 1 級、高血壓 2 級和高血壓 3 級。 JNC 7 的正常血壓等同於過去的理想血壓 [ 收縮壓 <120mmHg(1mmHg=0.133kPa) 和舒張壓 <80mmHg]; 將過去的正常血壓 ( 收縮壓 <130mmHg 和舒張壓 <85mmHg) 和正常高值 ( 收縮壓 130 ～ 139mmHg 或舒張壓 85 ～ 89mmHg) 合併為現在的 「 高血壓前期 」, 即 : 收縮壓 120 ～ 139mmHg 或舒張壓 80 ～ 89mmHg 。

作出這種劃分的依據是：

(1)Framingham 研究顯示 , 在過去認為屬於正常或正常高值血壓的 55 歲人群中 ,90% 以上以後將發生高血壓 ;

(2) 年齡 40 ～ 70 歲、 100 萬人群的血壓與心、腦血管病危險關係的分析顯示 , 心、腦血管病危險性從 115/75mmHg 開始隨著血壓升高而增大 , 血壓從 115/75 ～ 185/115mmHg 範圍內 , 收縮壓每升高 20mmHg 或舒張壓每升高 10mmHg, 心、腦血管病發生的危險加倍 , 即使血壓在過去劃定屬正常或正常高值範圍內也是如此。

新分類的目的在於推動健康教育 , 促使人們及早採取預防措施。按照血壓新分類 , 美國成人 54% 血壓正常 ,22% 處在 「 高血壓前期 」,24% 有高血壓。預防措施是指改善生活行為 , 提倡以蔬菜、水果和脫脂牛奶為主的飲食途徑阻止高血壓 (dietary approaches to stop hypertension), 目前並不主張採用藥物治療。

新分類的高血壓 1 級為收縮壓 140 ～ 159mmHg 或舒張壓 90 ～ 99mmHg; 而將過去的高血壓 2 級 ( 收縮壓 160 ～ 179mmHg 或舒張壓 100 ～ 109mmHg) 與 3 級 ( 收縮壓 ≥180mmHg 或舒張壓 ≥110mmHg) 進行合併 ( 現在的高血壓 2 級為收縮壓 ≥160mmHg 或舒張壓 ≥100mmHg), 認為 2 級與 3 級的治療原則和方案基本上相同 , 過細分類對指導治療的意義不大。

2 簡化治療流程

將降壓治療對象分為無強制和強制治療指征。在無強制治療指征的 1 級高血壓患者 , 推薦大多數使用噻嗪類利尿劑 , 單獨或者與其他降壓藥物聯合使用 ; 也可以使用 β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 (CCB) 、血管緊張素轉換酶抑製劑 (ACEI) 、血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 (ARB) 開始治療；2 級高血壓患者 , 即血壓水平的目標控制值在 20/10mmHg 以上 , 應該採取 2 種降壓藥物聯合開始治療 , 處方聯合或者固定劑量聯合 , 有利於血壓在相對較短時期內達到目標值。新指南顯然採納了 ALLHAT 、 LIFE 等臨床試驗和 BPLT 前瞻性薈萃分析的最新證據 , 既強調了利尿劑的基礎治療地位 , 又肯定了 CCB 、 ACEI 、 ARB 降壓治療能有效減少心、腦血管病。需要指出 , 新指南對 CCB 和 ARB 的評價不同於 JNC 6 。

JNC 6 實際上並未對長效 CCB 治療高血壓作總體評價 ( 除了治療老年單純性收縮期高血壓 ), 因為當時長效 CCB 治療高血壓的一些臨床試驗還正在進行之中。由於在 ALLHAT 研究中 , 長效 CCB 的安全性不僅再次得到證實 , 而且在不同的患者群 ( 冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族 ) 顯示出療效的一致性 , 因此 JNC 7 肯定了長效 CCB 的治療地位 , 這對美國臨床醫師改變觀點尤為重要。對 ARB 的評價 ,JNC 6 僅將它作為不能耐受 ACEI 的時候使用 , 而 JNC 7 擴大了 ARB 可使用的對象。由於 70% 以上高血壓患者需要 2 種以上降壓藥物聯合使用 , 新指南改變過去開始治療時一律採用單種藥物小劑量、然後遞增劑量、再聯合治療的流程 , 採用聯合治療方式對高血壓 2 級患者開始治療；當然對老年人和糖尿病患者仍需注意安全 , 避免血壓下降過快和體位性低血壓。新指南對強制治療指征 ( 包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病 ) 按照循證醫學原則 , 根據證據強度採取藥物優先選擇的原則。

3 強調收縮壓控制

雖然新指南定義正常血壓為 <120/80mmHg, 但是目前尚無非常充分的證據認為降壓治療後血壓 <120/80mmHg 肯定比 <140/90mmHg 能獲得更大的益處和安全性 , 而且較低的血壓控制目標值需要耗費巨大的醫療衛生資源。因此 , 降壓治療的血壓控制目標值仍然為 <140/90mmHg, 但在糖尿病或慢性腎臟病合併高血壓患者改為 <130/80mmHg(JNC 6 指南為 <130/85mmHg) 。儘管目前血壓控制目標值不很低 , 然而患者治療後能達到此目標的比例卻並不高 ; 在美國 , 約 2/3 的高血壓患者未達標 , 主要是收縮壓未獲得控制。患者隨年齡增長 , 治療率有所提高 , 但血壓控制率反而下降 , 收縮壓控制率明顯低於舒張壓控制率。 HOT 、 ALLHAT 等重要臨床試驗和許多觀察性資料中都顯示 , 降壓藥物聯合治療能使 90% 的患者舒張壓控制在 90mmHg 以下 , 但只有 60% 左右的患者收縮壓能控制在 140mmHg 以下 , 即 「60/90 規則 」 。美國退伍軍人管理局調查結果顯示 ,58% 的老年高血壓患者血壓未獲控制 , 其中 3/4 是單純收縮期高血壓。由於收縮壓比舒張壓是更為重要的心血管危險因素 , 新指南十分強調降壓治療對收縮壓的控制。

要點概括：

① 年齡在 50 歲以上者 , 較舒張壓而言 , 收縮壓大於 140mmHg 是更為重要的心血管疾病 (CVD) 危險因素。

② 當血壓為 115/175mmHg 時即存在 CVD 的危險 , 血壓每增加 20/10mmHg,CVD 的危險將增加 1 倍。年齡為 55 歲的血壓正常者 , 其在剩餘生存期內發展為高血壓的危險性為 90% 。

③ 收縮壓為 120 ～ 139mmHg 及舒張壓為 80 ～ 89mmHg 的個體需要改善生活方式以預防 CVD 。

④ 對於多數無併發症的高血壓患者 , 應使用噻嗪類利尿劑治療 , 可單獨使用或與其他降壓藥聯合使用。某些高危情況是治療初始即須使用其他降壓藥 ( 血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體阻斷劑、 β 受體阻斷劑、鈣拮抗劑 ) 的強制性適應證。

⑤ 多數高血壓患者需要聯用 2 種或 2 種以上的降壓藥 , 以達到降壓目標 (<140/190mmHg, 或合併有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者為 <130/180mmHg) 。

⑥ 若血壓超過目標血壓 20/10mmHg, 應在治療初始即聯合使用 2 種藥物 , 其中之一通常為噻嗪類利尿劑。

⑦ 臨床醫生處方的治療藥物只有在患者積極自覺地服藥和建立健康的生活方式後才能獲得滿意的血壓控制 , 而這種服藥積極性來源於患者對醫生的信任和既往得到的良好治療效果。。