中醫內科學講稿心系第三節 不寐

不 寐

【概說】

一、 概念

失眠是經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。

（一） 失眠的程度有輕重不同：

輕——尚能入睡，有的初起入睡較困難，至夜半才能睡著，或睡後易醒或早醒。

重——可以整夜不能睡。（合夜或徹夜不寐者）。

（二） 失眠時間有長短之分：

臨時性——由於環境的改變（出差、開會、走親訪友等）。

長期性——一些慢性病（終年累月）。

本病可單獨出現，也可與心悸、健忘、眩暈等同時出現。

古代文獻中稱：「不寐」、「不得卧」、「不得眠」即現在所稱的「失眠」。

二、 沿革

（一）《內經》中無「不寐」的病名，但有關於「不得卧」、「不得眠」、「卧不安」、「目不瞑」的論述。

原因有三：一是：其它病證影響，如咳喘、嘔吐、腹滿等，使人不得安卧。

二為：邪氣客於臟腑，衛氣不能入陰所致。

三為：臟腑損傷，陰陽不和，則夜寐不安。

《素問·逆調論篇》記載：「《下經》曰：胃不和則卧不安」是指「陽明逆不得從其道」「逆氣不得卧，而息有音者」。《靈樞·邪客篇》列半夏湯以治之，即「補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道而去其邪，……陰陽已通，其卧立至。……此所謂決瀆壅塞，經絡大通，陰陽和得者也。」後世醫家延伸了它的涵義，認為不僅「逆氣不得卧而息有音者」屬之，凡因脾胃不和，痰濕、食滯內擾以致寐寢不安均屬之。

《難經·第四十六難》最早提出了不寐這一病名，並就老人不寐的病機作了恰當地論述：「老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。」此釋與《靈樞·營衛生會篇》關於「老人夜不瞑」的病機分析一致。

（二）《金匱要略》稱本證為「不得眠」、「不得卧」，《血痹虛勞病篇》有「虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之」。

《諸病源候論·虛勞病諸侯》認為其病機「大病之後，臟腑尚虛，榮衛未和，故生於冷熱。陰氣虛，衛氣獨行於陽，不入於陰，故不得眠。」

（三）《景岳全書·不寐》中將不寐病機從邪正虛實概括為有邪、無邪兩種類型。「不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣，蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。」此外還提出「飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。」據此《景岳全書·不寐·論治》中指出：「無邪而不寐者……宜以養營，養氣為主治，……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸症自退，若兼互顧而雜治之，則十暴一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣」；「有邪而不寐者，去其邪而神自安也。」對本病的預防和調攝方面仍有重要參考價值。

明·李中梓結合自己的臨床經驗對不寐證的病因及治療提出了卓有見識的論述：「不寐之故，大約有五：一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩、生地黃五錢、米二合、煮粥食之；一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一曰水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼朮，重者控涎丹；一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大。端雖五，虛實寒熱，有不齊，神而明之，存乎其人耳。」

明·戴元禮《證治要訣·虛損門》又提出「年高人陽衰不寐」之論；清·《馮氏錦囊·卷十二》亦提出「壯年人腎陰強盛則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知」。說明不寐的病因與腎陰盛衰及陽虛有關，以上論點頗值得注意

清《石室密錄·本治法》：「人病心驚不安，或夜卧不睡者，人以為心之病也，誰知非心病也，腎病也……欲安心者，當治腎。」強調治腎的重要性，有一定的實踐意義。

三、討論範圍

不寐是以不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證，由於其它疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論範圍。包括西醫學的神經官能症、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化症等以不寐為主要臨床表現時可參考本篇內容辨證論治。

【病因病機】

人之寤寐，由心神控制，而營衛陰陽的正常運作是保證心神調節寤寐的基礎。每因飲食不節，情志失常，勞倦、思慮過度及病後、年邁體虛等因素，影響氣血陰陽規律地運動，心神不安，不能由動轉靜而導致不寐病證。

一、病因

1．飲食不節：

暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏於中，痰熱上擾，胃氣失和，而不得安寐。《素問·逆調論》指出「胃不和則卧不安」。《張氏醫通·不得卧》進一步闡明其原因：「脈滑數有力不得卧者，中有宿滯痰火，此為胃不和則卧不安也。」此外，濃茶、咖啡、酒之類飲料也是造成不寐的因素。

積食

飲食不節——脾運失健——食滯中焦生痰——胃氣失和——上擾心神

蒸熱

2．情志失常：

喜怒哀樂等情志過極均可導致臟腑功能的失調，而發生不寐病證。或由情志不遂，肝氣鬱結，肝鬱化火，邪火擾動心神，神不安而不寐，或由暴怒傷肝，肝血不能舍魂，魂不藏而不寐；或由五志過極，心火內熾，心神擾動而不寐；或由喜笑無度，心神激動，神魂不安而不寐。或由暴受驚恐，導致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐，如《沈氏尊生書·不寐》云：「心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠」。

心肝火旺

驚恐、郁怒——氣機逆亂——上擾心神

灼津化痰

3．勞倦、思慮過度：

五臟之陰精氣血為神能守舍之基礎。勞倦、思慮過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉於心，致心神不安。如《景岳全書·不寐》云：「勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。」《類證治裁·不寐》也說：「思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐」。可見，心脾不足造成血虛，會導致不寐。

思慮

傷脾——脾虛生化乏源——氣血衰少——心神失養

勞逸

4．病後，年邁體虛：久病血虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐，正如《景岳全書·不寐》中說：「無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍」。亦可因年邁體虛，陰陽虧虛而致不寐。如明·戴元禮《證治準繩·不得卧》：「年高人，陽衰不寐」。清《馮氏綿囊·卷十二》曰：「老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知」。若素體陰虛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，陰衰於下，不能上奉於心，水火不濟，心火獨亢，火盛神動，心腎失交而神志不寧。如《景岳全書·不寐》所說：「真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。」

稟賦不足心脾氣血虧虛

心失所養

久病體虛腎陰虧虛

失眠

心火獨亢

虛火擾心

肝陽上亢

二、病機

一、 病變部位：以心為主，與脾、胃、肝、腎有一定聯繫，尤以心腎關係較為密切。

1、 為什麼說主臟在心？

從生理上，心為五臟六腑之大主，心藏神，神得氣血滋養，才能統帥其他臟腑的功能活動。同時神氣血的滋潤才能心神安寧，心神安寧就能入睡。

在病理情況下：若氣血不足，或心臟本身虛弱，或受邪（痰火）等干擾，均可使心不藏神，以致心神不得安寧而失眠。故《景岳全書》論不寐中指出：「寐陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳，有邪者多實，無邪者皆虛」。

2、 與脾、胃、肝、腎的關係：

血受藏於肝，則肝體柔和，血統攝於脾，則生化之源不息。如果脾虛氣血生化乏源，形成肝脾氣血不足，血不養心。

肝宜疏泄條達，一旦肝氣鬱結則疏泄不暢，氣鬱化火，心肝火旺，上擾心神。

胃主受納，其氣下行為順，飲食不節，宿食停滯，胃氣不和，濕痰上擾。

腎陰虧虛，虛火上炎，擾及心神。心與腎的關係較為密切，原因是心腎相交，水火互濟則能入睡，反之則失眠，故重點在於心腎兩臟。

二、病理重點：總屬陰陽失交，水火不濟。

1、 怎樣理解「陰陽相交和陰陽失交」？

陰陽的動態平衡，不僅維持人體臟腑功能的生理活動，而且主管人的睡眠與工作。正常人的入睡，為陽與陰交，陰陽互相協調，處於靜（相對的）狀態。《類證治裁》曰：「陽氣自動而之靜則寐；陰氣自靜而之動則寤，不寐者病在陽不交陰也」。簡言之「陽入於陰則寐，陽出於陰則醒」。由於某種原因，陰陽不能相交——即陰陽失交，影響陰陽不交的原因有兩個方面；一為營血不足，陰虛不受陽納，二為邪氣（痰、火、濕痰）擾亂，以致陽盛不得入於陰，都屬陰陽失交導致失眠。

2．又如何理解水火互濟與水火不濟呢？

水火互濟（指正常生理情況下）是以五行學說中水與火相生相剋的關係來比喻心火與腎水。心屬火而藏神，腎屬水而藏精。腎中真陽上升能溫煦心陽：心陽能下降助真陽以溫腎水，制約腎水的泛濫。而腎陰則為五臟陰液之源泉，故腎陰又能上濟心陰，以制約心陽，使其不致過亢，從而心腎兩臟相互協助，相互制約，則水火互濟，心腎相交而能寐。

在病理上——一旦水火不能互濟，如因腎陰不足，不能上濟心陰以制約心火，故心火獨亢：或心火上亢，不能下達於腎助腎陽以配腎水，使腎水更寒，則心腎失去協調，水火不能互濟而導致失眠。

總之「陰陽相交，水火互濟」是正常人入睡的生理過程，反之則「陰陽失交，水火不濟」為失眠的病理重點。

三、病理性質有虛實不同：

1、 虛——有血虛、陰虛之分。

由於以上種種原因，導致臟腑功能失調，具體地說有二種情況：

表現脾胃方面的——脾胃損傷，氣血生化乏源，氣血虧虛，血不養心，心神失養，臨床出現心脾兩虛證。

表現為腎虛方面的——腎陰虧於下，不能上濟於心，以致陰虛火旺，但以腎陰虛為主。

2、 實的——有火旺、痰濕、痰熱之別。

火旺——郁怒傷肝、肝失疏泄、氣機逆亂、氣鬱化火，導致心肝火旺。痰熱與痰濕，為脾胃運化失健，脾虛濕困，津聚成痰。由於素質的不同可見不同的病理性質，如陰虛火旺夾痰者為痰熱，陽虛濕困夾痰者，則為痰濕。

總之實證屬痰熱、痰濕、火旺、擾亂心神，心神不寧而失眠。

本病預後一般良好，少數頑固病例採取藥物治療、生活調理等綜合措施方能治癒。亦有極個別患者，長期嚴重失眠，以致逐漸精神神態失常者。

失眠病因病機示意如下：

思慮太過

損傷心脾 氣血虧乏

勞逸失調

素質不強心脾兩虛

臟腑功能失調心神失養

病後體虛腎陰虧虛

失眠

驚恐、郁怒 氣急逆亂心（肝）火旺

邪擾心神

飲食不節 胃氣不和生痰釀熱

【診查要點】

一、診斷依據

1．輕者入寐困難或寐而易醒，醒後不寐，連續3周以上，重者徹夜難眠。

2．常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘，神疲乏力，心神不寧，多夢等症。

3．本病證常有飲食不節，情志失常，勞倦、思慮過度，病後、體虛等病史。

4．經各系統及實驗室檢查，未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。

二、病證鑒別

1．不寐不得卧與喘息不得卧的鑒別

《素問·評熱病論》「諸水病者，故不得卧，卧則驚，驚則咳甚也」。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》「咳逆倚息不得卧」、《金匱要略·胸痹心痛氣短病脈證治》「胸痹不得卧」等雖病不同，然均出現「不得卧」，但所指「不得卧」均是因其病表現氣息不勻，呼吸困難，不能平卧的症象，與不寐有別。

2．不寐虛證、實證的鑒別

不寐虛證，多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因肝鬱化火，食滯痰熱，胃腑不和所致。

三、相關檢查

不寐主要為睡眠時間、深度的的不足，表現為入睡困難，或寐而不寤，時寐時醒或醒後不能再寐。臨床採用多導睡眠圖來判斷：（1）測定其平均睡眠潛伏期時間延長（長於30分鐘）；（2）測定實際睡眠時間減少（每夜不足6小時半）；（3）測定覺醒時間增多（每夜超過30分鐘）。

【辨證論治】

一、辨證要點：

（一） 辨病位，主要病位在心，且與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。

心：心神的失養或不安，神不守舍而不寐

肝：急躁易怒而不寐

膽：心煩不寐，觸事易驚

脾：面色少華、肢倦神疲而不寐

胃：脘悶苔膩而不寐

腎：心煩心悸，頭暈健忘而不寐

（二）辨虛實：

不寐的病理性質有虛實之分。

虛證多屬陰血不足，心失所養。臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，腎失藏精所致。

實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝鬱化火所致。

二、治療原則

不寐病證有虛實之分，有有邪與無邪之別，治療當以補虛瀉實，調整臟腑氣血，陰陽，以安神定志為原則。

實證瀉其有餘，如疏肝瀉熱，清化痰熱，消導和中；

虛證補其不足，如益氣養血，健脾補肝益腎。

在瀉實補虛的基礎上安神定志，如養血安神，鎮驚安神，清心安神，配合精神治療，消除緊張焦慮，保持規律生活及精神舒暢。

三、 分證論治：

（一）肝火擾心證

1、癥狀

主症：不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒。

兼症：頭暈頭脹，目赤耳鳴，口乾而苦，不思飲食，便秘溲赤。

舌脈：舌紅苔黃、脈弦而數。

2．證機概要：情志不遂，肝氣鬱結，郁而化火，上擾心神。

3．治法：疏肝瀉熱，鎮心安神。

4．代表方：龍膽瀉肝湯加味。本方有瀉肝膽實火，清下焦濕熱之功效，適用於肝鬱化火上炎所致的不寐多夢，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口乾便秘之症。

5．常用藥：

龍膽草、黃芩、梔子——清肝瀉火；

澤瀉、車前子——清利濕熱；

當歸、生地——滋陰養血；

柴胡——疏暢肝膽之氣；

甘草——和中；

生龍骨、生牡蠣、靈磁石——鎮心安神。

6．加減：

胸悶脅脹，善太息者，加香附、鬱金、佛手、綠萼梅以疏肝解邪。

若頭暈目眩、頭痛欲裂，不寐欲狂，大便秘結者，可用當歸龍薈丸。

（二） 痰熱擾心證

1． 癥狀：

主症：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣。

兼症：口苦，頭重，目眩。

舌脈：舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。

2．證機概要：宿食停滯，積濕生痰，氣機不利，郁痰生熱，擾其心神。

3．治法：清化痰熱，和中安神。

4．代表方：黃連溫膽湯加味。本方清心降火，化痰安中，適用於痰熱擾心證，虛煩不寧，不寐多夢等癥狀。

5．常用藥：

半夏、陳皮、茯苓、枳實——健脾化痰，理氣和胃；

黃連、竹茹——清心降火；

龍齒、珍珠母、磁石——鎮驚安神。

6．加減：

若不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，以決瀆壅塞，交通陰陽，和胃降氣；

若飲食停滯，胃中不和，再加神曲、焦山楂、茉菔子以消導和中；

若宿食停滯較甚，見有噯腐吞服，脘腹脹痛，用保和丸以和中安神；

若經久不寐，或徹夜不寐，大便秘結者，用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。

（三） 心脾兩虛證

1． 癥狀

主症：不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少。

兼症：頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華。

舌脈：舌淡苔薄，脈細無力。

2．證機概要：心脾兩虛，氣血虧損，心神失養，神不安舍。

3．治法：補益心脾，養血安神。

4．代表方：歸脾湯加減。本方益氣補血，健脾養心，適用於不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。

5．常用藥：

人蔘、白朮、甘草——益氣健脾；

當歸、黃芪——補氣生血；

遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉——補心益脾安神；

木香——行氣舒脾。

6．加減：

若心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養心血；

不寐較重者，加五味子、夜交芚、合歡皮、柏子仁養心安神、或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮靜安神。

兼見脘悶納呆、苔膩重用白朮、加蒼朮、半夏、陳皮、茯苓、厚朴以健脾燥濕，理氣化痰。若產後虛煩不寐，或老人夜寐早醒而無虛煩者，多屬氣血不足，亦可用本方。

（四） 心腎不交證

1．癥狀：

主症：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢。

兼症：頭暈耳鳴，腰膝痠軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經不調，舌脈：舌紅少苔，脈細數。

2．證機概要：腎水虧虛，不能上濟於心，心火熾盛，不能下交於腎，心腎失於交通。

3．治法：滋陰降火，交通心腎。

4．代表方：六味地黃丸合交泰丸加減，前方以滋補腎陰為主，用於頭暈耳鳴，腰膝痠軟，潮熱盜汗等腎陰不足證，後方以清心降火，引火歸元。用於心煩不寐，夢遺失精等心火偏亢證。

5．常用藥：

熟地黃、山萸肉、山藥——滋補肝腎，填精益髓；

澤瀉、茯苓、丹皮——健脾滲濕，清泄相火；

黃連——清心降火；

肉桂——引火歸元。

6．加減：

若心陰不足為主者，可用天王補心丹以滋陰養血、補心安神。

心煩不寐，徹夜不眠者，加硃砂、磁石、龍骨、龍齒重鎮安神。

心膽氣虛證

1．癥狀：

主症：虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸。

兼症：氣短自汗，倦怠乏力。

舌脈：舌淡，脈弦細。

2．證機概要：心膽氣虛，心神失養，神魂不安。

3．治法：益氣鎮驚，安神定志。

4．代表方：安神定志丸合酸棗仁湯，前方重於鎮驚安神，用於心煩不悸，氣短自汗，倦怠乏力之症，後方偏於養血清熱除煩，用於虛煩不寐，終日惕惕，觸事易驚之症。

5．常用藥：人蔘、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮驚安神；川芎、酸棗仁調血養心；知母清熱除煩。

6．加減：

若心肝血虛，驚悸汗出者，重用人蔘，加白芍、當歸、黃芪以補養肝血。

膽虛不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白朮以疏肝健脾。

心悸甚驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、硃砂以重鎮安神。

【預防調護】

本病證屬心神病變，重視精神調攝和講究睡眠衛生對不寐患者來說具有實際的預防意義。

一、重視精神調攝

《內經》云：「恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。」積極進行心理情志調整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑鬱、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節，保持精神舒暢，盡量以放鬆的、順其自然的心態對待睡眠。反而能較好地入睡。

二、講究睡眠衛生

睡眠衛生方面，首先幫助患者建立有規律的作息制度。和從事適當的體力活動或體育健身活動，增強體質，持之以恆，促進身心健康。其次養成良好的睡眠習慣，晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙，睡前避免從事緊張和興奮的活動，養成定時就寢的習慣。另外，要注意睡眠環境的安寧，床鋪要舒適，卧室光線要柔和，並努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。

1、 睡前要排除興奮因素，如講話、吸煙、吃濃茶、打牌等。

2、 睡前要洗腳，能起交通心腎的作用（手心與足心摩擦）。

3、 加強體育鍛煉，適當參加一些力所能及的各種勞動。

4、 改變不良的生活習慣，如長時間用腦過度，夜間學習、工作時間過長等，以切斷失眠的惡性循環。

【結語】

不寐多為情志所傷，飲食不節，勞倦、思慮過度，久病，年邁體虛等因素引起的臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰而發病，病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎，病性有虛有實，且虛多實少。其實證者，多因肝鬱化火，痰熱內擾，引起心神不安所致，治當清肝瀉火，清化痰熱，佐以寧心安神；其虛證者，多由心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛，引起心神失常所致，治當補益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣鎮驚，佐以養心安神。

本病證重視精神調攝和講究睡眠衛生，預後一般較好。

【臨證備要】

1．不寐治療應掌握的三個原則：

（1）注意調整臟腑氣血陰陽。如補益心脾，應佐以少量醒脾運脾葯，以妨礙脾；滋陰降火，交通心腎，其引火歸元的肉桂用量宜輕；益氣鎮驚，常須健脾，慎用滋陰之劑；疏肝瀉熱，注意養血柔肝，以示「體陰用陽」之意；清熱化痰，不宜選用五味子，酸棗仁、夜交芚之類養血安神藥物，以避酸收斂邪之弊。「補其不足，瀉其有餘，調其虛實」，使氣血調和，陰平陽秘，臟腑功能得以恢復正常。

（2）強調在辨證論治基礎上施以安神鎮靜。安神的方法，有養血安神，清心安神，育陰安神，益氣安神，鎮驚安神，安神定志等不同，可隨證選用。

（3）注意精神治療的作用。消除顧慮及緊張情緒。保持精神舒暢，在治療中起重要作用。

2．活血化瘀法的應用。

長期頑固性不寐，臨床多方治療效果不佳，伴有心煩，舌質偏暗，有瘀點者，依據古訓「頑疾多瘀血」的觀點，臨床辨證應以瘀論治，常選用血府逐瘀湯，藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、丹參活血化瘀，柴胡、枳殼，理氣疏肝，地龍、路路通活絡寧神，生地養陰清心，共起活血化瘀，通絡寧神之功，常可獲得顯效。

附：健忘

一、概念：健忘是指記憶力減退，遇事善忘的一種病證，亦稱「喜忘」、「善忘」、「多忘」等。

二、 沿革：

1． 宋《聖濟總錄》中稱「健忘」後，而延用至今。

2． 歷代醫家認為本證病位在腦，與心脾腎虛損，氣血陰精不足有關。亦有因氣滯血瘀，痰濁上擾所致。

清·林佩琴《類證治裁·健忘》指出：「人之神宅於心，心之精依於腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也。」明確指出記憶與腦的關係。

《醫方集解·補養之劑》云：「人之精與志，皆藏於腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通於心，故迷惑善忘也。」

《三因極—病證方論·健忘證治》曰：「脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也。……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也。」對本病證的病機作了良好的闡述，認為多由心脾不足，腎精虛衰，腦海失養所致。蓋心脾主血，腎主精髓，思慮過度，傷及心脾，則陰血損耗，神舍不清；房事不節，精虧髓衰，腦失所養；年高神減，五臟俱衰，神明失聰，皆能令人健忘。

清·陳士鐸《辨證錄·健忘門》指出：「人有氣鬱不舒，忽忽有所失，目前之事，竟不記憶，一如老人之健忘，此乃肝氣之滯，非心腎之虛耗也」。

漢·張仲景《傷寒論》曰：「陽明病，其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血」。

《丹溪心法·健忘》認為：「健忘精神短少者多，亦有痰者。」可見本病證以心脾腎虛損為主，但肝鬱氣滯，瘀血阻絡，痰濁上擾等實證亦可引起健忘，應於以重視。

三、討論範圍：

西醫所稱之神經衰弱，神經官能症，腦動脈硬化，老年性血管性痴獃等疾病出現的健忘癥狀者，可參照本病證辨證論治。

四、病機概述：健忘以虛證居多，如思慮過度，勞傷心脾，陰血損耗，化生乏源，腦失濡養，或房勞、久病、損傷精血，年邁氣血精液虧虛，致腎精虧虛，導致健忘。實證則見於七情所傷，年邁體虛，久病久絡，致瘀血內停，痰濁上蒙所致。但臨床為本虛標實，虛多實少，而以虛實兼雜證者多見。

五、證治分類：

（一）心脾不足證。

1．癥狀：健忘失眠，心悸神倦，納獃氣短，脘腹脹滿，舌淡，脈細弱。

2．治法：補益心脾。

3．代表方：歸脾湯加減。

4．常用藥：

人蔘、炙黃芪、白朮、生甘草——益氣補脾；

當歸身，龍眼肉——養血和營；

茯神、遠志、酸棗仁——養心安神；

木香——調氣，使補而不滯。

（二）腎精虧耗證。

1．癥狀：健忘，形體疲憊，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，遺精早泄，五心煩熱，舌紅，脈細數。

2．治法：填精補髓。

3．代表方：河車大造丸化裁。

4．常用藥：

紫河車——大補精血；

龜板、熟地黃、杜仲、牛膝——填精補髓；

人蔘——益氣生津；

天門冬、麥門冬——養陰；

黃柏——清相火；

酸棗仁、北五味——養心安神；

菖蒲——開竅醒腦。

（三）痰濁擾心證。

1．癥狀：健忘嗜卧，頭暈胸悶，嘔惡，咳吐痰涎，苔膩，脈弦滑。

2．治法：化痰寧心。

3．代表方：溫膽湯加減。

4．常用藥：

半夏、蒼朮、竹茹、枳實——化痰泄濁；

白朮、茯苓、甘草——健脾益氣；

菖蒲，鬱金——開竅解郁。

（四）血瘀痹阻證。

1．癥狀：遇事善忘，心悸胸悶，伴言語遲緩，神思久敏，表現呆鈍，面唇暗紅，舌質紫暗有瘀點，脈細澀或結代。

2．治法：活血化瘀。

3．代表方：血府逐瘀湯化裁。

4．常用藥：

桃仁、紅花、當歸、生地黃、京赤芍、川芎、川牛膝——養血活血；

北柴胡、枳殼、桔梗——行氣以助血行；

甘草——益氣護正。

附：多寐

一、概念：多寐指不分晝夜，時時欲睡，呼之即醒，醒後復睡的病證，亦稱「嗜睡」、「多卧」、「嗜眠」、「多眠」等。

二、沿革：

《靈樞·口問篇》明確敘述了睡眠的基本生理，說「陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；」而對多寐的病機。《靈樞·大惑論》曰：「人之多卧者，何氣使然？岐伯曰：此人腸胃大而皮膚濕，而分肉不解焉。……腸胃大，則衛氣行留久；皮膚濕，分肉不解，則行遲。留於陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多卧矣。」明確指出陰氣受阻，久留於陰，是造在多寐的主要病機。漢·張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證並治》亦說：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」主要指陽衰內寒，陽氣不足，也是多寐的主要病機。金元·李東垣在《脾胃論·卷上》中指出：「脾胃之虛，怠惰嗜卧」。明·程充輯《丹溪心法·中濕回》指出：「脾胃受濕，沉困無力，怠惰好卧」。指出脾胃虧虛，和脾胃受濕均可導致多寐。

三、討論範圍：西醫的發作性睡病，神經官能症，某些精神病，其臨床癥狀與多寐類似者，可參考本病證辨證論治。

四、病機概要：多寐的病機關鍵是濕、濁、痰、瘀，困滯陽氣，心神不振，或陽虛氣弱，心神失榮，病變過程中各種病理機制相互影響，如脾氣虛弱，則生化乏源，脾虛運化失司，水津停聚成痰濁，又可致濕盛困脾，痰濁內阻，而痰濁、瘀血內阻，又可進一步耗傷氣血，損傷陽氣，以致心陽不足，脾氣虛弱，虛實夾雜。本病的病位在心、脾，與腎關係密切。多屬本虛標實，本虛主要為心脾腎陽氣虛弱，心竅失榮；標實則為濕邪、痰濁、瘀血等阻滯脈絡、蒙塞心竅。

五、證治分類

（一）濕盛困脾證。

1．癥狀：頭蒙如裹，昏昏嗜睡，肢體沉重，偶伴浮腫，胸脘痞滿，納少、泛惡，舌苔膩，脈濡。

2．治法：燥濕健脾，醒神開竅，

3．代表方：平胃散加減。

4．常用藥：

蒼朮——燥濕健脾；

藿香——芳香化濁；

橘皮——理氣和中；

厚朴、生薑——寬中理脾祛濕；

菖蒲——醒脾化濕，提神開竅。

（二）瘀血阻滯證。

1．癥狀：神倦嗜睡，頭痛頭暈，病程較久，或有外傷史，脈澀，舌質紫暗或有瘀斑。

2．治法：活血通絡。

3．代表方：通竅活血湯化裁。

4．常用藥：

京赤芍、川芎、桃仁、紅花——活血化瘀；

生薑，黃酒—— 溫通以助行血；

老蔥、麝香——開竅醒腦；

紅棗——顧護正氣。

（三）脾氣虛弱證。

1．癥狀：嗜睡多卧，倦怠乏力，飯後尤甚，伴納少便溏，面色萎黃，苔薄白，脈虛弱。

2．治法：健脾益氣。

3．代表方：香砂六君子湯化裁。

4．常用藥：

党參、茯苓、白朮、甘草——健脾益氣；

半夏、陳皮——化痰和中；

木香、砂仁——理氣醒脾。

（四）陽氣虛衰證。

1．癥狀：心神昏濁，倦怠嗜卧、精神疲乏懶言，畏寒肢冷，面色白光 白，健忘。脈沉細無力，舌淡苔薄。

2．治法：益氣溫陽。

3．代表方：附子理中丸合人蔘益氣湯化裁。

4．常用藥：

附子，乾薑——溫補脾腎之陽；

炙黃芪、人蔘、白朮、炙甘草——大補元氣；

熟地黃、五味子、川芎——滋補陰液，陰中求陽；

升麻——昇陽，以助清氣上

【複習思考題】

1. 試述失眠的病機及辨治原則。

2. 為什麼說「胃不和則卧不安」？其有何臨床表現？應如何治療？

3. 試比較心悸、失眠在病機、證治方面的異同。

4. 健忘的治療大法是什麼？

5. 多寐的病機是什麼？