《美國胃腸病學會臨床指南：肝臟局灶性病變的診斷與管理》解讀二

06-29

陳敏山周東升中山大學腫瘤防治中心

編者按：肝臟局灶病變（focal liver lesions，FLL）現已成為肝膽胃腸專科的常見疾病。隨著影像學技術的發展及廣泛應用，FLL的診斷逐漸增加，不僅包括惡性肝臟病變，而且包括實性和囊性肝臟良性病變，例如：肝血管瘤、局灶結節性增生、肝腺瘤和肝囊腫。美國胃腸病學會（The American College of Gastroenterology，ACG）最近發布了肝臟局灶性病變診治的臨床指南（下文簡稱為指南），為今後FLL的臨床處理提供了有力的實踐指引。我們特邀請到中山大學腫瘤防治中心陳敏山教授和周東升老師對此指南進行解讀。今天，我們共同來學習4種肝臟良性實性病變--肝腺瘤、肝血管瘤、局灶結節性增生和肝結節性再生性增生的診斷與管理。

　　三、肝臟良性實性病變
　　1.疑似肝腺瘤
　　【7】肝腺瘤患者避免使用避孕藥、宮內節育器、雄激素。（強推薦，證據質量中）

　　【8】影像學不能明確診斷的病例需行肝活檢，這將決定治療方案的制定。（強推薦，證據質量中）
　　【9】對於肝腺瘤<5>
　　【10】對於≥5 cm的肝腺瘤患者，推薦手術或非手術干預，以防腫物破裂或惡變。（弱推薦，證據質量低）
　　【11】對不進行治療的疑似肝腺瘤患者，CT或MRI每6～12個月隨訪一次，隨訪間隔時間基於腫物生長情況和穩定性來決定。（弱推薦，證據質量低）
　　肝腺瘤是一種罕見的良性肝臟腫瘤，發病率0.007%～0.012%。它的發生與潛在多種危險因素有關，如代謝性疾病或激素紊亂相關。肝腺瘤的發生與避孕藥使用及合成雄激素治療密切相關。研究顯示服用避孕藥的女性肝腺瘤發病率明顯高於未服用避孕藥的女性（34/10萬 vs. 1～1.3/10萬），停用藥物後，肝腺瘤可出現萎縮。一些潛在代謝性疾病如糖原累積病（Ia和III型）也可增加肝腺瘤風險。
　　在美國和歐洲，肥胖和代謝異常綜合征與肝腺瘤發病相關。肥胖患者應用避孕藥可增加罹患肝腺瘤的風險。研究顯示，70%～95%患肝腺瘤的肥胖患者既往有避孕藥應用史。儘管女性患者有避孕藥合併代謝綜合征的雙重危險因素，但男性患者的肝腺瘤轉變成HCC的概率為女性10倍，說明代謝綜合征在這種轉變中至關重要。
　　肝腺瘤具有典型癥狀，偶然發現的概率僅15%～25%。CT和MRI均可診斷肝腺瘤，而且MRI還可辨別肝腺瘤亞型。扎貝葡胺或扎鋇酸二鈉增強MRI可有效鑒別FNH和其他病灶。肝組織活檢可輔助應用診斷肝腺瘤亞型。然而，病灶出血的特點使得組織活檢有風險。因此，組織活檢僅用於影像學難以確診及活檢結果影響治療決策時。
　　懷孕期間肝腺瘤可增大，但因肝腺瘤發病罕見，其在孕婦中的治療缺乏足夠的經驗和證據，而僅提倡個體化治療方式。有肝腺瘤時多不提倡懷孕，但如果病灶<5>
　　肝腺瘤存在出血或進展為HCC的可能。因此，肝腺瘤的治療應比其他良性腫瘤更積極。肝腺瘤的出血率為11%～29%，幾乎所有自發性破裂的肝腺瘤病灶≥5 cm。對於≥5 cm的肝腺瘤應實施手術切除。非手術治療如介入，適用於手術風險高及病灶解剖結構複雜的患者。β-catenin亞型的肝腺瘤有5%～10%的惡變概率，因此推薦早期切除。<5>
　　2.疑似肝血管瘤

　　【12】必需用MRI或者CT檢查，以確診為肝血管瘤。（強推薦，證據質量中）
　　【13】如果影像學提示為肝血管瘤，應避免行肝活檢。（強推薦，證據質量中）
　　【14】懷孕、避孕藥物和雄激素並非肝血管瘤患者的禁忌。（弱推薦，證據質量低）
　　【15】無癥狀肝血管瘤患者不管腫瘤大小均無需干預治療；如有癥狀並影響生活質量，可由有經驗的團隊進行手術或非手術治療。（弱推薦，證據質量低）
　　肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤之一，屍檢發病率約為0.4%～20.0%；美國的一項研究顯示，臨床相關發病率為0.7%～1.5%。肝血管瘤系病因不明的先天性錯構瘤，另一假說認為，肝血管瘤是由於正常組織新生血管引起。雖然女性發病明顯多於男性，約5︰1，尚無證據證明肝血管瘤與懷孕及口服避孕藥存在相關性。
　　大多數血管瘤無癥狀、偶然體檢時發現。僅11%～14%的病例出現癥狀，如右上腹疼痛、腹部腫物感，均繼發於腫物壓迫鄰近組織；其他癥狀如腹痛、噁心、消化不良、飽脹感、嘔吐、增重、肝大；少數肝血管瘤患者可出現Kasabach-Merritt綜合征，即血小板減少、彌散性血管內凝血、系統性出血。
　　CT、MRI和超聲掃描均可確診肝血管瘤，其特徵性的表現為：病灶周圍強化，強化區逐漸向病灶中央推進。當病灶<3>
　　大多數肝血管瘤是無任何癥狀，並且長時間穩定，因此為了預防其併發症的外科治療是不需要的，建議保守處理。僅當血管瘤快速增大至10 cm以上，或者有壓迫癥狀和間歇性疼痛時才考慮外科治療。對於明確診斷的肝血管瘤，並不需要影像學隨訪。
　　3.疑似為局灶結節性增生
　　【16】必需行MRI或者CT檢查以確診局灶結節性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）；肝活檢不作為常規確診手段。（強推薦，證據質量低）

　　【17】懷孕、避孕藥物和雄激素並非FNH禁忌。（弱推薦，證據質量低）
　　【18】無癥狀FNH不需干預治療。（強推薦，證據質量中）
　　【19】對於想繼續服用避孕藥物的女性患者，應每年行B型超聲掃描，持續2～3年；對於確診為FNH，不使用避孕藥物者無需隨訪。（弱推薦，證據質量低）
　　肝臟FNH是第二種常見的肝臟腫瘤，屍檢發病率為0.3%～3%。FNH是由肝臟匯管區損傷導致的動靜脈瘺形成和擴大，由此致局部動脈過度灌注，進而引起氧化應激，致肝星狀細胞活化，從而引起中心瘢痕。
　　儘管20%～40%的FNH患者有癥狀，但大部分FNH為偶然發現。20%FNH伴隨有肝血管瘤。另外，富血管腫物，如肝細胞腺瘤和HCC，常伴有FNH，表明FNH可能起源於血管結構的異常。FNH高發於40～50歲女性。女性的性激素在FNH進展中起重要作用，女性患者的FNH大於並早於男性。但是FNH的發病與避孕藥應用、懷孕均無相關性。
　　CT掃描中的星形瘢痕可以確診FNH。影像學表現不典型需要與肝腺瘤鑒別，因兩者治療方式完全不同。鑒於MRI增強劑的發展，MRI診斷的準確性明顯提高。另外，有報道指出，三相多層螺旋CT技術可準確診斷FNH。超聲造影與MRI和CT具有相同的診斷能力。對於影像學不能鑒別肝腺瘤和FNH時，可行肝組織活檢。
　　大部分FNH是無癥狀的，且長時間穩定，並很少進展為HCC及發生破裂。因此，FNH宜行保守治療。診斷不明的FNH患者若伴有癥狀，推薦進一步評估。儘管肝部分切除是最主要的干預措施，介入、射頻具有併發症少、死亡率低的特點，也可以應用。
　　4.疑似肝結節性再生性增生
　　【20】肝結節性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH）需行肝活檢以明確診斷。（強推薦，證據質量中）
　　【21】懷孕、避孕藥物、雄激素並非NRH禁忌。（弱推薦，證據質量低）

　　【22】無癥狀NRH不需干預治療。（弱推薦，證據質量低）
　　【23】 NRH的管理應基於對潛在致病因素的診斷和治療。（強推薦，證據質量低）
　　NRH是指正常的肝實質變為小的再生性結節，是由門靜脈阻塞所致的繼發性病變。>80歲人群的NRH發病率達5.3%，普通人群中NRH的發病率為2.1%～2.6%。NRH和性別之間無明確相關性。免疫學、血液學疾病、心臟疾病、肺部疾病、多種藥物和毒物、瘤形成及器官移植與NRH相關。
　　NRH常常為偶然發現。有癥狀的患者罕見，並且常伴有門靜脈高壓症。影像學檢查確診NRH常常不充分，病灶太小或者難以和肝硬化結節鑒別。最準確的診斷方式為肝活檢。儘管NRH特性同肝硬化結節相同，3個組織學標準—肝再生性結節被萎縮的肝實質分隔；結節之間無纖維隔膜；中央小葉的曲線壓縮可以用來鑒別肝硬化結節和NRH。尚無可靠的腫瘤標誌物用於診斷NRH。
　　NRH的治療可根據有無臨床癥狀來決定；無癥狀的患者無需治療，可進行定期隨訪。治療NRH需要明確潛在病因。當NRH伴有門靜脈高壓時，可使用β受體阻滯劑和（或）內鏡治療食管靜脈曲張，藥物治療腹水，或者採用經頸靜脈肝內門體靜脈分流術進行治療。雖然很罕見，但是NRH可致肝衰竭，並需要行肝移植治療。懷孕及口服避孕藥不是NRH的絕對禁忌。
　　敬請繼續關注指南解讀三！

　（來源：《國際肝病》編輯部）