穴位解剖學

1第一章 上肢重要穴位解剖第一節 上肢應用解剖一 肩部 分腋區、三角肌區、肩胛區。(一) 腋區腋區又名腋窩。表面皮膚較薄，內含大量的皮脂腺和汗腺。內有腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、臂叢及其分支、腋淋巴結群和疏鬆結締組織。1. 腋窩的構成腋窩由一頂、一底和四壁構成。①頂:由鎖骨中1/3 部、第1 肋外緣和肩胛骨上緣圍成，是腋窩的上口，向上通頸根部。②底:由皮膚、淺筋膜和腋(深)筋膜共同構成。腋筋膜有皮神經、血管和淋巴管等穿過，使其呈篩狀，故又名篩狀筋膜。③四壁 內側壁:由前鋸肌、上位4 個肋骨及肋間隙構成。 外側壁:由肱骨的結節間溝，肱二頭肌長、短頭和喙肱肌組成。 前壁:由胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌和鎖胸筋膜構成。鎖胸筋膜是連於喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣之間的深筋膜，有頭靜脈、胸肩峰動、靜脈和胸外側神經穿過。 後壁:由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌和肩胛骨構成。三邊孔和四邊孔:肱三頭肌長頭在大圓肌的後方和小圓肌的前方之間穿過，形成2 個肌間隙。內側者稱為三邊孔，其上界為小圓肌、肩胛下肌、肩胛骨外緣和肩關節囊，下界為大圓肌，外側界為肱三頭肌長頭，內有旋肩胛動、靜脈通過。外側者稱為四邊孔，其上、下界與三邊孔相同，內側界是肱三頭肌長頭，外側界是肱骨外科頸，內有旋肱後動、靜脈和腋神經通過。2.腋窩的內容物腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、臂叢及其分支、腋淋巴結群和疏鬆結締組織。(1)腋動脈:以胸小肌為界分為三段。第一段:自第1 肋外緣至胸小肌上緣，第二段:被胸小肌覆蓋，第三段:自胸小肌下緣至大圓肌腱和背闊肌的下緣。主要分支:胸肩峰動脈、胸外側動脈、肩胛下動脈、旋肱後動脈(2)臂叢組成:第5-8 頸神經前支和第1 胸神經前支大部分纖維組成位置:穿斜角肌間隙→鎖骨下動脈的後上方→腋窩，包繞腋動脈形成內、外側束和後束主要分支:胸長神經:與胸外側動脈伴行，分布於前鋸肌和乳房鎖骨上部 肩胛背神經:分布於肩胛提肌和菱形肌肩胛上神經:支配岡上、下肌和肩關節2胸外側皮神經:支配胸大肌、胸小肌外側束: 肌皮神經 →前臂外側皮神經正中神經內側束: 尺神經鎖骨下部 臂、前臂內側皮神經肩胛下神經:支配肩胛下肌、大圓肌後束: 胸背神經:支配背闊肌橈神經 → 淺支、深支腋神經(3)腋淋巴結:分外側淋巴結，前群(胸肌淋巴結)，後群(肩胛下淋巴結)，中央群，尖群(鎖骨下群)(二) 三角肌區及肩胛區三角肌區:即三角肌所在的區域。區內三角肌從前方、後方和外側包繞肩關節，深面有腋神經。三角肌下囊:三角肌深面與肱骨大結節之間的滑液囊，與肩關節囊相通腋神經 肌支:主要分布於三角肌和小園肌皮支:為臂外側皮神經，分布於三角肌區皮膚。肩胛區:指肩胛骨後面的區域。肌層結構為斜方肌，其深方為岡上肌、岡下肌和大圓肌，肌肉的深面為肩胛骨。二 臂部被肱骨內、外側肌間隔分為臂前區和臂後區。(一) 臂前區1.淺層結構:皮膚較薄,淺筋膜少而疏鬆，主要結構有:頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈及皮神經等2.深層結構:(1)肱二頭肌:起點 長頭:起於肩胛骨的盂上結節;短頭:起於喙突止點:橈骨粗隆(2)喙肱肌:肱二頭肌深面和內側。起於喙突，止於肱骨體中部(3)肱肌:肱二頭肌深面。起於肱骨體下部，止於尺骨粗隆(4)肱動脈:沿肱二頭肌內側溝至肘關節前下方分為:尺動脈和橈動脈分支:①肱深動脈:伴橈神經，沿橈神經溝下行，分布於肱三頭肌、肱骨②尺側上、下副動脈:參與肘關節網(二) 臂後區指肱骨和臂內、外側肌間隔以後的部分，主要包括臂肌後群(肱三頭肌)、血管和神經等結構。肱三頭肌與肱骨的橈神經溝之間圍成肱骨肌管。管的下口約在肱骨中、下1/3 交界處，管內有橈神經及伴行的肱深動、靜脈通過，又名橈神經管。臂後區的內下側有尺神經與尺側上副動脈下行。3三 肘部肱骨內、外上髁連線上、下各兩橫指的環行線為其上、下界。1.肘前區(1)肘窩的境界和內容物:上界:為肱骨內、外上髁的連線，下外側界:為肱橈肌，下內側界:為旋前圓肌。內容物:主要有3 條動脈(肱動脈、橈動脈和尺動脈)和3 條神經(正中神經、尺神經和橈神經)。具體內容:肱二頭肌腱在肘窩中心，是尋找神經血管的標誌性結構。肱動脈位於肱二頭肌腱的內側，至橈骨頸水平分為橈動脈和尺動脈。2 條肱靜脈伴行肱動脈。肱動脈的內側為正中神經。前臂外側皮神經位於肱二頭肌腱的外側，皮神經的外側為橈神經的淺、深2 支，淺支經肱橈肌深面達前臂，深支經旋後肌至前臂後區。橈側副動脈與橈神經伴隨。肘深淋巴結位於肱動脈分叉處。2.肘後區(1)內容物:主要包括肱三頭肌腱、血管和尺神經等結構。尺神經走行於肱骨內上髁後下方的尺神經溝內，緊鄰鷹嘴，貼近皮膚，故尺神經在此處極易受損。(2)肘後三角:肘關節屈曲 90o時，肱骨內、外上髁和尺骨鷹嘴 3 點構成等腰三角形，稱肘後三角。肘關節伸直時，上述3 點成一條直線。肘關節脫位或肱骨內、外上髁骨折時，三者的等腰三角形關係發生改變。但肱骨其他部位的骨折，不會影響它們的三角形和直線關係。四 前臂(一)前臂前區位於尺、橈骨和前臂骨間膜以前的部分。包括前臂肌前群和血管及神經等結構。1.淺層結構:(1)前臂筋膜:為臂筋膜延續，於近腕關節處增厚，前方形成屈肌支持帶，後方形成伸肌支持帶。屈肌支持帶橫於腕骨溝上組成腕管。(2)淺靜脈:貴要靜脈、頭靜脈、前臂正中靜脈2.深層結構:(1)淺層肌肉:6 塊，由外側向內側依次:肱橈肌、旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌和尺側腕屈肌(2)主要血管神經:橈動脈、尺動脈、正中神經、尺神經(3)深層肌肉:3 塊，拇長屈肌、指深屈肌、旋前方肌(二)前臂後區(1)肌肉:10 塊，主要由伸腕、伸指和前臂旋後的肌構成。主要尺側腕伸肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌和旋後肌等(2)血管神經:骨間後動、靜脈和骨間後神經。骨間後神經是橈神經深支穿出旋後肌之後，伴隨骨間後動、靜脈走行，改名而成。五 腕和手4腕的上界為尺、橈骨莖突近側2 橫指的環行線，下界相當於屈肌支持帶的下緣水平。手分為手掌、手背和手指3 部分。1.腕 是前臂的屈、伸肌健和血管、神經到達手的通路，可分為腕前區與腕後區。(1)腕前區:表面有腕近側、中側和遠側3 條腕橫紋。用力握拳時腕橫紋處可見3 條縱行的肌健隆起。掌長肌位居中線上，其深面有正中神經通過。該腱的橈側為橈側腕屈肌健，與橈骨莖突之間有橈動脈，是常用的診脈部位。該腱的尺側是尺側腕屈肌腱。①腕掌側韌帶:前臂深筋膜在腕前區增厚形成腕側掌韌帶，對前臂屈肌腱有固定、保護和支持作用。②屈肌支持帶:位於腕掌側韌帶的遠側深面，又名腕橫韌帶，是厚而堅韌的結締組織帶，其尺側端附於豌豆骨和鉤骨，橈側端附於手舟骨和大多角骨。屈肌支持帶橈側端分兩層附著於舟骨和大多角骨，其間的間隙形成腕橈側管，內有橈側腕屈肌腱及其腱鞘通過。屈肌支持帶尺側端與腕掌側韌帶的遠側部分之間的間隙稱為腕尺側管，內有尺神經和尺動、靜脈通過。尺神經在腕部表淺，易受損傷。③腕管:由屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成。管內有9 條肌腱和1 條神經通過，即4 條指淺屈肌腱、4 條指深屈肌腱及屈肌總腱鞘、1 條拇長屈肌腱及其腱鞘和1 條正中神經通過。腕骨骨折時可壓迫正中神經，導致腕管綜合征。④腕前結構的排列:通過屈肌支持帶淺層的結構，由橈側至尺側依此是橈動脈及其伴行的靜脈→橈側腕屈肌腱→掌長肌腱→尺動脈及其伴行的靜脈→尺神經。通過屈肌支持帶深層的結構即是通過腕管的結構。(2)腕後區:①表面解剖:在腕背部可觸及橈骨背側結節，又稱Lister 結節。當橈骨下端骨折需要作髓內針固定時，此結節可作為進針標誌。解剖學「鼻煙壺」:位於腕和手背橈側。其橈側界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，尺側為拇長伸肌腱，近側界為橈骨莖突。窩底由舟骨和大多角骨組成，在此處可摸到橈動脈的搏動。舟骨骨折時，「鼻煙壺」可因腫脹而消失，且可有壓痛。此處也是切開拇伸肌腱鞘、結紮橈動脈的合理途徑。②深層結構伸肌支持帶:由腕背部深筋膜增厚形成，又名腕背側韌帶，其內側附於尺骨和三角骨，外側附於橈骨。伸肌支持帶向深方發出5 個纖維隔，附於尺、橈骨的背面，將腕後區分成6個骨纖維性管道，9 塊前臂後群肌的肌腱及腱鞘在管內通過。2.手手肌主要分布於掌面，可分為:內側群:稱小魚際肌，主要作用為屈小指和小指外展外側群:稱魚際，可使拇指作內收、外展、屈和對掌運動中間群:由蚓狀肌和骨間肌組成手背:皮膚薄，皮下組織鬆弛，淺靜脈豐富吻合成手背靜脈網。5第二節 上肢重要穴位解剖目的要求1. 掌握人體解剖學的研究範圍和目的，解剖學姿勢、方位術語和軸。2. 了解人體的組成，人體解剖學的分科，解剖學發展史。學時安排 2 學時教學內容一.極泉(Jiquan，HT1，手少陰心經)[文獻依據]《甲乙經》:在腋下筋間動脈。[體表定位] 腋窩中央，腋動脈的後方。[操作方法] 上肢外展，於腋窩中央，避開動脈取穴。針法:直刺1-1.5 寸。針感:局部酸脹，或有強烈觸電感向前臂放射。一般不灸。[臨床主治]心絞痛、胸悶、氣短、脅肋痛、肩周炎等。[進針層次]1.皮膚:由第2 肋間神經外側支，即肋間臂神經分布。2.皮下組織:有上述皮神經的分支通過。3.刺過深筋膜(即腋筋膜)，針即進入腋腔。若刺及臂叢神經或其分支，可產生向前臂放射性的觸電感。4.背闊肌腱:背闊肌由胸背神經(臂叢神經的分支)支配。5.大圓肌:該肌由肩胛下神經支配。到該肌的神經纖維由第6、第7 頸神經組成。[毗鄰結構] 腋腔位於肩關節下方，近似四稜錐體形。前界:胸大肌、胸小肌等結構，後界:大圓肌、背闊肌、肩胛下肌等結構，外側界:肱骨及臂部肌肉，內側界:胸側壁。腋腔，下部:稱為底，由腋筋膜封閉，此筋膜與胸部、背部、上肢的深筋膜相延續。上部:腋腔頂，直達頸根。窩內有淋巴結、腋動脈、腋靜脈、神經等重要結構。[針刺意外與防治]1.忌猛力提插，因腋腔內組織疏鬆，且腋靜脈壁與深筋膜愈著，保持擴張狀態，如不慎刺破腋靜脈，可造成血腫。2.切忌針尖向內側胸壁方向針刺過深，以免針尖通過肋間外、內肌，肋胸膜，胸膜腔，臟胸膜而刺傷左肺上葉或右肺上葉，而引起氣胸，如深刺再加提插、捻轉，氣胸更為嚴重。3.進針時要注意避開腋動脈，常用方法為一手捫住搏動的動脈，在指尖引導下，於動脈的內後緣處進針。二.肩髃(jianyu，LI15，手陽明大腸經)[文獻依據] 《甲乙經》:在肩端兩骨間。[體表定位] 肩端，三角肌上緣中點，肩胛骨肩峰與肱骨大結節之間。[操作方法]1.垂臂，於肩峰最突出點與肱骨大結節之間的凹陷中取穴;2.囑患者外展臂，肩部可出現兩個凹陷，前方一凹陷即為本穴。6針法:①直刺法。與皮膚垂直進針，直刺0.5-0.8 寸。②向內斜刺法。與穴位下外皮膚呈50o 夾角。向內稍偏下，斜刺1.5-2 寸。③向下斜刺法。與穴位上內皮膚呈 50o 夾角。向下斜刺 1.5-2 寸，亦可向前內下及後內下進行透刺。針感:局部酸脹感擴散至肩關節周圍。[臨床主治] 中風偏癱、高血壓病、肩關節痛、肩關節周圍炎、蕁麻疹、多汗症等。[進針層次](一)直刺法1.皮膚:由鎖骨上外側神經分布。(神經纖維由第4 頸神經組成。)2.皮下組織:有上述皮神經的分支通過。3.三角肌:為三角肌中上部份。該肌由腋神經支配(神經纖維由第5、6 頸神經組成)。4.三角肌下囊:為三角肌深面與肱骨大結節之間的滑液囊，常與肩峰下囊相通。此滑液囊腫脹時，可產生「肩周炎」癥狀。5.岡上肌腱:此肌腱附著於肱骨大結節上端。岡上肌由肩胛上神經支配。(二)向內斜刺法1~3 同直刺法。4.肩峰下囊:為肩峰下方與岡上肌之間的滑液囊，常與三角肌下囊相通。5.岡上肌:該肌為外展肩關節的始動肌，由肩胛上神經支配。(三)向下斜刺法1-4 同直刺法。5.針貫穿三角肌下囊後，再次刺入三角肌中。三.曲池(Quchi，LI11，手陽明大腸經)[文獻依據]《甲乙經》:在肘外輔骨肘骨之中??以手按胸取之。[體表定位] 肘關節前外側，肘橫紋橈側端與肱骨外上髁連線之中點。[操作方法] 半屈肘(相當「以手按胸」姿勢)，肘橫紋橈側端與肱骨外上髁連線的中點處取穴。針法:直刺1~1.5 寸。針感:局部酸脹，可有向指端放射的觸電感。[臨床主治] 高熱、高血壓病、麻疹、貧血、甲狀腺腫大、上肢關節痛、偏癱、過敏性疾病、皮膚病等。實驗研究:針此穴降壓作用緩慢，但作用持久。[進針層次]1.皮膚:由前臂後皮神經分布。2.皮下組織:有上述皮神經的分支通過。3.橈側腕長伸肌及橈側腕短伸肌:兩肌均由橈神經支配。4.肱橈肌:該肌由橈神經支配。5.橈神經干及橈側副動、靜脈前支:橈神經干於肱橈肌、肱二頭肌腱及肱肌之間下行，橈側副動脈:為肱深動脈的終支之一，在肘關節附近分前後兩支參與肘關節網的組成。有同名靜脈與之伴行。若針刺及橈神經干，可產生前臂外側、手背外側並向指端放射的強烈觸電感。一般此時，即可停止繼續進針。76.肱肌:由肌皮神經支配(神經纖維由第5、6 頸神經組成)。四.內關(Neiguan，PC6，手厥陰心包經)[文獻依據] 《甲乙經》:在掌後去腕二寸。[體表定位] 位於前臂掌側，腕橫紋上2 寸，橈側腕屈肌與掌長肌腱之間。[取穴方法] 於腕橫紋上 2 寸，橈側腕屈肌腱與掌長肌之間取穴。或先取大陵穴，於大陵穴直上2 寸處取穴。針法:直刺1 寸，捻轉可有向指端放射的觸電感。[臨床主治] 風濕性心臟病、休克、心絞痛、心悸、嘔吐、胸痛、胃痛、腹痛、膈肌痙攣、偏頭痛、甲狀腺功能亢進、癲痼、癔病、哮喘、咽喉腫痛及各種手術疼痛等。實驗研究:針刺此穴有明顯地調節血壓及心率作用。[進針層次]1.皮膚:由前臂內、外側皮神經雙重分布。(神經纖維由第7 頸神經組成)2.皮下組織:有上述皮神經的分支通過。3.由橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間通過:兩肌均由正中神經支配。4.指淺屈肌:由正中神經支配。(神經纖維由第7、8 頸神經及第1 胸神經組成)5.通過正中神經干及正中動脈尺側:正中神經干在指淺屈肌的深面，行於拇長屈肌及指深屈肌間的溝內。進針稍偏向橈側，可刺及正中神經干，產生向指端放射的觸電感。正中動脈:由尺動脈的分支--前臂骨間前動脈發出，伴正中神經下行，營養該神經。6.指深屈肌:針刺部為指深屈肌橈側半，由正中神經的分支--骨間前神經支配。該肌的尺側半由尺神經支配。7.旋前方肌:該肌由正中神經的分支--骨間前神經支配。旋前方肌的深面緊貼前臂骨間膜，必要時可繼續深刺，穿過前臂骨間膜，透刺外關穴。五.外關(Waiguan，SJ5，手少陽三焦經)[文獻依據]《甲乙經》:在腕後去腕二寸。[體表定位] 位於前臂背側，腕橫紋上2 寸，橈側腕伸肌與指伸長肌腱之間。[取穴方法] 於腕橫紋上2 寸，指伸肌腱與小指伸長肌之間取穴。或於陽池穴直上2 寸取穴。針法:直刺1 寸，捻轉可有向指端放射的觸電感。[臨床主治] 感冒、高熱、肺炎、腮腺炎、耳鳴、耳聾、偏頭痛、遺尿、落枕、偏癱、上肢關節痛、麻痹等。[進針層次]1.皮膚:由前臂內、外側皮神經雙重分布。2.皮下組織:有上述皮神經的分支通過。3.小指伸肌和指伸肌:兩肌並列，前者位於尺側，後者位於橈側，針刺時先後或從二者之間透過兩肌。若進針偏向橈側，僅刺入指伸肌。兩肌均由橈神經的分支--骨間後神經支配。4.骨間後神經及同名動、靜脈:位於針的尺側，針稍偏向尺側，可刺及骨間後神經，產生肉麻感及手背放射的觸電感。骨間後動、靜脈為同名神經的伴行血管。5.拇長伸肌及示指伸肌:兩肌並列，前者位於橈側，後者位於尺側。8兩者由橈神經的分支--骨間後神經支配(神經纖維由第6、7、8 頸神經組成)。繼續深刺，可透刺內關穴。六.太淵(Taiyuan，LU9，手太陰肺經)[文獻依據]《甲乙經》:在掌後陷者中。[體表定位] 腕橫紋上，橈側腕屈肌腱與拇長展肌腱之間的凹陷中。[操作方法] 於腕橫紋上，橈側腕屈肌腱與拇長展肌腱之間的凹陷中取穴。或於腕橫紋上，橈動脈的外側取穴。針法:直刺0.3-0.5 寸。針感:局部酸脹。[臨床主治] 支氣管炎、百日咳、流行性感冒、哮喘、肺結核、胸痛、橈腕關節及周圍軟組織疾患等。[進針層次]1.皮膚:由前臂外側皮神經分布(神經纖維由第六頸神經組成)。2.皮下組織:除了上述皮神經外，還有橈神經淺支、頭靜脈及橈動脈的掌淺支通過。3.於橈側腕屈肌腱與拇長展肌腱之間通過:前者由正中神經支配。後者由橈神經的分支--骨間後神經支配。4.橈動、靜脈:兩者均位於針的尺側。七.大陵(DaLing，PC7，手厥陰心包經)[文獻依據]《甲乙經》:在掌後兩筋間陷者中。[體表定位] 在腕橫紋正中，橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間。[操作方法] 於腕橫紋上，橈側腕屈肌腱與掌長肌腱間取穴。針法:直刺0.3-0.5 寸。針感:局部酸脹，可有向指端放射的觸電感。[臨床主治] 心肌炎、心悸、胃炎、扁桃體炎、失眠、肋間神經痛、精神病、腕關節及周圍軟組織疾患。[進針層次]1.皮膚:由正中神經掌支分布(神經纖維由第7 頸神經支配)。2.皮下組織:有上述皮神經的分支通過。3.於橈側腕屈肌腱和掌長肌腱之間通過:兩肌均由正中神經支配。到前肌的神經纖維由第6、第7 頸神經組成。到後者的神經纖維由第7、第8 頸神經組成。4.正中神經干:該神經干在此處位置表淺，被刺中後可產生向手橈側半及指端放射的強烈觸電感。一般此時即可停止繼續進針。5.於拇長屈肌腱和指淺、深屈肌腱之間通過:前者位於針的橈側，由正中神經的分支--骨間前神經支配。到該肌的神經纖維由第8 頸神經和第1 胸神經組成。後兩者位於針的尺側，其中，指淺屈肌及指深屈肌橈側半均由正中神經支配。到該兩肌的神經纖維由第7、第8 頸神經和第1 胸神經組成。指深屈肌尺側半由尺神經支配。到該處的神經纖維由第8 頸神經和第1 胸神經組成。八.合谷(Hegu，L14，手陽明大腸經)9[文獻依據]《甲乙經》:在手大指、次指間。[體表定位] 位於手背，第1、2 掌骨間，相當於第2 掌骨橈側緣中點。[操作方法] 於手背第2 掌骨間，相當於第2 掌骨橈側緣中點取穴。針法:①直刺法。垂直進針，深0.5-1 寸。針感:局部酸脹。②斜刺法。與皮膚呈 20o 夾角，向腕掌關節方向斜刺 1-1.5 寸。針感:局部酸脹可向上擴散，有時可到肩、肘。[臨床主治] 感冒、耳鼻喉科疾病、面神經麻痹、偏癱、神經衰弱、各種疼痛、催產、小兒驚厥等。此穴是針刺麻醉，特別是頭、頸部外科手術針麻的主要穴位。[進針層次](一)直刺法1.皮膚:由橈神經淺支分布(神經纖維由第6 頸神經組成)。2.皮下組織:有上述皮神經分支通過。穴區附近，有頭靜脈起始部。3.第1 骨間背側肌:該肌起於第1 掌骨間隙內骨面，止於示指近側節指骨底橈側。作用為外展示指，協助屈示指掌指關節及伸示指指骨間關節。該肌由尺神經深支支配。到該肌的神經纖維由第8 頸神經和第1 胸神經組成。4.拇收肌:由尺神經深支支配(神經纖維由第8 頸神經和第1 胸神經組成)。(二)斜刺法1-3 同直刺法。4.針的淺面(背側)為拇長伸肌腱，拇長伸肌由橈神經的分支--骨間後神經支配，到該肌的神經纖維由第6、第7 頸神經組成;針的深面(掌側)為拇收肌，其神經支配見前。在拇收肌近端背側，有橈動、靜脈經過九.勞宮(Laogong，PC8，手厥陰心包經)[文獻依據]《靈樞·本輸》:在中指本節內間。[體表定位] 在掌橫紋稍上方，第2、3 掌骨間，靠近第3 掌骨處。[操作方法] 於掌橫紋稍上方，第2、3 掌骨間，近第3 掌骨處取穴。或屈指握拳，中指尖指處取穴。針法:直刺0.5 寸左右。針感:局部脹痛。[臨床主治] 中風昏迷、中暑、心絞痛、口腔炎、小兒驚厥、癔病、精神病、手指麻木、手汗多等。[進針層次]1.皮膚:由正中神經掌支分布(神經纖維由第6、第7 頸神經組成)。2.皮下組織:內有許多纖維束將皮膚緊密連於掌腱膜上，並將皮下脂肪分割成若干小隔，上述皮神經穿行於其中。3.掌腱膜:為掌心深層結構表面特別發達增厚的緻密結締組織膜，近側與掌長肌腱及屈肌支持帶相連，遠側端分散連於尺側4 個手指腱鞘及掌指關節側副韌帶上，掌腱膜由正中10神經分布。4.針的橈側有到示指的指淺、深屈肌腱:兩者均由正中神經支配。其中，到前者的神經由第7、第8 頸神經組成，到後者的神經纖維由第8 頸神經和第1 胸神經組成。5.針的尺側有第2 蚓狀肌、第1 指掌側總動脈、第2 指掌側總神經或指掌側固有神經:第2 蚓狀肌由正中神經支配，到該肌的神經纖維由第6、第7 頸神經組成。第1 指掌側總動脈由掌淺弓發出，至指蹼附近分成示、中指相對緣上的指掌側固有動脈。第2 指掌側總神經為正中神經的分支，至指蹼附近分成示、中指相對緣上的指掌側固有神經。6.第1 骨間掌側肌和第2 骨間背側肌:兩肌均由尺神經深支支配。到兩肌的神經纖維均由第8 頸神經和第1 胸神經組成。第二章 下肢重要穴位解剖第一節 下肢應用解剖一 臀部1.境界:為髖骨後外側面，相當於臀肌表面近似方形的區域。其上界為髂嵴，下界為臀溝，內側界為骶、尾骨外側緣、外側界為髂前上棘至股骨大轉子間的連線。2.深層結構 包括臀部深筋膜、臀肌、肌間隙和血管、神經。(1)深筋膜:又稱臀筋膜，分兩層包繞臀大肌，臀筋膜外側移行為闊筋膜，並參與髂脛束的組成。臀筋膜損傷是腰腿痛的病因之一，稱臀筋膜綜合征。(2)肌層:臀肌分為三層。淺層為臀大肌和闊筋膜張肌。臀肌中層自上而下為臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌腱，下孖肌和股方肌。深層有臀小肌和閉孔外肌。(3)梨狀肌上、下孔及其穿行的結構梨狀肌向外穿經坐骨大孔時，與坐骨大孔上、下緣之間各留一間隙，即梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。①梨狀肌上孔:穿經的結構自外向內依次為臀上神經，臀上動脈和臀上靜脈。臀上神經分上、下兩支分別支配臀中、小肌和闊筋膜張肌後部。臀上動脈分淺、深兩支，淺支主要營養臀大肌，深支營養臀中、小肌及髖關節。靜脈與動脈伴行。②梨狀肌下孔:穿經的結構自外向內依次為坐骨神經、股後皮神經、臀下神經、臀下動脈、臀下靜脈，陰部內動脈、陰部內靜脈和陰部神經。臀下動、靜脈主要供應臀大肌。陰部內動、靜脈自梨狀肌下孔穿出後，伴陰部內動、靜脈越過骶棘韌帶入坐骨直腸窩，供應會陰部結構。股後皮神經將伴隨坐骨神經下行，顧名思意分布於股後部皮膚。二 股部股部可分成股前區(或股前內側區)和股後區。1.股前區(1)淺層結構:①淺筋膜:近腹股溝處的淺筋膜可分為淺的脂肪層和較深的膜性層，分別與腹前壁下部的脂肪層(Camper 筋膜)和膜性層(Scarpa 筋膜)相續。②淺靜脈:主要為大隱靜脈，起於足背靜脈弓內側端，經內踝前方，沿小腿內側緣上行。至大腿內側部向上。穿隱靜脈裂孔匯入股靜脈，大隱靜脈匯入股靜脈前，收納11了5 條靜脈屬支，即旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側淺靜脈和股外側淺靜脈。大隱靜脈曲張需進行高位結紮術時，必須分別結紮切斷各屬支，以防複發。③淺淋巴結:主要是腹股溝淺淋巴結，分兩群，上群在腹股溝韌帶下方。主要收納腹前外側壁下部、會陰、外生殖器、臀部及肛管、子宮的部分淋巴;下群沿大隱靜脈末段縱行排列。主要收納下肢的淺淋巴管和會陰、外生殖器的部分淋巴。腹股溝淺淋巴結的輸出淋巴管注入到腹股溝深淋巴結或髂外淋巴結。(2)深層結構股三角:位於股前區上 1/3 部，呈一底向上，尖向下的倒三角形，下通收肌管。境界和內容物:上界為腹股溝韌帶;外下界為縫匠肌內側緣;內下界為長收肌內側緣;前壁為闊筋膜，後壁自外向內為髂腰肌，恥骨肌和長收肌及其筋膜。股三角內的內容物:由外向內依次為股神經、股鞘及其包含的股動、靜脈，股管及股深淋巴結、脂肪組織等。2.股後區(1)股後肌群:有股二頭肌、半腱肌和半膜肌。(2)坐骨神經:起於骶叢，是全身最粗大的神經。大多數以單幹形式出梨狀肌下孔，在臀大肌深面，經坐骨結節與股骨大轉子之間進入股後部，行於大收肌和股二頭肌長頭之間，下降至腘窩上角，分為股神經和腓總神經二終未支。坐骨神經在股後部行程中，主要在內側發出肌支支配股後肌群三 腘窩(1)境界:腘窩為膝後區一菱形凹陷。外上界:股二頭肌腱，內上界:半腱肌和半膜肌;內下和外下界分別為腓腸肌的內、外側頭。頂(淺面):腘筋膜，是大腿闊筋膜的延續，底:自上而下為股骨腘面、膝關節囊後部(2)內容:由淺至深依次為脛神經、腘靜脈、腘動脈，以及外上界的腓總神經。血管周圍還有腘深淋巴結。四 小腿部1.小腿前、外側區形成前骨筋膜鞘和外側骨筋膜鞘，容納相應肌群及血管、神經。(1)前骨筋膜鞘:有小腿前群肌(脛骨前肌、趾長伸肌和足母長伸肌)、腓深神經和脛前血管。脛前動脈:由腘動脈分出。主幹伴腓深神經下行。上 1/3 段位於脛骨前肌和趾長伸肌之間，下2/3 段位於脛骨前肌和足母長伸肌之間。下行至伸肌上支持帶下緣處移行為足背動脈。脛前靜脈:2 支，與同名動脈伴行。腓深神經:起自腓總神經，穿腓骨長肌起始部及前肌間隔進入前骨筋膜鞘與脛前血管伴行。支配小腿前群肌和足背肌。腓深神經損傷可導致足下垂及不能伸趾。12(2)外側骨筋膜鞘:有小腿外側肌群(腓骨長、短肌)、腓淺血管及腓淺神經等。腓淺神經:於腓骨頸高度由腓總神經發出，下行於腓骨長、短肌之間，發肌支支配此二肌。於小腿外側中、下1/3 交點處穿出深筋膜，分布於小腿外測及足背皮膚。腓淺神經損傷常導致足不能外翻。2.小腿後區(1)小隱靜脈:起於足背靜脈弓的外側份，經外踝後方伴腓腸神經上行於小腿後區正中線。至腘窩下角處穿腘筋膜進入腘窩，上升一段後匯入腘靜脈。(2)腓腸神經:多數由腓腸內側皮神經和腓腸神經交通支吻合而成，分布於小腿後區下部及足背外側部的皮膚。(3)後骨筋膜鞘:小腿後區的深筋膜，和脛、腓骨骨膜，骨間膜以及後肌間隔共同圍成。內有小腿後群肌(小腿三頭肌、趾長屈肌、脛骨後肌和足母長屈肌)及脛後血管及脛神經。脛後動脈:為腘動脈的延續，位於小腿後區淺、深肌層之間下行，沿途分支營養鄰近的肌肉。主幹經內踝後方進入足底。脛後動脈起始處發出腓動脈，沿腓骨下降。主要分支營養附近肌肉和腓骨。脛後靜脈2 支，與同名動脈伴行。脛神經:伴脛後血管行於小腿後群淺、深肌肉之間，經內踝後方進入足底。主要發肌支支配小腿後群肌肉，皮支為腓腸內側皮神經，伴小隱靜脈，分布於小腿後面的皮膚。五 踝和足踝部以內、外踝分為踝前區和踝後區。足部又可分為足背和足底。1.踝前區踝前區的深筋膜為小腿深筋膜的延續，在此增厚形成兩個支持帶。(l)伸肌上支持帶:又稱小腿橫韌帶，由小腿下部的深筋膜增厚而成，位於踝關節上方，連於脛、腓骨下端之間，深面有兩個間隙，內側者通過脛骨前肌腱、脛前血管和腓深神經;外側者通過足母長伸肌腱、趾長伸肌腱和第3 腓骨肌。(2)伸肌下支持帶:又稱小腿十字韌帶，位於踝關節前方的足背區，多呈橫的「Y」字形，外側端附於跟骨外側面，內側端分叉附於內踝及足內緣。伸肌下支持帶向深面發出纖維隔，形成3 個骨纖維管:內側者通過脛骨前肌腱，中間者通過足母長伸肌腱、足背動脈和腓深神經，外側者通過趾長伸肌腱和第3 腓骨肌腱。(3)足背動脈:續於脛前動脈。在踝關節前方行於足母長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，位置表淺，易於體表摸到其搏動。(4)腓深神經:在足背區多數行於足背動脈的內側，分成內、外兩終支，分布於足背肌肉、足關節及第1、2 趾相對面背側的皮膚。2.踝後區跟腱與內、外踝之間各有一淺溝，內側淺溝深部有小腿屈肌腱及小腿後區血管、神經穿入足底，外側淺溝內有小隱靜脈、腓腸神經及腓骨長、短肌腱通過。(1)踝管:踝後區的深筋膜在內踝和跟結節內側面之間的部位增厚，形成屈肌支持帶，又稱分裂韌帶，此韌帶與跟骨內側面、內踝之間共同圍成踝管。支持帶向深面發出3 個纖維隔，將踝管分隔成4 個通道。其內通過的結構由前向後排列，依次為①脛骨後肌腱，③趾長屈肌腱，③脛後動、靜脈和脛神經，④足母長屈肌腱。踝管是小腿後區與足底間的重要通道。13(2)踝關節的韌帶:內側韌帶起於內踝下緣，止於舟骨、距骨和跟骨的前內，呈「三角形」。外側韌帶分成3 部分:距腓前韌帶位於外踝前緣和距骨之間;距腓後韌帶位於外踝後緣和距骨之間;跟腓韌帶位於外踝尖和跟骨外側面中部之間。外側韌帶比內側韌帶薄弱，故易損傷。(4)踝關節的血供和神經支配:踝關節的動脈來自脛前動脈、脛後動脈以及腓動脈發出的踝動脈。其支配神經主要為腓深神經和脛神經。第二節 下肢重要穴位解剖一 環跳(Huantiao,GB30,足少陽膽經)[文獻依據]《甲乙經》:在髀樞中，側卧伸下足，屈上足取之。[體表定位] 在股骨大轉子最高處與骶管裂孔連線的外側1/3 與內側2/3 的交界處;或在大轉子、坐骨結節與髂後上棘三者圍成的三角區中央。[操作方法] 側卧或俯卧，側卧時伸下足屈上足，當股骨大轉子之上後方取穴。針法:① 直刺。向外生殖器方向進針，深2-3.5 寸。感應:局部酸脹、或麻電感向下肢放射。②直刺。向髖關節方向進針，深2~3 寸。感應:酸脹感擴散至髖關節腔。[臨床主治] 坐骨神經痛、腰腿痛、膝踝腫痛、半身不遂、下肢麻痹、癱瘓、髖關節及周圍軟組織疾病、遍身風疹。[進針層次]1.皮膚:由臀上皮神經分布，到該穴皮膚的神經纖維來自第2 腰神經後支的皮支。2.皮下組織:此處纖維脂肪組織特別豐富，並有上述皮神經的分支。3.臀大肌:是人體中最大而肥厚的肌肉，形成特有的臀部膨隆，由臀下神經支配，到該肌的神經纖維來自第5 腰神經和第1、第2 骶神經。4.坐骨神經:是人體中最大最長的周圍神經，由第4、第5 腰神經及第1-3 骶神經的前支纖維構成。該神經正當穴位，若進針準確，常可刺中，從而產生強烈的向大腿、小腿直至足部放射的觸電樣感。5.股後皮神經和臀下動、靜脈:若針尖偏向內側 0.5 厘米左右，可刺中上述結構，若刺中股後皮神經，觸電樣感只放射到大腿後面和大腿上部，不到足底。藉此可與刺中坐骨神經相區別。6.股方肌:由骶叢分出的股方肌神經支配，到該肌的神經纖維來自第 4、第 5 腰神經和第1 骶神經。坐骨神經在該肌的淺面通過。二 梁丘(Liangqiu，ST34，足陽明胃經)[文獻依據]《甲乙經》:在膝上二寸兩筋間。[體表定位] 在膝蓋骨外上緣2 寸，股直肌和股外側肌之間，與外膝眼在一條直線上。[操作方法] 仰卧，或正坐位，於髕骨外上緣上2 寸陷處取穴。針法:直刺，深1-1.5 寸。感應:局部酸脹，並可擴散至膝關節。[臨床主治] 胃痛、胃腸炎、膝關節及周圍軟組織疾病、下肢麻痹、乳腺炎等。[進針層次]141.皮膚:由股神經前皮支和股外側皮神經分布，兩皮神經屬末梢分支，在此雙重支配。2.皮下組織:內有上述皮神經的分支。3.針在股直肌腱和股外側肌之間通過:二者均是股四頭肌的組成部分，由股神經支配。4.旋股外側動脈降支、伴行靜脈及股神經肌支:這些結構正位於穴位層次中，針可以刺中。5.股中間肌腱:屬股四頭肌組成部分之一，位於股直肌腱的深面，其神經支配同股直肌。6.膝關節肌腱:由股神經的股中間肌支支配。7.股骨:因為此處主要是肌腱部分，所以軟組織較薄，針刺1 寸左右即可達股骨下端前外側面。三 委中(Weizhong，BL40，足太陽膀胱經)[文獻依據]《甲乙經》:在腘中央約紋中動脈。[體表定位] 在腘窩橫紋中央，股二頭肌腱與半腱肌腱的中間。[操作方法] 俯卧，按承扶取穴姿勢，在腘窩橫紋中央取穴。針法:①直刺，深0.5-1 寸。感應:局部酸脹，或有麻電感向足底放射。②點刺出血。灸量:溫灸3-5 分鐘。[臨床主治] 中暑、急性胃腸炎、腰背痛、坐骨神經痛、膝關節炎、下肢癱瘓、腓腸肌痙攣等。[進針層次]1.皮膚:由股後皮神經分布(神經纖維來自第2 骶神經)。2.皮下組織:內有小隱靜脈和股後皮神經的分支。3.針通過腓腸肌內、外側頭之間:該肌兩頭均有脛神經支配。4.腓腸內側皮神經的起始端:由脛神經分出，伴小隱靜脈下行到小腿後面。5.脛神經:是坐骨神經的兩終支之一，由第4、第5 腰神經及第1-3 骶神經的纖維組成。該神經干正當穴位，可刺中內側部分，從而產生強烈的觸電感並向足底放射。6.針的深面有腘動、靜脈:腘靜脈比腘動脈淺，經大收肌腱裂孔後直接延續為股靜脈。腘動脈位於腘靜脈的深面，是股動脈經大收肌腱裂孔後的直接延續。上述血管均屬中等大血管，所以該穴不宜盲目深刺，以免刺破血管造成出血。四 陰陵泉(Yinlingquan，SP9，足太陰脾經)[文獻依據]《甲乙經》:在膝下內側輔骨下陷者中，伸足乃得之。[體表定位] 在膝下內側，脛骨內側髁直下方陷窩中，平齊脛骨粗隆下緣，縫匠肌之附著部，與陽陵泉穴相對應。[操作方法] 正坐或仰卧，於脛骨內側髁下凹陷中取穴。針法:直刺，沿脛骨後緣，深1-3 寸。感應:局部酸脹，可向下擴散。[臨床主治] 腹脹、腹水、尿瀦留、尿失禁、尿路感染、月經不調、遺精、陽痿、腎炎、腳氣、腸炎、痢疾、膝關節炎等。15[進針層次]1.皮膚:由小腿內側皮神經支配。2.皮下組織:內有上述皮神經和大隱靜脈。3.半腱肌腱:由坐骨神經支配，到該肌的神經纖維來自第5 腰神經和第1 骶神經。針刺此腱，有一定的韌性阻力。4.腓腸肌內側頭:起於股骨內側髁的後面，由脛神經支配。5.針在半膜肌腱的後方通過:該腱附著於脛骨內側髁的後方。6.若針深達2 寸以上，可到腘窩中心而刺到脛神經和腘動、靜脈。五 陽陵泉(Yanlingquan，，CB34，足少陽膽經)[文獻依據]《甲乙經》:在膝下一寸，腑外廉陷者中。[體表定位] 膝關節半屈，腓骨小頭最高點前下方，脛腓關節處。[操作方法] 正坐，垂足或仰卧，在腓骨小頭前下方凹陷中取穴。針法:①直刺。沿脛骨 後緣前下刺人，深1-3 寸。感應:酸脹感向下擴散。②直刺。沿脛骨後緣水平刺人，透陰陵泉，深3 寸。感應:整個膝部酸脹。③斜刺。向後下方，進針1~2 寸。感應:有麻電感向足背部放射。[臨床主治] 肝炎、膽囊炎、膽道蛔蟲症、高血壓病、肋間神經痛、肩周炎、膝關節炎及周 圍軟組織疾病、下肢癱瘓、下肢麻木、習慣性便秘等。 .
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