鄭平校三氣合而為痹勞逸結合抗感染

　　鄭平校是北京中醫藥大學副主任醫師。

　　頸肩痛和腰腿痛是臨床上常見的綜合征。鄭平校副主任醫師在長期的臨床實踐中，發現某些頸肩腰腿痛的病人，疼痛部位十分廣泛，往往侵犯多個關節。疼痛如發生在頸肩背部則同頸椎病十分相似，發生在腰腿部則同腰椎骨質增生非常接近。如果刺激或壓迫了坐骨神經，則往往被誤診為腰椎間盤突出症；如果頸肩腰腿部同時或先後出現疼痛，甚至伴有其他關節的疼痛，則同類風濕性關節炎（中樞型）更難區別，雖然許多人也曾把此類疾病擬診為類風濕性關節炎，但因實驗室檢查往往是陰性的，所以也不能確診。據此，通過多年來的臨床實踐，鄭平校副主任醫師認為：

　　(1)本病的年齡範圍十分廣泛，中青年、老年，甚至少年均可見到。由勞損、退變引起的頸肩腰腿痛其年齡相對較大，一般為40歲以上的中老年人。而少年用勞損或退變是難以解釋的。

　　(2)本病同上呼吸道感染有一定關係，屬於全身性的疾病。相當部分的病人有經常感冒，扁桃體炎，或者咽炎、鼻炎等上呼吸道感染病史。部分病人有吸煙史，也有胸悶氣短、心慌心跳等「心臟病」史。少數病人其家族有類風濕性關節炎史。而勞損或退變所引起的骨質增生不應有上呼吸道感染史。

　　(3)疼痛較為劇烈，部位較為廣泛，往往侵犯多關節，相當多的病人既有頸、肩、背痛，又有腰、骶、臀、腿部位痛，或者伴有指關節、髖關節、膝關節等其他關節的疼痛。而由勞損、退變所致之疼痛，疾病程度輕，部位比較局限，侵犯的關節少。

　　(4)病史稍長的病人其局部檢查體征較為嚴重，肌肉呈僵硬發

　　板，關節活動範圍明顯縮小。某些病人影響到髖關節時，檢查髖關節的活動範圍也較正常縮小，主要是髖關節內旋範圍縮小。

　　(5)伴有坐骨神經痛的病人，其直腿抬高試驗，兩側抬舉的高度比較接近，而腰椎間盤突出症病人則多數有較大區別。

　　(6)X線攝片可見增生部位十分廣泛，往往侵犯多關節，以侵犯小關節為多，如頸腰椎的後關節、骶髂關節。而且骨刺很尖銳，影響椎體的呈鷹嘴樣改變。由勞損、退變引起的增生部位少且呈唇樣增生。

　　(7)推拿對此類病人有較好的效果，但單純推拿見效慢，最初幾次甚至更疼。因此，推拿手法不宜過重，尤其是頭2～3次。推拿時間也不要太長，一般不超過20分鐘，以免病人因手法後疼痛加重而認為治療失誤。最好事先告訴病人可能出現上述情況。

　　(8)本病極易因上呼吸道的感染或者受冷而複發，癥狀時輕時重，此愈彼發，纏綿難愈。鄭平校副主任醫師強調在頸肩腰腿痛同時伴有上呼吸道感染者，應同時或者首先治療上呼吸道感染。

　　綜上所述，本病的病因主要是同某些上呼吸道感染有關，中醫則認為受風寒濕侵襲，三氣合而為痹。如果同時有勞損因素，比如經常伏案工作、打電腦或者長時間打麻將牌者以及會計人員，更易因疲勞而發生疼痛。因此，本病患者平時應勞逸結合，多做一些體育活動，如頸腰部的功能鍛煉，以增加頸腰部的承受能力和機體的免疫力，預防上呼吸道感染的發生，如有癥狀時，應及時治療。

　　【病案舉例】

　　病例1：劉某，男，32歲。因腰腿痛6～7年，複發1天，於1996年5月10日來診。患者於1989年初開始腰腿痛，當時在一家私人診所按摩後好轉。後反覆發作，昨天又發生腰痛，疼痛劇烈，呈遊走性，活動時加重，同時伴有頸部疼痛，而到某醫院就診，診斷為「腰椎間盤突出症」，給予按摩後疼痛反而加重，於今日來我處就診。既往曾有頸部痛、鼻炎病史。吸煙14年。1984年前後經常患感冒。體格檢查：腰椎平，腰側彎畸形，腰肌痙攣僵硬，腰部及兩側腰肌、骶髂關節、臀部壓痛廣泛。腰功能：前屈15°，後伸10°，左側彎12°，右側彎15°。直腿抬高試驗：左側75°陽性，右側80°陽性。X線片檢查：腰椎後關節廣泛增生，尖銳呈鷹嘴樣改變。關節間隙模糊狹窄，椎體曲度變直。CT報告陰性。化驗室檢查：類風濕因子陰性；血沉2mm/h；抗鏈「O」1：200U。治療：採用手法按摩和中成藥治療，手法15次後疼痛消失，繼續鞏固治療，2次痊癒。

　　病例2：張某，男，29歲。因腰腿痛7年，於1998年11月就診。患者於1991年開始出現腰腿痛，疼痛較重，向兩側下肢竄痛竄麻，呈遊走性，與天氣變化有關。同時伴有頸肩背部疼痛，曾在廣州、北京等地醫院就診，診斷為腰椎骨質增生、腰椎間盤突出症、類風濕、頸椎病。給予藥物治療效果不顯而建議手術治療，因患者不願手術而來中醫門診就診。追問病史，患者的父親和妹妹有類風濕性關節炎史。查：患者腰腿部壓痛明顯，腰肌僵硬，平腰畸形，腰部活動受限。直腿抬高試驗：左腿65°陽性，右腿65°陽性，跟腱反射減弱。X線片檢查：腰椎後關節廣泛尖銳增生。核磁共振檢查報告：腰椎間盤突出症。採用氣功和按摩治療，2個療程後疼痛緩解。

　　陳紀藩辨證論治痹證

　　陳紀藩教授出生於中醫世家，畢業於廣州中醫學院，畢業後進行教學科研和臨床實踐，現任廣州中醫藥大學第一附屬醫院院長。

　　祖國醫學中把肌肉、筋骨、關節的疼痛、麻木屈伸不利，或關節腫大灼熱為主要臨床表現的疾病統稱為痹證。包括西醫的類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎等多種風濕性疾病，其中某些病種至今在臨床上仍屬難治。

　　陳紀藩教授通過30餘年的臨床，總結出豐富的治療經驗，並且在辨證用藥上有一定的特色。陳紀藩教授認為痹證病因是肝腎氣血虧虛，筋骨失養，風寒濕熱等外邪乘虛入侵，痹阻經脈所致。風寒濕痰瘀是其標，肝腎氣血虛弱是其本，寒熱錯雜，陰陽失衡，虛實相兼是其主要病理特點。陳紀藩教授結合廣東的氣候、水土特點，總結出本病的辨證特點：早期多見濕熱蘊結，中期多見寒熱錯雜，晚期多肝腎不足及氣血兩虛。在治療上，早、中期給予清熱解毒、疏風活血祛濕之法；晚期給予補肝益腎、調和營衛之劑。

　　此外，陳紀藩教授強調治療過程中應顧護中焦脾胃之氣，認為痹證患者往往病勢纏綿，情志不遂，久之則損傷脾胃，且多久服非甾體抗炎葯、糖皮質激素、金製劑、雷公藤等傷脾礙胃之葯，都可引起中焦的受損。而脾胃為後天之本，氣血生化之源，腎之精氣、肝之陰血均有賴於水谷精微的不斷腐熟生化和輸布，同時藥物的吸收也有賴於脾胃的運化。所以在治療頑痹過程中，維護中氣、調補脾胃非常重要。患者如出現脘悶納差，噁心腹脹，大便或結或溏等脾氣虛弱的，可用四君子湯加減；脾胃陰虛者可選用麥門冬湯加減。脾胃的健運一則可以減輕抗風濕葯對胃腸道的副作用，使患

　　者能堅持服藥治療，二則又可促使氣血通暢，有利於疾病的恢復。

　　陳紀藩教授認為痹證日久，反覆疼痛者多為痰濕瘀阻之邪深入筋骨關節，難以祛除。葉天士云：「搜剔經絡之風寒痰瘀莫如蟲類。」陳紀藩教授認為可以地龍、蜈蚣、全蠍、烏梢蛇、穿山甲之屬，酌加一二味以搜剔筋骨，通經活絡清除頑痹，每獲良效。但此類藥物多服久服，易破氣耗血，故宜用一二味。另以黃芪、党參之屬補氣助其搜剔逐邪，玉竹、淮山藥之類防其傷陰，相互配合方顯其療效。

　　陳紀藩教授強調應根據病人的臨床具體情況辨證論治：

　　(1)濕熱蘊結型：肢體關節酸痛重著，肌肉麻木，局部關節腫脹灼熱，活動受限，伴口渴，小便黃，大便硬或秘結，舌紅或暗紅，苔黃厚或白厚，脈弦數或滑數。陳教授認為其致病原因是由風寒濕邪外含於肌肉血脈，使津液集聚，絡脈受阻，氣血不行而引起全身肌肉關節的疼痛。由於廣東地處南方，天氣以濕熱為主，寒邪濕邪多從陽化熱，因此多演變為風濕熱邪的痹阻。風濕熱邪流注關節，浸淫血脈，閉塞經絡，影響血氣的運行引發痹證。臨床治療應給予疏風清熱化濕，佐以活血止痛之品，使風濕熱痹著之氣外疏，邪有出路，達到通經活絡的目的。陳教授喜用四妙散，認為方中黃柏清熱燥濕；生薏仁健脾利濕；牛膝強腰膝活血通絡；蒼朮健脾燥濕。如果病人濕重，酌情添加川萆薢、綿茵陳、澤瀉、威靈仙、木瓜之屬以除濕；風氣盛加防風、羌活、川芎、雞血藤以活血祛風；熱重酌情加忍冬藤、白花蛇舌草等以清熱；疼痛較重加三七、薑黃活血止痛。此方多用於痹證的初期或風濕病的活動期，對於消除關節的腫痛，改善關節的功能方面療效頗佳。

　　(2)寒熱錯雜型：陳教授認為痹證中期因風寒濕邪郁而化熱或患者臟腑經絡素有蓄熱，復感風寒濕氣，氣不得通，久之郁而化熱，因此往往並非單純的寒證或熱證，實證或虛證，而是寒熱夾雜，虛實共存。風寒濕外襲，氣血不暢，郁久化熱，消爍肌肉，導致寒熱並存；反覆發作，耗氣傷陰，損傷脾胃肝腎，正虛邪戀，而見實中有虛，虛中夾實。臨床表現為全身關節痛甚，活動不利，局部關節腫脹發熱，伴汗出惡風，口渴喜飲，頭暈目眩，短氣，溫溫欲吐，舌淡苔白，脈沉細。《金匱要略·中風歷節病篇》云：「諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。」陳教授結合多年的臨床經驗，參考眾多醫家的論著，認為桂枝芍藥知母湯用藥較為詳盡，兼顧風寒濕熱虛實，臨證多用此方加減。陳教授認為桂枝、麻黃、防風行陽溫散寒濕；芍藥、知母和陰，白朮、附子助陽除濕止痛；生薑、甘草和胃調中。共奏通陽行痹，祛風除濕，和營止痛之效。臨證兼見脾胃不和加茯苓、砂仁、魚古；婦女月經不調加益母草、雞血藤以調經活血；肝腎不足加川續斷、桑寄生、乾地黃、女貞子等；痛甚加田七片、薑黃、牛膝活血止痛。陳教授根據此方化裁，製成通痹靈Ⅰ號、通痹靈Ⅱ號、通痹靈Ⅲ號、通痹靈合劑等多種中成藥，運用於臨床取得明顯療效，為眾多患者減輕或消除了痛苦。(3)肝腎氣血虧虛型：腎主骨，肝主筋，藏血。肝腎虧虛，精血不足，筋骨血脈失養，導致「身體魁贏」、「尻以代踵」、「脊以代頭」等肢體的畸形和功能的受限。《金匱要略·中風歷節病脈證並治第五》：「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。」另一方面容易受到風寒濕之邪的侵襲，外合營衛而痹。《濟生方》云：「體虛之人，調理失宜，受風寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血氣不流，蘊於骨節之間。」隋·楊上善注《素問·痹論》曰：「營衛血氣循經脈而行，貫於五臟，絡於六腑，灑陳和氣，故與三氣合以為痹也。」陳教授認為肝腎精血的虧虛與風寒濕痰瘀相互影響，早期風寒濕熱之邪外含於肌肉血脈，久之內舍於肝腎而致筋骨同病，骨損筋攣。後期肝腎精血虧虛，不能濡養肌肉筋骨，風寒濕熱之邪便膠著難去，加重邪氣的滋生。臨床多見面色無華，疲乏無力，腰膝酸軟，肢體關節疼痛，腫脹，變形，活動不利，晨起關節僵硬，雙下肢浮腫，夜尿頻數，婦女月經量少，舌淡苔白，邊有齒印，脈細弱。陳教授認為補益肝腎、調和營衛是後期治療痹證的關鍵，是為治本，多用獨活寄生湯加減。兼見氣血虛加黃芪、党參、雞血藤、何首烏之類；陰虛加女貞子、旱蓮草、玉竹等；納差脘脹，脾胃健運失職，加四君子湯及雞內金、砂仁、谷芽以健脾益胃，鞏固後天之本，促進氣血的生化，常可改善患者體質，減輕病痛，取得「脾健濕邪可去，氣旺頑麻自除」的作用。

　　【病案舉例】

　　於某，女，36歲，因「全身關節對稱性腫痛3年」來診。症見：全身關節對稱性腫痛，晨僵，肢體功能障礙，行走不便，口乾，納差，消瘦，大便不爽，小便黃，舌紅苔黃厚，脈滑數。經臨床及理化檢查確診為類風濕性關節炎。辨證屬濕熱蘊結，用清熱化濕、活血通絡之法，以四妙丸加味治療。處方：黃柏12g，蒼朮15g，牛膝18g，生薏苡仁30g，薑黃15g，威靈仙15g，玉竹30g，穿山甲（先煎）15g，川萆薢20g，綿茵陳30g，砂仁（後下）10g，炙甘草9g。水煎服，每日1劑。配合通痹靈Ⅲ號及通痹靈合劑口服，經2個月的治療後，患者關節腫痛明顯減輕，能行走，生活基本自理。轉從補腎健脾、養血通絡法治療，用獨活寄生湯合當歸補血湯加味繼續調理6個月，患者行走如常，生活自理，並能上班工作，全身關節腫痛緩解，惟左手中指、無名指第二指間關節及右手中指第二指間關節腫大畸形。複查風濕4項明顯改善，免疫4項恢復正常。續以中成藥通痹靈片6片，每日3次口服維持，至今已3年未複發。

　　【按】本例因外感濕邪，久郁化熱，濕熱內阻，合於肌肉關節，氣血運行不暢，故全身關節腫痛，晨僵；濕熱困脾，脾失健運，則納差；久病不愈，脾胃受損，陰血耗傷，故消瘦；熱邪內蘊，耗傷胃陰，則口乾；濕熱下注引起大便不爽，小便黃，舌紅苔黃厚，脈滑數皆為濕熱之象。方中蒼朮、薏苡仁清熱健脾利濕；川萆薢、綿茵陳、威靈仙加強利濕之效；黃柏清熱堅陰；薏苡仁祛除肌肉關節之濕熱：牛膝補肝腎、強腰膝、活血通絡；薑黃活血祛瘀，通絡止痛；穿山甲搜風通絡；玉竹養胃陰；砂仁和胃降逆；炙甘草調和諸葯；諸葯合用，共奏清熱健脾利濕、養陰活血通絡之效。急則治標，緩則治本。病情穩定後，再以補肝腎、健脾胃、調氣血兼祛瘀通絡為法，獨活寄生湯合當歸補血湯加減促進肢體功能恢復。

　　蔡友敬頑痹痰瘀蟲類搜剔久痛入絡活血化瘀

　　痹證往往纏綿，錯綜複雜，治療頗為棘手。然蔡老治痹思路廣，善於應用祖國醫學精華，在辨明邪的屬性的同時，細察邪之偏勝的多少，居於何部位，以及正邪消長的情況，進行全面分析。權衡後再行立法用藥，臨證用藥靈活，療效卓著，對指導臨床具有重要實際意義。

　　1．明察偏勝，主輔相成

　　歷代醫家大多認為痹證外邪致病之因為風寒濕三氣，以因定型。蔡老認為痹證雖可分為行痹、痛痹、著痹等類型，但臨床上其癥候錯綜複雜，各類癥候往往兼而有之，風、寒、濕三氣很難截然分開，且從《素問·痹論》所說三個「勝」字來看，可以理解是受邪有偏多偏少，並使在治療上有主次之分，而不是把風、寒、濕機械劃分，既要抓住主症，解決主要矛盾，又要顧及次要方面，用藥絲絲入扣，病方可速愈。如寒勝痛痹，疼痛劇烈，痛處不紅不熱且常有冷感，舌淡苔白，脈緊者，以制川烏、桂枝、細辛、獨活、羌活為主散寒鎮痛，併兼用疏風祛濕等葯為輔；濕勝著痹，疼痛纏綿，肢體沉重，筋骨肌肉麻木重著、浮腫，舌苔膩，脈弦緩，重用薏苡仁、蒼朮、防己、威靈仙、獨活等，佐以祛風散寒；風勝行痹者以防風、荊芥為主，輔以溫經祛濕之品；熱痹者關節紅腫灼熱，口乾心煩，發熱，舌紅，苔黃脈數，用地龍、虎杖、赤芍、忍冬藤、秦艽、赤小豆、黃柏等葯為主清熱解毒。

　　【病案舉例】

　　陳某某，女，46歲，教員，1978年10月7日診。雙膝關節腫痛、屈伸困難6年，曾多年就醫，診為風濕性關節炎，經中西醫抗風

　　濕治療，始終未愈。來診時雙膝關節腫脹，屈伸受限，壓之凹陷，肢體沉重，舌淡紅，苔白厚，脈緩。根據患者病程纏綿、關節腫、肢體沉重、苔白厚、脈緩，此乃濕邪久羈，風濕留滯，治當祛濕蠲痹為主，佐以祛風通絡之品。處方：防己15g，薏苡仁30g，蒼朮40g，黃芪40g，白朮15g，獨活10g，防風40g，威靈仙40g，海桐皮40g，牛膝10g。日1劑，水煎服。服6劑後，雙膝關節腫痛顯著減輕，仍以上方加艾葉40g，佩蘭10g，2周後諸症消失而愈。

　　2．頑痹痰瘀，蟲類搜剔

　　對痹證日久，關節變形僵直，手指足趾關節呈梭形腫大，駝背畸形，疼痛如椎刺，嚴重者功能喪失等症，蔡老認為是久病頑痹，病邪深入經隧，痰瘀交結，停留關節，閉阻經絡，單用祛風寒除濕之藥物，則難以奏效。蔡老常選全蠍、蜈蚣、僵蠶、露蜂房、蘄蛇、制膽星、半夏、乳香、沒藥、桃仁、紅花之類以搜風化瘀逐瘀，每獲良效。

　　【病案舉例】

　　吳某某，男，48歲，1979年8月3日初診。9年前開始患左肘關節疼痛，經多方服藥及局部用強的松龍封閉罔效。診時左肘關節外側疼痛，夜間加劇，影響睡眠，左手不能持重物，左肱骨外髁處腫硬、壓痛，觸之不熱，肘關節不能完全伸直。舌淡苔白，脈弦而緊。證屬風濕相搏，壅塞血脈，久痛入絡，痰瘀交結經隧骨骱。治以祛濕化痰，搜剔通絡為法。處方：蒼朮10g，薏苡仁18g，制膽星10g，白芥子6g，全蠍4隻，僵蠶10g，露蜂房10g，蘄蛇10g，桂枝6g，防己10g，制乳沒各10g。8劑葯盡，疼痛消失，關節屈伸自如，痛已告愈。

　　3．久痛入絡，活血化瘀

　　對痹痛日久，蔡老按葉天士「初為氣結在經，久則血傷入絡」之說，認為諸痹纏綿不愈，是由經入絡，氣血凝滯，因此治療當配用活血化瘀之法，古人有「治風先治血，血行風自滅」之說，意即在此。用活血葯的辨證要點在於痹證日久不愈，痛有定處，痛如針刺，夜間痛增，舌色紫黯，或痛處有外傷史，脈沉，用祛風化濕之葯無效者即可。蔡老常選用清·張錫純之活絡效靈丹加味，其療效甚佳，已為蔡老數十年臨床所驗證。

　　【病案舉例】

　　劉某某，男，37歲。患左坐骨神經痛3年，時輕時重，常用小活絡丹等藥物未獲明顯療效。近日感寒，旋即發作，左臀腿後側、小腿外側及足背外側麻木疼痛，夜間加劇，痛如刀割，腿不能抬，行走受限，舌苔薄白，舌邊紫暗，脈沉弦。治以活血化瘀，通絡宣痹。處方：丹參15g，乳香10g，沒藥10g，當歸10g，桃仁10g，紅花6g，牛膝10g，獨活10g，桂枝6g，元胡10g。5劑葯後，病情減輕，上方加地鱉蟲6g，露蜂房10g，鹿銜草15g，續進6劑，癥狀消失而愈。

　　4．養血益氣，滋腎固本痹證遷延不愈，症見關節或肌肉酸麻脹重，或麻木不仁，併兼見心慌氣短，神疲乏力，腰脊酸痛，頭暈目眩等，蔡老將此稱為虛痹，是本虛標實、虛實挾雜之候。臨證當明察虛實、權衡虛實之所在及輕重，用攻補兼施予以治之。

　　陰血虧虛者，治宜滋陰補血，佐以祛風和絡，用四物湯加雞血藤、薏苡仁、蒼朮、秦艽等；偏氣虛者，用黃芪桂枝五物湯合當歸、雞血藤、阿膠等；痹證而有骨質破壞、骨質增生，年老腎虛者，加用滋補肝腎之品，據腎陰、腎陽虛的不同選用六味地黃湯、鹿銜草、沙苑子、牛膝、巴戟、仙茅、仙靈脾、杜仲等以標本兼治。

　　【病案舉例】

　　周某，女，51歲，1979年11月2日初診。雙手指麻木，指關節酸痛，腰酸腿軟3個月，來診時並見面色少華，神疲乏力，頭暈，唇舌色淡，舌苔薄白，脈沉細弦。1年來月經不規則，量多質稀。證屬氣血雙虧，腎虛絡空。治以益氣養血，滋腎盈絡。處方：熟地20g，當歸10g，白芍10g，川芎10g，紅參8g，黃芪15g，桂枝5g，雞血藤10g，杜仲10g，桑寄生10g，鹿銜草15g，白朮10g，細辛3g。共服16劑，諸恙告退，續服八珍丸1個月，以鞏固療效。

　　5．倡用引經，直達病所

　　蔡老善在擬治痹方中加入一二味引經葯以直達病所，提高療效。上肢寒痹者加桂枝、薑黃，熱痹者用桑枝、忍冬藤；下肢加牛膝、木瓜；腰部加杜仲、寄生、豨薟草、海桐皮；項背加葛根、羌活。因病有所在，葯有歸經，妙用引經藥物於治痹方中，確實可取到引葯於病所，從而使臨床效果更顯著的作用。

　　另外，蔡老認為類風濕性關節炎屬中醫「痹證」範疇，主要是「虛邪」、「痰瘀」所致外邪內侵，脈絡痹阻，瘀血留滯。故以驅邪止痛、活血補血為主要治法。

　　【病案舉例】

　　陳某某，女，46歲。於1999年10月29日初診，訴兩手指、腕、肘及膝關節對稱性腫痛，清晨手僵硬加劇，活動困難，腰疼痛難彎曲，已10年。西醫診斷為類風濕性關節炎。經中西藥治療，病時緩時重，近日加劇。查體：兩膝、肘、腕關節腫大疼痛，局部不紅，捫及清冷感，手指變形僵硬，面色少華，動則氣喘，尿多，便溏，舌淡紅苔白，脈沉細。蔡老認為此證屬氣血虧虛，寒邪深入經隧，痰瘀交結於骨骱，先投溫經散寒止痛，佐以補血活血。

　　方葯：制川烏10g，桂枝10g，防風10g，乳沒各10g，當歸10g，川芎10g，白芍18g，牛膝12g，靈仙10g，甘草3g。投以3劑。

　　11月3日二診：關節疼痛有所減輕，腰痛未減，但腫未明顯減輕，舉步、彎腰、手提物仍艱辛。蔡老認為久病人絡道，痰瘀交結於骨骱，宜用走竄蟲類藥物以搜剔絡道。方葯：蘄蛇10g，蜈蚣2條，全蠍4隻，露蜂房10g，僵蠶10g，制川烏10g，桂枝10g，甘草6g，白芍24g，當歸10g，川芎10g，生地12g，牛膝10g，靈仙10g，此後以上方時增黃芪、鹿銜草。共服18劑，口服抗骨質增生丸（蔡老經驗方，本院中藥製劑），每次10g，每日2～3次。

　　12月3日三診：病情大為改善，腰膝疼痛、乏力，蔡老認為需要補肝腎、補氣血以固療效。方葯：巴戟天10g，細辛10g，山茱萸10g，補骨脂10g，鹿銜草15g，蘄蛇10g，僵蠶10g，薏苡仁30g，杜仲10g，生地15g，當歸10g，黃芪24g，枸杞15g，抗骨質增生丸續服。

　　2月20日四診：以上方共服12劑，關節腫痛基本消失，手指僵硬好轉，可參加輕微勞動。囑其續服抗骨質增生丸。隨訪半年，除關節腫痛只有陰雨天偶爾輕度發作外，手指雖仍有變形，但僵硬明顯減輕，活動尚好。

　　張琪重證「大方」辨證治痹證

　　張琪教授是當代著名中醫學家，博士生導師，從醫60餘年來對痹證的辨證施治積累了豐富的臨床經驗。

　　張琪教授認為風寒濕熱等諸多痹證，大多數雜合致病，很少單一為患。臨床治療時能否有效，關鍵在於辨證準確，而臨床難就難在很難準確辨證。另外，張琪教授強調，許多隱微癥狀只要具備一兩點，便可判斷有無內熱。例如有一種痹證，患者除肢體關節疼痛、屈伸不利外，局部外觀沒有任何紅腫徵象，觸診也沒有灼熱的感覺，患者也沒有發熱。因此，臨床上不少醫師認為這屬於風寒濕痹，據此給予辛竄香燥之類的藥物，導致臨床療效不佳，甚至有的病人病情反而加重。導致此類誤診的原因主要是臨床觀察不細心、不全面，忽視了一些看似無關緊要的癥狀，最終導致辨證錯誤，治療原則背道而馳。如果仔細觀察，多能發現病人舌尖紅甚或整個舌體發紅，或舌紫紅，舌苔白膩少津或白厚，或薄白而干，口乾，或見小便黃，或大便干，脈多滑或數。張琪教授指出：這是痹證的一個特殊類型，乃是外有風寒濕，內有里熱的一種痹證。臨床辨證不能單純地認為是風寒濕痹或者簡單的熱痹，應該綜合考慮。治療時應當給予外疏內清之法，外疏即運用辛溫苦燥之類的藥物來疏風散寒除濕，內清即用甘寒類藥物清熱養血和營，常常能獲得意想不到的效果。根據以上治則，臨床常用的藥物有：羌活、獨活、白芷、防風、細辛、蒼朮、川芎、當歸、赤芍、生地、石膏、黃芩。

　　有些痹證患者，雖然全身肢體關節或者某一局部腫脹疼痛，但其疼痛一般，不像風寒痹證的疼痛那樣劇痛難忍，不像濕痹證的疼痛那樣有酸困重著之感，也不像行痹那樣的疼痛遊走不定。詳細

　　詢問病史，病人往往有受涼後則感不適或疼痛沉重，遇溫熱則感疼痛減輕，而且病史大多比較長，遷延不愈。查脈象大多為沉脈。張琪教授認為，凡遇此類病人，不管病人的舌質有沒有瘀證的表象，脈診有沒有澀象，皆可以認定此為風寒濕痹的常見病症兼有血瘀經絡，病情較輕，臨床治療以身痛逐瘀湯（羌活、獨活、秦艽、桃仁、紅花、地龍、甘草、牛膝、防己各10g，川芎15g，當歸20g，威靈仙30g，制沒藥、制香附各6g)加減治之，給予祛風散寒除濕，活血化瘀，通絡止痛之品。常用藥物有：地龍、羌活、蒼朮、牛膝、秦艽、青風藤、香附、當歸、川芎、靈脂、桃仁、紅花、黃芪等。

　　臨床上常遇到的另一類痹證是濕熱傷筋痹證。此類病人臨床癥狀除了肢體關節疼痛外，常常感覺四肢乏力，手不欲抬，腿不欲邁，臨床常易誤診為氣虛精虧證。張琪教授認為如果此時病人有舌紫紅或紅，舌苔白膩或白膩欠潤，或苔黃膩，脈象緩而有力或滑數，小便黃濁或黃赤如濃茶，就可以診斷為濕熱傷筋痹證。其中，張琪教授尤其強調要注意辨別小便的顏色。張琪教授認為儘管濕熱傷筋痹證患者多有酸重萎軟之症，比較容易辨證，但臨床上許多病人不能準確訴說癥狀，所以要十分重視舌苔、脈象、小便等的辨別。針對此種痹證，張琪教授主張給予清熱利濕、疏筋活絡之品，常用藥物有：穿山龍、地龍、雷公藤、薏苡仁、蒼朮、黃柏、知母、白芍、牛膝、茯苓、甘草、萆薢。

　　另外，張琪教授臨床上主張用「大方」來治療重證頑痹。所謂「大方」，其一是劑量大，多用於邪氣強盛、病情急重的痹證。張琪教授認為，只有劑量足夠，才能戰勝「強敵」。據此，張琪教授自擬了治療熱痹的大方——熱痹湯：生石膏50～200g，銀花50g，薏苡仁39g，黃柏30g，蒼朮30g，木通30g，桂枝30g，防己20g，萆薢20g，秦艽15g。適用於關節紅腫熱痛，肢體紅斑，小便黃赤，舌紅苔白膩，脈浮滑或滑數的急重證熱痹。其二是藥味多，多種治法同時運用。對於類風濕性關節炎，中醫辨證多屬於風寒濕熱瘀痰諸邪留滯，又有氣血肝腎虧損，與此相應應該多種治法同時運用，才能切中病機，取得良效。常用藥物有：桃仁、紅花、蒼朮、黃柏、膽南星、羌活、桂枝、威靈仙、川芎、白芍、當歸、黃芪、甲珠、全蠍、防己、地龍、熟地、狗脊、杜仲、制川烏、青風藤、獨活、知母、青蒿等。

　　張琪治痹十方

　　張老是黑龍江著名中醫痹證專家，曾經擔任黑龍江省中醫研究所所長。張老總結行醫數十年的經驗，根據臨床辨證的不同運用不同的組方治療痹證，取得了良好的療效。現將張老的10個經驗方介紹如下：

　　經驗方一：益氣養血，祛風除濕。

　　組方：獨活、秦艽、防風、川芎各15g，當歸、熟地、白芍各20g，桂枝15g，党參20g，黃芪30g，牛膝15g。

　　主治：肝腎兩虧，氣血不足，外為風寒濕邪侵襲而成痹證。肢體關節酸麻疼痛，時輕時重，屈伸不利，畏寒喜暖，或腰酸痛，腰膝酸軟無力，面色少華，心悸氣短，乏力自汗，舌質淡，脈沉弱或沉細。

　　隨症加減：疼痛明顯者，加細辛5g；便溏食少、腹脹者，加茯苓、白朮各15g；腰膝冷痛明顯者，加附子15g。

　　經驗方二：清熱養血，祛風除濕。

　　組方：秦艽15g，生石膏40g，羌活、獨活、黃芩、防風各10g，生地20g，當歸、川芎、赤芍、白芷各15g，細辛、蒼朮各5g。

　　主治：主要用於風寒濕痹夾有里熱之證。肢體關節疼痛較劇，或筋脈拘急牽引，運動時加重；五心煩熱，便秘尿赤；或見關節紅腫灼熱，或變形不可屈伸，舌質紅少苔，脈細數。

　　隨症加減：腰膝酸軟、頭暈耳鳴者，加熟地20g、白芍30g；便秘者，加大黃7g；關節腫脹者，加薏苡仁20g、萆薢15g；筋脈拘急牽引作痛者，加白芍至50g，甘草至15g。

　　經驗方三：養血通絡，祛風除濕。

　　組方：牛膝、地龍、羌活、秦艽、香附、當歸各15g，川芎10g，蒼

　　術、黃柏、五靈脂、紅花各15g，黃芪20g，桃仁15g。

　　主治：主要用於關節肌肉疼痛日久不愈，用祛風寒諸葯無效；關節疼痛如錐刺，關節變形，或見皮下結節紅斑、顏色紫暗，舌質紫暗，脈沉澀。

　　隨症加減：疼痛重者加乳香、沒藥各10g。

　　經驗方四：清熱利濕，舒筋活絡。

　　組方：穿山龍、地龍、雷公藤、薏苡仁各50g，蒼朮、黃柏、知母各15g，白芍40g，牛膝15g，萆薢、茯苓各20g，甘草10g。

　　主治：主要用於濕熱傷筋痹證。以肢體酸楚重痛或筋脈抽摯酸痛為主，伴麻木酸軟，步履艱難，口渴不欲飲，手足心熱，尿黃濁或黃赤，脈緩有力或滑數，舌苔黃膩或白膩。

　　隨症加減：若以筋脈抽摯酸痛為主，則重用白芍至50g；伴腰酸腰痛膝軟無力者，加枸杞子、菟絲子、熟地各20g。

　　經驗方五：散寒祛濕，溫經通絡。

　　組方：炙川烏、麻黃各15g，赤芍、桂枝、黃芪各20g，乾薑10g，白朮、茯苓各20g，甘草10g。

　　主治：主要用於寒濕偏盛痹證。肢體關節肌肉疼痛以腰及下肢明顯，遇冷則痛劇，遇熱則痛緩，痛處寒冷，沉重感明顯，或關節腫脹，屈伸不利，脈弦緊，舌苔白，以及婦女白帶清稀，月經延期。男子則見少腹涼，陰囊潮濕等。

　　隨症加減：病程較久，皮膚失潤，舌質紫暗者加雞血藤30g、薏苡仁20g；白帶量多者加桑螵蛸20g、茴香15g、龍骨20g；自覺有心悸、氣短、頭暈者，減麻黃量至5g。

　　經驗方六：清熱除濕，活血化瘀，祛痰通絡。

　　組方：蒼朮、黃柏、桂枝各15g，威靈仙10g，防己、天南星、桃仁、紅花各15g，龍膽草、羌活、川芎各10g。主治：主要用於風濕熱痰瘀交織所致痹證者。關節肌肉腫脹疼痛，纏綿不愈。關節變形，皮下結節紅斑顏色紫暗，或肢體疼痛如錐刺，或伴發熱夜間重，口乾不欲飲，尿黃赤，舌胖有齒痕或舌質紫暗、苔白或白膩，脈弦數。

　　經驗方七：活血通絡搜風，補腎強筋壯骨。

　　組方：蘄蛇、當歸各20g，蜈蚣2條，全蠍、蘇土蟲各5條，穿山甲7.5g，仙靈脾15g，熟地25g，秦艽15g。

　　主治：關節嚴重變形、僵直，手指足趾關節呈梭形，疼痛如錐刺，嚴重者運動功能喪失；或肌肉萎縮，皮膚枯燥；舌質暗，有瘀斑或有瘀點，脈沉細或沉澀。

　　經驗方八：清熱解毒，疏風勝濕。

　　組方：生石膏、銀花各50g，防己、萆薢各20g，秦艽15g，薏苡仁30g，桂枝20g，黃柏、蒼朮、木通各15g。

　　主治：主要用於風濕熱痹。症見肢體關節疼痛，痛處灼熱紅腫；肌膚紅斑或結節，多伴發熱、汗出、口渴、心煩、尿黃赤等，舌質紅、苔白或黃，脈滑或滑數。

　　隨症加減：若有惡寒、發熱、頭痛等表證者，加麻黃10g；小便短者，加滑石、澤瀉、竹葉各15g；有紅斑結節者，加丹皮、赤芍各15g，生地20g；關節積液較多者，加茯苓20g，豬苓15g。

　　經驗方九：清熱利濕，疏經通絡。

　　組方：當歸20g，蒼朮、黃柏、黃芩、知母各15g，防風10g，羌活、澤瀉、茵陳、苦參、豬苓各15g，甘草10g。

　　主治：主要用於濕熱蘊於肌肉關節而致肢體煩痛者，或肢節紅腫，或全身痛，風濕結節硬痛紅腫，或紅斑癢甚；伴周身沉重，口渴不欲飲，尿黃，心煩胸悶，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。

　　隨症加減：若病程日久，紅斑紫暗，舌質暗者，加紅花、桃仁各15g，雞血藤30g；紅斑結節明顯者，加丹皮、赤芍各15g，生地20g；關節肌肉腫脹不明顯者，減澤瀉、豬苓。

　　經驗方十：益氣和營，活血通絡。

　　組方：黃芪75g，白芍20g，甘草、生薑各10g，大棗5枚，牛膝、紅花、桃仁、桂枝各15g。

　　主治：主要用於氣虛絡阻之痹證。症見肢體麻木酸軟疼痛、無力，或手足麻木並有蟻走感；倦怠乏力，氣短汗出，舌質淡，脈緩或弱。

　　朱曉鳴重用豨薟草蟲類治尪痹

　　朱曉鳴主任醫師為山東省老中醫藥專家，在治療尪痹方面積累了豐富的經驗。

　　朱老師認為本病的病因病機較複雜，概括起來主要有邪、瘀、虛三方面。外邪侵入人體是導致本病的主要因素，具體病因有風、寒、濕、熱諸邪。臨床表現為外邪侵犯肌表，阻閉經絡，導致機體氣血運行不暢，關節筋脈失養，瘀阻成痹，出現關節疼痛、曲伸不利，發為本病。另外，如果患者平常就比較虛弱，陽氣不足，則會形成寒痹；如果平常身體素質較好，肌體抵抗力較強，則正邪相爭，寒邪從陽化熱，形成熱痹，而較少見到直接感受熱邪而致病者。這裡所說的瘀是指痰濁瘀血，指人體受多種致病因素（感受外邪）作用後在疾病過程中形成的病理產物，它能直接或間接作用於人體，痹阻經絡，使氣血運行不暢，筋脈失養，形成關節變形、皮下結節等症。虛，指人體精、氣、血、津液不足或臟腑組織功能低下，其中以肝虛腎虛為主。若先天之氣不足，腎氣虧虛，元陽不足，身體虛弱，肌體抵抗力低下，衛外不固，易受外邪侵襲而發病；若邪氣留滯不去，進一步耗損正氣，肝腎不足加重。由於關節筋脈失於濡養，不榮而痛，使病情更加複雜，出現形體消瘦、關節變形等症。

　　朱老經臨床總結，發現豨薟草有降血沉、促類風濕因子轉陰的作用，常用量30～60g，鮮品用量加倍。對於久治不愈的頑痹或疼痛較重的本病，朱老師善用全蠍、蜈蚣、地鱉蟲治之，收效很好。朱老認為，蟲類多肢足與關節，居處潮濕，由於自然演化與適應，它們具備了天然的抗風濕能力，它們的抗病能力最易為人體接受、利用，止痛作用較快。

　　基於以上認識，朱老在臨床治療中採取內服外治相結合，給予祛邪為主，結合補氣養血、疏通經絡、化痰解瘀之法，取得了良好的療效。以祛外邪為主的原則應該貫穿於各期的治療之中。

　　內服方葯的組方原則：根據對病因病機的認識，本病的重要致病因素是風寒濕邪，因此，以風邪為主致病者，給予祛風葯為主，兼用散寒除濕之品，再加活血之劑；濕邪為主者，給予祛濕葯為主，兼以祛風散寒，再加活血、健脾之葯；寒邪為主者，給予散寒之品，重用溫陽之葯，佐以祛風除濕。臨床上常用的藥物有：制川烏、制草烏、桂枝、防風、羌活、獨活、秦艽、威靈仙、豨薟草、丁公藤、絡石藤、青風藤、尋骨風、制馬錢子、細辛、透骨草等。朱老根據以上原則創製並已使用20餘年的「息風濕靈」，主葯即是丁公藤和制川烏。通過對152例風寒濕型痹證（包括風濕性和類風濕性關節炎）的臨床觀察，有效率達91%。

　　對於熱邪，多由於風寒之邪在體內鬱積過久轉而化熱而來。治療上以清熱解毒舒通經絡為主，但也應該根據情況酌情加用川烏等散寒止痛之品。一是因為此類葯有較強的止痛作用，在應用大劑量的清熱藥物中配伍，只是利用其較強的止痛效果，而不會減弱清熱作用；二是因為本病的根本原因是由風寒之邪侵犯經絡關節所致，仍有一些風寒之邪停留在經絡關節，轉化為熱邪的只是其中的一部分；三是因為配伍使用少量溫熱葯，可以防止在治療過程中寒涼葯藥性過度而傷及陽氣，起到一個保護作用。臨床上常用的清熱利濕通絡藥物有：蒼朮、黃柏、薏苡仁、防己、木通、牛膝、海桐皮、忍冬藤、桑枝等。

　　另外，在祛邪的同時結合使用活血化瘀祛痰之法，是解決病情反覆發作、持續不解、關節變形及皮下結節的重要方法，能顯著提高療效。常用活血化瘀葯有：川芎、紅花、丹參、鬱金、蘇木、乳香、沒藥、地鱉蟲、赤芍、丹皮、紫草等。活血化瘀時還要注意理氣葯的應用，加用理氣葯可以增強活血化瘀的功效，常用藥如香附、烏葯、

　　青皮、檀香、木香等。常用化痰葯有白芥子、半夏、僵蠶、制南星、貝母等。祛痰時還應健脾，常用健脾葯如白朮、茯苓、党參、薏苡仁等。

　　鑒於本病經絡不通是基本病理現象，「通則不痛，痛則不通」，因此朱老注重運用舒通經絡的藥物，特別是蟲類葯，如麝香、菖蒲、威靈仙、白芥子、炮穿山甲、地鱉蟲、全蠍、蜈蚣等配合使用能提高療效。朱老研製的風濕1、2號膠囊，對於關節疼痛較重、久治無效的患者配合使用，效果明顯。

　　針對臨床中所見病人多為氣血、肝腎虧虛的現象，朱老在治療中同時給予益氣養血之法以增強和鞏固療效。常用藥物有：人蔘、党參、黃芪、白朮、甘草、熟地黃、當歸、白芍、枸杞子等。久病者肝腎同補，常用藥物有：淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂、狗脊、杜仲、川續斷、骨碎補、桑寄生、熟地黃、山茱萸、何首烏、龜甲、鱉甲等。

　　由於本病的發病部位多位於四肢關節，應用外治法較為方便，因此常同時配以外治。常用方法如熏、洗、貼、拔罐、離子導入、紅外線加熱、微波等。經驗方「蘇木洗劑」煎液外洗配合使用，能增強療效，加速好轉。方中蘇木功能活血化瘀、消腫止痛；紅花有活血通經、祛瘀止痛之功；透骨草功能祛風勝濕、活血止痛，兼能軟堅消痞，外用功效很好；威靈仙既可驅在表之風，又能化在里之濕；艾葉能溫氣血、溫經脈而除寒濕；芒硝外用治軟組織水腫療效甚著。諸葯合用，有活血止痛、活血消腫之功效。經驗方：

　　息風濕靈：丁公藤150g，制川烏100g，豨薟草200g，川芎100g，紅花100g，水煎醇沉，加入食用酒精，製成含醇量約10%的酒劑1000mL，每次20mL，每日3次口服。適用於風濕寒性關節痛、慢性風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨關節炎、嗜酸性筋膜炎等病。

　　風濕1號膠囊：全蠍150g，蜈蚣75g，地鱉蟲200g，烘乾研末，裝膠囊，每粒0.3g，每次5粒，1日3次口服。適用於多種關節炎久病或疼痛較重者，可以配合使用，也可單用。

　　蘇木洗劑：蘇木15g，透骨草15g，紅花10g，艾葉10g，加水適量，煎煮20分鐘，趁熱熏洗患處。每次20分鐘，每日2次。適用於多種關節炎疼痛明顯者，可單用或者配合使用。

　　風濕2號膠囊：白芥子200g，血竭50g，麝香0.5g，研末裝膠囊，每粒0.3g，每次3粒，每日3次口服。適用於多種關節炎關節腫脹明顯者，可配合使用。

　　【病案舉例】

　　李某，女，15歲。約2月前出現雙側手指關節腫痛，晨僵。檢查發現局部有擠壓痛。實驗室檢查：血沉1mm/h，類風濕因子陽性，C反應蛋白<10mg/L。曾在外院服風濕馬錢片4片，每日3次，服用1個月，癥狀無好轉。診斷為類風濕性關節炎。朱老給予息風濕靈20mL，每日3次；風濕1號膠囊5粒，每日3次口服。2周後癥狀減輕。繼用2個月，癥狀明顯好轉，查血沉16mm/h，類風濕因子陰性，C反應蛋白<10mg/L。再用藥1個月，癥狀消失，臨床治癒。囑其再用藥20天，以鞏固療效。

　　朱曉鳴詳察病機溫陽立本

　　手部骨痹是骨痹的一部分，相當於現代醫學的手指關節骨性關節炎，因其好發於手之指間關節，也可有晨僵及關節變形等，故極易和尪痹（類風濕性關節炎）混淆，但二者之間在發病機制及治療上差異很大，且與其他部位的骨性關節炎在治療上亦有所不同。朱曉鳴主任醫師作為山東省名老中醫藥專家、學術經驗繼承指導老師，對診治此病造詣較深。

　　朱老師認為：本病易與尪痹混淆，診斷的正確與否，直接關係到治療的效果及預後，尤應引起注意。手指關節骨性關節炎的基本病變為關節軟骨變性和增生，而尪痹是自身免疫性疾病，主要造成滑膜炎。從臨床表現上看，前者主要累及手遠端指間關節，有晨僵但不足半小時，查血RF（類風濕因子）為陰性，X線片可見骨質增生、關節間隙變窄、骨贅形成等，經過治療和休息可較快緩解；而後者則多發於手近端指間關節、指掌關節，病變呈持續性、對稱性和進行性，晨僵多在1小時以上，類風濕因子陽性者達75%，X線片常見一關節軟骨破壞、骨性強直、關節面融合等，需經過長期治療才能緩解。另外，手指關節骨性關節炎和頸、腰椎等部位的骨性關節炎在癥候分布上亦有差異，前者以陽虛寒凝和痰瘀阻絡為主，後者則腎虛髓虧、瘀血阻滯更為常見。

　　朱老師根據其病因病機及病變特點，結合多年的臨床經驗，確定治療此病應以溫陽散寒、化痰逐瘀佐以通絡止痛為治法，常用基本方加減。

　　基本方藥物組成：黃芪30g，桂枝15g，制川烏10g，石楠藤15g，桑枝30g，白芥子12g，雞血藤15g，川芎12g，當歸15g，皂角刺

　　10g。方中黃芪、桂枝、川烏能益氣溫陽、散寒止痛；石楠藤、桑枝能除濕蠲痹；皂角刺、白芥子、雞血藤、川芎、當歸能化痰逐瘀、通絡散結。如陽虛氣弱，加乾薑、人蔘、白朮等；如寒邪明顯，則重用川烏、桂枝，酌加細辛、麻黃、羌活等；如疼痛劇烈，則加土鱉蟲、蜈蚣、延胡索；如濕盛，酌加蒼朮、薏苡仁、老鸛草；如痰瘀阻絡、關節腫大變形，可加炮山甲、桃仁、三七粉；如兼關節紅腫明顯，可加黃柏、秦艽、赤芍、紫草等，減黃芪、桂枝。每日1劑，水煎服，一般連續服用20天左右，皆可收到滿意的療效。

　　此外，朱老師認為本病病變在肢體末端，便於外治，故常在內服藥的基礎上加用中藥外洗，使藥力由表及裡，直達病所，如此內外合治，相得益彰，可儘快緩解疼痛，縮短療程。

　　外洗常用方葯為：透骨草30g，生艾葉15g，威靈仙18g，防己15g，蘇木15g，紅花10g，芒硝20g。水煎，浸洗患處。方中透骨草、生艾葉、威靈仙、防己散寒除濕；蘇木、紅花活血通絡；外加芒硝消腫止痛。此方藥物雖簡，但切中病機，經多年臨床應用，效果良好。

　　【病案舉例】

　　患者，女，54歲，1995年11月6日來診。

　　病人經常左手第2、3、4指近端指間關節疼痛10年，伴雙手第3、4指遠端指間關節疼痛腫脹、逐漸變形5年，每因勞累及寒涼刺激而誘發或加重，有晨僵，時間約半小時，無發熱。多次查血沉、抗「O」、類風濕因子均無異常。查體：左手近端及雙手遠端指間關節腫脹變形，活動受限，有擠壓痛，無皮下結節。左手X線片示：骨質疏鬆、指間骨隙變窄、關節邊緣有增生徵象。診斷為「骨痹（手部）」，西醫診斷為：「手指關節骨性關節炎」。遂給予上述治療措施，疼痛逐漸減輕，11月20日複診，關節腫痛消失（關節變形仍在），臨床緩解。

　　李濟仁頑痹從虛從瘀從痰痹痿合病重調肝腎

　　李濟仁教授為當代名老中醫，臨床40餘年，融古通今，衷中參西，積驗頗豐，尤其擅治內科疑難雜症。

　　1．頑痹從虛辨治

　　痹證遷延不愈，相合臟腑因之受累，經絡氣血虛弱，陰陽已失調諧，此為釀生頑痹之緣由。先生辨治頑痹，首察其虛而分治之。凡陽虛體質患者當從脾腎論治，常用藥如黃芪、潞党參、仙茅、仙靈脾、補骨脂、杜仲等。陰虛體質患者則肝腎同治，用藥如桑寄生、川斷、枸杞子、細生地、地骨皮、紫丹參等。氣血虛弱者應氣血雙補，用黃芪、當歸、党參、雞活血藤、生熟地、赤白芍等。對於體虛患痹或久痹虛贏之人，隨證化裁，如氣虛加黃芪、党參，血虛加當歸、雞活血藤等，陰虛加桑寄生、枸杞子；陽虛加仙茅、補骨脂等，尤為適宜。

　　【病案舉例】

　　王某，男，40歲。患者右肩酸楚不適近5年，反覆發作，遷延難愈，勞則加重。並見肌肉瘦削，右上肢屈伸不利，右肘關節腫大僵硬，關節局部時感發熱，咽部干痛，時感躁煩，夜眠易夢易驚，小便時清時黃，大便偏干。曾服中、西藥多種罔效。舌質紅絳瘦小，苔薄，脈弦細數。實驗室檢查：右肘關節X線片示：關節間隙變窄。血沉50mm/h，類風濕因子陽性，抗「O」500U以下。

　　診為痹病，證屬肝腎陰虛。

　　治以滋補肝腎，活血和營之法。處方：桑寄生15g，生熟地各15g，川斷15g，甘枸杞15g，地骨皮15g，白芍15g，紫丹參15g，當歸15g，女貞子15g，旱蓮草15g，桑枝15g，雞活血藤各15g。

　　葯進20劑後，右上肢活動功能漸見改善，躁煩多夢諸症緩解。繼進40餘劑，服藥期間右肩酸楚一症發作頻率銳減，余症亦消。再宗原法增損續服20餘劑，患者感覺已無明顯異常，患肢活動無礙，複查各項指標均轉陰性。遂予調理之劑以善其後。

　　2．頑痹從瘀辨治

　　頑痹日久必致氣血凝滯，瘀阻於經絡關節，脈道失和，無以榮養肢體，煦濡筋骨，因此，先生以「通」為辨治頑痹基本法則之一。但瘀各不相同，有實瘀、虛瘀、寒瘀、熱瘀、濕瘀、痰瘀之別，治療上當結合證情之緩急，寒熱之微甚，瘀閉之輕重，臟腑之虛實，有所針對，方不致膠柱鼓瑟。熱瘀者，當清而通之；寒瘀者，當溫而通之；濕瘀者，要滲利而通之；虛瘀者，要補而通之；實瘀者，要瀉而通之；痰瘀者，要化而通之。先生以為，臨證時頑痹之瘀，每以虛瘀為常見，投以益氣活血之品，方如當歸補血湯加味，藥用黃芪、當歸、紫丹參、雞活血藤、川芎、補骨脂、威靈仙等，以使脈道得充，血流得助，常可獲效。

　　【病案舉例】

　　胡某，女，35歲。患者肢體關節酸痛年余，尤以雙下肢為明顯，屈伸不利，步履艱辛，膝、踝關節局部發緊，遇冷天或勞累諸症加劇，面色晦暗，神情倦怠，下肢皮膚板硬，捏之不起。曾在本地醫院診為類風濕性關節炎，口服強的松、阿司匹林等治療，效果不顯。舌質瘦薄，邊有瘀斑，苔少，脈沉細澀。實驗室檢查：血沉72mm/h，類風濕因子陽性。

　　診為痹病，證屬氣虛血滯。治以益氣養血、活血化瘀通絡之法。

　　方以當歸補血湯合桃紅四物湯加減：炙黃芪30g，潞党參12g，全當歸12g，懷牛膝15g，川芎15g，紫丹參30g，雞活血藤各9g，五加皮15g，生熟地各15g，威靈仙10g，桃仁10g，紅花6g，露蜂房9g，刺蝟皮9g。

　　服15劑，酸痛有減，下肢活動有所改善，精神尚佳。略增損再進50餘劑，關節酸痛基本不發作，惟遇陰雨天或勞累仍有小痛。酌增養血和絡之品繼續調理2月余，諸症遂平，肢體活動自如，複查血沉正常，類風濕因子陰性。

　　3．頑痹從痰論治

　　患痹之時，氣血凝滯，生理之津液可轉化為病理之痰濁；臟腑失調，痰從內生，流注經絡，又可加重氣血瘀阻。因此，頑痹的發展過程中，「痰」既是病理產物，也是病情加重的直接病因，不予清除，則氣血難通，諸葯難施。先生治痰，首治生痰之臟，以健脾祛濕、化痰通絡為法，用方如黃芪湯合桂枝附子湯，葯如黃芪、帶皮苓、桂枝、附子、蒼白朮、懷山藥等。脾為生痰之源，脾得健運則濕祛痰化，同時氣血瘀滯亦得減輕。【病案舉例】

　　陳某，男，37歲。患者2年來自感右膝關節酸痛沉重，漸而麻木無力，痛麻交作，四肢怠惰，周身睏乏，軀體轉側不利，伴面白形羸，冷汗自出，腹脹納呆，吞咽困難，便溏，右下肢呈凹陷性浮腫。自服消炎痛及激素類葯未見顯效。舌體胖大，邊有齒痕，苔厚白膩，脈沉緩。實驗室檢查：血沉60mm/h，白細胞12×109/L，抗「O」陰性。

　　診為痹病，證屬痰濕交阻，脈絡瘀滯。

　　治以健脾益氣，化痰通絡之法。方以黃芪湯合桂枝附子湯加減：炙黃芪30g，懷山藥12g，帶皮苓15g，川桂枝9g，宣木瓜12g，淡附片（先煎）10g，蒼白朮各9g，巴戟天9g，雞活血藤各9g，廣木香9g,忍冬藤20g，萊菔子9g，白芥子15g，乾地龍15g。

　　患者服藥10劑後，氣力有增，痹痛緩解，肢腫漸消，仍感右膝而下麻木不適。宗上法出入繼服62劑，右肢知覺恢復，余症悉減。複查各項指標均在正常範圍。隨訪半年，病情穩定，已正常工作。

　　4．痹痿合病並重調肝腎

　　痹、痿雖為兩病，但在病位、病因病機、辨證施治等方面多有相同，癥候也錯雜互見，難以截然分開。歷代醫籍於此或分或合，各弛其說。

　　先生以為，痹痿二病可分，但不可強分。臨床上，常見痹證經久不愈的患者，由於經脈氣血長期郁滯不暢，精血不能灌溉營養四末，肢體關節活動長期受限，從而漸見患肢肌肉萎縮脫削，痿廢不用而致痿病。而痹痿合病或轉化，患者本身素體陰虛是其內在傾向性。加之痹久不愈，邪氣人里，內客臟腑，導致臟氣內傷，氣血化源進一步匱乏，從而導致了痹病向痿病的發展。肝腎同源，肝腎二臟相互滋生，相輔互助，充養骨骼筋脈，為一身陰精血氣之化源，故先生在頑痹與痿合病的階段，著重調治肝腎。方用生肌養榮湯（經驗方）：熟地、何首烏、懷山藥、山萸肉、淡附片、肉桂、巴戟天、潞党參、全當歸、雞活血藤等。在此基礎上，再予識別肌萎的部位、程度、演變、局部形色、運行障礙等，綜合分析，擇法治療而取效頗捷。如病在上肢，症見上肢疼痛或麻木不仁，抬舉無力，肢涼者，用陽和復脈湯（經驗方）：炙麻黃、桂枝、鹿角膠、炙川草烏、當歸、川芎、白芥子、巴戟天、乾地龍、炮山甲等；若上肢熱脹疼痛者，方選四妙通脈湯（經驗方）：金銀花、當歸、玄參、蒲公英、土茯苓、野菊花、肥知母、鳳丹皮、生地、肥玉竹、乾地龍、絲瓜絡等；病在腰背下肢，症見腰背僵急，俯仰受限，步履艱辛，甚者下肢無力、肌萎，足不任地者，治以溫經散寒，祛濕舒筋，方用獨活散加減：羌獨活、川草烏、生炒薏苡仁、炙麻黃、宣木瓜、伸筋草、五加皮等。如患肢拘攣不伸加赤芍；痛甚加制乳沒、土鱉蟲。

　　【病案舉例】

　　章某，男，32歲。患者雙下肢進行性痿軟無力半年余，足軟弛緩，難以久立，步態不穩，呈鴨步，持杖而行，兼見腰膝冷痛，頭暈乏力，納谷不馨，面色萎黃。既往有風濕性關節炎病史2年，症見關

　　節疼痛如掣，在某中醫院診為痹病，投化濕通絡之品而疼痛得解。近半年來漸見大腿部肌肉萎縮，腓腸肌假性肥大，行各種生化、病理檢查，診為進行性肌營養不良症，服肌醇、多種維生素、激素類葯治療無效。舌質淡，苔少，脈沉細。

　　診為痹痿同病，由痹轉痿，證屬肝腎不足。

　　擬用益腎養肝，舒筋活絡之法。方以生肌養榮湯加減為治。處方：熟地15g，何首烏12g，懷山藥20g，山萸肉15g，巴戟天15g，淡附片（先煎）10g，全當歸20g，金狗脊15g，千年健15g，雞活血藤各15g，懷牛膝10g，宣木瓜15g，炮山甲9g。

　　服藥30劑後，自覺兩足任地有力，鴨步步態不明顯，腰酸頭暈諸症隨之減輕。再守原軌損益，進葯40餘劑，患者肢軟得復，步履如常，萎縮及假性肥大癥狀有所平復，行各項實驗室檢查，基本正常。遂改制丸劑長期服用，並囑患者加強肢體功能鍛煉，以資鞏固。

　　李浚川養血行氣搜風勝濕

　　李浚川教授行醫50餘年，臨床經驗豐富，臨證詳審病機，細辨脈證；擅治疑難雜證；尤其善用蟲類葯配伍其他藥物治療多種疾病，屢見奇效。

　　《素問·痹論篇》提出「風寒濕三氣雜至，合而成痹也」。風氣勝者為行痹，痛無定處；寒氣勝者為痛痹，痛有定處；濕氣勝者為著痹，痛有定處，粘滯重著。李老強調，在運用搜風葯治療時，應選用既能搜風又能勝濕的蟲類藥物，組方針對風、寒、濕之因，祛除病邪後，再用溫腎益氣之葯調理，方能屢屢取得良效。

　　【病案舉例】

　　劉某，女，46歲，幹部。

　　患者於3年前開始腰痛，雙膝關節腫痛、發麻，診為：風濕性關節炎。經用中、西醫藥物治療近2年，療效不顯，於1997年2月就醫。李老認為此為風寒濕外襲，侵入經絡，治以搜風勝濕。藥用：全蟲、烏梢蛇、僵蠶、蜈蚣、蘄蛇、當歸、白芍、川芎、細辛、川烏、薏苡仁、土茯苓。方中芍藥配川烏，散寒祛風、緩急止痛；烏梢蛇配薏苡仁、土茯苓，祛風滲濕；全蠍與僵蠶、蜈蚣配用，加強通絡止痛之功。服藥2周，腫痛大減，去全蟲，加地龍，再服藥2周，關節疼痛、腫脹消失。再配以溫腎藥物治療月余，以鞏固療效。

　　李同生手法理筋分型施治

　　李同生教授從事骨傷科臨床50餘年，家學淵源，有豐富的臨床實踐經驗。

　　臀上皮神經損傷是骨傷科臨床常見病、多發病，約佔急性腰扭傷病員的30%。臀上皮神經為第1～3腰神經後支的外側支發出，在髂嵴上方穿過背肌而佈於臀部皮膚，臀上皮神經在髂嵴部行徑中通過軟組織纖維性「溝槽」。在身體左右旋轉時，易使此神經髂嵴下方一段走行中損傷，偏離原位而使「筋出槽」。臀上皮神經離位後，走在「槽」外，使神經本身及周圍軟組織造成無菌性炎症、充血、腫脹，慢性者可使神經變粗、變大，觸之鈍厚，彎腰和端坐時腰部皮膚緊張，局部張力增大，加重了對臀上皮神經的刺激。尤其在急性損傷離位後，可產生較劇烈的急性腰臀部疼痛。由於移位創傷及炎症刺激通過脊神經後支傳人中樞造成反射性下肢疼痛，患者常感腰部和患側下肢串痛。治療上多主張促進局部的血液循環，放鬆緊張痙攣的肌肉，松解局部的軟組織粘連，加速無菌性炎症的吸收、消退，以緩解或消除疼痛。一般可做手法理筋、辨證論治、西藥消炎鎮痛、封閉、針灸、外用藥、理療、功能鍛煉等綜合療法，對於長期頑固性疼痛、癥狀較重者，可行手術軟組織松解術、小針刀經皮軟組織松解術等。

　　李老認為臀上皮神經損傷屬中醫「坐臀風」範疇。或氣候、水土濕熱，汗出當風、露卧食涼，風寒濕邪侵襲臀肌筋膜，痹阻督帶；或體虛年老，強力房室，肝腎虧虛，督帶兩虛，氣滯血凝；或腰臀勞傷，瘀血凝滯，氣血不通，筋絡失養。三者相互為患，交錯致病。其中李老尤其重視風寒濕邪痹滯臀肌筋膜的特性。李老對此病行手

　　法理筋，配合辨證分型施治，經驗獨到，療效奇佳。

　　在患側髂脊中點（即髂前上棘與髂後上棘的中點）下約3～4cm處，在皮下軟組織可觸摸到滑動的索條樣組織，也是患者感到最疼痛的部位，有時壓痛可向腿後側放射，但不會超過膝關節，甚至影響直腿抬高活動，但無神經根牽拉癥狀，李老將此阿是穴稱為「臀中穴」。若下蹲時，患者雙膝下蹲不能合併攏，李老稱之為臀上皮神經損傷並膝下蹲試驗陽性徵。

　　手法治療時，李老的手法為：患者取側卧位，患側在上。李老立於患者身後，雙拇指彈撥臀中穴，即拇指頂在滑動或隆起的索條狀組織上，用力由內上向外上推送，反覆幾次，感到指下平復時再按神經循行方向，順理筋絡數次。在臀中穴上施彈撥、點按鎮定手法的同時，讓助手在拔伸牽引患肢狀態下，一手壓膝外側使之內收，另一手握踝關節使之內旋，後伸髖關節（膝關節可保持屈曲位或伸直位），再作反方向，過屈髖關節被動活動。往返中，在彈撥、點按鎮痛等手法下，可聽到或感覺到「臀中穴」外有彈響或捻發音，即使「筋回槽」。隨後，沿患者的腰臀部、大腿後部，從腎俞、命門、「臀中穴」、承扶一直到腳跟、湧泉，施行手法，循經用「捋」法，逆經用「奪」法，反覆數次。一般急性期手法宜輕，慢性期手法宜重，或由輕到重再輕，根據病情輕重緩急，以患者耐受力為度。一次手法後，絕大部分患者會立刻感到癥狀減輕或癥狀消失。

　　此外，李老根據辨證分型進行藥物施治。李老以自擬痹痛方為主化裁治療風寒濕型，祛風除濕，散寒通痹，主方葯有：秦艽9g、續斷9g、靈仙6g、沒藥9g、松枝15g、蠶砂9g、防風9g、羌活6g、寄生9g、當歸9g、鹿角片15g。治療外傷引發的臀上皮神經損傷，李老自擬養筋活血湯為主加減：當歸9g、續斷9g、丹參9g、烏葯9g、玄胡9g、三七3g、紅花6g、木香6g、秦艽9g、五加皮9g、鹿筋9g、甘草6g，活血化瘀、通絡止痛，通補兼顧。對於肝腎虧虛型者，李老採用獨活寄生湯(熟地易生地9g)加減，以益肝腎、補氣血、祛風濕、止痹痛。並且三型均以驗方外用熏洗湯，以舒筋活絡，松解粘連，緩急止痛。藥物有：當歸尾、透骨草、伸筋草、川椒、海桐皮、尋骨風、鬧羊花、續斷各15g。

　　【病案舉例】

　　黃某，男，19歲，大學生，初診日期1997年1月21日。以左側臀部疼痛、腰臀活動受限4年為主訴。患者4年前有足球活動損傷史，腰部常常彎向左側，每於彎腰、起坐均可引起疼痛，其痛沿左下肢後方向下放散至膝後。檢查時，髂後上棘的外上方，大約為臀上、臀中皮神經支配區，除壓痛外，還摸到1.5～2.0cm的索條狀硬結，下蹲障礙，直腿抬高活動亦受影響，疲勞後加重。李老在仔細檢查後，即施以獨特的手法治療（學生配合），10分鐘後，囑患者下地，自訴疼痛盡消，腰脊豎直，下蹲時雙膝已能併攏。李老又給予養筋活血湯內服，並以熏洗湯外用，鞏固療效。患者1周後複診，自訴疼痛大有好轉，尚有輕微麻木酸脹。李老復又按前法理筋治療，內外並施，電話回訪未見複發。

　　梅傑辨因治熱痹

　　梅氏認為痹有寒熱之分。熱痹為中醫病名，以肢體、關節、肌肉等處紅腫熱痛，或酸楚、重著、麻木，活動受限等癥狀為特點。熱痹多以風濕熱邪為病因：若人長時間在潮濕炎熱的地方居住，不注意自我保護，感受風邪，則可以很快發生痹證，這就是外淫致病。若由於臟腑功能失調，內生濕熱，逐漸積累成疾，濕熱流注於肌肉關節，產生痹證；或者由於脾臟濕氣太過，郁久化熱，成為熱痹，這就是內淫致病。若不注意節制飲食，過於貪食辛辣、肥甘厚味、烈酒瓊漿之類，時間長了也必然會形成濕熱痹證。梅氏認為，從中醫病因學來看，屬內外因範疇；從發病學來看，仍在內六淫之列。外來濕熱，常藉臟腑盛衰之勢；內生濕熱，多因外邪觸動。無論何種濕熱，形成痹證以後，總要以清熱利（化）濕祛風為治則，然後根據內外情況，病勢緩急，因勢而利導，辨證施治，才能在治療熱痹時不至於偏離方向。

　　梅氏多年鑽研丹溪濕熱或濕熱與相火為伍理論，以二妙散為基本方進行加味治療熱痹，取得了良好的臨床效果。加味方法：加牛膝成三妙丸，再加薏苡仁為四妙丸，這兩個方子較二妙散清熱利濕、活血通絡的效果更顯著。然後根據情況隨證選用忍冬藤、金剛藤、海桐皮、薑黃、全蠍、地龍、劉寄奴、穿山甲、膽南星、白芥子、紅藤、生地黃、赤芍、丹皮、當歸、川芎等藥物。外感風邪者，給予清熱化濕，疏風通絡。方用：蒼朮、薏苡仁、忍冬藤、金剛藤、海桐皮、劉寄奴、紅藤、益母草各15g，黃柏、川牛膝、薑黃、全蠍、地龍、穿山甲各10g。邪從內生者，給予清熱化濕，疏風通絡。方用：蒼朮、薏苡仁、忍冬藤、金剛藤、海桐皮、劉寄奴、紅藤、益母草各15g，黃柏、川

　　牛膝、薑黃、全竭、地龍、穿山甲各10g。內外感召者，給予清熱化濕，益氣養血，祛風通絡。方用：蒼朮、川牛膝、老鸛草各15g，黃芪、薏苡仁、茯苓各30g，劉寄奴25g，黃柏、蒲黃、滑石、威靈仙、當歸、川芎、全蠍各10g，蜈蚣2條。

　　【病案舉例】

　　謝某，女，26歲。雙手指關節疼痛半年。始初經常外感發熱，繼則周身不適，關節疼痛，曾查血沉為30mm/h，抗「O」陰性，類風濕因子陰性。久治不愈，始來求治。就診時雙手指關節腫脹變形明顯，疼痛劇烈，影響睡眠，晨僵，難以屈伸，伴右膝疼痛，跛行，活動後略有緩解。時感關節灼熱，口乾口苦，大便秘結，小便灼熱，納差。體檢面色萎黃，步履蹣跚，雙手指關節呈棱形改變，不紅、不熱，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。雙手關節X線正位片提示雙手近側指關節梭形腫脹，雙手指關節間隙、雙腕關節間隙變窄。中醫診斷：痹證（風濕熱痹）。西醫診斷：類風濕性關節炎。治法：清熱化濕，疏風通絡，兼祛瘀化痰。方葯：蒼朮、薏苡仁、劉寄奴、忍冬藤、金剛藤、海桐皮各15g，黃柏、川牛膝、薑黃、全蠍、地龍、穿山甲、膽南星、白芥子各10g。服7劑後諸症減輕，於服藥第2周查血沉為20mm/h，抗「O」陰性，類風濕因子陰性。經治1個月，關節疼痛已不明顯，腫脹消失，無自覺灼熱感，活動自如。

　　根據本例病程較短，繼發於外感之後，可知濕熱之邪自外而入。雖然關節腫而不熱不紅，但舌紅、苔黃膩、脈滑數，自覺患處灼熱感，口乾口苦，所以乃判定為濕熱痹證，此乃舍證從脈之例。然而所舍之證，卻是濕生痰之苗頭，故治療時不可不予以兼顧，所以方中用膽南星、白芥子。

　　蘇冰泉通痹湯治痹證

　　痹證相當於現代醫學的風濕熱、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風等病，是臨床常見病、多發病之一。

　　蘇冰泉認為痹即閉陰不通，不通則痛，其痛遍歷關節，遊走不定。《素問》云：「所謂痹者，各以其時，重感於風寒之氣也。」「風寒濕三氣雜重，合而為痹也，其風氣勝者為引痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。」又說「其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰故為痹熱。」《醫學心悟·痹》說：「治則痹者，散風為主，而以除寒祛濕優之，大抵參以補血之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也。e書聯盟www.book118.com搜集整理.治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒優之，大抵參以神脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑淋也。」歷代醫家理論，形成了分型和治療的大綱。蘇冰泉根據歷代醫家提出的理論依據，運用通痹湯加減靈活變通應用，取得了滿意的治療效果。

　　通痹湯藥物組成：獨活10g，桂枝10g，桑寄生15g，防風10g，當歸10g，熟地10g，杜仲10g，茯苓20g，牛蒡子15g，海風藤30g，骨碎補15g，乳香6g，沒藥10g。

　　辨症加減：酸痛以肩肘上肢關節為主者加羌活、川芎、荊芥祛風通絡止痛；酸痛以膝踝下肢關節為主者加防己、萆薢通經絡止痛；酸痛以腰背為主者酌加淫羊藿、巴戟天溫補腎氣；諸關節腫脹者加木通、姜蔥利水通絡；若見關節疼痛，局部紅腫灼熱，得冷則舒，痛不可觸，可加海桐皮、威靈仙、石膏清熱解毒、活經通絡、祛風除濕。

　　李開明透針止痛

　　透穴針法是採用不同的方向、角度和深度以同一針作用於兩個或多個穴位來治療疾病的一種針刺方法。如《靈樞·官針篇》中記載：「直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也」，與後世的橫針透刺頗為相似。「恢刺者，直刺旁之，舉之前後，恢筋急，以治筋痹也」；「合谷刺者，左右雞足，針於分肉之間，以取肌痹」。李開明認為這兩種一針變換多個方向的刺法與後世的多向透刺法如出一轍。另外，浮刺、輸刺與後世之斜針透刺、直針透刺也非常接近。e書聯盟www.book118.com搜集整理.透穴可精簡用穴，避免多穴多針，減少病人痛苦，尤其適用於畏針及小兒患者；應用範圍廣，可用於各科疾病的治療，特別是對某些病變範圍大，病情頑固的病症，更顯優勢。具體應用時應注意：要熟悉透刺局部的解剖，盡量避開大血管、肌腱和主要神經干，不可刺及重要臟器；透刺時針感多較強烈，透刺局部肌肉相應地緊張，故行針時應適可而止，以防發生暈針、滯針和斷針現象；針尖最好不要透出皮外，以免造成針刺感染。

　　透穴針法分為直針透刺、斜針透刺、橫針透刺和多向透刺。直針透刺所及之穴皆為深刺；斜針透刺，所進之穴為淺刺，所透之穴為深刺；橫針透刺所及之穴皆為淺刺。李開明認為臨證時要掌握好透針深淺度。

　　另外，李開明指出臨證時要靈活應用透針方法：

　　一是本經透刺法。此法有加強通經接氣，增強針刺強度，使針感易於循經傳導的作用，配合迎隨補瀉，可提高補益經氣或疏瀉邪氣的效果。如內關透間使，可促使針感沿經向上傳導，直達心胸，以通經活絡，用以治療心氣不足的心悸健忘、氣短乏力等症。

　　二是表裡經穴透刺法。此法可加強兩經之間的聯繫，平衡陰陽，使表裡兩經經氣得以協調。如大陵透外關，可加強調理三焦和心包絡的作用，安眠鎮驚，治療失眠效佳；再如血海透梁丘，既可使局部經氣疏通而治膝臏疼痛，又可調和足太陰、足陽明經氣，使脾胃升降有序，運納有度，用於治療脾胃不和之疾。

　　三是手足同名經穴透刺法。此法治療手足同名經循行的共同部位上的病證，有良好的調治作用。如絲竹空透率谷治偏頭痛，可宣散少陽風熱。

　　四是異經經穴透刺法。此法可溝通經脈間經氣，調整經絡氣血。如太沖透湧泉，既可治頭痛頭暈、驚風抽搐、呃逆腹脹，也可治喉痹、鼻衄、小便不利、癲狂昏厥等症。

　　五是作用相近的鄰近穴透刺法，可增強療效。如心悸失眠者，可取神門透大陵；膽囊炎者可取膽囊穴透陽陵泉；面癱者，可用太陽透率谷、牽正、下關，牽正透地倉、顴髎、承漿，頭臨泣透陽白、攢竹、魚腰、絲竹空等。

　　【病案舉例】

　　病例1：急性腰扭傷

　　王某，男，35歲，1995年4月28日診。患者診前一日負重物時不慎扭傷腰部，自服雲南白藥、三七片等，未效。診時腰部疼痛劇烈，不能俯仰，轉側及下蹲時痛甚。查無脊柱側彎，無腰脊神經根激惹體征，惟左側腰肌壓痛明顯。此系腰肌扭傷、脈絡瘀阻，治宜行氣活血、散瘀定痛。

　　施雙內關透外關法：以1.5寸毫針從內關向外關透刺，施以捻轉、提插瀉法，務使針後酸麻感沿手厥陰經、手少陽經向胸脅部放射。10分鐘後痛減，半小時後痛止，施法1次而愈。

　　按：內關為手厥陰之絡穴，別走少陽，其氣通於陰維；外關為手少陽之絡，別走手厥陰，其氣通於陽維。手厥陰心包經與手少陽三焦經互為表裡，相互絡屬，故內關透外關一針兩穴，能宣通上、中、

　　下三焦之氣機，交通陰陽之氣。氣行則血行，血行則脈絡通，通則不痛。兩穴同用，輒獲良效。

　　病例2：偏頭痛

　　李某，男，71歲，1997年9月5日診。素患右側偏頭痛，西醫診為血管神經性頭痛，每服正天丸等止痛劑可緩解片刻，得勞及郁怒則複發。此次頭痛發作3天，服藥效差。診時右側頭部疼痛如裂，血脈怒張，以右側太陽穴為甚，疼痛牽引同側面頰及額角，伴頭暈目眩，心煩易怒，面赤口苦，舌紅苔薄，脈弦數。證屬少陽頭痛，由肝鬱化火，風陽上擾少陽經絡，脈絡受阻所致。以平肝潛陽、熄風通絡治之。

　　施透穴針法：先由絲竹空沿皮透刺率谷，用平補平瀉手法；繼取太沖透湧泉，施以捻轉瀉法。透針2次，頭痛減輕；繼續針刺治療4次，頭痛已止；再針5次，以作鞏固。2年來未見複發。

　　按：絲竹空、率谷為手足少陽經穴，可疏通少陽經氣以治標；太沖為足厥陰原穴，湧泉為足少陰井穴，這兩穴合用，能交通肝腎經氣，滋水涵木，平肝潛陽而引火歸元，屬治本之法。標本同治，氣火得平。

　　韋嵩頑痹從痰治

　　傳統醫學的頑痹包括現代醫學的類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風等，具有纏綿難愈、歷節腫痛、骨節蹉跌等特點，治療上頗為棘手，又有「歷節風」、「痛風」等稱謂。中醫對痹證的認識主要基於《內經》「風寒濕三氣雜至，合而為痹」，後又發展有「痰瘀互結」、「毒邪侵淫」、「肝腎陰虛」等說。在臨床上以風、寒、濕、毒、虛、瘀、痰等型常見。韋嵩認為，頑痹之所以經久不愈、深入骨骱，與「伏、頑之痰為患」密切相關。

　　百病皆因痰作祟。或體虛生濕，或外濕內侵，時間長了濕邪積聚成為痰證，痰在四肢關節留駐，經脈運行不暢，再加上外邪侵襲，內痰外邪互相結合、互相作用，逐漸形成頑痹。韋嵩認為「陰痰凝結」是頑痹纏綿難愈的重要因素之一。在痰致頑痹初期，常見肢體疼重，屈伸不利、晨僵，或見肢體微腫。如未能及時溫化散痰，附註筋骨、關節，流注於膜原、經絡，復感外邪，痰邪互結，外搏肌筋，內侵骨髓，則肢體麻木，屈伸不利，甚則「骨節蹉跌」，「如虎之噬，歷節疼痛」。痰邪相搏，如從熱化，可見骨節煩痛，關節紅腫熱痛、拒按，舌紅、苔黃、脈滑數等痰熱之象；如從寒化，可見關節痛劇，遇冷加重，得熱則舒，舌淡苔白，脈多澀遲。在臨證中以寒熱錯雜多見，表現關節腫脹如梭，屈伸不利，酸痛沉重，遇寒遇熱皆感不適，可因天氣變化加重或誘發，關節腫痛經久不消。

　　韋嵩認為，頑痹「痰結」因外邪與體內伏、頑之痰互結，粘連固著，單純溫經散寒除濕之劑則難以奏效，痰不除則痹不愈，不論寒痰、熱痰均以溫化為要。

　　對於頑痰、伏痰，注重用剔痰祛積之品如白芥子、白附子、白僵

　　蠶、制南星、皂角刺、竹瀝等。在祛風散寒除濕之劑中加入滌痰葯的同時，主張配以輕薄引經之桂枝、白芷、細辛等。白芥子辛溫，善通行經絡，發汗散寒；白附子祛風痰痹濕；僵蠶祛風化痰散結行經；皂角刺通竅搜風，泄熱涌痰；竹瀝清痰降火，行經絡四肢皮里膜外之痰。認為諸多化痰之葯有剔痰以除痹之功。對於頑痹有痰濕痹阻之象者，組方中配以剔痰通經之葯，佐之桂枝、細辛、白芷、蒼耳子、葛根、絡石藤等，以達溫化痰結、通經透痹之功，能較為有效地緩解關節疼痛、消除關節腫脹。

　　【病案舉例】

　　張某，女，51歲，1998年6月26日診。患者四肢關節反覆腫痛20餘年，確診為類風濕性關節炎。經多方求治，病情未得到有效控制。每因天氣變化和勞累而加重。初診時，由家屬背入診室。形體瘦弱，精神萎靡。訴遍體關節疼痛難忍。查體：雙手指間關節除拇指和小指第2指間關節外均不同程度腫痛，雙手不能握拳，雙腕、踝、膝關節紅腫，不能下蹲，浮髕試驗陽性，雙手不能上舉，不能做梳頭、刷牙等動作。檢查：抗「O」陰性，血沉60mm/h，C反應蛋白15mg/L，類風濕因子陽性。X線攝片示：雙手多個指間關節間隙消失、關節融合，雙腕關節、雙踝關節間隙狹窄，骨質疏鬆。全身乏力，納差，腹脹，大便時干時溏。舌淡，苔黃膩，脈滑。證屬痰熱郁阻經脈。治以祛風除濕，清化痰結。處方：生石膏60g，知母、雞血藤、夜交藤各15g，制南星、川牛膝、白附子、白僵蠶、丹皮、絲瓜絡、木瓜各12g，白芥子、桂枝各9g，丹參30g。服藥3周，關節疼痛減輕，雙腕、踝、膝關節紅腫基本消退，其餘各關節腫脹亦有不同程度減輕。舌淡，苔薄白，脈沉弦。原方減石膏為20g，去知母、木瓜，加皂角刺、續斷各12g，補骨脂15g。繼服6周，全身關節腫痛基本消失，抗「O」陰性，血沉15mm/h，C反應蛋白7mg/L，類風濕因子陰性。X線攝片示：骨質疏鬆情況改善，雙腕關節、雙踝關節間隙增寬，未發現進一步骨質損害。

　　吳生元辨證治痹證

　　痹證是臨床上的常見病、多發病之一，風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風、強直性脊柱炎、肩關節周圍炎等屬於本證範疇。雲南省名中醫吳生元教授，在長期的臨床實踐中，積累了辨治痹證的豐富經驗。

　　1．濕熱致痹，清熱除濕

　　濕熱為患成痹者，往往在痹證發作初期或加重時出現，臨床表現為關節灼熱，紅腫疼痛，得冷稍舒，痛不可觸，常伴有發熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀。舌紅，苔黃膩，脈滑數。吳生元教授主張清熱通絡、祛風除濕，用竹葉石膏湯加減。處方：沙參30g，麥冬15g，知母10g，生石膏30g，淡竹葉10g，海桐皮10g，海風藤10g，防風15g，淮牛膝15g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，大棗10g，甘草10g。

　　竹葉石膏湯是《傷寒論》方，原方由竹葉、石膏、法半夏、麥冬、人蔘、炙甘草、粳米組成，吳生元教授用原方去人參加沙參，清熱生津，養陰和胃；配伍海桐皮、海風藤、防風等祛風除濕，通絡止痛；淫羊藿、淮牛膝補腎固本，強筋健骨；薏苡仁利濕健脾；大棗、甘草補脾益胃，調和諸葯。全方為伍，清熱通絡，祛風除濕，補腎健脾，標本兼治，使熱清濕去，絡通痹除。

　　2．風寒濕痹，散寒除濕

　　風寒濕痹在痹證發作、加重或緩解期均可出現，由於感邪偏盛不同，臨床表現有所側重。偏於風者為行痹，肢體關節酸痛，遊走不定，關節屈伸不利，或見惡風發熱，苔薄白，脈浮或沉緩。偏於寒者為痛痹，肢體關節疼痛較劇，痛處固定，得熱痛減，或遇寒痛增，

　　關節屈伸不利，苔薄白，脈浮或弦緊。偏於濕者為著痹，肢體關節重著酸痛，腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌肉麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。治療上吳生元教授主張散寒濕，祛風活絡，用黃芪防己湯為基礎方隨症加減，處方：黃芪30g，防已15g，桂枝20g，杭白芍15g，細辛8g，川芎15g，茯苓15g，白朮15g，海桐皮10g，海風藤10g，獨活15g，羌活10g，生薑15g，大棗10g，甘草10g。行痹加炙麻黃15g，柴胡10g；痛痹加附片30g，川烏15g；著痹加薏苡仁15g，香薷10g；病在肩頸加葛根20g；痹在下肢加牛膝15g；痹在腰部加狗脊、續斷各15g；痹在經絡加威靈仙10g，豨薟草10g；胃脘不適加石菖蒲、白豆蔻各10g。

　　黃芪防己湯依據《金匱要略》防己黃芪湯與防己茯苓湯加減化裁而夾，此兩方均為治療水氣之方，防己黃芪湯還用於治療「風濕脈浮身重，汗出惡風者」，吳生元教授認為與寒濕痹阻之痹證機理有相同之處，故加上溫經散寒、活血通絡之藥物，用於治療風寒濕痹。方中黃芪益氣固表，並能利血通痹；防己、防風祛風除濕，解痙止痛；桂枝、細辛溫經散寒，祛風除濕；獨活、羌活、海桐皮、海風藤祛風散寒，除濕止痛：川芎活血通絡止痛；白朮、茯苓健脾和胃，燥濕利水；生薑、大棗溫中健胃；甘草調和諸葯。諸葯合用，共奏溫經散寒、祛風除濕、活絡止痛之功。

　　3．內寒外熱，寒熱分消

　　內外熱成痹者在痹證初期、加重期多見，常因勞累、暴飲暴食、食用高嘌呤食物、飲酒及外感風寒等誘發。臨床表現：局部關節突發紅腫熱痛，活動受限，可伴發熱惡寒，倦怠納差，口不渴或渴喜熱飲，舌淡，苔薄白，脈沉細或沉緊。吳生元教授主張內外合治，寒熱分消。內服蠲痹沖劑，每次1包，每天3次；外用苦參黃柏洗劑，每次取藥液50mL，稀釋後先熏蒸，待藥水溫熱時再浸泡，每天2次，每次30分鐘。

　　蠲痹沖劑乃雲南省著名中醫學家吳佩衡經驗處方，由附子、草烏、桂枝等10餘味中藥組成，具有散寒除濕、益氣活血、舒經脈、利關節而止痛之功效；苦參黃柏洗劑乃吳生元經驗處方，由苦參、黃柏、大黃等20餘味中藥組成，具有清熱除濕、解毒消腫之功效，內服外洗配合，寒熱異途，內外分消，比起單純的內治或外治效果為好。

　　4．上熱下寒，清上溫下

　　上熱下寒型常見於痹證進展期或緩解期，臨床表現為四肢關節疼痛，遇寒痛增；口舌潰瘍，牙痛咽痛，飲食不佳，口乾不渴或渴喜熱飲，大便不爽，舌淡。苔黃少津，脈沉細。治療上吳生元教授主張清上溫下，引火歸原，待上焦熱清，再改用散寒除濕、活絡止痛之方以善其後。方選潛陽封髓丹加味：附子30g，龜版10g，黃柏20g，砂仁15g，山豆根10g，露蜂房10g，骨碎補15g，板藍根15g，細辛8g，補骨脂15g，淮牛膝15g，石菖蒲10g，甘草10g。潛陽封髓丹為鄭欽安《醫理真傳》潛陽丹、封髓丹二方合方而成。方中附於辛熱，溫陽散寒；龜版通陰助陽，利水滋陰；黃柏味苦，瀉相火而清濕熱，調節水火之樞；砂仁辛溫，納氣歸腎，養胃醒脾；甘草調和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根永固；配伍肉桂、補骨脂溫腎助陽；細辛溫經散寒止痛；山豆根、板藍根清熱解毒；淮牛膝、骨碎補補腎活血；露蜂房驅風攻毒。全方合伍，清上溫下，引火歸原，納氣歸腎，助陽生津，對痹證中後期陰陽失調、寒熱錯雜，有較好的協調作用。

　　5．氣血失調，調理氣血

　　氣血失調型常見於痹證後期，或素體氣血不足，如產後、絕經前後，或久病陽虛之人。臨床表現：痹證日久不愈，肢體關節酸痛，活動屈伸時尤為明顯，或時有抽筋，伴面色少華，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔白，脈沉細弱。治療上吳生元教授主張調理氣血，溫經通絡，方選補中桂枝湯加味。處方：黃芪30g，白朮15g，陳皮10g，炙升麻15g，柴胡15g，党參30g，當歸20g，細辛8g，川芎15g，桂枝30g，杭白芍15g，淫羊藿15g，巴戟天15g，生薑15g，大棗10g，甘草10g。腰以下痛甚加杜仲、狗脊、續斷、牛膝各15g；小關節疼痛加豨薟草、透骨草各10g。

　　補中桂枝湯是在李東垣補中益氣湯調補氣血基礎上，加桂枝湯調和營衛，通經散寒，配伍細辛溫經散寒，川芎活血通絡，淫羊藿、巴戟天補腎壯陽，強筋健骨，祛風除濕。全方配合，以達凋補氣血、活絡止痛之目的。

　　總之，風寒濕熱之邪為痹證的主要病因，吳生元教授辨證，抓住寒熱虛實、病位病性，辨病辨證相結合，以證為綱，治療上因證選方用藥，因症配伍加減：有熱宜清；有風宜驅；有寒宜散；有濕宜除；內寒外熱，寒熱分消；上熱下寒，清上溫下；氣血不足，調理氣血。根據病位選用引經葯，處方配伍注意固護脾胃之本氣。攻補有度，祛邪扶正，活方活法，靈活變通，故能收到良好效果。