血流導向裝置在大腦中動脈瘤治療中的作用

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血流導向裝置（flow diverter，FD）目前已經成為顱內動脈瘤尤其是巨大動脈瘤或者寬頸動脈瘤治療的重要工具。但其釋放通常要求載瘤動脈有足夠的直徑和盡量少的分支血管，而大腦中動脈瘤因載瘤動脈管腔小、分支較多以及動脈瘤形態的複雜多變，使得其在血管內治療時需要放置血流導向裝置時存在較大困難或者存在較多的併發症。Badih Daou和Pascal Jabbour總結了自己多年的血流導向裝置治療大腦中動脈瘤的臨床經驗，同時回顧了Topcuoglu等人的臨床經驗，將其發表於2016年2月的《World Neurosurg》雜誌上。

作者先回顧了Topcuoglu等使用血流導向裝置治療29例大腦中動脈瘤的經驗。其手術的成功率可以達到96.5%，而術後併發症以及死亡率約為10.3%。患者術後隨訪均進行腦血管造影，平均隨訪時間約為10.3個月，其中，梭形動脈瘤的閉塞率的75%，而囊性動脈瘤的完全閉塞率僅為40%。Topcuoglu等將大腦中動脈瘤人為劃分為M1近端動脈瘤、分叉部動脈瘤以及大腦中動脈遠端動脈瘤。其中，分叉部動脈瘤又分為變異分叉型動脈瘤（variant bifur-cation，MCA-BV)，以及常規分叉型動脈瘤（truebifurcation，MCA-B)。作者強調，可能這種分叉部的變異正是導致血流導向裝置治療是否有效的重要因素。作者認為在梭形動脈瘤、夾層動脈瘤以及變異分叉型動脈瘤中，血流導向裝置常可取得良好的治療效果；而對於囊性動脈瘤、常規分叉型動脈瘤，血流導向裝置所起的作用有限且併發症較高。雖然現在報道大腦中梭形動脈瘤在血流導向裝置的輔助下有效率達到了60%~80%，但仍然較頸內動脈瘤介入治療的有效率低（80%以上）。

因大腦中動脈的分支較多，在治療的過程中另一個最關心的話題就是大腦中動脈瘤穿支的閉塞事件，研究觀察到動脈瘤的閉塞率和載瘤動脈分支閉塞的發生率呈正相關，說明血流導向裝置誘導的血管內皮增生可能是導致動脈瘤和穿支閉塞的重要因素之一。而在血流導向裝置治療大腦中動脈瘤的複發病例中，常常的補救方式是再覆蓋一枚支架，而多支架的覆蓋常常導致穿支事件的發生率增高。作者還指出，術者在釋放血流導向裝置時應儘可能選擇短的支架，精準釋放，可以減少穿支閉塞事件的發生率。而血流導向裝置在治療大腦中動脈瘤的短期併發症發生率達到10.3%，永久併發症發生率為3.5%，與頸內動脈瘤治療時的併發症發生率相比大致相仿。

作者認為，儘管目前看來，血流導向裝置治療大腦中動脈瘤在臨床看來是安全的，手術成功率極高，但其動脈瘤閉塞率過低，在作者單位使用Pipeline作為血流導向裝置的情況下，其動脈瘤閉塞率仍然只有75%，而開顱夾閉有效閉塞率大於90%。因此，大腦中動脈動脈瘤的夾閉在作者的治療中心中依舊作為首選。但對於部分開顱手術較難完成的大腦中動脈瘤患者、不能耐受開顱手術的患者或者開顱手術後複發的患者，介入栓塞應作為首選，而血流導向裝置在治療大腦中動脈瘤的過程中是一個必需要考慮的工具。同時作者認為，隨著介入材料的不斷進步，血流導向裝置在治療大腦中動脈瘤方面，總有一天可以挑戰開顱手術在大腦中動脈瘤治療中的地位。

趙亮（譯） 王曉健（校）

編輯 黃越
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