小兒慢性支氣管炎

小兒慢性支氣管炎的病因

(一)發病原因

①單純性慢性支氣管炎在小兒很少見，一般與慢性鼻竇炎、增殖體炎、原發性或繼發性呼吸道纖毛功能異常等有關聯。

②)感染：是慢性支氣管炎發生和發展的一個重要因素。小兒機體抵抗力差，易受病毒的侵襲，故常使呼吸道受損而繼發細菌感染，反覆發作並加重。主要為病毒和細菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道台胞肩毒為多見。在病毒或病毒與支原體混合感染損傷氣道粘膜的基礎上可繼發細菌感染。從痰培養結果發現，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及宗瑟球菌四種為最多見。

③物理化學性刺激：長期吸入刺激性的煙霧、被動吸煙、粉塵及大氣污染(氯氣、二氧化氮、臭氧等)損害了呼吸道粘膜防禦功能而引起炎症。

④可繼發於重症腺病毒肺炎、麻疹肺炎、毛細支氣管炎和肺炎支原體感染之後

⑤寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱上呼吸道粘膜的防禦功能外，還能通過反射引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環障礙和分泌物排出困難等，有利於繼發感染。

⑥過敏：塵埃、塵蟎、細菌、真菌、寄生蟲、花粉以及化學氣體等，都可以成為過敏因素而致病。變態反應使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎症反應，繼而發生慢性支氣管炎。

⑦營養對支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加;維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復機能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。

⑧遺傳因素是否與慢性支氣管炎的發病有關，迄今尚未證實。α1-抗胰蛋白酶嚴重缺乏者能引起肺氣腫，但無氣道病變的癥狀，提示它與慢性支氣管炎並無直接關係。

(二)發病機制

正常人呼吸道具有完善的防禦功能，對吸入空氣具有過濾、加溫和濕潤的作用;氣管、支氣管粘膜的粘液纖毛運動，以及咳嗽反射等，能凈化或排除異物和過多的分泌物;細支氣管和肺泡中還分泌免疫球蛋白(IgA)，有抗病毒和細菌作用，因此，在正常情況下，下呼吸道始終保持無菌狀態。全身或呼吸道局部的防禦及免疫功能減弱，可為慢性支氣管炎發病提供內在的條件。各種病因造成氣道上皮細胞的纖毛粘連、倒伏、脫光，上皮細胞空泡變性、壞死、增生和鱗狀上皮化生;杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，造成大量黏液瀦留，黏膜和黏膜下充血，漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。如病情繼續發展，炎症由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜和血管周圍纖維組織增生，造成管腔狹窄，進一步可發展成阻塞性肺氣腫。

當機體抵抗力減弱時，氣道在不同程度敏感性、(易感性)的基礎上，有一種或多種外因的存在，長期反覆作用，可發展成為慢性支氣管炎。甚至發展成慢性阻塞性肺氣腫或慢性肺心病。

起病緩慢、病程長，多在冬季發病，早晚加重，尤以夜間為甚。　常同時有慢性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大及慢性扁桃體炎等疾病。

一、臨床表現：

常在感冒後產生持久性咳嗽，多日不愈，或伴輕度至中度喘息，一般以晨起及夜間咳嗽為主。痰量或多或少，咳出後才舒服。一般為白色黏液或漿液、泡沫性，偶可帶血絲，伴有細菌感染時，多為膿性痰、清晨排痰較多。起床後或體位變動可刺激排痰。

小兒慢性支氣管炎除反覆咳嗽、咯痰不愈表現外，幾乎都伴有經常性的流涕、鼻塞、夜間張口呼吸癥狀。

支氣管或肺間質破壞，可並發肺不張、肺氣腫、支氣管擴張。

約有半數患兒生長發育落後於同齡兒，體力較差。患兒常感胸痛。如不積極治療，則頻發和加重，病程拖延，體質更弱，甚至夏季亦可發病。

二、體征：急性發作期背部或雙肺底可聞及干、濕啰音，咳嗽後可減少或消失。有肺氣腫時可有哮鳴音和呼氣延長。40%患兒肺部聽到哮鳴音。慢性支氣管炎早期，肺部可無異常體征。

三、臨床分期

一是急性發作期：病情加重，病程在1個月以內者，稱為慢性支氣管炎急性發作。

患兒咳嗽加重，咯粘液痰量多並伴喘息。肺部可聞及散在的干、濕性羅音;

二是慢性遷延期：急性發作後，病情增重，遷延超過1個月仍無明顯緩解者。

三是緩解期：主要包含：①慢性支氣管炎發病季節，病情暫時穩定的緩解時期;②是在慢性支氣管炎少發季節，病人無明顯咳喘癥狀的相對穩定時期。

1.一般檢查 細菌感染時可出現白細胞總數和中性粒細胞增高，喘息型嗜酸性粒細胞增高。

2.病原學檢查 痰塗片可發現細菌或大量破壞的白細胞和杯狀細胞，痰培養可發現致病菌。

3.X線檢查 早期可無異常，反覆發作者可出現肺紋理增粗、紊亂，呈網狀、條索狀或斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。

4.呼吸功能檢查 慢性支氣管炎早期病變主要在內徑<2mm的小氣道，臨床癥狀不明顯，常規肺功能測驗大多正常，但閉合氣量測驗可見增大。當炎症蔓延至較大的支氣管，在急性加重期，氣道狹窄，阻力增加，常規通氣功能測驗如最大通氣量、1秒鐘呼氣量、最大呼氣中段流速均輕度減低。殘氣量輕度增加，但肺活量正常。

5.其他 必要時做螺旋CT檢查及支氣管碘油造影。

結合病史、臨床表現及X線胸片檢查，可以肯定診斷。但應與慢性鼻竇炎、增殖體肥大、睡眠呼吸暫停綜合征、肺結核、變異性哮喘、支氣管擴張症、纖毛功能異常症以及胃食管反流等慢性呼吸道疾病相鑒別。

1.支氣管哮喘 起病年齡較輕，以反覆咳喘為特徵，呈突發突停，發作時兩肺滿布哮鳴音，緩解後無癥狀，常有家族或個人過敏史。以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，可無喘息或哮鳴音，更須與本病鑒別。

2.肺結核 有發熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀，痰液找到結核桿菌及胸部X線檢查可助鑒別。

3.支氣管擴張 多發生於兒童或青年期，表現為反覆發作咳嗽、咳痰、咯血，合併感染時有大量膿性痰。X線胸片常見肺紋理粗亂或呈捲髮狀。螺旋CT檢查及支氣管碘油造影有助診斷。

4.慢性鼻竇炎 亦稱慢性化膿性鼻竇炎。常因急性化膿性鼻竇炎反覆發作未能得到適當治療所致。以多粘液或膿性鼻涕、鼻塞、頭痛及嗅覺減退或消失為主要臨床癥狀。

5.增殖體肥大 是兒童常見病。多發生於學齡前兒童，有張口呼吸、睡眠打鼾、睡不實、易驚醒，白天精神不振，記憶力差，甚至貧血，精神遲鈍，頭痛等。 可伴有聽力下降或鼻堵及流涕。病程長的可有「腺樣體面容」。

6.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) 是指每小時睡眠中，阻塞性睡眠呼吸暫停次數≥1次，伴有SaO2<92%。患兒生長發育遲緩，智能障礙及心理行為異常，嚴重者有心肺功能不全。多導睡眠圖檢查可以明確是否患有OSAS。

7. 變異性哮喘 主要表現為刺檄性乾咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特徵。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。

並發阻塞性肺氣腫：為慢性支氣管炎最常見的併發症，患者常有氣急癥狀，早期多在活動後如登樓或快步行走時感氣急，以後發展到走平路時亦感氣急。此外尚有疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。急性發作期並發呼吸衰竭或右心衰竭可出現相應癥狀。

並發支氣管肺炎：慢性支氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中，患有寒戰、發熱，咳嗽增劇，痰量增加且呈膿性。白細胞總數及中性粒細胞增多。X線檢查，兩下肺野有小斑點狀或小片陰影。

並發支氣管擴張：慢性支氣管炎反覆發作，支氣管粘膜充血，水腫，形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形，擴張或狹窄。擴張部分多呈柱狀變化。

並發肺不張：發病較急的一側大葉肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、乾咳等。當合併感染時，可引起患側胸痛，突發呼吸困難和發紺、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、畏寒和發熱、心動過速、體溫升高、血壓下降，有時出現休克。

並發營養缺乏和生長發育障礙等。

慢性支氣管炎的患兒，大多體格較差，必須加強營養，積极參加各種體育活動，鍛煉身體，預防感冒。小兒肺炎咳嗽等癥狀的消失，比病變組織的恢復要快。所以，患兒家長不要認為肺炎癥狀消失即為痊癒而自行中斷治療，致使病情反覆。在重症肺炎之後，必須長期隨訪觀察，注意胸部X線複查，徹底治療。對鼻竇炎、增殖體炎也要進行根治。

對於季節氣候的變化，要適時增減衣服。疑有對魚、蝦、蛋清等過敏者，要減少或禁止食用。慢性支氣管炎多在氣候寒冷的冬季發病，夏季較少，故可採用中醫冬病夏治的方法。要避免被動吸煙，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響,以免誘發慢性支氣管炎。

中醫稱本病為「內傷咳嗽」，多因咳久不愈影響內腑功能失調所致。根據臨床表現分為痰飲咳嗽和肺燥咳嗽。治法以健脾燥濕，化痰止咳，益陰潤肺為主，可結合臨床表現辨證施治。

(1)風寒咳嗽型：咳嗽聲重較急，痰白清稀，鼻塞流涕，惡寒無汗，咽癢，發熱或不發熱，頭痛，苔薄白，脈浮。用杏仁、半夏、荊芥各6克，前胡、蘇葉各10克，麻黃3克，生薑3片。水煎沮服，每日2次，每日劑。

(2)風熱咳嗽型：咳痰不爽，痰黃稠粘，口渴咽痛，鼻流濁涕，發熱頭痛，有汗，舌苔微黃，脈浮數。用桑葉、菊花、連翹、枇杷葉各10克，杏仁、前胡、桔梗、黃芩各6克。水煎，每日劑，分2次服。

(3)熱痰壅肺型：咳嗽痰多，稠粘難咯出，發熱面赤，目赤唇紅，煩躁不安，小便黃少，大便乾燥，苔黃，脈滑數。用麻黃3克，生石膏15—20克，杏仁、黃芩、前胡、蘇子各6克，川貝母、瓜萎仁各10克，萊菔於5克。水煎，每日劑，分2次服;必要時可每日劑。

(4)痰飲咳嗽型：以咳嗽痰多為主，痰白而稀，容易咳出，胸脘痞悶，食欲不振，舌質如常，苔白膩，脈滑或濡滑，治以健脾燥濕，化痰止咳。常用二陳湯加減。處方舉例：茯苓9g，橘紅9g，半夏6g，杏仁6g，蘇子6g，白芥子1.5g 。可進行加減： ①大便溏瀉，舌苔白膩，加炒薏仁9g，党參9g，去杏仁和蘇子。 ②痰聲漉漉時，可加細辛1.5g，生薑3g。

(5)陰虛燥咳型：咳嗽日久，乾咳少痰，陰虛潮熱，口渴咽干，或消瘦盜汗，手足心熱，舌質稍紅，舌無苔少苔，脈細數。治以養陰潤肺止咳。常選用沙參麥門冬湯加減。處方舉例：沙參9g，麥冬9g，白前9g，百部9g，紫菀9g，杏仁6g，青黛3g，烏梅9g，加減法如下： ①乾咳少痰，不易咳出加貝母9g。 ②咳嗽日久不愈(無表證者)加五味子9g或銀杏9g。

中成藥：

(1)桑菊感冒片，或銀翹解毒片，每日2次，每次片，周歲內兒酌減。

(2)川貝枇杷糖漿，每日2次，每次5毫升。或養陰清肺膏，每日2次，每次—10毫升。周歲內兒酌減。

(3)銀黃口服液，每日—3次，每次5毫升。

按摩方法一

1.常用手法

(1)患兒扶抱或仰卧，家長固定患兒上肢，清肺經、退六腑各300次，推三關100次。

(2)患兒俯卧位，分推肩胛骨100次，按揉肺俞、大椎各1分鐘。

(3)按揉膻中、豐隆穴各2分鐘。

2.隨證加減

(1)風熱犯肺型：發熱惡寒、汗少，頭痛，口微渴，咳嗽氣急，痰粘色白量少，胸脅隱痛，舌邊尖紅，苔薄黃。常用手法加

①推太陽30次，推三關300次。

②拿風池、肩井穴各10次。

(2)痰熱壅肺型：高熱面赤，傾渴欲飲，咳嗽痰黃而粘，或夾血絲，或為鐵鏽色痰，胸悶氣粗，胸痛，舌質紅，苔黃膩。常用手法加

①退六腑300次，清心經100次。

②加揉豐隆50次，揉中脘3分鐘。

(3)熱入心營型：發熱不退，夜間加重，煩躁不安，時而譫語，甚至神志不清，氣急，喉中痰嗚，痰中帶血，手足抽動，口唇乾燥，舌苔焦黃。常用手法加

①推六腑、清天河水各500次，清心經、清肝經各300次。

②按揉曲池1分鐘，推湧泉300次。

按摩方法二 1.常用手法

(1)按揉掌小橫紋200次，清肺經300次。

(2)清肝經300次，逆運內八卦100次。

(3)點揉天突、膻中、豐隆穴各1分鐘。

2.隨證加減

(1)頭痛、鼻塞加揉膊陽池50次。

(2)高熱不退，擠捏天突至劍突及兩側和大椎至第1腰椎及兩側，至皮下輕度瘀血為止。

(一)治療

1.一般措施 必須注意營養，加強戶外活動和體格鍛煉。對有關病因如鼻竇炎、增殖體炎等應及時根治。在重症肺炎之後，必須較長時間隨訪觀察，特別對腺病毒肺炎患兒，應做X線複查，直到恢復為止。要重視季節性變化和避免可能存在的過敏原以減少發作次數。非特異性三聯疫苗注射液，可提高血清干擾素與白細胞吞噬能力，值得試用。

臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力，預防複發為主。應宣傳、教育病人避免和減少各種誘發因素。

2.控制感染 視感染的主要致病菌和嚴重程度或根據病原菌葯敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青黴素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨應用窄譜抗生素應盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產生耐葯菌株。

新諾明干糖漿，2-5歲一次/2包，6-12歲一次～2包，一日3次口服。或乙醯螺旋黴素片，每日每公斤體重20—30毫克，分4次口服。

3.祛痰、鎮咳 對急性發作期患者在抗感染治療的同時，應用祛痰、鎮咳藥物，以改善癥狀。遷延期病人尤應堅持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。中成藥止咳也有一定效果。

咳嗽：復方甘草合劑，每歲每次1毫升，每日3次。劇咳：咳必清5歲以上每次—12.5毫克。

咳痰不暢：氯化銨每日每公斤—60毫克，分4次，口服。

4.解痙、平喘 常選用氨茶鹼、特布他林(terbutaline)等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入劑。若氣道舒張劑使用後氣道仍有持續阻塞，可使用皮質激素，潑尼松20-40mg/d。

5.氣霧療法 氣霧濕化吸入或加復方安息香酊，可稀釋氣管內的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超聲霧化吸入有一定幫助，亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。

(二)預後

慢性氣管炎如不能有效控制發作，常影響小兒正常發育，造成體質下降，或發生併發症而影響預後。小兒慢性支氣管炎並非單一病因所致，可能與免疫功能低下、支氣管異物及先天性支氣管、肺發育異常等多種因素有關。通過小兒胸部 X線檢查，甚至支氣管鏡查，一旦明確了小兒慢性支氣管炎及其病因，須積極去除病因，結合抗感染、對症處理等措施，絕大多數患兒能夠治癒，預後良好。

(1)按摩治療小兒支氣管肺炎主要起輔助治療作用，本法對輕症患兒有一定療效。

(2)對重症肺炎患兒必須到醫院就診，以免延誤病情，出現危險。

(3)患兒所住房間要空氣新鮮，溫度適宜。

慢性支氣管炎患兒，病程較長，呈持久性咳嗽，體質多較差，故在用中西藥治療的同時，飲食調養也是一個重要的環節。

①.食物宜清淡：新鮮蔬菜，如白菜、菠菜、油菜、蘿蔔、胡蘿蔔、西紅柿、黃瓜、冬瓜等，不僅能補充多種維生素和無機鹽的供給，而且具有清痰、去火、通便等功能;黃豆及豆製品含人體需要的優質蛋白，可補充慢性氣管炎對機體造成的營養損耗，又無聚痰化火之弊端。

②.強化平時飲食：患兒咳嗽日久不愈，耗傷正氣，肺脾虛弱。故平時多選用具有健脾、益肺、補腎、理氣、化痰的食物，如豬、牛、羊肺臟及枇杷、橘子、梨、百合、大棗、蓮子、杏仁、核桃、蜂蜜等，有助於增強體質，改善癥狀。

③.忌食海腥油膩：因「魚生火、肉生痰」，故慢性支氣管炎小兒，應少吃黃魚、帶魚、蝦、蟹、肥肉等，以免助火生痰。

④.不吃刺激性食物：辣椒、胡椒、蒜、蔥、韭菜等辛辣之物，均能刺激呼吸道使癥狀加重;菜肴調味也不宜過咸、過甜，冷熱要適度。

⑤.嚼服乾薑能緩解慢癥狀：中醫認為，乾薑為治寒飲痰嗽的要葯。乾薑性溫味辛，具有散寒溫中、祛痰涎、止嘔吐的作用，對慢性氣管炎屬寒症者有較好療效。而且，在感冒咳嗽時，睡前含1片乾薑，晚上咳嗽也會減輕。根據現代藥理分析，乾薑主要含有姜辣素、龍腦、姜醇、檸檬酸等成分，這些揮髮油成分均具有祛風散寒逐邪的作用。民間習慣在淋雨或涉水後，煮生薑紅糖水喝，就可預防風寒感冒。乾薑還具有興奮血管運動中樞的交感神經的作用，可增強氣管粘膜細胞的纖毛運動，有利於痰涎上運而排出。