銀屑病關節炎

什麼是銀屑病？ 概述 病因 臨床表現 檢查 診斷 鑒別診斷 併發症 治療 預後 預防

▍概述

銀屑病關節炎（PsA）是一種與銀屑病相關的炎性關節病，有銀屑病皮疹並伴有關節和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。部分患者可有骶髂關節炎和（或）脊柱炎，病程遷延，易複發。晚期可有關節強直。約75%的患者皮疹出現在關節炎之前，同時出現者約15%，皮疹出現在關節炎後的患者約10%。該病可發生於任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。

▍病因

1.遺傳因素

本病常有家庭聚集傾向，一級家屬患病率高達30%，單卵雙生子患病危險性為72%。國內報告有家族史者為10%～23.8%，國外報道為10%～80%。本病是常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，但也有人認為是常染色體隱性遺傳或性聯遺傳。　

2.感染因素

（1）病毒感染　有人曾對銀屑病伴有病毒感染的病人進行抗病毒治療，銀屑病關節炎病情也隨之緩解。　

（2）鏈球菌感染　據報道，約6%的病人有咽部感染史及上呼吸道癥狀，而且其抗「O」滴定度亦增高。

（3）內分泌功能障礙　銀屑病與內分泌腺機能狀態的相關作用早已引起人們的重視。

（4）神經精神障礙　以往文獻經常報告精神因素與本病有關，如精神創傷可引起本病發作或使病情加重，並認為這是由於精神受刺激後血管運動神經張力升高所致。

（5）其他多數患者冬季複發、加重，夏季緩解或自然消退，但久病者季節規律性消失。也有的婦女患者經期前後加重，妊娠期皮疹消退，分娩後複發。

▍臨床表現

多數緩慢發病，約1/3患者可以起病較急，伴發熱等全身癥狀。起病前通常無明顯誘因，少數可以先有關節外傷史，然後局部出現銀屑病關節炎。

1.關節

除四肢外周關節病變外，部分可累及脊柱。有時也可轉成慢性關節炎及嚴重的殘廢。依據臨床特點，關節炎分為五種類型，60%類型間可相互轉化，合併存在。

（1）單關節炎或少關節炎型佔70%，以手、足遠端或近端指（趾）間關節為主，膝、踝、髖、腕關節亦可受累，分布不對稱，因伴發遠端和近端指（趾）間關節滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3甚至1/2此型病患者可演變為多關節炎類型。

（2）對稱性多關節炎型佔15%，病變以近端指（趾）間關節為主，可累及遠端指（趾）間關節及大關節，如腕、肘、膝和踝關節等。

（3）殘毀性關節型約佔5%，是銀屑病關節炎的嚴重類型。好發於20～30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節常有望遠鏡式的「套疊」現象，關節可強直、畸形，常伴發熱和骶髂關節炎。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重，為膿皰型或紅皮病型。

（4）遠端指間關節型佔5%～10%，病變累及遠端指間關節，為典型的銀屑病關節炎，通常與銀屑病指甲病變相關。

（5）脊柱病型約5%為年齡大的男性，以脊柱和骶髂關節病變為主（常為單側或節段性），下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現為韌帶骨贅形成，嚴重時可引起脊柱融合，骶髂關節模糊，關節間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位。

近來也有學者將銀屑病關節炎分為三種類型：①類似反應性關節炎伴肌腱端炎的單關節和少關節炎型；②類似類風濕關節炎的對稱性多關節炎型；③類似強直性脊柱炎的以中軸關節病變為主（脊柱炎、骶髂關節炎和髖關節炎），伴有或不伴有周圍關節病變的脊柱病型。

2.皮膚

皮膚銀屑病變好發於頭皮及四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發分布。要特別注意隱藏部位的皮損，如頭髮、會陰、臀、臍等。表現為丘疹或斑塊、圓形或不規則形。表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑後為發亮的薄膜，除去薄膜可見點狀出血。該特徵對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關節病的重要區別，35%的患者皮膚病變的嚴重性和關節炎症程度有相關性。

3.指（趾）甲表現

約80%銀屑病關節炎患者有指（趾）甲病變，而無關節炎的銀屑病患者指甲病變僅佔20%。最常見的指甲病變是頂針樣凹陷。其他表現有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。

4.其他

（1）全身癥狀　少數有發熱、體重減輕和貧血等。

（2）系統性損害　7%～33%患者有眼部病變，如結膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和乾燥性角膜炎等；＜4%患者出現主動脈瓣關閉不全，常見於疾病晚期。另有心臟肥大和傳導阻滯等，肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病，罕見澱粉樣變。

（3）肌腱端病　足跟痛是肌腱端炎的表現，特別是在跟腱和跖腱膜附著部位的肌腱端病。

本病起病隱襲，約1/3呈急性發作，起病前常無誘因。

▍檢查

1.實驗室檢查

本病無特異性實驗室檢查，病情活動時血沉加快，C反應蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等。滑液呈非特異性反應，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主。類風濕因子陰性，5%～16%患者出現低滴度的類風濕因子。2%～16%患者抗核抗體低滴度陽性。約半數患者HLAB-27陽性，且與骶髂關節和脊柱受累顯著相關。

2.影像學檢查　

（1）周圍關節炎　骨質有破壞和增生表現。手和足的小關節呈骨性強直，指間關節破壞伴關節間隙增寬，末節指骨莖突的骨性增生及末節指骨吸收，近端指骨破壞變尖和遠端指骨骨性增生的兼有改變，造成「帶帽鉛筆」樣畸形。受累指間關節間隙變窄，融合，強直和畸形。長骨骨幹絨毛狀骨膜炎。

（2）中軸關節炎　多表現為單側骶髂關節炎，關節間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，不對稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，呈不對稱分布。

▍診斷

1.皮膚表現

皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據，皮損出現在關節炎後者診斷困難，細緻的病史，銀屑病家族史，兒童時代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病（如頭皮，臍或肛周）和特徵性放射學表現（尤其是手關節的「筆帽狀」骨改變）可提供重要線索，但應除外其他疾病和定期隨訪。

（1）指（趾）甲表現頂針樣凹陷（>20個），指甲脫離、變色、增厚、粗糙、橫嵴和甲下過度角化等。指（趾）甲病變是惟一的銀屑病可能發展為PsA的臨床表現。

（2）關節表現累及一個或多個關節，以指關節、跖趾關節等手足小關節為主，遠端指間關節最易受累，常呈不對稱、關節僵硬、腫脹、壓痛的功能障礙。

（3）脊柱表現脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。

2.診斷依據

銀屑病患者有炎性關節炎表現即可診斷銀屑病關節炎。因部分患者銀屑病變出現在關節炎後，此類患者的診斷較困難，應注意臨床和放射學檢查，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關節部位，有無脊柱關節病等。但在作出診斷前應並排除其他疾病。

▍鑒別診斷

1.類風濕關節炎

二者均有小關節炎，但銀屑病關節炎有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指（趾）炎、起止點炎，侵犯遠端指間關節，類風濕因子常為陰性。特殊的X表現，如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關節病變，而類風濕關節炎多為對稱性小關節炎，以近端指間關節和掌指關節、腕關節受累常見。可有皮下結節、類風濕因子陽性，X線以關節侵襲性改變為主。

2.強直性脊柱炎

侵犯脊柱的銀屑病關節炎，脊柱和骶髂關節病變不對稱，可為「跳躍」式病變，發病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。而強直性脊柱炎發病年齡較輕，無皮膚及指甲病變，脊柱、骶髂關節病變常為對稱性。

3.骨性關節炎

對於僅有遠端指間關節受累的銀屑病關節炎需與骨性關節炎相鑒別。骨性關節炎無銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結節、布夏爾（Bouchard）結節，無PsA的典型X線改變，發病年齡多為50歲以上老年人。

▍併發症

本病可並發肌肉失用性消耗和特發性消耗、伸側肌腱積液、胃腸道澱粉樣變性、主動脈瓣關閉不全、肌病、舍格倫綜合征和眼部炎症性改變。還可與其他血清陰性的多關節炎相重疊。據報道，本病可與其他血清反應陰性的多關節炎疾病構成下列重疊綜合征：①銀屑病性關節炎-貝赫切特綜合征；②銀屑病性關節炎-瑞特綜合征；③銀屑病性關節炎-克羅恩病；④銀屑病性關節炎-潰瘍性結腸炎。也可引起致命的併發症，如嚴重感染、消化性潰瘍及穿孔等。

▍治療

本病治療目的在於緩解疼痛，延緩關節破壞，控制皮膚損害。因人而異制定治療方案。

1.一般治療

適當休息，避免過度疲勞和關節損傷，注意關節功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。

2.藥物治療

藥物選擇除抗瘧葯尚有爭議外，其他與類風濕關節炎治療相似。

（1）非甾類抗炎葯（NSAIDs）　適用於輕、中度活動性關節炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關節破壞無效。治療劑量應個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1～2周無效後才更改為另一種。避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用。老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑製劑，以減少胃腸道的不良反應。

（2）慢作用抗風濕葯（DMARDs）防止病情惡化及延緩關節組織的破壞。如單用一種DMARDs無效時也可聯合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。以下簡述幾種常用的DMARDs：①甲氨蝶呤對皮損和關節炎均有效，可作為首選葯。可口服，肌注和靜注，開始每周一次，如無不良反應、癥狀加重者可逐漸增加劑量每周一次，待病情控制後逐漸減量，維持量每周一次。服藥期間應定期查血常規和肝功能。②柳氮磺吡啶對外周關節炎有效。從小劑量逐漸加量有助於減少不良反應，使用方法：每日小劑量開始，之後每周增加適宜劑量，如療效不明顯可增至最大量（需要遵醫囑），服藥期間應定期查血常規和肝功能。③青黴胺口服適宜量，口服見效後可逐漸減至維持量。青黴胺不良反應較多，長期大劑量可出現腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時停葯多數能恢復。治療期間應定期查血，尿常規和肝腎功能。④硫唑嘌呤對皮損也有效，按每日常用劑量起服用，見效後給予維持量。服藥期間應定期查血常規和肝功能等。⑤環孢素美國FDA已通過將其用於重症銀屑病治療，對皮膚和關節型銀屑病有效。FDA認為一年內維持治療，更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量起始至維持量（遵醫囑）。服藥期間應查血常規，血肌酐和血壓等。⑥來氟米特用於中、重度病人。

（3）依曲替酯屬芳香維甲酸類。口服適宜劑量（遵醫囑）。病情緩解後逐漸減量，療程4～8周，肝腎功能不正常及血脂過高，孕婦、哺乳期婦女禁用。由於該葯有潛在致畸性和體內長期滯留，所以患者在服藥期間和停葯後至少一年不應懷孕。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應避免使用。

（4）糖皮質激素用於病情嚴重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應多，突然停用可誘發嚴重的銀屑病類型和疾病複發，因此一般不宜選用，更不應長期使用。但也有學者認為小劑量糖皮質激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的「橋樑」作用。

（5）植物葯製劑（雷公藤）雷公藤多甙日分3次飯後服（劑量遵醫囑）。

（6）局部用藥①關節腔注射長效皮質激素類藥物在急性單關節或少關節炎型可考慮用，但不應反覆使用，一年內不宜超過3次，同時避開皮損處，過多的關節腔穿刺除了易並發感染外，還可發生類固醇晶體性關節炎。②銀屑病皮損局部用藥依據皮損類型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質激素一般用於輕、中度銀屑病，使用不當或濫用尤其是大劑量情況下可導致皮膚鬆弛、變薄和萎縮。焦油類製劑易污染衣物，有異味，一般可在睡眠時服用。除引起皮膚激惹現象，很少有其他不良反應。

蒽林對輕、中度銀屑病有效，但使用不便及其不良反應限制其廣泛應用。外用維生素D3、鈣泊三醇用於中度銀屑病治療，有一定副作用，但無污染和異味，不推薦用於面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊酸製劑通常用於糖皮質激素、蒽林或煤焦油製劑的聯合治療，以提高這些藥物的效果。

Tazarotene（Tazorac）用於治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物，最明顯不良反應是使皮膚變為亮紅色，常使人誤認為病情惡化，一般不用於皮膚皺褶處，如腹股溝和眼睛周圍。其他有黑餾油軟膏，喜樹酊溶液等。

3.外科治療

外科手術治療，如關節成形術等用於已出現關節畸形伴功能障礙的患者。

▍預後

一般病程良好，只有少數患者（<>

本病病程漫長，可持續數十年，甚至可遷延終身，易複發。銀屑病患者預後一般較好。少數病人關節受累廣泛，皮損嚴重，致殘率高。急性病關節炎本身很少引起死亡，然而糖皮質激素和細胞毒藥物治療可引起致命的併發症，如嚴重感染、消化性潰瘍及穿孔等。

▍預防

1.一級預防

（1）去除各種可能的誘發因素，如防治扁桃體炎或上呼吸道感染，避免外傷和精神創傷、刺激、過度緊張等精神因素，保持良好的飲食習慣，忌食辛、辣刺激食物。

（2）加強身體鍛煉，提高機體免疫力。

（3）生活規律，保持舒暢的心情，注意衛生，預防皮膚感染。

（4）提高對銀屑病的認識，本病無傳染性，經積極治療可以緩解。

2.二級預防　

（1）早期診斷　銀屑病關節炎的特徵是既有關節炎又有銀屑病，而且多數患者先有銀屑病。特別是約有80%的病人有指（趾）甲變形和損害，如甲下角質增生，甲板增厚、渾濁、失去光澤、血甲、表面高低不平等。而這種情況在單純銀屑病患者中僅有20%。對那些只有關節炎而無銀屑病史者，應仔細檢查頭皮及肘關節等伸側皮膚好發部位，是否有不易被發現的皮損存在，對本病早期診斷有意義。

（2）早期治療　本病為慢性反覆進行性、關節性疾病。病因不完全清楚。迄今為止，治療方法不少，但仍無滿意療法。因此應採取綜合療法，中西醫結合，發揮各自的長處，使病情得到早期有效控制。

3.三級預防

（1）注意皮膚清潔衛生，防止銀屑病複發感染。

（2）避免精神緊張，保持心情舒暢。

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