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三陰性乳腺癌免疫治療研究新進展

06-29

孫健健，魏敏傑

中國醫科大學藥學院

　　三陰性乳腺癌（TNBC）是一種雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陰性和人類表皮生長因子2（HER2）低表達的乳腺癌，與其他乳腺癌相比，它的複發、轉移率高且臨床預後差。免疫治療作為繼手術治療、化療、內分泌治療以及分子靶向治療之後的又一治療手段，對於三陰性乳腺癌的治療具有重大意義。本文就三陰性乳腺癌免疫治療的研究進展作一綜述。

通訊作者：魏敏傑（mjwei＠mailcmu.edu.com.cn）

原文參見：現代腫瘤醫學. 2017;25(7):1144-1147.

　　乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤，其在中國的發病率和死亡率分別佔全世界的12.2%和9.6%，且呈快速增長的趨勢【1】。而在美國，乳腺癌是除了皮膚癌外美國女性中確診率最高的癌症，達到了將近1/3，乳腺癌同樣也是僅次於肺癌的女性第二大死因【2】。三陰性乳腺癌（TNBC）是一種雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人類表皮生長因子受體2（HER2）均陰性的乳腺癌，發病率約佔乳腺癌的15%，是導致乳腺癌病死率最高、預後最差的病理類型。乳腺癌的主要治療手段包括手術、化療、內分泌治療以及分子靶向治療。由於ER、PR、HER2的陰性表達，使得患者無法從內分泌治療和分子靶向治療中獲益【3,4】。腫瘤免疫學治療是通過激發或調動機體的免疫系統，增強腫瘤微環境抗腫瘤免疫力，從而控制和殺傷腫瘤細胞，且其具有特異性高，對機體正常組織損傷小，還可激發患者產生免疫記憶等優勢，因此有望成為繼手術、化療、放療及分子靶向治療後腫瘤治療領域的一場革新【5,6】，本文對TNBC免疫治療的最新進展做一綜述。

　　1　乳腺癌的分子分型

　　腫瘤分子分型的概念是由美國國立癌症研究所（NCI）在1999年提出的。近年來，腫瘤分子分型在多種腫瘤中廣泛開展和應用，其中乳腺癌分子分型的研究對於指導臨床治療和判斷預後起到重要作用。Perou等【7】利用基因晶元和組織微陣列等技術，發現不同類型乳腺癌之間基因表達存在較大差異，並在2000年最先提出將乳腺癌分為4個基本亞型：管腔型、基底細胞樣型、HER2過表達型、正常乳腺樣型。2003年，Sorlie等【8】又將管腔型分為A型和B型/C型。現在應用最廣泛的是根據ER、PR和HER2的檢測結果，將乳腺癌分為4種分子亞型：管腔A型、管腔B型、HER2過表達型和基底細胞樣型。TNBC占基底細胞樣型乳腺癌的80%～90%【9】。

　　2　TNBC主動免疫治療

　　2.1　肽疫苗

　　個性化肽疫苗（PPV）治療是根據自身存在的主動免疫為不同患者選擇不同多肽並觸髮針對癌細胞的免疫反應。實驗研究表明，PPV在複發或進展的腦膠質母細胞瘤、不可切除的胰腺癌、黑色素瘤等晚期腫瘤的治療中有明確的臨床療效【10-12】。Takahashi等【13】在18例PPV治療轉移複發性三陰性乳腺癌（mrTNBC）患者的II期試驗研究中發現，使用PPV的大部分患者的CTL及IgG水平升高，1例TNBC患者產生完全免疫應答和1例TNBC患者產生部分免疫應答，且沒有出現藥物相關的副作用，說明PPV對於TNBC的治療具有一定的療效。AE37是一種HER2衍生肽疫苗，臨床試驗發現其能產生肽的特異性和持續的免疫反應，可防止乳腺癌的複發【14】。另外，Mittendorf等【15】對298例患者進行AE37的臨床試驗，其中145例患者只接受粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）的治療，另外153例患者接受AE37和GM-CSF的聯合治療。研究發現AE37是安全的，且對HER2低表達的腫瘤患者尤其是TNBC患者有良好的臨床療效。

　　2.2　腫瘤DC疫苗

　　樹突狀細胞（DC）是一種骨髓來源的抗原提呈細胞（APC），它在誘導和調控免疫反應中發揮重要作用。在腫瘤疫苗的研究中，DC常作為一種天然佐劑來誘導腫瘤抗原特異性效應和記憶性細胞【16】。腫瘤DC疫苗可分為腫瘤抗原肽負載的DC腫瘤疫苗、基因修飾的DC腫瘤疫苗和腫瘤全細胞抗原負載的DC腫瘤疫苗【17】，TNBC免疫治療相關的腫瘤疫苗主要為基因修飾的DC腫瘤疫苗和腫瘤全細胞抗原負載的DC腫瘤疫苗。

　　2.2.1　腫瘤全細胞抗原負載的DC疫苗

　　腫瘤全細胞抗原負載的DC疫苗能提供全部腫瘤抗原表位，因此可更好發揮T細胞免疫作用，進而減少腫瘤細胞的免疫逃逸。Zhang等【18】利用細胞電融合技術將外周血來源的DC細胞與TNBC細胞（MDA-MB-231）融合製備腫瘤全細胞抗原負載的DC疫苗，研究發現融合疫苗可產生大量IL-12和IFN-γ等免疫活性因子，同時發現融合疫苗誘導的效應細胞對TNBC細胞具有顯著的靶向殺傷作用。

　　2.2.2　基因修飾的DC腫瘤疫苗

　　基因修飾的DC腫瘤疫苗就是利用在腫瘤細胞中過度表達的基因轉染到DC細胞中，使其增強T細胞的免疫作用，從而誘導產生特異性細胞免疫殺傷作用。湯謐等【19】製備Runx2過表達慢病毒，轉染DC，製備基因修飾的DC腫瘤疫苗，結果發現基因修飾的DC腫瘤疫苗與T細胞共培養後T細胞分泌IL-12、IFN-γ量顯著增加，同時誘導的細胞毒性T細胞（CTL）對TNBC具有靶向殺傷作用。

　　2.3　CpG-ODN

　　CpG寡聚脫氧核苷酸（CpG-ODN）是一種非甲基化的胞嘧啶和鳥嘌呤核心序列及其特定側翼序列構成的基序，具有免疫增強的作用，大量動物實驗和臨床研究表明其在感染、腫瘤和過敏等疾病的預防和治療等領域具有良好的應用前景。Liu等【20】在研究TNBC動物模型中發現，CpGODN與粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）聯合應用時可顯著激活小鼠脾臟T細胞，並使激活的T細胞和B細胞在腫瘤部位聚集，從而使腫瘤體積明顯減小，最終顯著提高小鼠的生存率。

　　2.4　癌-睾丸抗原

　　癌-睾丸抗原是一種腫瘤相關抗原，主要表達在睾丸和胚胎組織的細胞中，在其他正常組織中低表達或不表達，但在不同組織類型的惡性腫瘤細胞中表達。癌-睾丸抗原免疫原性高，可以引起抗腫瘤免疫應答，因此癌-睾丸抗原對於腫瘤免疫治療具有重要作用。Ademuyiwa等【21】在研究治療後的215例乳腺癌患者病理切片及其對應治療前的血清標本中發現有16%的TNBC患者表達NY-ESO-1且NY-ESO-1陽性的TNBC患者中有72.7%的血清樣本可與NY-ESO-1抗體反應。同時NY-ESO-1陽性的TNBC組織中浸潤的CD8＋T細胞明顯高於NY-ESO-1陰性的患者，且NY-ESO-1的表達量與腫瘤組織中浸潤的CD8＋T細胞的數量呈正相關。這表明NY-ESO-1可以引發機體細胞免疫和體液免疫，增強機體抗腫瘤免疫能力，降低腫瘤負荷，並可作為TNBC腫瘤疫苗成為新的治療靶點。

　　2.5　免疫檢查點阻斷

　　免疫檢查點是人體免疫系統中起保護作用的分子，防止T細胞過度激活導致的周圍正常組織損傷，維持對自身組織的耐受，避免自身免疫反應。而腫瘤細胞通過過度表達免疫檢查點分子以及相關配體，抵抗人體免疫反應，逃脫免疫監視與免疫殺傷，從而促進自身生長，因此阻斷免疫檢查點可以重新激活T細胞對腫瘤細胞的免疫應答，打破腫瘤免疫抑制，目前研究和應用於腫瘤治療的最廣泛的免疫檢查點抑製劑包括CTLA-4、PD-1以及其配體PD-L1的抑製劑【22】。

　　2.5.1　CD28/CTLA-4抑制

　　細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4），是一種白細胞分化抗原，是活化的T淋巴細胞上的跨膜受體，與CD28共同享有B7分子配體，而CTLA-4與B7分子結合後抑制T細胞活性，參與免疫反應的負調節【23】。Karn等【24】在研究黑色素瘤抗原家族時發現新的免疫刺激藥物比如CTLA-4抑製劑能夠使具有MAGE-A表達的TNBC患者在治療中獲得更強大的免疫反應。

　　2.5.2　PD-1/PD-L1抑制

　　抑制性受體程序性死亡受體-1（PD-1）是抑制性跨膜受體，可以與B7球蛋白家族配體PD-L1相結合限制T細胞活性，從而抑制過度免疫及自身免疫，且有研究表明PD-1/PD-L1表達於TNBC細胞【25】。Loi等【26】利用乳腺癌小鼠模型發現MEK抑製劑能提升體內外TNBC細胞表面MHC和PD-L1的表達，且混合的MEK和PD-L1/PD-1抑製劑顯著提升TNBC小鼠的抗腫瘤免疫反應。另外，Mittendorf等【27】通過qRT-PCR及免疫組化分別從轉錄水平及蛋白表達水平檢測PD-L1在TNBC和其他乳腺癌中的表達，結果發現20%的TNBC患者表達PD-L1且高於其他乳腺癌患者，同時PD-L1的表達與TNBC惡性程度呈正相關。此外，Nanda等【28】對111例PD-L1表達的TNBC患者每兩周進行單劑量靜脈注射PD-1單抗潘布珠單抗（pembrolizumab）10mg/kg，I期研究初步證明潘布珠單抗對於TNBC患者有良好的抗腫瘤活性和安全性。

　　3　TNBC被動免疫治療

　　3.1　CART治療

　　嵌合抗原受體（CAR）T細胞療法是利用基因工程技術給T細胞加入一個能識別腫瘤細胞，並且同時激活T細胞殺死腫瘤細胞的嵌和抗體，T細胞變身CAR-T細胞，進而靶向殺死癌細胞。Song等【29】構建FRα特異性嵌合抗原受體，並將編碼此受體的基因插入到T淋巴細胞，使T淋巴細胞表達這種嵌和抗原受體，然後體外擴增純化此T細胞並輸入體內，研究發現表達FRα特異性嵌合抗原受體的T細胞在體內外都能夠特異性殺傷TNBC細胞，並且能夠抑制腫瘤細胞的生長和浸潤。

　　3.2　CIK治療

　　細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）是對腫瘤細胞有高度殺傷能力且具有不同細胞表型的異質細胞，其增殖能力強，細胞毒作用強，具有一定的免疫特性。Pan等【30】對90例手術切除後的TNBC患者進行研究發現，45例經過CIK治療的TNBC患者的無病生存（DFS）及總生存（OS）顯著增加。多因素生存分析表明CIK輔助治療是TNBC患者OS的獨立預後因素，且在亞組分析中顯示病理Ⅲ期TNBC患者的DFS和OS延長更加顯著。Wang等【31】對23例進行過氨茴環黴素和紫杉烷類預處理的TNBC年輕患者先進行了兩個周期的化療，之後保持每天50mg環磷醯胺並在化療期間給予3份DC-CIK浸液。最終部分患者產生免疫反應，且PFS中位數是13.5個月和OS為15.2個月，在治療期間沒有出現治療相關的死亡，以上研究證明化療聯合CIK的輔助治療可預防TNBC複發並且延長TNBC患者生存期。

　　4　展望

　　如今乳腺癌成為女性最常見的惡性腫瘤，威脅著人們的健康甚至生命。而三陰性乳腺癌因其特殊的表型，使得內分泌治療沒有成效，靶向治療也缺少相應的藥物。面對傳統治療方法的局限性，免疫治療因其較高的特異性以及特殊的免疫記憶能力能夠提升三陰性乳腺癌患者的生存率並且改善臨床預後，使得三陰性乳腺癌的治療出現新的轉機【32】。目前，關於免疫治療TNBC患者的研究還很少，大多還處於基礎研究階段，存在許多有待解決的問題，需要研究者更加深入地探索和進行臨床驗證。但我們有理由堅信隨著基礎理論研究的開展、科學技術的改革、孤立表達的高特異性抗原的發現與篩選、聯合免疫治療的深入研究，免疫治療將為三陰性乳腺癌治療的新領域開創新紀元，也會成為「個體化醫療」、「精準醫療」的典範。

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