近節指骨螺旋形骨折：拉力螺釘

06-29

1、病例描述

a-c 女性，40歲。運動傷。優勢手環指近節指骨不穩定螺旋形骨折。屈指時有明顯的螺旋畸形。
提示：
近節指骨穩定螺旋形骨折可非手術治療。手術適應證包括不穩定和旋轉畸形。大部分骨折可通過閉合複位或經皮鋼針固定治療。如果骨折線長度超過骨直徑2倍，那麼，骨折塊間加壓螺釘的治療方法是可行的。
術前計劃：
設備：

1.3或1.5標準手外科器械

手部專用器械設備

1.25mm克氏針

(設備、器械以及植入物尺寸根據患者情況適當變化）
患者的準備和體位：

前臂旋前掌心向下，置於手術桌上。用非消毒氣囊止血帶，可預防性使用抗生素。

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2、手術入路

a 手指背側弧形或直切口。
b 必要時中央束可從中線處劈開或移開整個伸肌腱帽。
c—e於外側束和中央束之間暴露指骨。

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3、複位

a、保留除沿骨折線外的骨膜。
b、解剖複位以確保對線和增強穩定性。
c、以1.25mm克氏針或用點狀複位鉗臨時固定，使用放大鏡觀察有助於發現骨折線處的裂隙。打開骨折處骨可以看到損傷處的三維觀，有助於複位和螺釘的放置。

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4、固定：拉力螺釘固定

a、用1.5mm鑽頭鑽一滑動孔僅通過近側骨皮質。
b、改用1.1mm鑽頭鑽中心孔。
c、為了減少螺絲頭外形和更好接觸骨表面，近骨皮質處磨埋頭骨洞。
d、測深器測深。
e、垂直於螺旋骨折的平行線置入三枚自攻螺釘。

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5、固定

當骨直徑非常小時使用的技術：
a、鑽中心孔(用1.1mm鑽頭，過兩側骨皮質)。
b、用1.5mm鑽頭近側骨皮質鑽滑動孔。
c、用埋頭器擴大骨孔。
d、測深儀測深。
e、垂直於螺旋骨折的平行線置入3枚自攻螺釘。

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6、康復

a-b、術後2周和6周隨訪X片，圖示術後6個月隨訪的X片。
c-d、傷後6個月，患者骨折已癒合而且手指的活動均恢復。手指活動恢復正常。

植入物取出：

通常螺釘是不需要取出的。在術後4個月內一般不建議取出植入物。骨折癒合必須通過正位、側位和斜位片加以確認。

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7、難點

手術入路：
當骨折面視野不充分需要進一步暴露時，可能傷及肌腱。
複位：
非解剖複位或螺釘未垂直於骨折線會導致加壓時產生剪切力。
錯誤的深度探測：
測深尺鉤的方向不準確將產生1~2mm的測量誤差。
固定：

a、螺釘放置於未看到的骨折線。
b-c、螺釘太靠近骨折頂端：無效的固定。
d-e、因螺釘未垂直於骨折線而必須重複鑽孔，這會導致螺釘抓握力不足。
康復：

普遍存在伸指運動不完全。

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8、要領

手術入路：

在伸肌腱和外側束間暴露骨折面，辨認解剖關係並探查細微的骨折線。

複位：

可用小的點複位鉗或克氏針將骨折解剖複位以便骨折面緊密嵌合。

正確的深度測量：

通常使測深尺成角尖端的指向遠離測深尺的管道。

固定：
a、螺釘垂直於骨折線，更小的螺釘(1.0或1.3mm)適合放於骨折線頂點處。鑽孔埋頭會增加骨幹固定的穩固性。儘可能將螺釘放於骨折一側以減少創傷。從小骨塊向大骨塊方向放置螺釘以降低骨塊碎裂的危險。
b、螺釘距骨折線的最小距離等於螺釘頭的直徑。
康復：

放置適當的骨折塊間螺釘可允許立即主動活動。活動的伸指夾板將有助於伸指功能的恢復。

圖書推薦：

本文摘自於《AO手及腕部骨折處理手冊》

（美）傑西·朱庇特（美）戴維·林/著

顧玉東勞傑/主譯

本書特色：

《ＡＯ手及腕部骨折處理手冊》為AO推出的一部新作，它以病例為基礎，針對手外科工作者的特殊需求，具有一定的教學價值。《ＡＯ手及腕部骨折處理手冊》以一些相關的臨床病例為中心，著重介紹了些手腕部骨折的治療方法，其中的一些內容與AO手腕部課程中介紹過的相似。

《ＡＯ手及腕部骨折處理手冊》並不旨在涵蓋手外傷的所有內容，也不是為了提供可供選擇的治療方法或對文獻的回顧。其目的在於介紹特定病例的術前計劃、手術方法、固定策略和康復相關問題，以及所涉及的大量AO批准的可被醫生所應用的內植入物。從每個精選的病例中，我們都能獲得一些啟迪，總結出一些經驗教訓，獲得正確的治療方法。