兩大指南助你預防孕產婦靜脈血栓

06-29

在發達國家，靜脈血栓栓塞（VTE）仍然是妊娠期和產褥期孕產婦死亡的重要原因。結局包括慢性疼痛綜合症、潰瘍和經脈功能不全。妊娠期 VTE 相關風險比未孕人群上升 4～6 倍；從孕早期風險開始上升，隨著孕齡增加風險不斷增加，產後期風險最高。儘管風險增加，但孕期 VTE 的絕對風險整體較低，大概為 1%～2%。

儘管發生率相對較低，但是 VTE 仍是孕產婦死亡的重要原因，因此應當考慮進行預防。在英國，2006 年～2008 年之間，因 VTE 死亡的孕產婦有 18 人，而在 2003 年～2005 年期間死亡數為 41 人。Friedman 和 D『Alton 的文章指出，這並不能反映美國現狀。實際上，孕產婦 VTE 發生率明顯升高，1998 年～2009 年期間超過 72%。

2011 年發表的孕產婦死亡保密調查顯示 VTE 導致的死亡明顯降低，可能是由於 2004 年 RCOG「妊娠，分娩和正常陰道分娩後的血栓預防」指南的發表。死亡人數的明顯降低被認為是該指南發表後，醫師能更好的識別出有風險的孕產婦，並且廣泛進行血栓預防的結果。2015 年，RCOG 更新指南，旨在更好的降低妊娠期 VTE 的發病率和死亡率。

因此，為了降低 VTE 發病率和死亡率，新指南在美國的實施是及時且有必要的。愛爾蘭皇家外科學院婦產科學的 Walsh 教授等比較了有關 VTE 的指南，並進行總結，文章發表在 Seminars Perinatology 上。

Friedman 和 D『Alton 的文章對當前美國婦產科醫師學會二區安全孕產倡議（SMI）有關 VTE 指南進行全面綜述。與 RCOG 類似，SMI 建議產科患者在產前和產後不同時間點常規，重複對 VTE 進行風險評估，每次評估後再決定對 VTE 進行相關預防。

第一次評估時間應在妊娠前或更早，主要根據個人史和家族史，以及是否存在遺傳性血栓形成傾向。每次產前都應進行重新風險評估。綜述中有一點與之前委員會建議不同，就是所有患者分娩前住院時應當接受藥物預防。

有關藥物預防，低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），SMI 建議二選一；如無已知禁忌症，或患者存在風險因素，都應給予藥物預防。因為可以認為絕大多數產前住院的患者都存在 VTE 風險增加的情況，如先兆子癇、脫水等，所以建議若無禁忌症，所有住院患者均應使用 LMWH/UFH 進行預防。指南中模稜兩可的地方越少，需要監督的也就越少，越容易被護理人員普遍接受。

產後期的血栓預防建議採用相似的方法。這時候需要進一步進行風險評估，建議根據風險因素給予藥物預防。從多方面看來，這個時間點的風險評估可能是最重要的。VTE 的絕對風險在產後三周達到最高；風險每日遞增，風險持續時間較短。

因此，產後血栓預防應以最低閾值為準。這就出現了一個重要的問題，是否所有接受剖宮產的女性都應常規接受藥物預防。RCOG 建議所有接受剖宮產手術的患者都應該進行血栓預防。SMI 建議給予所有無已知禁忌症的剖宮產患者使用 LMWH 或 UFH 進行血栓預防。

Friedman 和 D』Alton 的文章最後建議患者分娩出院後進行血栓預防，再次表明妊娠相關 VTE 風險最高的時期是產褥期，因此以較低閾值為準的藥物預防是一個明智的建議。產前門診的所有患者都應在產後繼續進行血栓預防。此外，如果患者有 VTE 既往史或低風險血栓傾向的家族史，就算不符合產前血栓預防標準，仍然建議產後繼續進行血栓預防。

總之，紐約州立醫院出台的相關概述標誌著在降低孕期 VTE 發病率和死亡率的道路上邁出了一大步。指南越早越廣泛的應用，就能越快被審視和調整。毫無疑問，由於這些指南的出現，藥物預防的應用不斷增加，但是也需要考慮醫學上和經濟上的潛在成本。

一般來說，孕期和產後期使用 LMWH 預防血栓比 UFH 更安全有效。肝素不能穿過胎盤，過敏反應發生率低。LMWH 出血風險大約為 2%，儘管風險很低，但是必須告知患者該風險。肝素誘發血小板減少症（HIT）的風險很低，因此不建議之前未使用過 UFH，現使用 LMWH 的患者進行常規血小板計數監測。

另一方面，普通肝素引起 HIT 風險更大，並且長時間使用可能導致骨質疏鬆。其優點是半衰期短，及與魚精蛋白硫酸鹽結合的可逆性。臨床上，比起 LMWH 更適合用 UFH 的情況很少見，需要血液科專家在個案的基礎上進行適當的評估。

最後，幾乎沒有文獻提及有關成本效益問題。未來新的指南中應當包括此問題。例如，2015 年 RCOG 新指南中建議接受產後藥物預防的人群需要繼續常規使用藥物 10 天。這和之前的指南截然不同。當前廣泛使用的方法是僅在母體分娩後住院期間進行預防。根據分娩方式不同，多數均在分娩後 2～5 天進行預防。產後需要進行 10 天的血栓預防對臨床醫生來說是一個重大轉變，也增加患者和衛生保健服務的成本。

總而言之，Friedman 和 D』Alton 的文章對於降低因 VTE 導致孕產婦死亡做出了巨大貢獻。SMI 提出的指南的廣泛應用可能是一個重要轉折點。希望統計資料可以很快證實指南發表後，VTE 直接導致孕產婦死亡的數據有所下降。

編輯：高瑞秋