傷寒論》論汗瑣談

傷寒論》論汗瑣談作者：黃志傑關鍵詞： 傷寒論；汗；病機；辨證；治療；汗法；預後 　　摘要：《傷寒論》論述「汗」的條文有一百餘處。筆者以《傷寒論》原文為依據，分析了汗出的分類及機理，並指出從汗證可分析病機、辨別證候、指導治療、判斷預後。討論了汗法的應用、汗出禁忌、誤汗變證等問題。從而揭示了汗與人體陽氣和陰液的關係。　　汗是人體生理活動及病理變化的產物，《素問·陰陽別論》指出，「陽加於陰謂之汗」。病理之汗稱為汗證，汗證對分析病機、辨別證候、指導治療、判斷預後都有重要臨床意義。汗法是治療疾病的第一大法，汗法有適應證、禁忌證及誤汗變證數端。《傷寒論》論汗的條文達一百餘處，從中可揭示汗與人體陽氣和陰液(津、血、精)的關係。　　1　病理性汗出分類及其機理　　病理性汗出，因其特點、部位及程度不同，其病機亦不相同。　　1.1　從汗出特點分　　(1)無汗：即病中全身不見汗出。其病機有二，一為風寒之邪束表，腠理閉塞，津不得泄而無汗，太陽傷寒證無汗即是。正如《靈樞·刺節真邪篇》所說：「寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出；」二是素體正虛液虧，無汗可出，如201條「陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。」　　(2)自汗：指病中體表不自覺地出汗。營衛不和、里熱熾盛皆可自汗出。營衛不和所致自汗出，如太陽中風證，風邪外襲，而風性疏泄，衛氣不能外固，營陰不能內守，營衛不和而自汗出。論中明確指出：「陽浮者熱自發，陰弱者汗自出」(12條)。雖未感受外邪，但機體「衛氣不共榮氣諧和」(53、54條)，亦可常自汗出；里熱熾盛，蒸騰津液外出而致自汗出，如陽明病里熱熾盛，迫津外泄之自汗出(48、187、188條)是也，故208條云：「陽明病本自汗出。」　　(3)盜汗：寐則汗出，寤則汗止為盜汗。太陽中風，營衛不合，本應自汗出，若見「微盜汗出」(138條)，說明邪已及里。陽明熱熾，陰為所迫，寐則衛氣不致，陰不內守而盜汗(206條)。三陽合病，證見少陽亦盜汗(268條)，少陽位居半表半里，主疏泄，目合則陽入於陰，衛陽減弱，里熱加盛，熱迫津泄，故盜汗。　　(4)戰汗：病中全身戰慄同時出汗為戰汗。正邪交爭較劇，正能勝邪時，可見戰汗。如正氣不足而患太陽病，在正氣來複時將戰汗而愈(96條)。少陽病小柴胡湯證，誤用下法，下後正氣受損，若柴胡證不罷，再服小柴胡湯，機體得小柴胡湯之助，正氣振奮，抗邪於外，將蒸蒸而振，發熱汗出而解(104、154條)。　　(5)狂汗：狂躁不安同時出汗為狂汗。197條「奄然發狂，濈然汗出」，為水濕之邪郁滯不解，浸漬關節，郁而化熱，然胃氣尚強，正能抗邪，但濕郁日久，不能遽化，正邪劇爭所致。　　(6)漏汗：汗出如水，漏泄不止稱漏汗。為衛陽大虛不能固表，腠理開泄所致。如太陽病發汗太多，即可出現「遂漏不止」(21條)。《內經》亦有「津脫者，腠理開，汗大泄」之說。　　(7)冒汗：頭目如物蒙蔽，識物不清，外見汗出稱冒汗。95條「冒汗」為太陽病誤下傷里，復汗傷表，表裡俱虛，邪乘虛而入，待里陽振奮，陽氣達表，逐邪外出所致；365條「冒汗」，為厥陰病戴陽證，此乃不足之陽振奮與邪相爭達邪外出所致。　　(8)紅汗：外感病出現鼻衄稱紅汗。為邪郁太陽肌表，陽邪郁遏太盛，走竄血絡，迫血妄行所致。太陽傷寒證鼻衄有未經治療而衄(47、55條)與服藥之後致衄(46條)之別。　　1.2　從汗出部位分　　(1)額汗：髮際之下，兩眉之上汗出稱額汗。其機理有虛實之別。陽明病誤用火攻，濕邪郁於里，熱無從出，濕熱上蒸(205條)之額汗出屬實；三陽合病，胃熱熾盛，津液被灼，再誤下則陰竭，陽無所附而上越(224條)之額汗出屬虛。　　(2)頭汗：頸以上頭面部汗出稱頭汗。論中云：「齊頸而還」可知。太陽中風，本應調和營衛，解肌祛風，若以火劫發汗，火熱之邪上蒸(114條)；陽明病下後，邪熱留於胸膈，蒸發津液於上(231條)；陽明病熱盛，下後邪與熱相合，邪熱蒸騰於上(221條)；少陽樞機不利，氣機不暢，陽氣不得宣發，郁而上蒸(152條)；傷寒不解，邪熱與水飲互結胸脅，津液不得充達全身，而鬱蒸於上(140條)；皆可導致頭汗出。　　(3)手足汗：兩腕關節至五指端、兩踝關節至五趾端部位汗出稱手足汗。四肢稟氣於脾胃，故脾胃病證可見手足汗出。陽明病燥結成實，津液被蒸外出(213、223條)，及胃陽素虛，復中寒邪，陰寒內盛，陽氣不固(196條)皆可導致手足汗出。　　1.3　從汗出程度分　　(1)微汗：汗出緩慢且量少稱微汗。太陽病發汗不徹，邪氣入里化熱，熱迫津出，由於外邪初入化熱，熱尚不盛，故「自微汗出」(48條)。　　(2)大汗：汗出速度快且量多稱大汗。為陽氣虛弱，衛外失固，腠理疏鬆所致。服桂枝湯不得法，衛陽受傷(25、26、27條)；陰盛於內，陽虛於外(352、353條)皆可出現此證。　　(3)汗出不止：為長時間不停地出汗。是陰盛於內，陽脫於外，腠理開泄所致。如346條「汗出不止」是也，此即《靈樞·經脈》所謂：陰與陽相離，離則腠理髮泄，「絕汗乃出」的亡陽之汗。　　2　辨汗出意義　　汗出是機體陰津、血液、陽氣在外的病理反映，故辨汗出證對分析病機、辨別證候、指導治療、判斷預後至為重要。　　2.1　分析病機　　太陽病誤下，造成里陽虛證，若自汗出，為「津液自和」(49條)，病趨痊癒之佳兆。太陽病見「手足濈濈汗出」為轉屬陽明之徵(190、193條)。陽明病法多汗，反不見汗出，為正虛液虧，無津達表(201條)。少陰病見脈緊，不應有汗，若反汗出者，為陰寒太盛，陽虛不能衛外的「亡陽」之徵(283條)。陽明病是否發黃，有否汗出是關鍵。若發熱汗出，熱有出路則不發黃；「若不得汗」(234條)或「但頭汗出，此為瘀熱在里，身必發黃」(238條)。　　2.2　辨別證候　　論中以汗證辨別證候者較多，僅舉傷寒與中風、陽微結與純陰結兩例。太陽主一身之表，外邪侵襲，太陽首當其衝，出現脈脬，頭項強痛而惡寒。由於患者體質不同，其證又有有汗、無汗之別。汗出與否是辨別傷寒與中風的重要依據。尤在涇指出：「傷於寒則表實無汗，傷於風則表虛有汗。」故太陽病有汗為中風(12條)，無汗為傷寒(35條)。　　病中有無汗出亦是辨別陽微結與純陰結的重要見證。陽微結證為陽熱上蒸，必見頭汗；純陰結證，為少陰寒盛，不得有汗。故陽微結證除見惡寒表證及手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬等熱結在里之證外，必有「頭汗出」一症。純陰結不汗出，「以陰不得有汗故也」(153條)。　　2.3　指導治療　　太陽病頭項強痛而惡賽，若見脈浮緩，汗出者，為營衛不和之中風證，治用桂枝湯調和營衛(12條)；證見脈浮緊，無汗而喘者，為寒邪束表之傷寒，治用麻黃湯發汗解表(35條)。後世有「有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝」之說。論中也強調指出：「桂枝本為解肌，若脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也」(17條)。桂枝湯的服法，更是以汗出情況而定，如桂枝湯方後云：「溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。」「若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。」「若不汗，更服，依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。」「服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑」。大青龍湯為發汗峻劑，用於邪實於表、熱郁於里的不汗出而煩躁證。若脈弱汗出惡風，為表裡皆虛，慎不可服。故38條指出：「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈弱，汗出惡風者不可服」。　　2.4　判斷預後　　太陽傷寒證衄乃解：太陽傷寒證熱盛致衄，無論是不經用藥或服藥之後，熱都可隨汗而解，病告痊癒(47、46條)。自汗出而愈：如太陽病誤下致里虛，表雖未解，不經發汗，若患者自汗出，示體內津液已和，病將告愈(49條)。戰汗而解：如少陽誤下，造成正氣虛弱，抗邪乏力，得柴胡湯之助，使正氣振奮，邪正交爭，正能勝邪，必戰汗而解(104、154條)。狂汗而解：如陽明中風證，出現小便不利，骨節痛，翕翕如有熱狀，為水濕郁滯，郁久化熱所致。這時病人正氣尚強，邪正交爭，出現發狂之狀，同時汗出，濕邪亦隨汗泄，病乃愈(197條)。冒汗而解：見於太陽病誤汗下致表裡俱虛證和厥陰病之戴陽證。太陽病，先下傷其里，復汗傷其表，表裡俱虛，此時病人若眩冒，同時自汗出者，示表邪已解，病將自愈(95條)；厥陰病戴陽證，為陽微陰盛，若見冒汗出，說明陽氣漸復，與邪相爭，正勝邪劫而病癒(365條)。汗出不止者預後不良：如傷寒六、七日不利，反在發熱時下利，下利的同時若汗出不止者，說明病已到了陰陽即將離絕之危境，預後不良。故346條曰：「其人汗出不止者死」。　　3　汗法的運用　　3.1　汗法六種　　凡外感風寒，肌表受邪的太陽病證，都可用汗法祛邪。即論中所云：「病在陽，應以汗解之」(145條)。但機體素質有強弱，感邪有深淺，兼證亦各異，故具體汗法又有不同。　　(1)開腠發汗法：適用於外感風寒的表實證。太陽病無汗，為風寒束表，衛陽閉塞之傷寒證。治用麻黃湯發汗解表，使邪從汗解。　　(2)調和營衛法：適用於外感風寒的表虛證。太陽病自汗出，為營弱衛強，營衛不和的中風證。治宜用桂枝湯調和營衛，使邪通過微汗而解。　　(3)發汗清里法：適用於寒實於表，熱郁於里的病證。臨床出現「脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁」(38條)等症，治用大青龍湯解表發汗，兼清里熱。　　(4)解表化飲法：適用於傷寒表邪不解兼心下有水氣的病證。臨床見「乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘」等(40條)，為表寒外束，水飲內阻所致。治用小青龍湯外散寒邪，內蠲水飲。　　(5)溫里解表法：適用於里寒挾表熱的協熱下利證。168條：「太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者桂枝人蔘湯主之」。此為太陽病誤下，導致的協熱下利，因表邪未去，故用桂枝人蔘湯行陽解表，溫中止利。　　(6)助陽解表法：適用於少陰感寒的病證。如少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之(301條)。此為少陰病里陽已虛，復感外邪，表裡皆寒，故用麻黃細辛附子湯助陽解表，使里陽振奮，驅寒外達。　　3.2　汗法禁忌　　陽氣鼓動津液從肌表而出謂之汗，汗與津血同源異名，故陽氣不足，衛陽不固常自汗出的「汗家」(90條)，及少陰病脈微的里陽虛衰證(286條)，不可發汗者，為陽虛禁汗；「咽喉乾燥」(85條)，素患小便淋瀝的「淋家」(86條)，不可發汗者，屬津虧禁汗；素有衄血的「衄家」(88條)，有出血史的「亡血家」(89條)，不可發汗者，乃血虛禁汗。他如氣血兩虛之久患瘡瘍的「瘡家」(87條)，亦不可發汗。　　3.3　誤汗變證　　誤汗指應汗而過汗，不當汗而汗，溫針、燒針迫汗等導致的汗出。誤汗必傷陰津和陽氣，而出現一系列的臨床表現。　　(1)誤汗傷津液：中焦津傷可出現「胃中干」(71條)；津虧於下可出現「小便難」(114、128條)。正如59條所說：「小便不利者，亡津液故也。」津傷失濡而出現「小便已陰痛」(90條)。陰傷熱熾，迫血妄行，進而出現「便血」(86條)。陽明誤汗是導致大便硬的原因之一，如208條所說：「亡津液胃中乾燥，故令大便硬。」太陽病，以熨法致大汗出，胃中水竭，可出現「不得眠」(71條)，此即《內經》所云：「胃不和則卧不安」。陰傷熱熾，熱邪上擾而出現「口傷爛赤」(335條)。陽明病妄行發汗(226條)、少陽病誤用汗法(226條)，津傷熱熾而「譫語」。陽明病若用溫針迫汗，以熱助熱，熱擾心神，則出現「驚懼，煩亂不安，不得眠」(226條)等症。誤汗傷津液，筋脈失養，可出現「痙」(87條)，「額上陷脈急緊，直視不能臱」(88條)等症。　　(2)誤汗傷陽氣：傷衛陽則惡風(21條)，傷中陽則腹脹滿(363條)，傷心陽則「兩耳無所聞」(75條)，「恍惚心亂」(90條)，「煩躁」(122條)。　　(3)誤汗陰陽兩傷：陰虛失濡養，陽虛失溫煦，出現「身體則枯燥」(114條)，「四肢微急，難得屈伸」(21條)，「寒慄而振」(89條)，甚則「驚狂」(123條)等症。　　(註：文中條文號依據《傷寒論選讀》，上海科技出版社，1981年1月第1版。)
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