中國2型糖尿病防治指南（2017年版）(六)

本文刊於：中華糖尿病雜誌，2018,10（1）:4-67

作者：中華醫學會糖尿病學分會

通信作者：賈偉平，Email：wpjia@sjtu.edu.cn

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003

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低血糖

要點提示

●低血糖分類：

（1）血糖≤3.9 mmol/L

（2）血糖<3.0>

（3）沒有特定血糖界限，伴有嚴重認知功能障礙需要其他措施幫助恢復的低血糖

●需要為糖尿病患者制定個體化的治療方案以達到控制血糖療效的最大化和低血糖風險的最小化

●注意引起低血糖發生的誘因，預防和及時治療低血糖

糖尿病患者在治療過程中可能發生血糖過低現象。低血糖可導致不適甚至生命危險，也是血糖達標的主要障礙，應該引起特別注意。

一

低血糖的診斷標準

對非糖尿病患者來說，低血糖症的診斷標準為血糖<2.8 mmol/l。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9="">

二

可引起低血糖的降糖藥物

胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖葯（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑、TZDs）單獨使用時一般不會導致低血糖。應用DPP-4抑製劑、GLP-1受體激動劑和SGLT2抑製劑的低血糖風險較小。

三

低血糖的臨床表現

與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現為交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、飢餓感等）和中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常因難以發現而得不到及時處理。有些患者屢發低血糖後，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷。

ACCORD、糖尿病與血管疾病行動研究（ADVANCE）等臨床研究顯示，嚴格的血糖控制會增加低血糖的風險，並且嚴重低血糖可能與患者死亡風險升高有關，因而對糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標（A）^[242-244]。

四

低血糖分層

（1）血糖警惕值：血糖≤3.9 mmol/L，需要服用速效碳水化合物和調整降糖方案劑量。

（2）臨床顯著低血糖：血糖<3.0>，提示有嚴重的、臨床上有重要意義的低血糖。

（3）嚴重低血糖：沒有特定血糖界限，伴有嚴重認知功能障礙且需要其他措施幫助恢復的低血糖^[73,245]。

五

低血糖的可能誘因及預防對策

（1）胰島素或胰島素促泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量。

（2）未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少則相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備。

（3）運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。

（4）酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。

（5）嚴重低血糖或反覆發生低血糖：應調整糖尿病的治療方案，並適當調整血糖控制目標。

（6）使用胰島素的患者出現低血糖時，應積極尋找原因，精心調整胰島素治療方案和用量。

（7）糖尿病患者應常規隨身備用碳水化合物類食品，一旦發生低血糖，立即食用（A）。

六

低血糖的治療

糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L，即需要補充葡萄糖或含糖食物。嚴重的低血糖需要根據患者的意識和血糖情況給予相應的治療和監護（圖4）。

低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素，嚴重低血糖發作會給患者帶來巨大危害。預防和及時治療低血糖可以幫助患者達到最適血糖水平，延緩並減少併發症的發生。

圖4 低血糖診治流程

糖尿病急性併發症

一

DKA

要點提示

●酮體的檢測推薦採用血清酮體，若無法檢測血清酮體，可檢測尿酮體。血清酮體≥3 mmol/L或尿酮體陽性（2+以上）為DKA診斷的重要標準之一（B）

●補液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快後慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20 ml·kg^-1·h^-1（一般成人1.0~1.5 L）。隨後的補液速度需根據患者脫水程度、電解質水平、尿量、心、腎功能等調整（A）

●胰島素治療推薦採用連續靜脈輸注0.1 U·kg^-1·h^-1；重症患者可採用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨後以0.1 U·kg^-1·h^-1速度持續輸注（A）

●治療過程中需監測血糖、血清酮體或尿酮體，並根據血糖或血糖下降速度調整胰島素用量（B）

●在血鉀<5.2>並有足夠尿量（>40 ml/h）時即開始補鉀（B）

●嚴重酸中毒（pH<>）需適當補充碳酸氫鈉液（B）

DKA是由於胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現。1型糖尿病有發生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發生DKA。DKA的發生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。

（一）臨床表現

DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮症而無酸中毒稱為糖尿病酮症；輕、中度除酮症外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低於10 mmol/L。

DKA常呈急性發病。在DKA發病前數天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜乾燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

（二）化驗檢查

首要的實驗室檢查應包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質、滲透壓、尿常規、尿酮體、血氣分析、血常規、心電圖等。若懷疑合併感染還應進行血、尿和咽部的細菌培養^[1]。

（三）診斷

如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標準見表11^[246]。

（四）治療

DKA的治療原則為儘快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸鹼平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治併發症，降低病死率。對單有酮症者，需適當補充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA應按以下方法積極治療^[247-249]。

1.補液：

能糾正失水，恢復血容量和腎灌注，有助於降低血糖和清除酮體。治療中補液速度應先快後慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15～20 ml·kg^-1·h^-1（一般成人1.0～1.5 L）。隨後補液速度取決於脫水程度、電解質水平、尿量等。要在第1個24 h內補足預估的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學（如血壓）、出入量、實驗室指標及臨床表現。對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監測血漿滲透壓，並經常對患者心臟、腎臟、神經系統狀況進行評估以防止補液過多。

當DKA患者血糖≤13.9 mmol/L時，須補充5％葡萄糖並繼續胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。

2.胰島素：

小劑量胰島素連續靜脈滴注方案已得到廣泛認可，本指南推薦採用連續胰島素靜脈輸注0.1 U·kg^-1·h^-1，但對於重症患者，可採用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨後以0.1 U·kg^-1·h^-1速度持續輸注。若第1小時內血糖下降不足10%，或有條件監測血清酮體時，血清酮體下降速度<0.5>^-1·h^-1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1 U/h^[246]。

當DKA患者血糖降至13.9 mmoL/L時，應減少胰島素輸入量至0.05～0.10 U·kg^-1·h^-1，並開始給予5%葡萄糖液，此後需要根據血糖來調整胰島素給葯速度和葡萄糖濃度，並需持續進行胰島素注直至DKA緩解。緩解標準參考如下：血糖<11.1>，血清酮體<0.3>，血清HCO₃^-≥15 mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12 mmol/L^[246]。不可完全依靠監測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續存在^[247]。

3.糾正電解質紊亂：

在開始胰島素及補液治療後，若患者的尿量正常，血鉀低於5.2 mmol/L即應靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0 g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血症，尿量≥40 ml/h時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血症可危及生命，若發現血鉀<3.3>，應優先進行補鉀治療，當血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹^[246]。

4.糾正酸中毒：

DKA患者在注射胰島素治療後會抑制脂肪分解，進而糾正酸中毒，一般認為無需額外補鹼。但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道併發症以及昏迷等嚴重併發症。本指南推薦僅在pH<>的患者考慮適當補鹼治療^[246]。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強複查，防止過量。

5.去除誘因和治療併發症：

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。

（五）治療監測

治療過程應準確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。

（六）DKA的預防

我國研究見到，當隨機血糖超過19.05 mmol/L（血清酮體≥3 mmol/L）時，可預警DKA^[250]。

二

高血糖高滲狀態（HHS）

要點提示

●補液是治療HHS的首要措施，原則上先快後慢（A）

●補液首選0.9%氯化鈉，當血糖下降至16.7 mmol/L時，需補充5%含糖液（B）

●HHS治療中應適時評估有效血漿滲透壓以監測治療反應（B）

●當單純補液後血糖仍大於16.7 mmol/L時，開始啟用胰島素治療（A）

HHS是糖尿病的嚴重急性併發症之一，臨床以嚴重高血糖而無明顯酮症酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特徵。

（一）臨床表現

HHS起病隱匿，一般從開始發病到出現意識障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%～40%無糖尿病病史^[251]。常先出現口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至厭食。病情逐漸加重出現典型癥狀，主要表現為脫水和神經系統兩組癥狀和體征^[246,252]。通常患者的血漿滲透壓>320 mOsm/L時，即可以出現精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當血漿滲透壓>350 mOsm/L時，可出現定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。

（二）診斷

HHS的實驗室診斷參考標準是^[246,253]：

（1）血糖≥33.3 mmol/L；

（2）有效血漿滲透壓≥320 mOsm/L；

（3）血清HCO₃^-≥18 mmol/L或動脈血pH≥7.30；

（4）尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性；

（5）陰離子間隙<12>

（三）治療

主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質和酸鹼失衡以及去除誘因和治療併發症。

1.補液：

24 h總的補液量一般應為100~200 ml/kg^[246]。推薦0.9%氯化鈉作為首選^[246,252]。補液速度與DKA治療相仿，第1小時給予1.0～1.5 L，隨後補液速度根據脫水程度、電解質水平、血滲透壓、尿量等調整。治療開始時應每小時檢測或計算血有效滲透壓[公式：2×（[Na⁺]＋[K⁺]）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）]，並據此調整輸液速度以使其逐漸下降，速度為3~8 mOsmol·kg^-1·h^-1[254]。當補足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予0.45%生理鹽水。24 h血鈉下降速度應不超過10 mmol/L^[255]。HHS患者補液本身即可使血糖下降，當血糖下降至16.7 mmol/L時需補充5%含糖液，直到血糖得到控制^[246]。

2.胰島素：

當單純補液後血糖仍大於16.7 mmol/L時，開始應用胰島素治療^[254]。使用原則與治療DKA大致相同，以0.1 U·kg^-1·h^-1持續靜脈輸注。當血糖降至16.7 mmol/L時，應減慢胰島素的滴注速度至0.02～0.05 U·kg^-1·h^-1，同時續以葡萄糖溶液靜滴，並不斷調整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7 mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表現消失^[246]。

3.補鉀：

HHS患者總體鉀是缺失的，補鉀原則與DKA相同。

4.抗凝治療：

HHS患者發生靜脈血栓的風險顯著高於DKA患者，高鈉血症及抗利尿激素分泌的增多可促進血栓形成^[256-257]。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預防性抗凝治療^[257]。

5.連續性腎臟替代治療（CRRT）：

早期給予CRRT治療，能有效減少併發症的出現，減少住院時間，降低患者病死率，其機製為CRRT可以平穩有效地補充水分和降低血漿滲透壓。另外，CRRT可清除循環中的炎性介質、內毒素，減少多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴重併發症的發生。但CRRT治療HHS仍是相對較新的治療方案，還需要更多的研究以明確CRRT的治療預後^[258-259]。

6.其他治療：

包括去除誘因，糾正休克，防治低血糖和腦水腫、預防足部壓瘡等。

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