皮膚鏡在皮膚惡性黑素瘤診斷中的應用

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皮膚惡性黑素瘤（CMM）發病率低但死亡率高，早期診斷和切除原發腫瘤是預防其轉移和增加生存率的最佳途徑。皮膚鏡技術方便無創，能有效早期診斷CMM，並可明顯提高CMM診斷的準確性。應用皮膚鏡判斷一個色素性皮損是否是CMM需要首先區分它是黑素細胞性還是非黑素細胞性；如果是前者，再判斷它是CMM還是色素痣。

皮膚鏡在皮膚惡性黑素瘤診斷中的應用

張航 李小紅 鄒先彪 董慧婷

作者單位：鄭州大學第一附屬醫院皮膚科（張航、李小紅、董慧婷）；解放軍總醫院第一附屬醫院皮膚科（鄒先彪）

黑素細胞性皮損共有的與色素相關的皮膚鏡學特徵包括色素網、陰性色素網、集簇狀色素性小球、色素性條紋、均質色素沉著、假性色素網和平行條紋。沒有非黑素細胞性皮損皮膚鏡學表現的色素性皮損也屬於黑素細胞性皮損。非黑素細胞性色素性皮損皮膚鏡下可以表現為淺棕色指紋樣結構、腦回狀結構、樹枝狀血管、楓葉樣結構、藍灰色卵圓形大巢、多發性藍灰色小球、輻輪樣區域、潰瘍、紅藍腔以及紅藍至紅黑色均質區域。具體的皮膚鏡學特徵如下：

基底細胞癌：

經典皮膚鏡學診斷通常需要兩個條件：①不存在色素網；②存在以下6個皮膚鏡學標準之一，包括樹枝狀血管、潰瘍、藍灰色卵圓形大巢、楓葉樣結構、輻輪狀區域、多發性藍灰色小球。

脂溢性角化病：

皮膚鏡下可呈棕色、藍灰色或黑色；邊界清晰，部分邊緣呈蟲蝕狀；可見粉刺樣開口、腦回狀結構、粟粒樣囊腫和網格樣結構；血管表現為髮夾樣。

皮膚纖維瘤：

皮膚鏡下常見的表現是中央色素異常，周圍色素沉著。中央色素異常多表現為白斑或白色網，也可以表現為色素沉著；周圍色素沉著則呈均質性或網狀。中央瘢痕樣白斑，周圍繞以纖細的色素網是其典型皮膚鏡學表現。

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血管性腫瘤：

①血管角化瘤：皮膚鏡學表現包括紅色或深色腔、白幕、血痂和紅斑。其中深色腔和白幕最常見，二者同時存在高度提示血管角化瘤；②靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤：皮膚鏡下主要表現為中央紅色或深色腔，周圍繞以紫紅色或棕紅色無結構暈。

其他皮損，如色素性角質形成細胞性皮損、色素性病毒性皮損、扁平苔蘚樣角化病和色素性扁平苔蘚、角層下和甲下血腫等均有特徵性的皮膚鏡表現，意味著皮膚鏡在這些疾病中均有良好的應用價值。

迄今為止已有多種定量或定性方法用於色素痣和CMM的鑒別。在此我們推薦簡單易學的3分測評法和經典可靠的模式分析法。

1. 3分測評法：

診斷CMM敏感性最高，可以用於CMM篩查，也適合缺乏皮膚鏡經驗的臨床醫生應用。黑素細胞性皮損滿足下面1個條件記1分。①不對稱：即在一個色素性皮損上畫兩條相互垂直的軸線，皮膚鏡下皮損顏色和（或）結構在一個或兩個軸線兩側不對稱；②不典型色素網：色素網網線局灶性增粗，網眼不規則或排列紊亂；③藍白結構：藍白幕、白色瘢痕樣色素脫失和（或）藍色胡椒面樣顆粒。皮損得分為2或3提示CMM或基底細胞癌，應該取活檢或者進一步會診。

圖1 ~ 2 不同形態皮膚惡性黑素瘤損害臨床表現（1A、2A）及對應皮膚鏡表現（1B、2B） 1A：皮損為不規則形褐色斑塊，其中可見2個黑色結節，邊界呈鋸齒狀，表面光滑； 1B：3分測評法（3?PC）評估可見皮損顏色結構不對稱和藍白結構，得分為2；模式分析法（PA）評估可見皮損呈現棕、黑、紅和灰藍4種顏色；並可見不典型色素點或小球、不典型污斑和藍白幕。2A：皮損為形態不規則的斑片，邊界模糊，顏色呈不同深淺褐色、灰色及黑色，表面光滑； 2B：3?PC評估可見皮損顏色結構不對稱和藍白結構，得分為2；PA評估可見皮損呈現棕、黑和灰藍3種顏色，並可見特徵性不規則色素條紋、不典型污斑和退行性結構。

2. 模式分析法：

是一種定性方法，評估皮膚鏡下表現和它們的分布。皮膚科醫生需要有能力辨認良性表現和10種色素性CMM特異性表現。任何黑素細胞性皮損如果表現出偏離所有良性表現，同時至少表現出一種CMM特異性表現，應該取活檢排除CMM。

三、結語

皮膚鏡下CMM需與多種良性和惡性非黑素細胞性疾病及色素痣相鑒別。應用皮膚鏡可以方便、無創而且有效鑒別大部分色素性皮膚損害，減少有創性的外科手術和病理檢查。值得提出的是，皮膚鏡技術是一種篩查工具，對於有爭議的色素性皮損還需隨訪和進一步病理檢查。

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.07.018

《中華皮膚科雜誌》，2017，50（7）：537-540

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