前列腺癌別急著切

受訪專家：

中華醫學會泌尿外科學專業委員會副主任委員、北京醫院院長 王建業

北京大學腫瘤醫院泌尿外科主任 楊 勇

日前，美國明尼蘇達大學研究團隊在《新英格蘭雜誌》上發表了一項研究，他們長達20年的跟蹤調查發現，與觀察治療相比，手術切除前列腺對早期前列腺癌患者並沒有明顯益處，反而可能造成尿失禁、勃起障礙等併發症。這項研究可能會使前列腺癌患者，特別是早期病人，更難做出是否手術的選擇。不過，專家表示患者應理性看待這一研究結論，因為醫療技術的進步，已使得前列腺癌手術技術非常成熟，併發症風險大大降低。患者應在充分了解多種治療方法的利弊後，和醫生共同制訂適合自己的治療方案。

我國患者發現多是晚期

北京大學腫瘤醫院泌尿外科主任楊勇告訴《生命時報》記者，前列腺位於膀胱下方，圍繞著尿道的起始部，前方為恥骨聯合，後方有直腸，主要功能是分泌前列腺液，組成精液。男性朋友一般對前列腺炎和增生比較熟悉，但普遍對前列腺癌缺乏了解，亟需引起重視。

在歐美髮達國家，前列腺癌發病率高達2000/10萬，位列男性惡性腫瘤第一。相對來說，我國發病率低了很多，目前雖無確切統計數據，但估計在10/10萬左右。不過，近年來，我國前列腺癌發病持續增多，至2015年，已位居男性惡性腫瘤第六。在北京、上海、廣州等一線城市發病率更突出，以北京為例，2006年是11.10/10萬，到2015年已增至20.24/10萬。

中華醫學會泌尿外科學專業委員會副主任委員、北京醫院院長王建業告訴《生命時報》記者，前列腺癌發病率的升高和以下因素有關：一是長壽，前列腺癌是老年病，好發於60歲以上男性，年齡越大發病率越高。過去，人們平均壽命偏低，可能還沒活到得這個病的年齡就去世了。二是篩查，隨著人們健康意識的提高，主動檢測前列腺特異抗原（PSA），幫助很多人發現了潛伏的前列腺癌。三是飲食，居民飲食逐漸西化，香腸、培根、黃油等高脂肪、高蛋白食物吃得過量，容易誘發前列腺癌。

歐美髮達國家前列腺癌發病率雖明顯高於我國，但病情卻沒我國嚴重。當下，前列腺癌分期一般遵循美國癌症聯合委員會制定的「TNM系統」，即腫瘤組織局限在前列腺里是早期前列腺癌，長出前列腺、影響周圍組織是中期，癌細胞轉移到淋巴、骨頭等遠處組織是晚期。美國數據顯示，初診前列腺癌患者中，早期和中期局限性病例佔81%，淋巴結轉移、遠處轉移病例佔12%和4%。而我國資料顯示，僅1/3初診患者屬於早期、中期局限性病例，大多數患者已是晚期，這一現象直接導致我國患者總體預後遠遠差於西方國家。

早期前列腺癌切不切

由於早期前列腺癌患者佔比更高，美國多項大型長期研究都是針對早期患者進行的。這些研究發現，對大部分早期前列腺癌患者來說，根治性前列腺切除術並沒明顯降低患者死亡率。除了上文提到的美國明尼蘇達大學的最新研究，美國華盛頓大學醫學院研究人員也曾做過類似調查。他們從1994年開始，招募了731位早期前列腺癌患者，隨機分為觀察組和手術組，並跟蹤調查。到2014年，有468人死亡，具體來看，手術組有61.3%的患者死亡，觀察組有66.8%的患者死亡，兩者全因死亡率相差5.5%。死亡患者中，完全歸因於前列腺癌的死者，手術組佔4.9%，觀察組佔6%，兩者僅差1.1%。研究人員認為，雖然手術組有略微優勢，但這點差異沒統計學意義。在長期隨訪中，相對觀察組，手術組患者常常抱怨手術帶來的不適，集中在尿失禁和性功能失常。但也不能完全抹殺手術的意義，例如初診年齡小於65歲的患者中，手術組全因死亡率為47.5%，而觀察組是59.5%，兩者相差12%。對診斷為中等危險以上的患者，手術組全因死亡率降低10%左右。此外，手術組疾病惡化人數也更少。

基於這些研究，早期前列腺癌患者是否可以大膽地選擇觀察治療，而拒絕手術呢？楊勇表示，臨床上的確有患者在查閱資料後，面臨是否手術的糾結，或希望尋求更好的療法。前列腺癌治療方案的選擇是個比較複雜的問題，盲目選擇觀察治療，放棄根治機會，並不理智。當然，醫生要把風險講清楚，最終決定權在患者。

除「TNM系統」，前列腺癌還有一個「格利森評分系統」，已被世界廣泛接受。格利森評分在2~10之間，反映的是前列腺癌的惡性程度，≤6分是低危，7分為中危，≥8分為高危，惡性程度越高意味著轉移速度越快。專家認為，這一指標比臨床分期更關鍵。

楊勇解釋道，早期前列腺癌是否手術根治，可從三個維度分析。首先是惡性程度，≤7分說明惡性程度較低，很多病人即使不根治，10年以內也不一定致命，而若是8分以上，惡性程度極高，失去根治機會會明顯影響壽命。因此，早期患者如惡性程度很高，還是建議根治。其次是年齡，前列腺癌是老年病，如果一位80歲的高齡老人查出7分早期前列腺癌，不根治也能安然活到90歲，就沒必要根治了，即使將來發生骨轉移，內分泌治療也能保證患者有良好的生活質量，最後壽終正寢，免得挨一刀。可若是一位75歲老人查出8分以上早期前列腺癌，腫瘤生長轉移速度較快，如希望儘可能延長壽命，建議根治。若是小於60歲的中年人得了早期前列腺癌，一般來說惡性程度很高，更推薦根治。再次是身體情況，不管惡性程度、年齡大小，病人身體不能耐受手術，心肺功能不達標，便不建議手術根治，而建議放療根治。

王建業強調，手術根治是前列腺癌最主要的治療手段，早期做得徹底的話，可實現治癒，患者不必過度擔心併發症。上述美國研究調查的都是20年前的手術前列腺癌患者，隨著醫療技術的革新，如今併發症風險已大大降低，比如腹腔鏡下， 每根血管和神經看得都很清楚，利於醫生更好地保護尿道和性功能。事實上，任何手術都有風險，如患者由於年齡、工作等原因，難以接受尿失禁、勃起障礙的發生，最好和醫生充分溝通，選擇手術之外的其他治療更為穩妥。

聯合療法獲益更大

楊勇表示，前列腺癌有很多療法可供選擇，但每個療法都有利弊，最好的做法是，充分考慮病情後，將不同療法結合起來，讓獲益最大化。

觀察治療。「等待觀察」主要用於晚期前列腺癌患者，暫時不治，等出現癥狀後再進行一些姑息治療，儘管無法治癒，但對高齡老人不失為一種穩妥的療法。「主動監測」主要用於早期前列腺癌患者，不想承擔手術或放療風險，暫時不治，但需積極監測，待相關指標進展後再去根治。兩者都能規避過度治療及不良反應，但需承擔腫瘤發展甚至轉移的風險。

根治性手術。前列腺癌有個特點，就是愛靠邊長，即使早期前列腺癌也常出現切緣陽性，即切不幹凈，局部還有癌細胞存在。美國數據顯示，早期前列腺癌切緣陽性在20%左右，中晚期高達40%~60%。為處理這個遺漏問題，一旦發現切緣陽性最好在術後輔助放療，一半患者都能徹底解決。遺憾的是，很多醫生對輔助放療認識不足。

放療。除了手術，放療也是根治前列腺癌的手段之一，一些不適合、不接受手術的病人可以選擇。前列腺癌的放療一般分為外放療和內放療，前者是體外放射，後者是將放射源植入前列腺內。比較來看，內放療可減少放射對直腸、膀胱和尿道的傷害，但正因如此，它無法像外放療那樣顧及轉移到周圍組織的癌細胞或盆腔淋巴結轉移。醫生往往建議患者將兩者結合起來。放療的缺點是，10年以後看，療效可能不如手術，一部分人可能因放療發生二次癌症，比如膀胱癌、直腸癌。高齡老人則不必擔心這點，若患者年齡偏小，仍建議手術根治。

內分泌療法。它是姑息治療的一種，雖無法根治前列腺癌，但能減輕癥狀、延長壽命。前列腺癌是一種雄激素依懶性腫瘤，癌細胞在無雄激素刺激下會凋亡，內分泌療法正是以此為基礎，通過抑制和降低雄激素活性來控制前列腺癌細胞的生長。內分泌療法主要分為兩種：外科去勢，指切除兩側睾丸；內科去勢，指注射藥物，目前已進入醫保。兩者作用相同，患者可根據需求選擇。內分泌療法的缺點是多數患者會發展為不依賴雄激素的前列腺癌（去勢抵抗前列腺癌），而需要化療等損害更嚴重的治療。

此外，近年來一些新興的局部物理治療逐漸受到關注，比如冷凍消融、高能聚焦超聲、光動力治療等，優點是能避免併發症，但其依賴於對腫瘤的精準評估和定位，否則可能漏診前列腺癌或低估其惡性程度。

篩查最關鍵

如何預防前列腺癌呢？王建業表示，目前還沒明確有效的手段，但養成健康生活方式，做到飲食均衡、勤於鍛煉、心態平和，利於前列腺癌的預防。楊勇建議，出現尿頻、尿急、尿等待等下尿路癥狀的中老年人，可在醫生指導下服用「非那雄胺」。研究發現，長期服用可使患前列腺癌風險下降25%。市場上很多保健品聲稱添加番茄紅素，能預防前列腺癌，大家不要盲信，綜合諸多研究來看，額外補充的意義不大。

防治前列腺癌最關鍵的是篩查。目前，前列腺癌篩查主要有兩個手段：一是直腸指檢，手指伸進肛門，感受前列腺的大小、質地，有無結節等；二是前列腺特異抗原（PSA）檢查。考慮到直腸指檢會使前列腺產生的PSA升高，影響檢查準確性，因此應在抽血檢查PSA後再進行直腸指檢。

目前，醫學界對於PSA篩查前列腺癌存在不少爭議。2012年，美國預防醫學工作組發布聲明稱，不推薦PSA檢查，以免造成過度檢查和治療。而美國大多數醫學會的共識是，PSA檢查需和病人討論，醫患共同決定是否檢測。王建業說，PSA檢查的確存在不足，它敏感性高、特異性差，只要前列腺及周圍的膀胱、尿道有個風吹草動，比如出現炎症、肥大、結石等，它就會升高。因此，PSA升高不一定是前列腺癌，而PSA不高的人也有可能患前列腺癌。楊勇說，為避免有創檢查，年輕人如發現PSA升高，且有排尿不適，可先用點抗生素，若PSA降下來了就可排除前列腺癌。如沒有尿路癥狀，且用藥後PSA不降，可先做核磁排查，有必要時再做穿刺活檢。

目前，國內專家經討論已達成共識：50歲以上有下尿路癥狀的男性，常規進行PSA檢查和直腸指檢；有前列腺癌家族史的男性，應從45歲開始定期檢查；PSA檢查主張2年進行一次，但PSA≥2納克/毫升的人，可每年複查一次。（生命時報記者 李迪）