認識性早熟

通常對任何兒童性發育特徵出現年齡較正常兒童平均年齡提前2個標準差以上，即性發育啟動年齡顯著提前者，稱為性早熟。本病屬於內分泌疾病。目前全世界普遍認為，女孩在8周歲以前、男孩在9周歲以前出現第二性徵者臨床可判斷為性早熟。本病女孩較男孩多見，男女之比約為1:（4～5）。

性早熟的發病機制和病因，分為中樞性性早熟和外周性性早熟，兩者具有明顯的差異。

① 中樞性性早熟：稱為完全性性早熟或真性性早熟，指由於下丘腦一垂體一性腺軸功能提前激活，導致性腺發育及功能成熟。與正常青春發育成熟完全一致，並具有一定生殖能力。中樞性性早熟包括繼發於中樞神經系統各種器質性病變和特發性性早熟兩大類。所謂特發性性早熟又稱為體質性性早熟，是指沒有器質性病因的性早熟，此類型以女孩居多（約佔女孩性早熟的80％～90％），女孩比男孩多5倍，是CPP中最常見病因；繼發性性早熟以男孩居多，約佔男孩性早熟的60％。

② 外周性性早熟：亦稱假性性早熟，是非受控於下丘腦－垂體－性腺軸功能所致的性發育，有性激素水平的升高，並促使第二性徵提前發育，但無生育能力。

③ 部分性性早熟：單純乳房早發育、單純陰毛早發育、單純早初潮。

此外，提前出現的第二性徵與其真實性別相一致者稱為同性性早熟；反之為異性性早熟。

由於真性性早熟時骨骼成熟加速、長骨骨骺提前閉合，患兒成年身高常較正常人矮；性發育提前，月經發生過早，給患兒及家庭帶來一定的社會心理壓力，不利於患兒的成長。

中醫早在《素問·上古天真論》中就明確指出：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子」。「丈夫八歲，腎氣實，髮長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子」。天癸者，陰精也。經絡學說認為乳房、陰部皆為足厥陰肝經所絡。由此可見，人體正常的發育及性腺的成熟，主要與腎、肝二臟功能及天癸的期至有關。這些論述對了解本病的發病機理及指導辨證論治有重要意義。

現代進行了本病的中醫學臨床與實驗研究，認為本病的病變主要在腎、肝二臟，其發生多由：1肝鬱化火；2陰虛火旺、相火妄動所致，治療多採用疏肝解郁；滋陰降火等法，取得了較好的療效。

【病因病機】

現代研究認為，本病的發生多因疾病、過食某些滋補品、含生長激素飼料餵養的禽畜類食物，或誤服某些藥物，使陰虛火旺、相火妄動；或肝鬱化火，導致「天癸」早至。其病變主要在腎、肝兩臟。

1．陰虛火旺（腎火）： 腎藏精，主生長發育與生殖，具有促進機體生長發育和生殖的生理效應。小兒腎常不足，易出現腎之陰陽失衡，常為腎陰不足，不能制陽，相火偏亢導滯天癸早至，引起生長加速，第二性徵甚至月經提前出現。火性炎上，常同時表現出煩躁易怒，面紅潮熱，多汗等症

2．肝鬱化火（肝火）： 肝藏血，主疏泄，為調節氣機之主司。若因疾病或精神因素導致肝氣鬱結，郁而化火，火熱內迫，疏泄失調，易導致「天癸」早至，出現性早熟。同時，因氣機升降失司，阻遏於胸，出現乳房脹痛，胸悶不適；肝經鬱熱熏蒸於面部，易出現痤瘡；濕熱下注，則帶下增多、色黃。

【臨床診斷】

1．診斷要點

（1）女孩8歲以前，男孩9歲以前，出現第二性徵。

（2）一般女孩先有乳房發育；皮下脂肪增多，出現女性體型；約在乳房發育後一年長出陰毛，多數是陰毛隨同外生殖器的發育而出現，最後月經來潮和腋毛出現。

（3）男孩表現為過早的睾丸增大（≥4ml容積），陰囊皮膚皺褶增加，陰莖增長增粗；可有陰莖勃起。出現陰毛、痤瘡和鬍鬚生長；聲音變低沉；精子生成，可在5～6歲時有精子成熟並夜間泄精；體力較一般同齡人強壯。

（4）過早發育可引起患兒骨骼生長加速，骨齡提前，可造成終生身高滯後，身材矮小。

（5）理化 影像檢查：

①血清性激素水平測定：促性腺素釋放激素（GnRH）試驗，（LHRH）興奮試驗。促卵胞生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、血漿睾丸酮等，其含量隨性早熟的發展而明顯增高。

②拍攝左手和腕部X線正位片，手腕骨齡成熟超過實際年齡，與性成熟一致。

③陰道脫落細胞塗片檢查：觀察陰道脫落細胞「成熟度」是診斷體內雌激素水平高低簡單可靠的方法，是衡量雌激素水平的活性指標，也是診斷和鑒別真假性早熟的重要依據。它比血清雌激素水平測定更穩定、更可靠。

④腹部B超：了解患兒子宮、卵巢的發育情況。

2．鑒別診斷

（1）單純乳房早發育：為女孩不完全性性早熟的表現，起病常小於2歲，僅乳房輕度發育，常呈周期性變化。不伴有生長加速和骨骼提前發育，血清E2h和FSH的基礎值常有輕度增高，GnRH興奮試驗中FSH峰值增高。

（2）單純陰毛早發育：屬性早熟的特殊類型，男女均可發病。好發於6歲左右，除陰毛外可伴有腋毛髮育，但無其它副性徵出現，無性腺發育，亦不發生男性化。部分患兒可有輕度生長加速和骨齡提前。常有家族史。可能與腎上腺功能早現、過早分泌大量雄激素有關。

（3）外周性性早熟：誤服含有性激素的藥物或食物是導致兒童性早熟的常見原因，女孩可有不規則陰道出血，且與乳房發育不對稱。當男孩出現性徵發育而睾丸容積仍與其年齡相稱者應考慮先天性腎上腺皮質增生症、腎上腺腫瘤等。單側睾丸或卵巢增大者需除外性腺腫瘤的可能性。性腺腫瘤者性激素增加明顯。

【辨證論治】

1．辨證思路 性早熟的共有癥狀為第二性徵提前出現，臨床主要辨別其虛實。虛為腎陰不足，相火亢旺，症見第二性徵提前出現，伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。實為肝鬱化火，症見第二性徵提前出現，伴心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅 舌苔黃，脈弦細數。

2．論治方法 性早熟的治療原則以滋陰降火或 疏肝泄火為主。

3．證治分類

（1）陰虛火旺

證候 女孩乳房發育及月經提前來潮；男孩生殖器增大，有陰莖勃起。伴顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。

辨證 本證是臨床最為常見的證候，系小兒腎陰腎陽失衡，腎陰不足，相火亢盛所致，屬腎對生殖機能調節障礙的一種表現。臨床以第二性徵提前出現，兼陰虛火旺證為辨證依據。

治法 滋補腎陰，清瀉相火。

方葯 知柏地黃丸加減。常用藥：知母、生地、玄參、龜版、山藥滋腎陰，降相火；黃柏、龍膽草、牡丹皮清熱瀉火；澤瀉、茯苓健脾以滋腎。方中龍膽草應從小劑量開始，逐漸加量，以免過量引起克伐胃氣之弊。

陰道分泌物多者加椿根白皮、芡實；陰道出血者加旱蓮草、仙鶴草；五心煩熱者加竹葉、蓮子心；潮熱盜汗者加地骨皮、白薇、五味子。

（2）肝鬱化火

證候 女孩乳房及內外生殖器發育，月經來潮；男孩陰莖及睾丸增大，聲音變低沉，面部痤瘡，有陰莖勃起和射精。伴胸悶不舒，心煩易怒，噯氣嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數。

辨證 證屬肝經郁滯，日久化火，致天癸早至，第二性徵提前出現。足厥陰肝經循陰部，抵少腹，布脅肋。胸悶不舒，噯氣嘆息，急躁易怒，是肝經郁滯之徵。

治法 疏肝解郁，清心瀉火。

方葯 丹梔逍遙散加減。常用藥：柴胡、枳殼疏肝解郁；牡丹皮、梔子清血中之伏火；

龍膽草、夏枯草瀉肝經之實火，並可清下焦濕熱；生地、當歸、白芍養陰和血，以制肝火，

祛邪而不傷正；甘草調和諸葯。

乳房脹痛者加香附、鬱金、瓜蔞皮；帶下色黃氣味穢濁者，加黃柏。

【其他療法】

1．中藥成藥

（1）知柏地黃丸：每服3～6g，1日2～3次。用於肝腎陰虛，相火妄動證。

（2）大補陰丸：每服3～6g，1日2～3次，用於陰虛火旺證。

（3）丹梔逍遙丸：每服3～6g，1日2～3次，用於肝鬱化火證。

（4）龍膽瀉肝丸：每服3～6g，1日2～3次，用於肝火偏旺證。

2．針灸療法

（1）耳針：取內分泌、卵巢、睾丸、肝、腎點。

（2）體針：取三陰交、血海、腎俞、肝俞、太沖等。

3．西醫治療 本病治療應依據病因而定。中樞性性早熟的治療目的是：控制或減緩第二性徵發育，延緩性成熟過程；抑制性激素引起的骨成熟，防止骨骺早閉而致成人期矮身材；同步進行適當的心理和行為指導，以使兒童健康成長。

（1）藥物治療

①促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）：其作用原理是利用下丘腦激素類似物競爭性抑制自身分泌的GnRH，減少垂體促性腺激素分泌。可按50～100 μg／kg 用藥，每4周肌注1次。由於本葯可延緩骨骺癒合，若能儘早治療可改善成人期最終身高。

②性腺激素：其作用機制是採用大劑量性激素反饋抑制下丘腦-垂體促性腺激素的分泌。如甲孕酮（安宮黃體酮）可用於女孩性早熟。口服劑量為每日l0～30mg，分次口服。出現療效後減量維持。環丙孕酮是17－羥孕酮衍生物，不僅可阻斷性激素受體，並可減少促性腺激素的釋放，劑量為每日70～150mg/m2。氯地孕酮，劑量為每日2mg，此葯抑制性發育的作用較強，副作用較少。

（2）手術治療：確診性早熟是由於腫瘤引起者，應及早手術切除。

【預防與調護】

1．預防

（1）幼兒及孕婦應慎用補品，禁止服用含有性激素類的滋補品，如人蔘蜂王漿、鹿茸、

花粉等製劑，以預防假性性早熟的發生。

（2）兒童不使用含激素的護膚品。

（3）不食用含生長激素合成飼料餵養的禽畜類食物。

（4）哺乳期婦女不服避孕藥。

（5）發現患兒有性徵發育的早期表現，要及時到醫院接受正規檢查治療。

2．調護

（1）提醒家長要注意保護兒童，避免遭受凌辱，造成身心創傷。

（2）對患兒及家長要詳細解釋，說明特發性性早熟發生的原因和對患兒無大妨礙的情

況，做好精神安慰，解除其思想顧慮。

【文獻摘要】

《沈氏女科輯要箋正·經水》：「二七經行，七七經止，言其常也。然稟賦不齊，行止皆無一定之候。」

《本草綱目·論月水》：「女子二七天癸至，七七天癸絕，其常也。有女十二十三而天癸至產子，如褚記室所載平江蘇建卿女十二受孕者。」

《馮氏錦囊秘錄·女科精要》：「凡女人稟賦旺，則十三歲即行；稟賦怯，則愈二七。」

【現代研究】

（1）基礎實驗研究：兒童性早熟的發病機制較複雜，可能與神經內分泌功能密切相關。宋文惠等利用放射免疫分析法測定20例特發性性早熟女孩血清瘦素水平，幷與正常同齡女孩對照比較。結果顯示患病組女孩血清瘦素水平較對照組明顯升高，其差異有顯著性，提示血清瘦素水平與其體重呈正相關。提示性發育啟動需要一定的體重及瘦素水平，瘦素對性發育過程起了促進作用。［1］近年來，許多學者對中藥治療性早熟的作用機理進行了研究，有研究結果發現滋腎陰瀉相火中藥可明顯抑制中樞興奮性氨基酸遞質的釋放及促進抑制性氨基酸遞質、神經肽Y和β內啡肽的釋放，使下丘腦GnRH神經元的功能活動明顯降低，GnRH的基因表達水平顯著下調，GnRH的合成及分泌明顯減少，從而明顯抑制下丘腦－垂體的促性腺功能。但這還有待進一步的驗證。

（2）病因病機研究：性早熟的主要病因病機表現為：陰虛火旺、血熱妄行、肝鬱化火、脾虛痰結。傅緒梅認為，性早熟與小兒的生理、病理特點有關。小兒乃純陽之體，陽常有餘，陰常不足，故在病理上多出現腎陰虧損，相火偏旺，陰陽平衡失調，表現為青春期提前發動，月經過早來潮。[2]蔡德培等發現75例性早熟女童均有不同程度的陰虛火旺證象，如怕熱、口渴、面紅升火、煩躁易怒、盜汗、便秘、舌質紅絳或舌邊尖紅等，認為本病系屬腎對生殖機能調節障礙的一種表現。經滋陰瀉火中藥治療，隨著陰虛火旺證象的顯著改善，血清FSH、LH及E2水平顯著下降，子宮、卵巢顯著回縮，第二性徵明顯消退。據此認為下丘腦—垂體—卵巢軸提前發動、功能亢進很可能是真性性早熟女童腎虛相火旺證的物質基礎。[3]時毓民等報道，25例性早熟女童多有陰虛火旺的癥狀，按其出現比例，依次為急躁易怒、口渴、怕熱、便秘、盜汗、面部升火、五心煩熱、舌質紅等。應用放射免疫分析法（RIA）於治療前測定患兒血FSH、LH、E2，並與10例正常青春期前女孩進行比較，發現FSH、LH、E2均有明顯增高（P＜0.01＝。[4]王雲珍等認為，人體生長發育與腎臟密切相關，腎虛患者出現下丘腦—垂體—腎上腺皮質功能低下的表現；反之腎陽（命門之火）過於旺盛則會出現性早熟的現象，第二性徵提前出現，興奮易躁，頭暈，耳鳴，夢遺，舌紅，脈弦數。表現為陰虛、陽亢。[5]任小巧認為幼女性早熟皆與進食補品有關，過食甘溫，易致血熱妄行而陰道出血。治宜涼血止血固經。[6]劉傳珍認為本病多見於女童，乳房呈異常發育狀，既有陰虛火旺，又有脾腎兩虛之痰濕凝滯、瘀滯脈絡。[7]

（3）辨證論治研究：陳永輝認為本病的病變主要在腎、肝兩臟，其發生多由肝鬱化火或陰虛火旺、相火妄動所致。故辨證主要辨別其虛實。虛者為腎水不足，症見第二性徵提前出現，伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰降火。實者為肝鬱化火，症見第二性徵提前出現，伴心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數。治宜疏肝解郁，清瀉肝火[8]。

目前臨床報道中醫藥治療女童性早熟常用治法有：滋陰降火、疏肝通絡、涼血固經、化痰散結。時毓民用自製滋陰瀉火的早熟合劑（生地、知母、黃柏、龜板；龍膽草、玄參、夏枯草等）治療兒童真性性早熟90例，其中女童84例，85.7%有肝腎陰虛火旺表現，治療結果有12例服藥後得到改善，總療效達86.7%，無效的12例中有7例因病情好轉自行停葯,導致病情反覆。認為滋陰降火中藥可以延緩骨齡的增速，有利於改善最終身高。[4]楊美琳等報導25例兒童性早熟患者，2例顱內腫瘤者採用手術治療，其餘23例用知柏地黃丸治療，每次1丸，每日2次。4例真性性早熟患者同時加用安宮黃體酮治療，開始用量每日4～8mg，最大量用至每日10mg，每日1次，肌注。結果：4例真性性早熟於用藥1.5～2月陰道出血停止，3個月後乳房開始縮小，皮膚色素紋消失，複查骨齡維持在治療前水平，骨齡提前情況相對下降。19例假性性早熟者單用知柏地黃丸治療，乳房發育均在2個月內開始縮小，3～5月內外陰著色消退，大小陰唇變小，骨齡維持在治前水平。

劉傳珍用消郁活絡湯治療一因乳房硬塊鬱鬱寡歡、胃納減退者，藥用當歸、赤芍、白芍、酸棗仁、遠志、丹參、橘核、陳皮、山楂、首烏、鬱金、木香，連服1個月後，隔日1劑，配合心理療法而愈。並用加味二陳二仙湯治療因長期進食肥甘、補品，而致形體偏胖，乳房異常發育腫脹有硬結的患兒，藥用姜半夏、青皮、陳皮、仙茅、仙靈脾、王不留行、炮附子、川貝、炮山甲、全瓜蔞、荔枝核、益智仁，連服2～4周，癥狀消退。[7]任小巧用先期湯治療幼女性早熟，方葯：當歸6g，炒白芍6g，生地黃6g，炒黃柏3g，炒知母3g，炒黃芩2.4g，炒川芎2.4g，阿膠2.4g，艾葉2.1g，香附2.1g，灸甘草2.1g。治療15例，全部在用藥2～5劑時陰道停止出血，隨訪2～4年無1例複發。[6] 王芳以疏肝健脾、化痰散結為法治療幼兒乳房發育症32例，療效較為滿意。基本方：柴胡10g，當歸10g，炒白芍10g，茯苓10g，潮白朮10g，青皮6g，炙香附8g，荔枝核15g，橘核10g，夏枯草10g，昆布15g，炮山甲6 g，炙甘草6g。加減法：舌苔白膩，去當歸，加法半夏；大便乾結，去白朮，加瓜蔞仁。治療結果顯效25例，有效5例，無效2例，總有效率93.75％。［10］段愛賓士一幼兒因長期服食含有避孕藥的母乳而致性早熟，除立即停食母乳外，以解郁瀉火為主，藥用當歸、白芍、夏枯草、青皮、鬱金、柴胡、知母、黃柏。服藥15劑，雙側乳房縮小三分之二，陰部分泌物消失，1年後隨訪，未見複發。

本文轉載自http://blog.sina.com.cn/u/2972123763

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