BMJ綜述：甲真菌感染的診斷和治療

BMJ 綜述：甲真菌感染的診斷和治療2014-09-12 01:17來源：丁香園作者：lucky-snake甲癬是指甲的真菌感染。最近對歐洲和美國人群的甲癬調查回顧發現，其平均患病率為 4.3%。甲癬可引起疼痛和不適，並且可影響患者的生活質量，損害患者的心理和生理健康。指甲疾病可導致觸覺功能受損或喪失，而趾甲疾病則妨礙行走、運動和穿鞋的舒適度。患者如不接受治療，可傳染給其他家庭成員，並且可能污染公共區域。甲的真菌感染可呈慢性過程，並對治療產生抵抗，有 16%-25% 的患者經現有的治療無法獲得治癒。就目前所知，感染無法自發性清除。來自澳大利亞的皮膚病專家 Samantha Eisman 和 Rodney Sinclair 教授發表了一篇綜述，以循證為基礎詳細闡述了甲癬的診斷和處理。該綜述發表在 2014 年 3 月的 BMJ 上，現將主要內容編譯如下。甲癬的病因是什麼？甲癬常由皮膚真菌感染引起，主要包括 3 種可導致人類和動物皮膚病的真菌，即小孢子菌屬、表皮癬菌屬和毛癬菌屬。甲受到皮膚真菌感染即稱之為甲癬。約 90% 的病例是由紅色毛癬菌引起的，其次為指間毛癬菌和須癬毛癬菌混合感染。甲癬也可由皮膚真菌以外的黴菌和酵母菌引起，常見的為白色念珠菌。這些病原體的分布取決於地理、氣候和遷移。哪些人存在感染風險？甲癬是一種多因素的疾病。真菌無處不在，一旦甲受損，則發生感染的風險增加。糖尿病是一個獨立的危險因素，1/3 的糖尿病患者受累。一項多中心調查顯示，糖尿病患者發生甲癬的幾率是非糖尿病患者的 2 倍。在糖尿病患者中，病甲可損傷周圍皮膚，由於患者有感覺神經病，因而可能未留意，從而使患者易於發生骨髓炎、壞疽和糖尿病足。年齡增大是另一個危險因素，在老年人（年齡 >70 歲）中，病甲可損傷皮膚，導致細菌或其他病原體入侵引起蜂窩織炎。遺傳也被認為是一個危險因素，因為紅色毛癬菌感染具有家族性常染色體顯性遺傳傾向。由紅色毛癬菌引起的遠端側位型甲癬具有家族遺傳傾向，與家庭成員間的傳播無關。在一項多中心研究中，銀屑病患者發生甲癬的幾率較同年齡同性別的非銀屑病患者高 56%，足部甲癬的患病率為 13%。在一項包含 500 名參與者的流行病學研究中，HIV 感染者的甲癬患病率為 23.2%，並且與 CD4 計數 370/mm3相關。在一個大規模甲癬病例系列中，每天吸煙 2 包或以上的患者占 83.3%，不吸煙者占 14.8%，周圍動脈疾病是另一個混雜的危險因素。報道的外在危險因素包括體育活動增加、潮濕環境下的工作增多、鞋子不合腳、公共游泳池、工作接觸化學製品、赤腳行走和咬指甲。患病率亦取決於職業（運動員）、氣候、生活環境和旅行頻率。甲癬有何臨床表現？甲癬可累及單個甲，在特殊情況下可累及所有甲。趾甲感染的幾率是指甲的 7 倍。第一和第五趾甲最常受累，常繼發足癬。相比而言，指甲感染常伴有體癬或頭癬，且多為單側性。表 1 列出了不同的臨床表現和甲癬常見的病原體。表1.甲癬的臨床表現甲癬的類型臨床表現病因取樣部位遠端側位甲下型甲癬（圖1）遠端甲板下和甲床過度角化；甲剝離；變色；兩足一手綜合征；常有足癬紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、斷髮毛癬菌、絮狀表皮癬菌甲床和甲板下；剪下的甲碎片白色表淺型甲癬甲表面的白色斑片伴脫屑；最多見於兒童須癬毛癬菌、麴黴菌、枝頂孢屬、鐮刀霉白色易碎區表面刮落物近端（白色）甲下型甲癬感染從近端甲襞開始，遠端正常；近端白甲病；早期甲板表面正常紅色毛癬菌、麥格尼毛癬菌、許蘭毛癬菌、絮狀表皮癬菌用刮匙刮甲板深部和近端甲床（先削去正常甲板）；可能需要活檢甲內型甲癬呈奶白色；無甲下角化過度或甲剝離蘇丹毛癬菌、紫色毛癬菌剪下的甲碎片念珠菌性甲癬：甲溝炎甲周皮膚腫脹、疼痛、細菌雙重感染或甲板病念珠菌屬近端和側緣；甲下遠端甲感染甲剝離和甲下角化過度、指甲受累、血管異常全甲營養不良型甲癬全甲增厚和角化過度全甲營養不良型甲癬甲板完全破壞上述任意一種；在免疫功能低下患者中為念珠菌混合型同一患者存在不同類型黴菌特殊臨床表現很少；常累及單個甲，伴既往疾病或創傷；趾甲受累；無足癬短帚霉、Neoscytalidium dimidiatum、麴黴菌、枝頂孢屬、鐮刀霉、Neoscytalidium hyalinum甲癬如何診斷？許多甲病類似甲癬（見鑒別診斷）。因此，在開始治療前明確微生物學診斷很重要。甲癬的臨床標誌性特徵是甲變脆，常可見由真菌入侵所致的特徵性突起（圖 4）。從表面上看，呈黃色的過度角化帶，並且向甲母質進展。近期一篇綜述建議至少進行兩項診斷檢查來確定甲板穿透，通常為顯微鏡檢查和培養。取樣前應使用 70% 酒精進行清潔，將獲得的樣本分成兩份，一份用於鏡檢，一份用於培養。為了便於運輸，應採用市售的包裝盒、無菌容器或摺疊和密封的清潔白紙片來儲存樣本。根據甲癬的類型確定取樣的部位（表 1）。可使用指甲鉗獲取甲板的碎片（圖 5）。用小刮匙或 15 號手術刀片從甲下過度角化處、甲床或甲板、周圍或受累皮膚刮取碎屑。應避免從遠端甲板取樣，因為常存在污染。對於近端甲下型甲癬，應使用 15 號手術刀片削去健康甲板，用銳口刮匙從鄰近甲半月的甲床處刮取感染物。另外，還可以在無麻醉的條件下從近端病甲邊緣進行近端甲板鑽孔活組織檢查。這是一項可由全科醫師實施的簡單操作。將獲取的病甲碎片置於載玻片並加上氫氧化鉀溶液後即可直接用顯微鏡觀察。載玻片須用煤氣燈火焰加熱，並且覆以蓋玻片。使用正常明視野顯微鏡在 x400 倍下觀察樣本。如發現真菌菌絲、孢子或酵母型，則可明確真菌的存在。直接鏡檢無法確定特殊的真菌。培養可明確特定真菌，但需 2-6 周才能獲得結果，且假陰性率高（30%）。如臨床高度懷疑甲癬，應重複培養。甲樣本切片可使用高碘酸希夫氏染色進行組織病理學評估，該方法的敏感性（92%）比直接鏡檢（80%）和培養（59%）高。何時及如何給予外用藥物治療？外用藥物治療的適應症包括遠端甲板受累不超過 50% 且無甲母質受累、3 或 4 個甲受累、早期的遠端側位甲下型甲癬及白色表淺型甲癬。其他需要考慮的因素包括患者年齡（因為兒童的甲薄且生長快）、有複發風險患者的預防治療及是否有口服治療禁忌症。阿莫羅芬5% 阿莫羅芬搽劑對真菌有廣譜的殺菌和抑菌活性，現有指南推薦將其用於無甲母質受累的甲癬，以及最多累及 2 個甲的輕度遠端側位型甲癬。每周應用 1 或 2 次（銼光病甲後），持續 6-12 周。最近一項多中心、隨機、開放性對照研究顯示，48 周時 12.7% 的患者獲得痊癒，46.5% 的患者獲得真菌學治癒。環吡酮環吡酮（普遍有售，但英國無售）有廣譜抗真菌活性，其 8% 搽劑可一天 1 次用於指甲癬和趾甲癬，分別持續 24 周和 48 周。對兩項設計良好的雙盲、安慰劑對照、平行組多中心研究的回顧性分析顯示，真菌學治癒率分別為 29% 和 36%，完全治癒率分別為 5.5% 和 8.4%。目前尚未對阿莫羅芬和環吡酮進行直接比較，但前者的治癒率似乎低於後者。Cochrane 協作網的數據顯示阿莫羅芬可能更有效。近期一項多中心、隨機對照研究顯示，化學拔甲聯合環吡酮霜和搽劑較單獨應用阿莫羅芬搽劑更有效，臨床治癒率為 53.5%，而阿莫羅芬治療組為 17%。搽劑的不良反應包括甲襞紅斑、燒灼感和瘙癢。這些反應通常為暫時性，但如果嚴重的話，需要停止治療。不常使用的外用治療專科醫生可能考慮使用的其他外用藥物包括噻康唑，有 28% 的溶液製劑，在一項開放性研究中，治癒率達 22%。10% 艾氟康唑（Efinaconazole）溶液是第一代三唑類抗真菌葯，可一天 1 次應用，持續 48 周。在遠端側位甲下型甲癬患者中開展的 2 項相似的多中心、隨機、雙盲、賦形劑對照研究顯示，艾氟康唑的完全治癒率（17.8% 和 15.2%）高於賦形劑（3.3% 和 5.5%）。該葯已在加拿大獲得批准，但美國仍在審批中。有哪些全身性治療方法？儘管目前有各種甲癬的全身性治療方法（表 2），但對理想藥物的探索仍在繼續。表2.成人患者全身性藥物治療總結治療和劑量禁忌症警告/建議血液學監測一線治療：伊曲康唑：200mg/d：指甲癬6周，趾甲癬12周；每個月400mg/d用1周（衝擊療法）：指甲癬2個療程，趾甲癬3個療程慢性和活動性肝病；充血性心力衰竭或心室功能障礙；同時使用苯二氮?類、HMG輔酶A還原酶抑製劑、奎尼丁、匹莫齊特；妊娠（C類）；哺乳進餐時服用；多種藥物相互作用包括降糖藥物和抗逆轉錄病毒藥物僅持續性治療需要檢測肝功能，每4-6周重複檢測；衝擊治療無須檢測肝功能一線治療：特比萘芬：250mg/d：指甲癬6周，趾甲癬12-16周慢性或活動性肝病；哺乳；妊娠（B類）如ALT/AST升高至正常上限的2倍，則停葯；如肌酐清除率<50ml/min或肌酐>300μmol/L，則劑量減半；已知有自身免疫性疾病時需謹慎治療前進行肝功能檢測和全血細胞計數；每4-6周監測肝功能和全血細胞計數氟康唑（未獲批）：150mg/wk：指甲癬6-9個月，趾甲癬9-18個月腎和肝功能受損；苯二氮?類（增強鎮靜作用）；特非那定、西沙必利、阿司咪唑、匹莫齊特、奎尼丁或紅霉素；妊娠（C類）；哺乳多種藥物相互作用；某些製劑含乳糖過敏原；美國、加拿大和澳大利亞未批准用於甲癬的治療基礎肝功能檢測和全血細胞計數；如有以下情況須檢測肝功能：使用大劑量、治療時間延長、同時使用肝毒性藥物灰黃黴素：500-1000mg/d：指甲癬6-9個月，趾甲癬12-18個月重度肝功能受損；卟啉症；紅斑狼瘡；妊娠（C類）；男性患者治療後6個月應避孕與高脂食物同服；藥物相互作用（口服避孕藥、抗凝葯、苯巴比妥）如果有輕度肝功能受損，應定期監測肝功能即便採用最佳治療方法，真菌學治癒率約為 30%，治療失敗率至少為 25%。在選擇治療時，需要考慮的因素包括患者的年齡和健康狀況、費用、依從性、不良反應、藥物相互作用，以及感染的類型和部位。口服治療通常較外用治療更有效；但不良反應和藥物相互作用也更多。建議口服治療用於近端甲下型甲癬，至少 50% 的甲板受累，甲母質或多個甲受累，並且外用藥物治療 6 個月無效。2 種主要的甲癬全身性治療藥物包括特比萘芬和伊曲康唑，但特比萘芬應作為一線治療，因為其藥物相互作用較伊曲康唑少，並且在體內和體外對皮膚真菌引起的甲癬更有優勢。其他全身性治療藥物包括灰黃黴素和氟康唑，前者僅允許在兒童中應用，後者為三線治療藥物；兩種藥物在下面介紹。特比萘芬特比萘芬既是殺真菌劑，又是抑真菌劑，對念珠菌屬的活性較弱。每天 250mg，指甲癬 6 周，趾甲癬 12-16 周。開始治療後 3-6 月（健康甲生長所需的時間）應對患者進行再次評估。如果疾病持續，應給予繼續治療，因為最佳臨床效果出現在真菌學治癒和治療停止後數月。有研究評估了特比萘芬衝擊療法的效果，即每月服用特比萘芬 500mg/d 共 1 周，持續 3 個月。一項大規模隨機研究顯示，18 個月時，持續療法的真菌學治癒率為 70.9%，衝擊療法為 58.7%。其他評估特比萘芬衝擊療法或間歇性療法的研究顯示了不同的成功率，從而提供了能降低費用和減少治療不良反應的可行方案。特比萘芬不能用於慢性或活動性肝病患者。建議按藥品說明書進行基礎肝功能檢測，並定期監測（4-6 周）。如出現肝功能異常，應立即停止使用特比萘芬。伊曲康唑伊曲康唑是一種抑真菌劑，對酵母菌、皮膚真菌和除皮膚真菌以外的黴菌有活性。但它對皮膚真菌的活性低於特比萘芬。由於伊曲康唑可持續存在於甲板中，因此其間歇性給藥方案與每日給藥方案療效相當。在一項多中心隨機研究中，與持續性治療相比，間歇性治療的真菌學治癒率相當，臨床治癒率更高。因此伊曲康唑的給藥方案包括：每日 200mg（趾甲癬，12 周；指甲癬，6 周）；每月衝擊治療，即每月服用 400mg/d 共 1 周（指甲癬，2 個月；趾甲癬，3 個月）。伊曲康唑禁用於心力衰竭或肝功能異常的患者。患者接受超過 1 個月的持續性治療應接受肝功能檢測；但衝擊治療無須監測肝功能，除非患者有以下情況：肝臟疾病史、服用其他肝毒性藥物、基礎肝功能異常、任何時候出現提示肝功能異常的癥狀或體征。一些研究比較了特比萘芬和伊曲康唑的有效率。一項多中心隨機研究顯示，72 周隨訪時，治癒率分別為 55%（特比萘芬持續治療 16 周）和 26%（伊曲康唑衝擊治療）。一項對治療甲癬的全身性抗真菌藥物的薈萃分析證實了上述結果。在比較特比萘芬和伊曲康唑的薈萃分析中還發現特比萘芬治療的複發率較低。近期一篇綜述報道伊曲康唑與特比萘芬有協同作用，聯合治療的治癒率可能高於單葯治療，並且可以預防複發。灰黃黴素與特比萘芬或伊曲康唑相比，灰黃黴素治療的有效率較低，複發率較高，但它是唯一獲批用於兒童的藥物。當其他藥物缺乏或存在禁忌時，可使用該葯。灰黃黴素禁用於重度肝臟疾病患者，但可用於肝功能輕度受損的患者，須定期監測肝功能。成人劑量為 500-1000mg/d，指甲癬和趾甲癬的療程分別為 6-9 個月和 12-18 個月。氟康唑雖然氟康唑未被批准用於甲癬，但仍是潛在的三線治療藥物。該葯很便宜，由於可以每周給葯 1 次，因而患者依從性高，並且藥物間的相互作用很少。氟康唑抗皮膚真菌和念珠菌屬的活性很高。許多研究評估了該葯治療甲癬的療效，一項系統綜述報道的真菌學治癒率為 36%-100%。近期一項薈萃分析建議甲癬的治療劑量為每周 150mg，持續 6 個月以上。氟康唑的有效性（治癒率 31%）似乎低於伊曲康唑（61%）或特比萘芬（75%），但比較研究很少。新的第二代三唑類藥物包括伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑、阿巴康唑和普拉康唑。這些藥物在標準治療無效的免疫功能低下患者以及皮膚真菌以外的黴菌感染治療中可能有效。拔甲和清創術有何作用？拔甲（完全去除）或清創術（部分去除）對重度甲癬、甲廣泛增厚或縱向條紋或突起有效。這些改變可引起皮膚癬菌瘤，由大量真菌聚集成塊所致，內科治療效果較差。拔甲和清創有助於減少真菌數量，增加抗真菌藥物的滲透性。化學拔甲包括溶解甲板與甲床之間的連接，以及軟化甲板。單個甲病的治療建議使用 40% 尿素或 20% 尿素加 10% 水楊酸，同時聯合外用抗真菌藥物（1% 聯苯苄唑或 1% 氟康唑），封包 1-2 周，隨後用指甲剝離器或指甲鉗去除病甲。外科拔甲是指用指甲剝離器分離甲板與甲床。當外用和全身性抗真菌藥物治療無效時，可選擇此方法。後續通常給予全身性抗真菌治療。清創是指去除部分甲。在一項隨機對照研究中，清創術聯合 8% 環吡酮搽劑的真菌學治癒率（77%）較單獨清創（0%）高。聯合治療有效果嗎？環吡酮、阿莫羅芬和咪唑類外用製劑可與全身性抗真菌藥物聯合應用。一項針對趾甲癬的開放性隨機研究顯示，口服伊曲康唑聯合阿莫羅芬搽劑與單獨口服伊曲康唑相比，治療 12 周的真菌學治癒率分別為 83% 和 41%。特比萘芬也有相似的獲益。現有的證據足以推薦單葯治療效果差的患者採用聯合治療，還包括近端甲病、治療失敗或甲板受累超過 50% 的患者。酵母菌和皮膚真菌以外的黴菌感染如何治療？所有甲癬患者中有 5%-10% 是由念珠菌引起的。對於念珠菌屬感染，應考慮伊曲康唑作為一線治療藥物，也可選擇氟康唑（但未獲批）。特比萘芬是一個有效的藥物，在 65 例由白色念珠菌、近平滑念珠菌或短帚霉引起的甲癬患者中，250mg/d 治療 48 周的治癒率為 70%-85%。皮膚真菌以外的黴菌感染治療較困難。近期一項綜述認為最佳的治療方法可能是全身性或外用治療聯合定期化學或外科拔甲或清創。兒童患者有哪些治療選擇？英國兒童中的甲癬患病率報道為 0.2%。趾甲常受累，最常見的臨床表現為遠端甲下型甲癬。對於兒童患者，應同時排除頭癬和足癬，還應對其父母和兄弟姐妹進行檢查以排除感染。甲癬的外用治療是被提倡的，但未獲批用於兒童，也無臨床研究顯示其對兒童有效。灰黃黴素被批准用於兒童，但由於其治療周期長且療效不佳，因而不再被推薦作為一線治療。特比萘芬在一些國家被批准用於頭癬的治療，可用於 2 歲以上且體重超過 12kg 的兒童。應將兒童轉診至專科醫生處進行評估和治療。如果沒有禁忌症，可按成人的方法治療兒童患者，即使用特比萘芬、伊曲康唑或氟康唑，但須根據年齡和體重調整劑量。這些藥物均未被批准用於兒童，但近期一項系統綜述公布了其有效性和安全性。糖尿病或免疫抑制患者需要接受不同的治療嗎？對於糖尿病患者，特比萘芬是一個優於伊曲康唑的治療選擇，後者禁用於心力衰竭患者。由於伊曲康唑存在藥物相互作用，因而還可引起糖尿病患者低血糖。為了避免與降血糖藥物之間潛在的藥物相互作用，應考慮外用治療。由於特比萘芬和氟康唑對抗逆轉錄病毒藥物的干擾最小，因而可用於 HIV 感染患者。如何確定治療是否成功？甲癬治癒的定義是：在 3-6 個月的充分洗脫期後，臨床體征消失或培養陰性伴或不伴鏡檢陰性。即便給予最佳治療，仍有 25%-30% 的患者在初期治癒後出現複發。經 3 個月全身性治療後，大部分趾甲看上去仍有異常。如果正常甲長出且靠近營養不良甲，則用手術刀片在營養不良甲的根部做一划痕。如果營養不良甲始終遠離劃痕，則無需進一步治療，但如果營養不良甲繼續向劃痕發展，則提示感染持續，需要進一步治療。連續拍照是一種有用的輔助監測手段。要點總結1. 甲板變脆和甲突起（黃褐色的過度角化帶）提示甲癬。2. 對病甲碎片進行組織病理學檢查很容易也很快捷，並且是一種經濟的明確致病真菌的方法；無需固定劑或運輸介質即可傳遞樣本，3-5 天可獲得結果。3. 在未證實真菌感染前不應開始治療。4. 培養的假陰性率為 30%；因此，陰性結果不能排除感染，如臨床高度懷疑，應重複培養。5. 如果甲癬對抗真菌藥物不敏感，並且鏡檢陽性而培養陰性，則應考慮皮膚真菌以外的黴菌感染。甲癬的鑒別診斷1. 銀屑病（圖2）⑴. 類似甲癬：甲剝離、甲下過度角化、甲床出血、灰指甲、甲營養不良⑵. 凹陷⑶. 油滴征（甲床中可見半透明的紅黃變色）⑷. 銀屑病的其他皮膚特徵，銀屑病家族史2. 扁平苔癬⑴. 其他部位的皮膚疾病⑵. 甲板變薄且有脊狀突起⑶. 翼狀胬肉—在甲近端結疤3. 創傷⑴. 甲板出現異常⑵. 甲床正常⑶. 反覆創傷形成遠端甲剝離⑷. 單個甲受累，甲形狀改變，甲的色澤變化一致4. 濕疹⑴. 甲凹凸不平伴脊狀突起⑵. 濕疹的皮膚改變5. 黃甲綜合征⑴. 甲板呈黃綠色⑵. 甲變硬，縱向彎曲度增大⑶. 可能有甲脫落，疼痛⑷. 同時伴有支氣管擴張、淋巴水腫和慢性鼻竇炎6. 層狀甲分裂（圖 3）⑴. 反覆浸泡在水中⑵. 常位於甲的遠端7. 甲周鱗狀細胞癌 / 鮑文病單個甲，甲襞瘤樣變，甲邊緣有滲出8. 惡性黑色素瘤⑴. 甲板或甲床變黑⑵. 色素可蔓延至甲襞⑶. 可伴有出血9. 粘液樣囊腫囊腫位於甲根部，甲上的溝紋可延伸至整個甲何時需要轉診？如出現以下情況，患者需轉診：1. 合併甲病（銀屑病或扁平苔癬）2. 懷疑甲癬，但鏡檢和培養陰性3. 治療效果不理想4. 診斷不確定5. 疾病出現複發6. 甲板或甲床出現黑色變（排除甲黑色素瘤）7. 兒童或年青人（年齡 <18 歲）8. 患者免疫功能低下預後不良的因素這些因素可能影響治療方法（外用、口服、聯合治療、手術）、治療療程和隨訪：1. 側壁受累2. 甲受累超過 50%3. 甲增厚 >2mm4. 甲母質受累5. 甲剝離、甲溝炎、變色、皮膚癬菌瘤6. 甲生長緩慢7.6 個月隨訪時培養陽性8. 糖尿病、周圍血管病、免疫抑制9. 存在對治療不敏感的病原體，如柱頂孢霉新出現的檢測和治療方法1. 診斷⑴. 皮膚真菌測試條：採用免疫色譜法使從甲樣本中提取的黴菌抗原顯色⑵. 流式細胞技術可提供真菌入侵甲板的獨特證據⑶. 實時聚合酶鏈反應方法可以在 2 天內檢出並識別皮膚真菌⑷. 掃描電子顯微鏡和共焦顯微鏡2. 治療⑴. 改善外用抗真菌藥物輸送的技術，包括超聲藥物透入療法、手動和電子磨甲器、酸蝕處理、微穿孔、超聲檢查、激光甲消融和電離子透入療法⑵. 提高真菌攝取藥物的技術：經皮脂質體囊泡給葯系統（TDT 067）、增強的抗真菌外用治療（BATT）和增強的口服抗真菌治療（BOAT）⑶. 被批准用於甲癬治療的激光包括 Nd:YAG 短脈衝和 Q 開關激光 1064nm，以及二極體 870nm、930nm 和 980nm（尚未開展隨機對照研究）⑷. 一項單中心開放性研究顯示，光動力學治療 12 個月可達到 44% 的治癒率⑸. 紫外光照射殺菌其他教育資源1. 醫療衛生專業人員可用的資源⑴. 國立衛生研究院和卓越護理。甲真菌感染。2009 (http://cks.nice.org.uk/fungal-nail-infection)—甲癬概述和治療相關證據的全面評估⑵.Cochrane 總結。2009 (http://summaries.cochrane.org/CD001434/creams-lotions-and-gels-topical-treatments-for-fungal-infections-of-the-skin-and-nails-of-the-foot) —討論治療足部皮膚和趾甲真菌感染的霜劑、溶液和凝膠⑶. 英國皮膚病雜誌。甲癬治療指南。2003 (www.bad.org.uk/Portals/_Bad/Guidelines/Clinical%20Guidelines/Onychomycosis)—甲癬處理的詳細指南2. 患者可用的資源⑴.Dermnet NZ (www.dermnetnz.org/doctors/fungal-infections/tinea-unguium.html)—提供有關甲癬病因、診斷、臨床表現和治療的總結⑵. 英國皮膚醫師學會 (www.bad.org.uk/site/820/Default.aspx)—甲真菌感染概述：病因、臨床表現、診斷和處理⑶.WebMD (www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/tc/fungal-nail-infections)—甲真菌感染的治療概述

圖1.同一名患者有多種類型的趾甲癬—遠端側位甲下型甲癬和白色表淺型甲癬

圖2.銀屑病甲，表現為不規則的廣泛的棕色帶。伴真菌感染時，甲板不變脆

圖3.層狀甲分裂，患者有反覆將手浸泡在水中史

圖4.甲突起，表現為黃色的過度角化帶向甲母質發展，是甲真菌感染的特徵性表現，伴足癬。培養證實為紅色毛癬菌

圖5.甲及其附屬結構的縱切面查看信源地址
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