臨床低血糖症診療要點總結 ‖ 陳泉峰

前言

曹大嫂是我的老病號了，患2型糖尿病，一直注射胰島素控制血糖。前天因為活動量太大，出現了低血糖症，暈厥後不慎跌倒，家人急送至醫院，靜脈注射葡萄糖後蘇醒，但額頭磕破縫了3針。她已經不止一次出現低血糖了，平時癥狀比較輕，吃點東西也就沒事了，這次比較嚴重，我只好再次囑託她要多加小心，注意監測血糖，平時活動量不要太大。像曹大嫂這種糖尿病患者因注射胰島素或使用其他降糖葯導致低血糖的情況，臨床工作中時常會遇到，糖是人體最主要的能量來源。尤其是腦細胞，所需要的能量幾乎完全依賴葡萄糖。如果低血糖時間較長（6小時左右），大腦細胞將發生不可逆的損傷，嚴重者導致植物人，應引起大家的重視，實際上低血糖症不僅僅見於糖尿病患者治療過程中，引起低血糖症的原因很多，下面筆者就低血糖的診療要點給與總結，供大家參考。

一、低血糖症癥狀

低血糖可出現如下臨床表現：

1、交感神經興奮所致的綜合征：面色蒼白、出冷汗、心悸、頭暈眼花、站立不穩、飢餓、頭痛、發抖、周身無力等。

2、神經精神癥狀：以上癥狀如果沒有得到及時的處理，將會出現更嚴重神經精神的癥狀：神志不清，煩躁，行為異常，口齒不清、癲癇發作，甚至失去知覺、意識喪失。

3、低血糖性腦病：單癱、偏癱、失語、視覺障礙、小腦共濟失調、面神經麻痹、吞咽困難等。

4、新生兒低血糖症可見：反應低下、多汗、蒼白、陳發性發紺、餵養困難、嗜睡、呼吸暫停、青紫、哭聲異常等低血糖的發生並不總是伴有上述癥狀，也有部分患者並不覺察低血糖的發生，感知不到低血糖的癥狀如焦慮、震顫、飢餓、心悸等。這種情況臨床稱為無意識性低血糖。

二、低血糖原因

1、糖尿病患者出現的低血糖

引起低血糖的最常見原因為糖尿病治療藥物。對於糖尿病患者來說，為糾正血糖水平，降糖藥物或胰島素的應用不可避免。當藥物及胰島素劑量過高或者常規劑量下自身食物攝入不足或運動量過大或大量飲酒時，就很容易出現低血糖，也有因為慢性腎衰竭，胰島素和降糖葯清除率降低而導致低血糖的。

2、非糖尿病患者出現低血糖

非糖尿病患者出現低血糖不是很常見，可能的原因包括：

●藥物：除降糖葯外，其他藥物也可引起低血糖（尤其是兒童或伴有腎衰竭的患者），如奎寧、水楊酸鈉、酚妥拉明、異煙肼、左氧氟沙星注射液等。

●過度飲酒：大量飲酒同時攝食不足會導致肝臟釋放儲存糖原受阻，造成低血糖。

●嚴重疾病：嚴重的肝臟疾病（重度肝炎）、腎臟疾病（影響藥物正常排泄）、神經性厭食症（長期飢餓）等。

●胰島素過量分泌：罕見於胰腺的腫瘤（胰島素瘤）可能導致胰島素的過量分泌，進而造成低血糖的發生。胰腺β細胞增生也可造成胰島素的過量分泌。

●激素不足：甲狀腺功能低下、腎上腺和腦垂體的某些疾病會導致調節葡萄糖生產的激素不足。伴有這些疾病的兒童相較於成年人更易發生低血糖。

●反應性低血糖包括胃大部切除術後反應性低血糖，2型糖尿病早期胰島素分泌高峰後移導致的低血糖反應及其他原因不明的功能性低血糖症。

●控制不好的糖尿病母親的嬰兒，出生後高胰島素血症導致新生兒低血糖症及早產兒等。

三、診斷

低血糖的診斷並不困難，通常根據Whipple三聯症確立低血糖症的診斷。Whipple三聯症包括：

① 空腹和運動促使低血糖症發作並出現低血糖癥狀；② 發作時血漿葡萄糖低於2.8mmol/L；

③ 服糖後，低血糖癥狀迅速緩解。

四、治療

1、立即糾正低血糖的治療。

① 患者病情較輕或神志清楚，立即進食，糖量應大於20g，可以是快速作用的碳水化合物（糖果、糕點或含糖飲料等）。不要進食富含含有脂肪或蛋白質的食物，因為蛋白質和脂肪可以減緩身體對糖的吸收。進食15分鐘後複查血糖水平。如果血糖仍低於3.9 mmol/L，再繼續進食，15分鐘後再測血糖水平，直到血糖達到3.9 mmol/L或以上。一旦血糖水平恢復正常，鼓勵患者小吃或就餐十分重要，可以幫助穩定血糖及身體糖原儲備。

② 意識喪失者則需要注射胰高血糖素1mg或靜脈注射葡萄糖25g。不要給予無意識的病人食物或飲料，因為很容易進入患者肺部。患者清醒後鼓勵進食一定量的含糖食物，可以預防新的低血糖的發生。特別提醒的是服用格列本脲或格列美脲片過量引起的低血糖，由於它們的半衰期長，糾正比較緩慢，需要注意觀察，臨床醫生不能一次性給予患者補充太多的糖，補糖後應做多次血糖監測，以免由於補糖量不足而再次出現低血糖，患者補糖後最好每隔2個小時測一次血糖，當患者反覆出現低血糖時能得到及時補充，應持續觀察48-72小時。

③對於新生兒低血糖症需要特別注意的是須使用10%葡萄糖靜脈滴注，不可使用25%或50%的高滲糖，以防止高滲血症和高血糖症。

2、針對病因的治療

為預防複發性低血糖需要儘早確定潛在病因，根據病因治療可能涉及因素積極治療原發病： 如果是藥物引起的低血糖，需要改變藥物劑量或尋找替代藥物；若是腫瘤引起，手術切除後低血糖症可得到根治。無法手術者選用口服或靜脈補充葡萄糖制止低血糖的發作，不少患者需持續靜滴葡萄糖，如仍不能有效控制，可加用皮質激素。妊娠糖尿病患者要積極控制血糖。

五、預防

1、對於糖尿病患者，加強對糖尿病患者的教育，應嚴格按照糖尿病管理計劃執行。進行自我血糖監測，尤其是伴有無意識低血糖的患者需要連續血糖監測（CGM）。改變藥物或治療方案應與主治醫生溝通。經常發生低血糖的患者應常備快速發揮作用的碳水化合物。

2、對於非糖尿病患者，少量多餐是防止血糖水平過低的權宜之計，積極原發病是預防低血糖症的根本。

參考文獻

衡先培朱志章.實用糖尿病中西醫治療學[J].北京.人民軍醫出版社.2006.90-102.310-313.

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