方劑學 59講　溫經湯 生化湯 失笑散

上節課講了復元活血湯，補陽還五湯。分別從病機來看，針對了瘀血形成，外傷形成，和氣虛血瘀這樣兩個方面。溫經湯　《金匱要略》 一類方病機分析沖任虛寒。沖任虛寒寒凝氣滯少腹里急，腹滿，月經不調，久不受孕寒凝血瘀痛經，唇口乾燥瘀阻生機陰血不足，虛熱內生─傍晚發熱，手心煩熱虛寒失固月經先期，或一月再行，崩中漏下瘀血阻滯血不循經溫經湯過去傳統是做為婦科，沖任虛寒，瘀血阻滯，這類證候的一個常用方。最近一二十年發展，從報導來看，溫經湯治療內科的，包括男科的一些疾病。也有用得較多的一個趨勢。關鍵是把握它的病機。看主治，溫經湯的主治看起來比較複雜，虛、寒、瘀、熱，反映出來病機的因素比較複雜，所以在病機分析當中，關鍵是把握它這種複雜病機的一個主線，沖任虛寒是它的一個本質，沖任虛寒實際上涉及到下焦肝腎虛寒，肝腎陽氣不足，從它的婦科方面的治療，因為原來出在《金匱要略》，治療婦科病患。從婦科方面治療出發，一般都是提沖任虛寒。沖為血海，任主胞胎。若對象男科，其它內科疾患治療，辨證多從肝腎虛寒。沖任虛寒以後，寒凝氣滯，這虛寒是陽虛的本質，陽氣失去溫通，產生少腹里急，腹滿，月經不調，久不受孕，就是說寒凝氣滯以後不能攝精成孕。從月經不調來看，她可以月經延期，可以月經量多，又可以月經量少，甚至於經閉。總之，用月經不調來概括它。這類月經不調是由於寒凝氣滯血瘀，一個因素，同時呢，沖任虛寒以後，陽氣不足，不能固攝，加上瘀血阻滯，造成血不循經，所以他這類涉及到月經過多，提前，一月再行。這種有兩個因素：有虛寒失去固攝，有瘀血阻滯，血不循經，溢出脈外。所以既有瘀血證又有出血證。從本質來講，應該說是虛寒，陽氣不足，不能溫通。這是根本。當陽氣不足以後，繼發生化乏力，也可以導致陰血不足，加上又有出血傾向，陰血更受損傷。所以從虛的方面來講，沖任虛寒，陽氣不足是根本，可是繼發又伴隨著陰血不足，陰血不足就可以造成這種陰不制陽，產生虛熱的因素，這虛熱也要從兩個角度考慮，可以有陰血不足，陰不制陽，產生虛熱內生，反應出手足煩熱，傍晚發熱，有虛熱表現。也可以有瘀血化熱。所以溫經湯人們歷來覺得它配伍考慮的方面很多，配得非常妙。它是建立在病機分析比較細，也就是說它考慮到臨床上，沖任虛寒時間長了，這類病，往往出現的證候不是單一因素。也有月經不調，它可以和虛寒之後寒凝氣滯血瘀有關，同時又和瘀血形成以後有關，溫通無力可以月經延期，甚至於閉經、痛經這一類。虛寒不能固攝，或者瘀血阻滯，血不循經，那又可以造成經血過多、提前，一月再行。甚至於崩中漏下。所以不調這個虛像是雙向的。由於它的病機也是既有虛寒又有瘀血，有可以形成出血，從虛寒著整體基礎上瘀血化熱，陰血不足以後又產生虛熱，都是圍繞著一種複合的病機，本身是個複合的病機，所以溫經湯配伍看起來比較複雜，但臨床運用，針對它具體情況調整，比較靈活。所以病機分析，圍繞著沖任虛寒開始，造成的寒凝氣滯血瘀，滯血阻滯以後新血不生，沖任虛寒以後也不能化生陰血，以及虛寒失於固攝，瘀血阻滯，血不循經，這些因素結合在一起。結合在一起，那就有四個方面，(1)虛，(2)寒，(3)瘀，(4)熱。寒是由虛產生，也就是說，陽氣不足，寒從中生，虛有陽氣不足為本，又兼繼發可以含有陰血不足，瘀是寒造成的結果，熱是由瘀血化熱以及陰血不足造成。四者相互關係的理解，是病機分析的基礎。溫經湯證候病機的一個特點把握，寒瘀虛熱錯雜。功用溫經散寒，養血祛瘀。方解君吳茱萸溫散肝腎之寒桂枝溫通經脈，溫陽氣行血臣當歸活血止痛，養血，化瘀川芎活血止痛，化瘀(血中之氣葯)丹皮化瘀，清虛熱佐1阿膠(補益陰血)滋養陰血，止血白芍(補益陰血)益陰養血，止痛麥冬(補益陰血)清熱潤燥佐2人蔘益氣佐3半夏1. 使得滋而不膩 2.通陽明，和沖任 3. 轉輸津液生薑使甘草調和諸葯，保護脾胃用藥比較多，一組一組來分析。吳茱萸、桂枝做君葯。這是考慮到畢竟虛寒，寒是引起瘀血很重要的一個因素，在這方里是一個主要原因，它是一個溫經散寒，養血祛瘀的方。很多具體臨床見證都和寒有關。吳茱萸歸肝經、腎經、胃經，它可以溫散肝腎之寒，溫散肝腎之寒就可以溫沖任，桂枝它可以溫通經脈，既有溫陽氣作用，又有行血作用，溫經活血，這是針對寒，做為君葯。當歸川芎有活血止痛作用，當歸又養血，是調經的要葯。當歸川芎和丹皮，這一組為臣葯，主要在化瘀，當然各自還有一個兼顧，共同特點是化瘀。當歸還能養血止痛，川芎血中之氣葯，既活血也行氣止痛，丹皮能清虛熱。對唇口乾燥，手足煩熱，傍晚發熱。佐葯里可以看做有三組，第一組阿膠、芍藥、麥冬，這主要是補益陰血。針對陽氣不足以後引起陰血不足，當然這陰血不足也和瘀血導致出血有關，這裡面阿膠既能滋養陰血，又有止血作用。芍藥益陰養血，又止痛。麥冬可以清熱潤燥。和這些益陰養血葯相配，增加養陰力量。這一組針對的是養血兼有止血作用。人蔘可以看做是佐葯第二組，人蔘益氣，是考慮到內生之寒，溫必兼補，要溫補結合。吳茱萸桂枝主要是溫散，和人蔘相配，內生之寒，虛寒溫必兼補，溫補陽氣。它和當歸、芍藥這些相配，氣血雙補，針對虛的方面，所以前面幾組葯，體現了溫通，溫養，化瘀，結合一些止血。半夏生薑相配，這是方義分析當中一個疑點，難點，因為從病機來講，沖任虛寒是陽氣不足，沖任虛寒直接引起寒凝經脈，導致血瘀，半夏生薑在這裡，你針對它的寒也好，虛也好，瘀也好，或者虛熱也好，也就是虛寒瘀熱，似乎都對不上。歷來對半夏生薑的認識，特別是半夏，有這樣一些不同看法，1. 溫經湯里，有一部分滋膩的葯，像芍藥、阿膠、麥冬，包括像當歸這類，能夠滋陰養血，所以加半夏，可以使得補而不滯，所以像張仲景用藥，比如用到麥冬，很多方他都要加半夏，竹葉石膏湯，麥門冬湯這些，喜歡用半夏來減少養陰、滋陰葯的一個滋膩。因為半夏偏溫燥，能夠使得滋而不膩。因為這方里沒有反映出痰，也沒有明顯的胃氣上逆，所以光用燥濕化痰，和胃降逆，不好解釋。2. 方劑界目前的權威王綿之教授，他寫過一段文字，意思就是說，半夏能夠降陽明(胃)的氣逆，它和胃降逆，陽明是多氣多血之府，沖脈和陽明經脈相通，半夏能和降陽明經，有利下焦這種氣血不足，通陽明，和沖任，有這個作用。3. 這種虛寒證，包括一個生化不足的問題，寒性收引凝滯，運行阻滯，現在主要針對血液了，瘀血，但做為氣血津液來說，氣血津液都會受影響，瘀血阻滯，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀，也反映了氣滯。那津液必然受到影響。而張仲景用藥，半夏生薑同用的方非常多，有一部分是直接針對用它的和胃降逆，燥濕化痰這類作用，也有依些用來轉輸津液，所以後來對於半夏，後人都說，脾在運化水液當中，半夏是一種疏通。小柴胡湯證，雖然有膽胃不和，胃氣上逆，我們從它主治來說，並沒有明顯的痰濕，但裡面也配生薑半夏，講小柴胡湯時提過。它有轉輸津液的作用，所以吃了小柴胡湯，不但和解少陽，散半表之邪，清半里之熱，調和膽胃，而且它也能疏通三焦水道，上焦得通，津液得下，胃氣因和，戢然汗出而愈。這是小柴胡湯的作用。說明半夏生薑，相當於小半夏湯的結構，轉輸津液，暢通水道。這裡全方考慮到溫補(溫養)，溫通同時溫化，溫化水液。從張仲景組方用藥特點來講，他這種疏通三焦水道，轉輸津液的思想是很顯著的。有人歸納《傷寒論》整個張仲景學術思想，一個很重要的反映是溫陽氣，化津液。溫經湯應該是氣血津液兼顧，不是說不考慮津液。溫經湯藥味雖然多，針對的病機也比較複雜，但實際上有一條主線，虛寒，陽氣不足造成的，這樣它以溫補為主，吳萸桂枝既有溫散，又溫通，也溫補和溫化。溫話往往指津液。溫通指的是氣機或者血液，瘀血。溫補是指溫補陽氣。溫經湯同時也有虛的話，陽氣不足，有陰血不足，還有補益陰血的效果。再加上它又虛熱，所以有丹皮麥冬，清虛熱。這樣溫經湯體顯現了溫經祛寒是為主的，結合養血祛瘀。它反映了一種因寒造成，特別虛寒造成的瘀血，全方溫通，溫養是為主的。而直接的化瘀這個是為輔的。這是和我們前面學到的，幾張活血化瘀方，有點差別。特別血府逐瘀湯、復元活血湯這些有不同。這兩個方都是以活血化瘀為主的，補陽還五湯是透過益氣來活血，而溫經湯透過溫補的方法，這是為主的。這是溫經湯的方義分析，其中對人蔘、半夏的作用，是方義分析的一個難點。配伍特點溫經祛瘀並用。溫中寓通，溫中寓補，溫中寓清。溫中寓通，溫中寓補，這個很清楚。溫中寓清是指的清虛熱的麥冬、丹皮這一類。這在這方中運用是必叫次要的。溫中寓清，它含有除了虛熱，如果虛熱不明顯也可以用，量少一點。它可以制約吳茱萸、桂枝，避免它過於熱。結合半夏生薑和桂枝相配，還有溫化水液，疏通津液作用。運用辨證要點月經不調，經血夾有瘀塊，小腹冷痛，時發煩熱，舌暗紅，脈細澀。主要當然用在月經不調，婦科方面，包括下焦虛寒，宮寒不孕，小腹冷痛，有一定的虛熱，但臨床使用不一定全都有。最基本的用於婦科方面。虛寒引起的血瘀，月經不調，小腹冷痛這類。舌像有一定的瘀血表現，舌暗紅，脈細澀。溫經湯是婦科一個常用方，現在用的範圍比較寬，有些報導還可以用於男科，還用於陽痿，用於不育，那是考慮到虛寒本身有陽氣不足。陽氣不足如過不通兼有瘀血，瘀血阻滯以後導致肝的疏泄不利，可以影響到宗筋，肝主筋，男性則涉及到生殖器生機活力這個方面。不是光陽氣溫養，還有疏泄生機活力的問題。這道理和逍遙散疏肝，來治療陽痿證的道理一致。只不過這個體現它有肝腎虛寒，肝腎虛寒，又加不能疏通。溫經湯如果針對肝腎虛寒，有瘀血阻滯，不能疏通，這種類型的陽痿，從癥狀、舌脈去辨，溫經湯也能用。這類報導還不是一篇文章，還不少，而且還有統計的意義。靈活運用，開始八十年代有報導，溫經湯都用到男科上面去了。這是異病同治，辨證論治這個特色，溫經湯在臨床報導資料上，占的量很大，很多。我記得高級叢書方劑學後面，臨床報導部分，收錄了一百多篇，涉及到內科各類病證。隨證變化如腹冷痛甚，去丹皮、麥冬，加艾葉，小茴，或桂枝易為肉桂(溫陽祛寒力量更強)；寒凝氣滯(疼痛加劇)，加香附、烏葯；(溫性，又能行氣止痛)漏下不止，血色黯淡(出血為主)，去丹皮(因它散血)，加炮姜、艾葉(溫攝)；氣虛甚，加黃耆、白朮(人蔘黃耆並用)；傍晚發熱甚，加銀柴胡，地骨皮。(虛得嚴重，光靠丹皮、麥冬退虛熱不夠，加強退虛熱)就是圍繞著它的寒、虛、瘀、熱幾個方面，看側重哪方面，靈活的一個加減。使用注意屬於實熱的，或沒有瘀血的，這方絕對是不對證。另外這類沖任虛寒，絕非一日形成，病程較長，要注意保護陽氣。服藥期間忌食生冷，容易傷脾胃陽氣。生化湯 《傅青主女科》一類方病機分析產後(虛、瘀)+感受寒邪血虛寒凝 → 惡露不行瘀血阻滯 → 小腹冷痛生化湯除了中醫，老百姓好像都知道。很多農村地區，特別偏南方的，這方很多都知道。現在香港、台灣地區，比大陸的群眾更知道，藥店里簡直把它當保健藥品賣。劑量也都固定了。人們都知道，吃生化湯，生小孩後都要吃，成了常規。這種現象是不對的。吳鞠通對這種現象深惡痛絕，說的話有點像罵人，非常厭惡這種現象，因為生化湯是治病的。產後還是有很多實熱證候，血熱證候，各方面都有，不應該這樣。所以要正確把握生化湯的運用。病機上，產後，感受寒邪，兩個因素。產後要失血，一般失血以後，血虛者氣必少也。氣血互生，相互依附的，所以更容易受寒。歷來在生活條件較差的情況下，很多基層的一些產婦，生了孩子，都自發把頭包起來，防止外感，這有一定道理。但現在大家生活條件好，保暖條件好了，不一定像過去這種。但產後傷血，血虛，而且血虛之後容易影響到氣不足，衛外不固，所以更容易感受寒邪。受寒之後，寒性收引，造成惡露排出不暢，造成瘀血，所以血虛，血瘀，受寒，這三個因素，是這個病機構成的基本因素。血虛寒凝，瘀血阻滯，造成惡露不行，小腹冷痛，主治上主要是這兩個方面。但這兩個方面，看其原因是受寒，基礎是血虛，癥狀有瘀血，從基礎上看，它是個產後陰血損傷，陰血不足。癥狀反映在惡露不行，小腹冷痛，都有血瘀阻滯。受寒是造成瘀血的原因。功效養血祛瘀，溫經止痛。(養血治其本，化瘀治其標，溫經解決形成瘀血的原因)方解君全當歸既能生血，又能化瘀臣川芎活血化瘀止痛桃仁活血化瘀止痛佐炮姜溫經止痛，止血黃酒幫助藥力布散使炙甘草調和藥性，養胃氣當歸是大劑量的，一般用全當歸，大劑量，原書用24克，這是它一個特點。因為全當歸既能養血，又能活血，所以產後陰血損傷要補，受寒瘀血阻滯，惡露不行或不暢，那要化瘀。所以這方名叫生化湯。這一個葯就體現了既能生血，又能化瘀。生生化化故名生化。臣葯，川芎、桃仁，也是常用來做為活血化瘀止痛的藥物。川芎、桃仁增強當歸的止痛作用。佐葯，炮姜一能溫經止痛，血虛受寒了，又如有瘀血阻滯，出血不止，炮姜還能止血。溫經來說，有助於化瘀，同時它又有止血作用。全方主要入血分，黃酒幫助活血，藥力布散。配伍特點養血活血兼顧的。寓生新於化瘀之內。運用辨證要點產後惡露不行，小腹冷痛。是指產後受寒，一般有一定受寒的歷史，如果沒有這種受寒，造成瘀血，這方畢竟偏溫，特別有些產後有瘀阻化熱的，或者有血熱的，生化湯是不適合的。隨證加減惡露已行(惡露不多)，腹微痛，可減少桃仁。(有當歸、川芎夠了)郁滯重，痛劇，加蒲黃，五靈脂(失笑散，也使活血化瘀散結止痛的基本組合)、元胡，益母草(常用於產後排除惡露)冷痛甚(冷感比較明顯)，加肉桂(增加溫陽祛寒)；(脹痛)氣滯明顯，加木香，香附，烏葯(行氣止痛)。使用注意產後血熱而有瘀滯，不宜使用本方，出血不止，甚則汗出，氣短神疲(這說明是氣虛不攝)，不宜使用。(產後血熱型並不少，也可以造成惡露不行)生化湯在使用當中，還是要注意沒有這種血虛血滯偏寒，沒有這類證候，不應該隨便用。這個好像已經到了很難控制，我發現南方一帶農村，都是習慣，所以從五版教材就提出，各地農村用得很多，很多華人地區，好像也都用這個。現代這樣的泛化，是不適合的。特別產後的感染，熱證，血證，並不適合的。失笑散 《太平惠民和劑局方》二類方病機分析瘀血停滯證。與其說它是一個方，過去說失笑散一直是一個基礎方劑。實際上反映了它基礎配伍的葯組（蒲黃，五靈脂）的作用。它說主治瘀血停滯證，包括各類瘀血阻滯的疼痛。所以他說心腹，心是胸，從胸到腹瘀血阻滯，產生以瘀血疼痛為特點，都可以使用。這是個基本組合，所以當作二類方。心胸到脘腹，整個軀幹，各類瘀血阻滯的疼痛。婦科方面，也是常用的一個組合，用於瘀阻胞宮，瘀血阻滯心胸到脘腹，偏重於實證的疼痛。各類瘀血停滯的疼痛瘀阻心胸、脘腹：心腹刺痛瘀阻胞宮：月經不調，少腹急痛或產後惡露不行瘀血阻滯，疼痛一般刺痛，而且痛的部位比較固定，這是證候特點。所以它要活血化瘀，散結止痛。從主要作用來說。病機特點瘀血疼痛，以肝經血瘀為多見。肝經布胸中，可以走少腹，小腹，最後絡陰器，所以分布範圍來講，軀幹瘀血阻滯都和肝經血瘀有關。翻翻中藥學，活血化瘀葯，一二十個葯，全部都入肝經。功用活血祛瘀，散結止痛。方解五靈脂活血化瘀，散結，止痛力量明顯蒲黃活血化瘀止血米醋幫助活血，幫助散結黃酒幫助藥力布散這兩個葯，一個小組合。五靈脂運用，一般情況胃氣還比較正常，如果胃虛，或者脾虛失運就不合適，這個吃起來說它味道臭穢，容易礙脾胃，這是功效來說，活血散結止痛很擅長。蒲黃是一種雙向調節，既有活血化瘀的作用，又有止血作用，這兩個葯相配，體現了活血化瘀同時能散結，跟一般用川芎、赤芍，桃仁、紅花相配，就說它活血化瘀的一種基本的組合，基本結構。不強調散結。五靈脂活血力量較大，散結止痛比較突出，所以這兩個葯成為一個失笑散，看起來葯很簡單，服用之後不知不覺當中疼痛消失，啞然失笑，所以叫它失笑散，就是說它的活血止痛的療效比較確實。用酒和醋，幫助活血，幫助散結，幫助藥力布散。運用辨證要點心腹刺痛(指從胸一直到腹部，內科雜病當中的心腹刺痛。，月經不調(瘀血阻滯造成)，少腹急痛(阻滯不通則痛)。隨證加減瘀盛，加當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參。(增強活血化瘀)血瘀又兼血虛，合四物湯；痛劇，乳香、沒藥、元胡；(增強止痛力量)兼氣滯：加香附、川楝子，或金鈴子散(增強行氣活血)；兼寒，加炮姜、艾葉、小茴(溫經散寒止痛，主要作用於下部)。
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