傷寒論解讀（連載十三）

傷寒論解讀（連載十三）

（28條）

——傷寒論28條與結胸類之研究

(原文)二八、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

在講解《傷寒論》的書中，本條的爭論也是最多的。

從原文理解，則：

從經文「仍頭項強痛」可以推斷出患者不是桂枝湯的適應症，所以其結果是不效。但患者在服桂枝湯後也沒有出現所謂的「變證、壞病」或「傳經」。

以下開始詳細辨證了：發熱屬陽性病，但沒有惡寒，則排除了「太陽病」。而「翕翕發熱」是內熱蒸騰，屬陽明病內熱盛。從以上推理可以得出患者屬「陽明病」的結論。又從「小便不利」推導出患者同時還有蓄水證，水氣蓄在胸腔間。所以例加了「茯苓、白朮」以利水。但為什麼以桂枝湯為基礎進行加減呢？且去掉了桂枝湯的主葯的「桂枝」呢？實在的可疑？所以世間對此的爭論頗多。」

按照傷寒論的常規，「小便不利」應該例用桂枝的，此條則專門去掉桂枝？

「心下滿微痛」證與「結胸病」類似。經過研究，我認為本條應該也是「結胸病」的一種。故專門把28條與結胸類的條文放在一起，進行對比研究，以下就是對比研究的文字：

傷寒論的28條歷來爭議紛繁，其爭議點主要在「去桂或去芍」之爭。我的感覺，28條與結胸類相關。

先試看傷寒論的原文：

二八、服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

一二八、問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。

一三一、病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

一三二、結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

一三三、結胸證悉具，煩躁者亦死。

一三四、太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發黃。

一三五、傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

一三六、傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

一三八、小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

以上是傷寒論的原文。我試著分析如下：

張仲景老師在28條的原文中明確的告訴了我們，哪就是患者的——「頭項強痛，翕翕發熱無汗，心下滿微痛，小便不利」這些癥狀都是在服用「桂枝湯」或「下」後仍然存在的;換言之，就是服「桂枝湯」或「下之」對患者的病情沒有效果——既沒有好轉，也沒有惡化。說明了「桂枝湯及下法」都是不對症的。離患者的主證較遠。

28條的患者有「小便不利證」。而里又有熱，而又小便不利，如果不結胸，身體將發黃（見134條）。但28條的患者沒有身體發黃證。按照134條推理，患者應為結胸證。

135條的「結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬」，明確的點名了結胸證是在「心下」，而28條也是心下：「心下滿微痛」。從這裡看，患者應該與135條的部位一致，癥狀有輕重的區別,小陷胸湯主「按著痛」，28條是「滿痛」，是自覺性疼痛。

而28條的癥狀表現與131條對結胸病的成因分析也相同。

所以我認為：28條主要論述的也是結胸證，而關於「去桂與去芍」之爭是沒有必要的。

如果我的推理可以成立，那麼28條的處方應該是治療結胸類病證的一個方劑了。那麼，28條與138的小結胸病有何異同？

138條主要癥狀在「脈浮滑」，可以推論出「熱」象，更沒有提到惡寒證，所以，就是一個「按之痛」，的簡單癥狀。而28條的「熱」更勝，「翕翕發熱」——形象的指出了熱的性質「里熱」以及程度「翕翕」。所以28條排除了太陽病的「惡寒」；由於發熱，水才結於胸下。所以，二者的區別在於患者發「熱」的輕重的不同。

大結胸證也是熱證很輕微了。

從方劑上看看與結胸類方劑的異同？

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

芍藥（三兩）甘草（二兩炙）生薑（切）白朮茯苓（各三兩）大棗（十二枚，擘）

大陷胸丸方

大黃（半斤）葶藶子（半斤，熬）芒硝（半斤）杏仁（半升，去皮尖，熬黑）

大陷胸湯方

大黃（六兩，去皮）芒硝（一升）甘遂（一錢匕）

小陷胸湯方

黃連（一兩）半夏（半升，洗）栝蔞實（大者一枚）

從方劑上看，差異很大。（這個結果是不是對迷信「藥量」的一個衝擊：癥狀的輕重，不是簡單的劑量的輕重就能應付的）以上論述了28條為結胸的論述以及與小陷胸湯的區別，下面談談結胸的治療。

128條對結胸進行了定義。131論述了成因，132、133條提出了治療原則。

我們從132條就可以讀出28條存在的意義：由於不可以用「大小陷胸湯」，所以才有28條的桂枝去桂加茯苓白朮湯的用武之地了。

從條文看，應該均沒有表病——即「發熱惡寒」這一癥狀。

以發熱癥狀從重到輕微排列,則：桂枝去桂加茯苓白朮湯、大陷胸湯；陷胸丸。小陷胸湯則無熱。（也可能是初發生時有發熱吧）

從疼痛來區分，則「桂枝去桂加茯苓白朮湯」主「滿痛」，應該是自覺性的疼痛，虛疼。而其他均硬、痛；癥狀較重。

從病情的輕重程度上，大陷胸為最重，有熱且結，縱然治療，預後也不良。

陷胸丸則主結胸且頸項強。

小陷胸湯主單純性結胸切沒有自覺疼痛狀。

「桂枝去桂加茯苓白朮湯」則主發熱情況下的「滿痛」，是結胸證的早期癥狀。

關於桂枝的去留，再說幾句：從桂枝湯，我讀出其主要作用是「補中益氣」（趙老師語），相當於古代的「輸液」。既然這樣，作為28條的「心下滿痛」是由於「水與熱解」的這一成因，則去掉桂枝是必須的。因為患者體內不僅不缺水，反而因「水」二生患呢。——如果從這個角度來看，去掉「桂枝」是必須的。

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為了按照當代理論解釋陷胸湯類，特意摘抄趙洪鈞老師的《傷寒論新解》中之於結胸的論述：

結胸、臟結和除中

第133條：「結胸證悉具，煩躁者亦死。」條文甚簡單，但目前能認準結胸證的人恐怕不多，特別是「大結胸」。今日之中醫用大陷胸湯（丸）者亦罕見。因其峻攻、峻下需醫家有識有膽。何謂結胸？綜合128至138條內容可總結為：心下痛、按之石硬、發熱、脈沉而緊，心中懊憹，但頭汗出等。由西醫角度看，結胸應包括胰腺炎、上消化道穿孔、膽道感染等疾病引起的腹膜炎以及滲出性胸膜炎等。然第131條說：「所以成結胸者，以下之太早故也。」若中西合參，仲景此說未必儘是，讀者可回頭參看「太陽篇新解」中的「結胸證新解」。至於治法，則中西醫結合治急腹症用通里攻下峻法有效確是事實。中醫治結胸是忌脈虛（浮大亦為虛，見132條）、忌煩躁的，二者皆為死證。若中西醫結合，則大多可活。文獻甚多，不必舉例。以上簡析供中西同道參考。——摘自趙洪鈞老師的《傷寒論新解》第2版第211頁

以上是我在研讀28條時的思考。提請同道指正。

毛延升

2013-05-14