【老年人心力衰竭的治療方法】老年人心力衰竭的用藥

　　老年人心力衰竭的治療概要：

　　老年人心力衰竭防治病因，去除誘因，逆轉心室重塑，最終達成降低死亡率及改善預後。藥物治療老年人心力衰竭。應根據病情選用不同藥物治療。近期出現房顫者可推薦使用低劑量的胺碘酮轉復。

　　老年人心力衰竭的詳細治療：

　　老年人心力衰竭的治療：

　　1.模式轉變

　　老年人心力衰竭的治療經歷了如下模式改變，在20世紀70年代以前，僅以強心、利尿、限鹽和休息，改善血流動力學異常治療心衰，但不能降低再住院率，死亡率及改善預後;70年代開始應用血管擴張葯，但仍不能降低死亡率及改善預後;80年代開始應用腎素一血管緊張素轉換酶抑製劑(angiotensin—conver·ting enzyme inhibitor，ACE1)確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿葯，加或不加洋地黃製劑為心衰的基本治療，循證醫學也證實了可降低總死亡率並改善臨床癥狀。90年代的多中心試驗，肯定了比索洛爾(bioOprlol1)、美托洛爾(metoprlol1)及卡維地洛(carvedlol1)的有益作用，確立了β受體阻斷葯在治療慢性收縮性心衰的地位，可使總死亡率降低，並改善癥狀及提高生活質量。

　　由此可見，20年來，老年人心力衰竭治療的概念已有根本性的轉變，從改善血流動力學觀點進展到生物學調整的觀點，從短期的藥理學措施改善癥狀轉變為長期的，修復性的策略。

　　2.老年人心力衰竭的治療原則

　　防治病因，去除誘因，逆轉心室重塑，最終達成降低死亡率及改善預後。

　　老年人心力衰竭的治療原則與一般心衰類似，但由於老年人心衰時有其特點，故在治療中有其特殊性，應密切注意，謹慎處理。

　　(1)去除或減緩基礎病因：①抗缺血：藥物或冠狀動脈血管重建、室壁瘤手術矯正。②瓣膜病：修補或換瓣。③其他：控制高血壓、糾正貧血、針對甲狀腺功能亢進進行治療等。

　　(2)去除老年人心力衰竭的誘發因素：積極控制感染，去除心律失常，糾正貧血及電解質紊亂，並注意是否並發肺梗死等。

　　(3)改善生活方式

　　3.藥物治療老年人心力衰竭

　　(1)利尿葯：老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉瀦留，因此，應用利尿葯是處理心衰的重要一環。利尿葯的不良反應較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發生，故應嚴格掌握適應證。

　　老年人心力衰竭患者應用利尿葯的基本原則：①劑量適當：小量開始，緩慢利尿，不可過急，老年心衰病人利尿量以每日1500ml左右為宜。盡量選擇口服利尿葯，如肌酐清除率(Ccr)>30ml/min，選氫氯噻嗪12.5～2mag，1～2次/日;如Ccr<30ml/min，只能應用袢利尿葯呋塞米(速尿)20mg，1～2次/日。

　　②保鉀排鉀利尿葯聯合應用：尤其是保鉀利尿葯螺內酯作為醛固酮受體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫師重新評估，建議對近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級患者，考慮加用20mg/d。③監測血生化指標：老年人利尿治療常致低鈉血症和高鉀血症，因此在用藥前及用藥期間監測血生化指標，有助於避免發生尿毒症，低鉀和低鈉血症。④聯合用藥：不要將利尿葯作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，一般可與血管緊張素轉換酶抑製藥(ACE1)，β受體阻斷葯，地高辛合用。⑤頑固性心力衰竭的治療：出現利尿葯抵抗時或頑固心力衰竭時，可靜脈給予利尿葯，如呋塞米20～80mg靜脈注射;或兩種以上利尿葯聯合使用，頑固性水腫大多聯合使用利尿葯，如大劑量袢利尿葯和噻嗪類、保鉀利尿葯聯用，間斷輔以靜脈推注袢利尿葯，並可同時應用增加腎血流量的藥物，如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺[2～5μg/(kg·min)]，但值得提醒的是，老年人用強利尿葯治療時，發生尿失禁或尿瀦留的並不少見，應引起注意。

　　(2)血管緊張素轉換酶抑製藥(ACE1)：此類葯具有擴張動、靜脈，減輕前、後負荷，抑制神經內分泌的作用等，可逆轉左心室肥大，防止心室重塑，不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且可降低心力衰竭的死亡率和提高生存率，ACEI作為老年人心力衰竭治療的基石目前已廣泛用於治療老年心衰。

　　1)適應證和應用原則：①全部老年人心力衰竭患者，包括NYHA I級無癥狀性心力衰竭(左心室射血分數LVEF<45%)，均需應用AcEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期終生應用。②老年人應以最小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標劑量，應以耐受量為依據，而不以患者治療反應來決定。劑量調整的快慢取決於每個老年人心力衰竭患者的臨床狀況，一般每隔3～7日劑量倍增1次。③ACEI一般與利尿葯合用，亦可與β受體阻斷葯和(或)地高辛合用，一般不需補充鉀鹽。④應告知患者，癥狀改善常在給葯後2～3個月才出現，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進展。

　　2)禁忌證：包括血管神經性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的乾咳和高血鉀。

　　(3)p受體阻斷葯：目前有證據用於心力衰竭的p受體阻斷葯有選擇βp1受體阻斷葯，如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1β2和和α1阻滯作用的製劑，如卡維地洛等。

　　1) 應用原則：①所有慢性收縮性老年人心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者(LVEF、<45%)，病情穩定者，除非有禁忌證或不能耐受;β受體阻斷葯起始治療前已無液體瀦留，利尿葯已維持在合適劑量;NYHAⅣ級患者，待病情穩定後(4天內未靜脈用藥，已無液體瀦留並體重恆定)，在嚴密監下應用。②不能應用於「搶救」急性心力衰竭患者，包括難治性老年人心力衰竭需靜脈給葯者。③必須從小劑量開始，美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/日，每2～4周劑量加倍。④應在ACEI、利尿葯、洋地黃的基礎上加用β受體阻斷葯。⑤目標劑量因人而異，應達最大耐受量，可長期維持。⑥應告知患者，癥狀改善常在治療2～3個月後才出現，不良反應發生在早期，但一般不妨礙應用，長期應用可防止疾病進展。⑦在用藥後應監測：防止低血壓，在治療開始3～5日內注意有無心衰惡化和液體瀦留，有無心動過緩或傳導阻滯，並及時處理。

　　2)老年人心力衰竭的禁忌證：①支氣管痙攣性疾病。②心動過緩(心率<60次/分)。③二度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)。④有明顯液體瀦留，需大量利尿者，暫時不能應用。

　　3)老年人應用p受體阻斷葯尤需注意：老年人因腎上腺素能受體功能相應降低，使β受體敏感性也降低，B受體阻斷葯代謝、清除能力減弱，常同時合併存在其他疾病，因此更應嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調整劑量，用藥更應個體化。

　　(4)洋地黃製劑：慢性心力衰竭中使用的洋地黃為地高辛，應用的目的在於改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，具有直接和間接改善心力衰竭時神經內分泌異常的作用。

　　1)應用原則：①地高辛可應用於全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者：②不主張早期應用，不推薦直用於NYHAI級患者，也不適用於單純舒張功能障礙性心衰。③應與利尿葯、ACEI和J3受體阻斷葯聯用：④地高辛常用劑量為0.25rag/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給0.125mg/d或隔日一次。與傳統觀念相反，適量的地高辛是安全的，耐受性好。不良反應見於大劑量時;尚無證據支持應用地高辛的合適劑量。

　　2)老年人心力衰竭患者易發生洋地黃中毒，其原因為①老年人肝功能減退，腎清除率降低。②隨增齡心臟對洋地黃的敏感性增加。③老年人心力衰竭患者常同時患有多種疾病，同時服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高導致洋地黃中毒，老年人洋地黃中毒與青年人中毒的表現基本相似，但可不以噁心、嘔吐等胃腸癥狀開始，而是先出現頭痛、頭暈、色視、肌無力、神志改變等神經癥狀，故應注意認真識別，及時處理。

　　(5)其他藥物

　　1)血管緊張素Ⅱ受體阻斷葯(ARB)：ARB是一作用於AngⅡAT，受體的藥物，治療心力衰竭有效，目前認為其效應約相當於ACEI，目前的建議是：對ACEI耐受良好或未用過ACEI者不必應用ARB;對那些有咳嗽或血管神經性水腫而不能耐受ACEI者可以ARB取代，ARB聯合.ACEI治療對老年人心力衰竭患者的血壓控制、左心室重塑作用優於兩種藥物的單獨治療，代表葯有氯沙坦(10sar—tan)和纈沙坦(valsartan)。

　　2)鈣拮抗藥：鈣拮抗藥對慢性收縮性心力衰竭缺乏有效證據，臨床試驗僅顯示氨氯地平和非洛地平在長期應用時對存活率無不利影響，亦不提高生存率。

　　3)血管擴張葯：適用於NYHAⅢ、Ⅳ級的慢性收縮性心力衰竭，尤其對瓣膜反流性心臟病(二尖瓣、主動脈瓣關閉不全)、室間隔缺損，可減少反流或分流，增加前向心輸出量。動脈擴張葯不宜用於阻塞性瓣膜病及左心室流出道梗阻的患者，急性心肌梗死或心肌缺血引起的心力衰竭亦可選用硝酸酯類血管擴張葯。

　　4)環腺苷酸依賴性正性肌力葯的靜脈應用：此類藥包括：β腎上腺素能激動葯，如多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑製藥，如米力農(mih·inone)、氨力農(amrinone)等。由於缺乏有效的證據及考慮到此類藥物的毒性，僅適用於難治性心力衰竭患者的短期應用(低劑量多巴酚丁胺2～5ttg/(kg·min)或米力農50tLg/kg負荷量，繼以0.375～0.750μg/(kg·min)。

　　以上治療方法不能同時用於一個老年人心力衰竭病人，不同治療方法的不良反應以及相互干擾妨礙了一些治療的應用，應根據病情選用不同藥物治療。

　　(6)心衰合併心房顫動(房顫)的治療：快速房顫可誘發心衰，或使心衰癥狀惡化，對持續性房顫不易轉復為竇性心律者應聯合應用地高辛及β受體阻斷葯，使心室率維持在70～80次/分，對於近期出現房顫者可推薦使用低劑量的胺碘酮轉復，心衰合併房顫的患者發生栓塞併發症的危險性明顯升高，需長期抗凝治療，合併房顫的老年人心力衰竭患者的合理治療措施尚在進一步研究中。