悟道張仲景之經方脈證綱要1，江湖醫俠
06-29
終於敲完最後書稿「內容提要」的最後一個字，天就亮了，真好，今天是端午節，窗外在下雨，可以不看病休息一天了，真真好！書稿斷斷續續寫了一年多，整理下來還有27萬字，努力精減，可有些話不得不說，有些內容不得不辨，已經超越時空與張老夫子、王老先生對話了，就算能理解他們的一些話，可有些東西還需要感悟，需要心靈手巧去體會，暫時把書名定作《悟道張仲景》吧。
| 前言醫學是一門技術，技是巧，術是道，技能可以機械模仿，道術必須心靈感悟。西醫技巧的成分居多，所以相當部分依賴機械設備，靠電能生存；中醫道術的成分居多，所以絕大多數技術必須悟道，需要個人修為。這種悟道能力與哲學思維近似，所以中醫往往被人從機械科學的角度對比，誤以為是哲學與科學的複合體，甚至列入偽科學之類。我以為，凡人類對於天地自然、世間萬物的探索均屬科學行為，取得的成就皆為科學成果。其實，中西醫的發展歷史各不相同，中西醫各有特長，同樣為科學學科體系，在古代中國，醫生稱作醫工，與能工巧匠同流，所以中醫一直是作為科學技術而存在的，譏諷中醫不科學，應屬別有用心。脈診是中醫的科學技術之一，自古相傳，且廣受重視，在大眾眼中甚至是衡量中醫生技術水平高低的標準。中醫診療規範強調「望、聞、問、切」四診合參，事實上，與「切」相關的脈診在當代絕大多數中醫業者都是點綴。《傷寒論?平脈法》中認為「上工望而知之，中工問而知之，下工脈而知之」，可望與問都存在不確定性，而歷經數千年的脈診經驗，卻已經總結了從「脈有三部，尺寸及關，……三部不同，病各異端，太過可怪，不及亦然」的規律中，以獲得疾病相關信息的方法，應用的價值並不亞於現代醫學檢驗，所以脈診即便不是中醫的最好技術，也應該是中醫的最適宜技術。在現代機械科學尚不能對脈診研究達到數控電子機械化應用之前，脈診的學習仍當遵循中醫傳統，需要心靈手巧的感悟。仲景被尊崇為「醫聖」，仲景之學的研究由來已久，研究傷寒的名家燦若群星，但多半注重方證的研究，忽視張仲景作為脈診高手的存在，關注脈法者少有。脈法典範即平脈辨證，平脈辨證源於《傷寒雜病論》。張仲景介紹他「感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博採眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚葯錄》，並平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷。」其中「並平脈辨證」一句，證明平脈辨證是張仲景在搜集前人經驗之上的發明，《傷寒雜病論》的內容即從平脈辨證推演經方運用，確立診療規範。《傷寒雜病論》十六卷的原始版本已不可考，但其模樣當混跡於我們如今可以見到的《傷寒論》、《金匱要略》之中。宋代熙寧年間王安石當政期間，林億等人奉朝廷之命整理修撰文獻之時，《傷寒雜病論》已經一分為二，被分別編纂為《傷寒論》與《金匱要略》，同時校定的尚有晉魏太醫令王叔和所撰之《脈經》等著作。晉代皇甫謐序在《甲乙針經》說：「伊尹以元聖之才，撰用《神農本草》以為《湯液》。漢張仲景論廣《湯液》，為十數卷，用之多驗。近世太醫令王叔和，撰次仲景遺論甚精，皆可施用。」魏晉相去不遠，皇甫謐所言應該可信。況《傷寒論?傷寒例》篇載：「今搜采仲景舊論，錄其證候診脈聲色對病真方有神驗者，擬防世急也。」此語必王叔和所言，也足見王叔和的編次之功。故如今所見的《傷寒雜病論》版本，當是仲景述在前，叔和撰於後。林億等人在《傷寒論序》中大發感慨：「自仲景於今八百餘年，惟王叔和能學之。其間如葛洪、陶景、徐之才、孫思邈輩，非不才也，但各自成家，而不能修明之。」可見王叔和是最得仲景奧旨者，以此為鑒，讀張仲景若從王叔和入門，或是最佳捷徑。王叔和撰著《脈經》，是晉代之前的脈學經驗之大成，但書中多夾雜《傷寒論》、《金匱要略》內容，甚至於「師曰、問曰」的文欄位落，與《傷寒論》、《金匱要略》無分彼此，致使讀者未免有不知是讀了張仲景還是讀了王叔和之惑。林億等人在《校定脈經序》中說王叔和「性度沉靖，尤好著述，博通經方，精意診處」，《脈經》與《傷寒雜病論》皆由王叔和撰編，兩者之間必有一定關聯，並且學習中的疑難問題都可迎刃而解。《傷寒雜病論》成書迄今一千八百餘年，生活習俗、語言環境大有改變，故只能從古今文字演義中去理解並還原張仲景、王叔和的學術思想，所以學習更需悟道。我自幼多病，1983年高中畢業更因肺癆錯失升學機會，遂發奮學醫，初拜當地名醫關培善先生為師，學徒三年，以中藥炮製與針灸為主。其間入北京光明中醫函授大學系統學習中醫課程，四年畢業，對經典仍不以為然。1997年參加廬山「全國第四屆仲景思想研討會暨中日傷寒學術交流會」，會上幸遇江西傷寒名家陳瑞春先生，蒙承先生推薦參加廣州中醫藥大學李賽美等老師主辦的「全國經方運用高級研修班」，從那時迄今十餘年，我一期都未錯過。經方班的師資皆當代名家，學員從課堂即可拜天下名師，誠可謂古今之幸事！經方班培養了眾多的鐵杆中醫，也伴隨了我的成長！因經方班之緣，我有機會領略了梅國強、黃煌、郝萬山、仝小林等許多傷寒大家的經方魅力，開始追隨陳瑞春先生研修傷寒，積极參与「黃煌經方醫學沙龍」的學習交流，《傷寒論》、《金匱要略》從不離身，閑暇必讀，診後必翻，比對學習，不厭其繁，在讚歎原文描述與現實病例證候是如此吻合的同時，對脈法也十分著迷。經長日久的揣摩，竟瞭然發現，《脈經》與《傷寒論》、《金匱要略》一脈相傳，主導思想只有平脈辨證；張仲景在序言中自詡「雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣。」其奧妙也僅在於「並平脈辨證」；三部著作始終強調了平脈辨證法的運用，倡導平脈以辨證，辨證以定方，再方證相應、葯證相符方法；脈法不僅解釋證候病機，並且脈象與主證之間、甚至與方葯都有直接對應；書目篇首從「病、脈、證、治」的體例編排，強調的是診療程序的規範。學習《傷寒論》三陰三陽篇，不可不學「辨脈法」、「平脈法」、「傷寒例」三篇導讀，亦不可不從「不可發汗」、「可發汗」、「發汗後」等六篇歸類，學習「辨脈法」、「平脈法」、「傷寒例」等諸篇，又不可不學《脈經》，撇開了王叔和，《傷寒雜病論》就成了無根之木，無源之水。仲景偉大，叔和聖賢，中醫原來就是這樣代代相傳！平脈辨證就是打開《傷寒雜病論》這座寶庫的金鑰匙！只有打開這座學術寶庫的大門，才能夠明白《傷寒雜病論》的學術特色，才可能為現代運用提供取之不盡，用之不竭的思想源泉。我從實踐中深刻體會到，掌握了平脈辨證法，學習經文，顯白易懂，臨證處方，慎而不亂，可以毫不誇張的說，辨證論治十分精確，也恰如《平脈法》所表示的「知其所舍，消息診看，料度腑臟，獨見若神」，一點不神奇。即便現代科技高度發達、醫學診斷技術非常先進的今天，平脈辨證仍有不可被替代性，尤其推廣經方運用，我以為學習平脈辨證是十分必要的。脈法源於何時眾說紛紜，但惟張仲景獨善其用，魏晉太醫令王叔和繼承張仲景的學術思想併兼顧百家經驗撰著《脈經》，之後即大行於世。現代《傷寒論》版本沿承歷史上一些醫家急功近利的錯誤，普遍採用棄除《辨脈法》、《平脈法》、《傷寒例》等篇章的節選本，甚至《金匱要略》獨立分科，漠視《脈經》的存在，只保留三陰三陽篇的條文，首尾不顧，斷章取義，致使學者不但理解經典原文發生歧義，而且對《傷寒雜病論》中極力推崇的平脈辨證原委所知甚微，更不知張仲景所強調「觀其脈證，知犯何逆」的脈法精髓是獨脈，診法主要為三焦的臟腑定位，而不僅僅限於辨識證候之陰陽，病機之虛實 。年復一年，代代相傳，積習成弊，陋以成規。中醫院校統編教材強調辨證論治，要求「望、聞、問、切」四診合參，哪知此「切」非彼「切」！脈法大打折扣，辨證如何精確？療效怎能提高？因此，匡扶脈學正義，正確運用脈診，需要膽識，需要悟性。傳承中醫，首要學習經典；振興中醫，關鍵在於療效。經方是源自遠古先民醫學經驗的精華，《傷寒雜病論》是東漢之前經方醫學的總結，也是現代中醫臨床醫學之肇始。研究傷寒，運用經方，歷代醫家積累了豐富的經驗，以至於成就了當代蓬勃發展的經方醫學模式。經方醫學大道至簡，其方證研究、體質研究、脈法研究等內容不僅保留了中醫的傳統，並且與時俱進，針對現代疾病譜的應用尤其特色鮮明，理論樸實，應用高效，臨證規範，推廣簡便。拯救岌岌可危的現代中醫，需要大力提倡學習經典、更應當喚醒張仲景，表揚王叔和，大力宣傳經方，普及經方！本書嘗試從平脈辨證法解讀，希圖獲得仲景學術的歷史原貌。悟道仲景非易事，知我罪我惟叔和。張仲景總結推演平脈辨證，造福萬代，王叔和繼承張仲景的衣缽，功蓋千秋。倘幸能步叔和後塵，得其餘絮，添入仲景門牆惟我平生所願！「三指定乾坤，一心濟天下」，雖為一輩子為之奮鬥的目標，但談何容易？正如《脈經》序云：「脈理精微，其體難辨。弦、緊、浮、芤，展轉相類，在心易了，指下難明。」 平脈辨證法的研究歷來重視不夠，奧秘非一人一時所能破解。由於學識所限，本書內容錯誤難免，但從著對中醫事業的熱忱、對經方醫學的執迷，故不揣其陋，將自己的學習感悟全盤托出，只在於為學習經典開啟一扇方便之門。故誠摯希望讀者不吝賜教，共同探討，為繁榮經方研究、振興中醫事業作出應有貢獻。本書引用原文源自錢超塵、郝萬山整理的《傷寒論》、何任、何若蘋整理的《金匱要略》及陳居偉注釋的《景宋本脈經》，三書皆宋代林億等人整理過的官本，篇幅比較完整，內容未加修飾。註解經文採用以經解經的方式，主要將《傷寒論》、《金匱要略》與《脈經》的內容互勘，企圖還原事實，忠實原著精神，解秘著作內涵，著重從脈法原理結合相關經文解讀，揭示平脈辨證運用規律，為讀者熟讀經典鋪墊基礎。若讀者幸有所得，是本書的著述目的。悟道張仲景目錄上篇萬世醫宗 千古聖明《傷寒卒病論》平脈辨證法集萃一、張仲景非長沙太守二、張仲景乃方術之士三、張仲景是千古聖人四、《傷寒雜病論》其實重脈診五、為什麼說仲景惟王叔和能學之六、從《脈經》解讀《傷寒雜病論》七、類例相從的目的何在八、「傷寒」的本質與傷寒之學的正名九、三陰三陽篇的爭議十、病脈證治的玄機附：病→脈→證→治診療模式應用舉例十一、證辨陰陽的奧秘十二、經方方證與葯證中篇 平脈辨證綱要分明第一章仲景脈法提綱一、脈象機理二、脈從四季主旺三、脈從五臟主旺四、脈象法則1、診脈方法（1）熟悉脈象形態（2）把握診脈時間（3）掌握指法輕重（4）辨兼脈分主從2、脈候順逆3、脈貴有根4、色脈合參五、脈分三部六、脈象有度七、脈證對應八、脈法應用要略1、特定脈位的太過與不及2、特定時間的太過與不及3、寸口脈法的太過與不及4、趺陽脈法的太過與不及5、少陰脈法的太過與不及九、脈法應用的目的第二章陰陽脈法解讀一、脈形辨陰陽二、脈位辨陰陽第一節寸口脈法解一、陽病類脈解（一）脈大（二）脈浮（三）脈數（四）脈動（五）脈滑（六）脈洪（七）脈促（八）脈實二、陰病類脈解（一）脈沉（二）脈澀（三）脈弱（四）脈弦（五）脈微（六）脈細（七）脈小（八）脈濡（九）脈伏（十）脈緊（十一）脈緩（十二）脈遲（十三）脈短（十四）脈革（十五）脈芤（十六）脈虛（十七）脈結代（十八）脈散（十九）脈厥三、脈陰陽解1、脈陰陽俱緊2、脈陰陽俱浮3、脈陰陽俱微4、脈陰陽俱停5、陽寸陰遲四、不規則脈1、脈暴出2、脈不負3、脈不還4、脈不至5、脈不出6、脈沉絕7、脈出8、脈反無熱9、脈急緊10、脈乍緊11、脈乍結12、脈甚微13、脈暴微14、脈平15、脈如蛇16、脈如故17、脈調和18、脈已解19、脈至如轉索20、脈至乍疏乍數第二節趺陽脈法與少陰脈法解一、趺陽脈浮及其兼脈二、趺陽脈緊及其兼脈三、趺陽脈數及其兼脈四、趺陽脈伏而澀與脈不出五、少陰類兼脈六、少陰負趺陽七、趺陽少陽少陰合見第三節陰陽五行脈法解一、陰陽五行的概念二、陰陽五行脈法的內涵三、陰陽五行脈法提綱四、陰陽脈法的應用第四節 平脈辨證法應用綱要一、平脈陰陽辨證綱要二、雜病平脈辨證綱要三、外感內傷平脈辨證綱要四、三陰三陽六經病平脈辨證綱要五、經方脈證綱要下篇平脈辨證 應用有紀一、平脈辨證法的優勢在哪裡二、六經病欲解時及其脈候解讀三、六經病皆中風的涵義四、濡弱何以反適十一頭五、熱入血室證何以當刺期門六、「柴胡不中與也」的解讀七、脈診如何下指不是小問題八．如何拓展經方運用附記：醫源於巫的推測脈與氣的思考《傷寒雜病論》贊 |
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只看該作者 2發表於: 06-23 ,查看作者ip 仲景論脈問曰：脈有三部，陰陽相乘。榮衛血氣，在人體躬。呼吸出入，上下於中，因息游布，津液流通。隨時動作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪。察色觀脈，大小不同，一時之間，變無經常。尺寸參差，或短或長，上下乖錯，或存或亡。病輒改易，進退低昂，心迷意惑，動失紀綱。願為具陳，令得分明。師曰：子之所問，道之根源。脈有三部，尺寸及關，榮衛流行，不失衡銓。腎沉心洪，肺浮肝弦，此自經常，不失銖分。出入升降，漏刻周旋，水下百刻，一周循環。當復寸口，虛實見焉。變化相乘，陰陽相干。風則浮虛，寒則牢堅。沉潛水滀，支飲急弦。動則為痛，數則熱煩。設有不應，知變所緣。三部不同，病各異端，太過可怪，不及亦然。邪不空見，終必有奸，審察表裡，三焦別焉。知其所舍，消息診看，料度腑臟，獨見若神。為子條記，傳與賢人。陰陽要略問曰：脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。發於陽，七日愈，發於陰，六日愈。以陽數七、陰數六故也。病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。六經病提綱太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。陽明之為病，胃家實是也。少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。少陰之為病，脈微細，但欲寐也。厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。經方應用原則觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。常須識此，勿令誤也。 |
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江湖醫俠
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只看該作者 3發表於: 06-23 ,查看作者ip 十、病脈證治的玄機學習平脈辨證，首先應當知道《傷寒雜病論》的辨證論治體系是如何建立的，翻開《傷寒雜病論》， 「辨XX病脈證並治第X」的篇首赫然在目，編排體例每篇如此，相信絕非偶然。只有懂得「病、脈、證、治」這四個字的玄機，那理解著作全貌，研究張仲景學術思想，拓展經方應用，就不會囿於一家之言，臨證水平定將有飛躍的提高。試作如下分析：1、病「病」的字義，與張仲景同時代的許慎《說文解字》釋為：「疾加也」。《論語》：「疾甚曰病」。所以古代語言中的「病」，是包含著病位、病性、病勢等內容的疾病的總稱。《傷寒雜病論》條文冠名為XX病者，皆以病為綱，各自成章，如太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病篇冠首，可知此六病乃是六大類病的總稱。此六大類病，王叔和從《黃帝內經》相關經絡循行機理指為三陰三陽六經病，並與五臟六腑、上中下三焦交叉關聯。《傷寒論》中以陰陽表裡立論，不僅從經絡辨證，也注重三焦辨證，《平脈法》云：「邪不空見，終必有奸，審察表裡，三焦別焉。」《難經?三十一難》解釋道：「三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下隔，在胃上口，主內而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是；中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在臍旁；下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內，以傳導也，其治在臍下一寸，故名曰三焦。其府在氣街。」據此可知，三焦的劃分是古人的解剖定位。平脈辨證法從表裡三焦立論，人身上下左右內外表裡相應，左右關聯，內外互見，凡臟腑氣血的病機變化，皆可從三焦分定，三陰三陽病的辨證論治不僅從表裡認定，也從三焦區別，230條可佐證：「陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」小柴胡湯功在和解少陽、條暢中焦，由此可見，《傷寒雜病論》所謂的「三陰三陽病」不僅僅是六經的病，而且是從古代解剖部位即上、中、下三焦以認識疾病表、里、內、外病位的綜合征證候群。再如53條：「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。複發其汗，榮衛和則愈。宜桂枝湯。」聯繫到《難經?三十二難》：「心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛，通行經絡，榮周於外，故令心肺在隔上也。」又，《難經?三十二難》：「經言心榮肺衛，通行陽氣，故居在上。」故桂枝湯功能調和榮衛，實則條暢上焦心肺、通行陽氣，故為太陽病、太陰病首要之方。因此而理解桂枝湯及其類方的廣泛運用，並被後世尊崇為天下第一方，一點也不奇怪了。 2、脈脈，顧名思義，即血液流行周身的通道。《傷寒雜病論》的脈主要指脈法運用，即平脈辨證法中的脈法，包含了脈法原理、脈象規律、脈法應用的常與變等內容。張仲景從《難經》脈從陰陽類分的機理，靈活運用於三陰三陽六經病辯證論治體系，並在《辨脈法》中確立了脈法應用以陰陽為綱的原則。故張仲景採用《素問》三部九候法中的中部天之手太陰肺經脈法，結合《難經》寸口脈法，加以發明，更有創新，獨重寸口脈法，且完全繼承了《難經》寸、關、尺三部陰陽表裡相配的五行推理法，雖然是以陰陽脈法為主導，但五行脈法也夾雜其中，陰陽五行脈法互為輔佐，成為架構三陰三陽辯證論治體系的筋骨，對於病機判定以及疾病預後，扼要精確，簡便易行。同時，又將《素問》三部九候脈法的下部人即足太陰動脈，推衍為趺陽脈法，專以候與胃氣相關的脾胃大腸之病。下部地即足少陰動脈，專以候腎氣，推衍為少陰脈法。茲此，寸口脈法、趺陽脈法和少陰脈法既獨立應用，又互為補充，為仲景脈法的三大組成部分。自此，仲景脈法自成體系，三陰三陽貫穿其中，陰陽為綱的脈法應用成就了仲景脈法的靈魂，是仲景脈法的特色標誌。王叔和編次《傷寒雜病論》，撰著《脈經》，著重註解張仲景學術思想，將寸口脈法重新整理並予補充，以破譯仲景著作文法簡略、辭義幽顯導致的種種疑問。他自詡其著作「百病根源，各以類例相從，聲色證候，靡不賅定」。 脈法解疑議論精詳，示繁從簡，重在規範，誠開仲景學術之法門。著名學者章太炎先生評價道：「故《傷寒》、《脈經》者，猶法律之有名例，使人得准之而為加減者也。」《傷寒雜病論》中脈法應用主要為寸口脈法與趺陽脈法，更多的是強調了寸口脈法中的左右寸關尺三部「太過與不及」的獨脈表現。陰陽脈法對於三陰三陽病的診斷規範化、以及方證、葯證的審定靈活化，是一項基本技能，最大特色在於憑脈知證，見脈知病，通過脈證合參，實現方證對應，甚至脈與方、脈與葯的對應。3、證證，即證據、證明之證，未簡化之前寫作「證」，《說文解字》釋解為：「告也」。秦漢時，牛觸角為「告」。字義演變至今，「告」與「訴」合為「告訴」，即「明白的說」的意思。《傷寒雜病論》以「XX病、脈、證並治」為篇首，此中「證」字，涵義十分深刻。或由於年湮代革，現代學者往往「證」、「症」不分，以「症」釋「證」非常普遍。實際上，症，即與病同義，是病的複合詞；證，即病的證候，二者絕然不同。病是證的外延，證是病的內含，一病可見多證，同病異治，此治即辨證論治，故證必專治，一證一方，方證對應，方從法立，治有專方。所以，「病、脈、證、治」中的「證」，即指與脈象對應的某個病症的系列癥狀，是證候群的簡稱。「證」的概念提出，是法的對應，如31條「余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此」之中的「桂枝法」稱謂，在於規範方葯的主治範疇。解讀《傷寒雜病論》中「證」的內涵，從病類證、以方類證，類證別病，病以證分，從主治之方歸類方證，提煉方規，拓展方用，也是悟道張仲景的一條捷徑。如清代醫家徐靈胎所編著《傷寒論類方》，日本醫家吉益東洞所編著《類聚方》，均為《傷寒雜病論》之「證」的研究的典範。現代經方醫學研究主要繼承了他們的思路。4、治「治」即方治法則。《傷寒雜病論》的方葯主治，後世學者一般主張從汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法歸類。然而，我認為八大治法歸類法，局限了經方的應用思維。其實，經方的價值就在於每個方的主治範疇是相對的固定，一方有一方之效，合方則有相合方主治功效的累加。張仲景「博採眾方」，集東漢以前歷代經方之大成，又在論治「傷寒」與諸雜病的實踐中加以驗證，說明經方起源悠久，且皆經千錘百鍊。王叔和編撰將方葯主治分為「XX湯主之」和「宜XX湯」、「與XX湯」、「屬XX湯」兩大類，含義深刻，對照原文發現，其區別應用的關鍵在於病機確定與否。以「XX湯主之」者，證候表述清楚，病機易辨，主治恰當，是以方定證；「宜XX湯」、「與XX湯」、「屬XX湯」者，雖證候已明，但病機複雜，主治當慎，是以方測證。所以，「病、脈、證、治」四字原則作為《傷寒雜病論》編撰的提綱恰如法律規定的框架，所蘊藏的深刻涵義實際上也就是這部著作的精華所在。從《傷寒論》中六經病脈證治規律及其辨識傷寒的經緯，再辨識《金匱要略》雜病的論治細則，我以為《傷寒雜病論》的辯證體系可以下圖演示：以上內容高度概括了《傷寒雜病論》的基本內涵，以及經方的應用思路。以《金匱要略》中「水氣病」的辨證論治為例：1）病應於脈、見脈知病。例如：「風水，其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹滿不喘；黃汗，其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。」2）類證別病、病以證分。例如：「心水者，其身重而少氣，不得卧，煩而躁，其人陰腫；肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通；肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難；腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。」3）平脈知證、以證測脈。例如：「少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死。」4)病可專治，治有專方。例如：「里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。」5）從脈論治，平脈定方。例如：「水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風；無水虛脹者為氣；水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。」（原文載：未見．恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。我以為是麻黃連翹赤小豆湯的主治，方中有杏仁，且麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆均可利水消腫）6）從證論治、主證主方。例如：「厥而皮水者，蒲灰散主之。」以上僅是舉例，實際上，張仲景對於類證、類方的鑒別是不厭其繁，源流細分，從「病、脈、證、治」四字原則反覆比對，平脈辨證的章法十分嚴謹，令讀者切實領悟經方運用的規矩方圓。「病、脈、證、治」的內涵實實在在，病以證分，證從脈論，方從證出，方證、葯證，清清楚楚，明明白白，學以致用，用之必效，這就是經方的魅力。 《傷寒雜病論》的編排充分體現了「方證同條，比類相附」原則，《傷寒論》以「辨ＸＸＸ病脈證並治」、《金匱要略》以「ＸＸＸ病脈證病治」的篇目，體例不盡相同，都從病、脈、證、治四方面的相互對應，儘可能為讀者提供辯證思維方法和用方的靈巧思路。但《傷寒論》從六經傳變規律辨識疾病發展進程，《金匱要略》則從疾病本質特徵辨識臟腑病機，六經辯證與臟腑辯證兩者相互參透、互為補充、從病、脈、證三方立體地對疾病做出診斷，最後落實到主治之方，則是經方辯證體系的最大特色。附：病→脈→證→治診療模式應用舉例張仲景、王叔和從平脈辨證不盡架構了三陰三陽辨證論治體系，並且推演為雜病論治，如《金匱要略》各篇章中的「病、脈、證、治」的示範。同理，我們學習並運用平脈辨證法，同樣可以推求現代疾病的特效專治，病→脈→證→治診療模式為臨證思維提供了切實可行的借鑒。例如：1）肝病，雙關脈獨弦明顯，陽明、少陽病，腹脹、便秘者，大柴胡湯主之；寸脈浮滑者，陽黃，合茵陳蒿湯；寸脈沉緩者，陰黃者，合茵陳術附湯。2）胃病，雙關弦細者，少陽病，口苦、咽干、目眩，脘腹不適，大便緊，邪在膽、逆在胃，小柴胡湯；雙關濡弱，脘腹隱痛，食少，便稀溏，太陰病，桂枝湯合人蔘湯主之；寸脈沉弱，胃脘痛不止，附子理中湯主之。3)類風濕，右寸稍浮、左寸略沉、關尺俱緊或滑，太陽、太陰、少陰合病，骨節腫痛變形，疼痛劇烈，桂枝知母芍藥湯。4）痤瘡，脈雙寸浮滑，關弦或滑、尺稍弱者，陽明病，痤瘡化膿，此瘀熱在里，麻黃連翹赤小豆湯主之；左寸弦、右關弦者，厥陰病，丹梔逍遙散主之。痤瘡兼尺脈弦者，痤瘡跟足必暗紫，此瘀血阻絡，在男子當便秘，女人必痛經，合桂枝茯苓丸。5）褐色斑，左寸弦、右關弦、余脈見弱，厥陰病，丹梔逍遙散主之。色暗者，其人實，合桂枝茯苓丸；色淡者，其人虛，合二至丸加菟絲子。6）鼻竇炎，雙寸脈浮滑而實，陽明病，頭額痛，涕色黃或如膿、或鼻衄，葛根黃芩黃連湯主之。7）過敏性鼻炎，右寸浮細弦、余脈細弦，太陽中寒，鼻涕清稀，小青龍湯主之；左寸浮弦或雙寸浮滑者，太陽陽明病，葛根湯合麻黃連翹赤小豆湯主之。8）頑固性失眠，左關弦，少陽病，煩躁易驚，輾轉難眠，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。9）頑固性腹水，寸脈浮弱，關尺浮弦，少陰病，腹大如鼓，舌紅無苔，水熱互結，攻補兩難，豬苓湯主之，豬苓必重劑。10）末梢神經病，脈寸浮、關尺細，太陽少陰病，葛根湯合當歸四逆湯主之。11）前列腺病，左寸沉弦、關脈弦、尺脈弦緊，厥陰病，小便淋澀，腹股溝或脹或痛，四逆散合桂枝茯苓丸、栝樓瞿麥丸主之。12）血液病，寸關脈洪大，陽明病，氣血妄行，肌膚紫癜，人蔘白虎湯主之，石膏當重劑。13）糖尿病，脈見寸關脈洪大，太陽陽明病，宜葛根黃芩黃連湯；三關脈浮大或實，陽明病，初病或實證，宜白虎湯或人蔘白虎湯、竹葉石膏湯；寸脈稍浮，雙關脈弦不對等，厥陰病，病情遷延，宜柴胡桂枝幹薑湯，烏梅丸；寸關脈沉細弱、尺脈浮或弦，少陰病，久病入絡，心腎俱衰，瘦弱不堪者，宜豬苓湯、大黃附子細辛湯、桂枝茯苓丸；下肢浮腫者，宜真武湯。此病程較長，首病太陽陽明、繼少陽、入厥陰，再少陰，而傳經合病多見，故脈多間雜並見，治當觀其脈證，平脈辨病，平脈合方。14)神經官能症，脈見左寸上沉澀、寸下短促而浮，右寸上浮促，寸下沉弦、雙關脈弦弱、尺脈細弦或緊，厥陰病，往來寒熱、腹痛，氣上沖隔，憋悶，煩躁，痛苦之狀莫名，但查無實據，此乃奔豚，奔豚湯主之。15）頸椎腰腿痛：頸椎病，脈左寸浮弦或緊，頸項強痛，太陽陽明病，宜葛根湯；左寸沉澀，頸項酸困，少陰病，宜桂枝加附子湯。腰椎病，關脈弱、尺脈緊，脾虛生濕，濕氣下流，困於腰，太陰病，宜腎著湯；尺沉澀，少陰病，腰痛四味丸。頸椎、腰椎突出，寸浮、關濡、尺沉，太陽太陰少陰病，葛根湯、腎著湯、腰痛四味丸（我的經驗方：威靈仙、杜仲、懷牛膝、狗脊各等分）；尺下（下竟下）緊，腰腿痛，合烏頭湯；下肢痙攣者，宜葛根湯，白芍重劑（是芍藥甘草湯）。以上個人經驗，僅為舉例，希望學者發揮。平脈辨證是傳統中醫的基本功，歷史上善於此道大有成就的醫家眾多，如吳鞠通《溫病條辨》、周慎齋《醫家秘奧》中均有此類方脈直接對應的經驗總結，可供借鑒。 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江湖醫俠
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只看該作者 4發表於: 06-23 ,查看作者ip （四）脈弦弦為陰脈類。《脈經》釋象：「舉之無有，按之如弓弦狀。」又云：「弦與緊相類」。故實踐中往往弦、緊難分。《辨脈法》有專門解釋：「脈浮而緊者，名曰弦也。弦者，狀如弓弦，按之不移也。脈緊者，如轉索無常也。」指出脈象浮而緊者才是弦。特別著重弦與緊的鑒別：弦之象「狀如弓弦，按之不移」，緊之象「如轉索無常」，以此提醒讀者當從脈象的度、勢、位等多途徑去辨，度勢較弱者為弦，度勢強者為緊，脈位相對固定而獨見為甚者為弦，如絞動的繩索般堅急而三關必見者為緊。《平脈法》謂「脈累累如循長竿者，名曰陰結也」，此脈即弦脈。有注家雲此乃夏脈，不妥。《脈經卷四?平雜病脈》篇說「弦為痛痹，偏弦為飲，雙弦則脅下拘急而痛，其人澀澀惡寒。」故弦脈是一個臨床常見而主屬相對複雜的脈象，故脈弦的「太過」或「不及」在程度上的差異，其主屬的意義也大有不同。 1、脈弦 為肝臟主象，屬春季旺時之脈，有強弱之分，生死之別脈法：《平脈法》：「肺浮肝弦」。《平脈法》：問曰：東方肝脈，其形何似？師曰：肝者，木也，名厥陰，其脈微弦濡弱而長，是肝脈也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得純弦脈者，死，何以知之？以其脈如弦直，是肝臟傷，故知死也。」《辨不可下病脈證並治》：「弦主陽運」。相關經文：《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》：「下利，脈反弦，發熱身汗者，自愈。」解讀：弦屬陰脈，但「弦主陽運」，為陰中之陽，故實踐中對弦脈的認識誤解甚多。春天萬物始生，其氣升發，脈當見弦，弦為春季主旺之象。故凡有生氣，其脈必弦，故弦為肝臟主象，為肝之外候。肝藏血，主氣機，疏泄為本。肝脈之弦的定位首先當從脈弦的度勢上定位，區分何為生態平和的常見脈，何為太過與不及的病態脈。《平脈法》認為「肝者，木也，名厥陰，其脈微弦濡弱而長，是肝脈也」，此「微弦濡弱而長」應該就是平常之弦，示有生機之象。反此太過或不及，就是病脈，例如王叔和所謂「脈長而弦，病在肝」，即從弦的度勢差異，弦的三關定位，判別病機、病位、病勢。此「肝病自得濡弱者，愈也。假令得純弦脈者，死」，是對比「濡弱」之弦與「脈累累如循長竿」的純弦，提醒讀者當從脈的度勢上區分弦脈的主屬，靈活把握弦脈的運用。為此，王叔和在《脈經》中更作了進一步解釋：「肝脈來濡弱招招，如揭竿末稍曰平。春以胃氣為本。肝脈來盈實而滑，如循長竿，曰肝病。肝脈來急而益勁，如新張弓弦，曰肝死。真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦。色青白不澤，毛折乃死。春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦無胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。」不僅分別指出弦脈度勢強弱的的五種狀況：即「春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病；但弦無胃曰死；有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。」還為平和的生態脈定格：即「春以胃氣為本」，告誡「春胃微弦曰平」。由此而知,弦脈非獨主一臟一病，但以胃氣為本，脈當見「脈來濡弱招招，如揭竿末稍」的「微弦濡弱而長」。故《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》：「下利，脈反弦，發熱身汗者，自愈。」此中「脈反弦」之弦，應該是屬於胃氣來複的弦，下利當傷陰耗氣，脈當弱，今反弦，而發熱身汗，則知榮衛調和，故自愈。平脈辨證過程中，只有正確認識弦作為肝的主象之脈與春季相應、與病候相符的價值，才能夠從弦象的度勢上精辨病機。《脈經》中弦脈分為為五種：「春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦無胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病」。簡而言之，即微弦、弦多、弦、弦稍浮、浮弦。如此分類，說明脈弦在度勢上的差異決定著病機主屬的不同，也決定了臨證中弦脈的描述必須有多樣性才能夠切合實際。脈弦可以從太過與不及的程度上劃分等級，脈態為常，脈勢為變，常與變中蘊含著不同的病機。後世學者在實踐中根據自己的經驗甚至把脈弦之象分得更細、種類更多，可能從著臨證需要，當然也不可避免有不規範的因素。弦脈是臨證中最為常見之脈，主屬廣泛，兼脈甚多。弦與緊脈相類，互為兼見，區分不易。另有積聚脈，又當與弦、緊相鑒別。弦、緊、硬三脈在指下的感覺皆弦，但弦較虛、緊較實、硬稍短，且主屬不同。《金匱要略?五臟風寒積聚病脈證並治》載：「諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。」此「脈來細而附骨者」，在指下感覺當沉弦而實的硬結之象，故可形容為「硬脈」。陽化氣，陰成形，臟器組織壞死變性或贅生的有形之物如腫瘤包塊，在脈象往往表現為寸關尺三關局部相應脈位的脈象沉弦，但硬結如豆不散之狀。2、脈弦 主屬少陽病脈法：《傷寒例》：「尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脅絡於耳聾。此三經皆受病，未入於府者，可汗而已。」相關經文：142條：「太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗。發汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門。」解讀：弦為肝臟主象之脈，《平脈法》云：「肝者，木也，名厥陰」，肝與膽合為腑，故其經足厥陰肝與足少陽為表裡。《脈經》解：「冬至之後得甲子，少陽起於夜半，肝家王。肝者，東方木，萬物始生，其氣來耎而弱，寬而虛，故脈為弦。耎即不可發汗，弱則不可下。寬者開，開者通，通者利，故名曰寬而虛。春以胃氣為本，不可犯也。」《傷寒例》據此認為：「尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脅絡於耳聾。此三經皆受病，未入於府者，可汗而已。」故此知弦乃少陽受病之象，當主少陽病。以此類推，脈弦在臟屬肝在體為陰，在腑屬膽在用為陽，故弦脈示少陽樞機不利，為陰中有陽之象，診脈當寸關尺三關俱見，而以雙關為著。142條「太陽與少陽並病，頭項強痛」，病屬太陽，「或眩冒，時如結胸，心下痞鞕」為厥陰肝脈太過或不及的主證，病屬少陽，提示病邪從表陷里，已經入腑，為太陽少陽合病，故「當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗」。所據即「少陽受病也，當三四日發，……此三經皆受病，未入於府者，可汗而已」。如果錯誤治療，則「發汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門」，提示病邪由陽入陰，熱入血室，屬肝乘脾之證，故治當刺期門以瀉肝。108條可佐：「傷寒，腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門」。此「寸口脈浮而緊」即脈弦。平脈辨證，從脈弦以辨太陽病轉入少陽的病機。大椎第一間 ，即大椎，刺之可瀉太陽熱。同見於171條：「太陽少陽合病，心下鞕，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。」肺俞，在背第三椎，募在中府。刺之可瀉陽明熱。肝俞，在背第九椎，募在期門。刺之可瀉少陽熱。刺期門，屬截斷性治療。如8條說「太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。」216條則明確：「陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之。濈然汗出者愈。」《金匱要略?婦人雜病脈證並治》篇載：「婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈。」強調刺期門瀉肝的治療，目的在於調暢氣機，調和陰陽，截斷傳變，方法上「無犯胃氣及上二焦」，而邪熱可以從樞機轉出，隨少量血出而汗出熱減。 3、脈弦 主脅痛脈法《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證並治》：「寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。」相關經文：140條：「太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。脈浮滑者，必下血。」解讀：140條經文的本意在於從平脈辨證法，告訴讀者如何鑒別太陽病當汗法卻誤用下法之後可能出現的種種變證。此中平脈見「脈弦者，必兩脅拘急」，與《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證並治》中所謂「寸口脈弦者」的意義相同，從脈弦而知「脅下拘急而痛」。分析緣由，在於弦屬少陽主象，而少陽經脈循行脅下，故脈弦主脅痛，辨當見於關。4、脈弦 偏弦，主飲邪積聚；雙弦，主虛寒至極脈法：《辨脈法》：「支飲急弦」。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》：「脈雙弦者，寒也，皆大下後善虛。脈偏弦者，飲也。」相關經文：《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》：「肺飲不弦，但苦喘短氣。」《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》：「咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。」《辨可下病脈證並治》：「脈雙弦而遲者，必心下鞕；脈大而緊者，陽中有陰也，可下之，宜大承氣湯。」解讀：弦為陰，為肝乘脾之象。肝主疏泄氣機，脾主運化水谷，疏泄不利則運化不及，又陽化氣，陰成形，水谷之氣失於疏泄，陽虛陰盛，水飲不化，故而飲邪積聚。《辨脈法》：「支飲急弦」，此「急弦」即「浮而緊」的弦，屬於五類弦脈中「毛甚曰今病」的浮弦，應指弦而有力。飲病有四，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲。脈弦主屬水飲瀦留積聚的懸飲之象，故《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》篇謂「肺飲不弦，但苦喘短氣」是從脈弦資以鑒別，故而《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》篇據此判定「咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之」，強調了平脈見弦而辨證處方的價值。如條文「脈浮而細滑，傷飲，脈弦數，有寒飲，冬夏難治。脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。」一以貫之的分析，顯現了平脈辨證的優勢。另有「雙弦」之脈，如《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》載：「脈雙弦者，寒也，皆大下後善虛。脈偏弦者，飲也」。此從排比修辭的語法以鑒別判定「脈雙弦」與「脈偏弦」的病機屬性。從仲景脈法提綱中「脈有三部，尺寸及關，……三部不同，病各異端」的獨脈法來分析，其「脈雙弦者」，應屬寸口脈法左、右三關均見弦。《辨可下病脈證並治》篇謂：「脈雙弦者，必心下鞕；脈大而緊者，陽中有陰也，可下之，宜大承氣湯。」據「脈大而緊者，陽中有陰也，可下之，宜大承氣湯」之句的含義反佐分析，「陽中有陰」即內實。故「脈雙弦者」，當屬純陰無陽，以示虛寒至極，而判定「必心下鞕」。「心下」一般指劍突下胃脘部，若寒劇，腹肌緊張故此曰「鞕」。脈法對應當在左右關部。如《脈經卷六?脾足太陰經病證第五》篇載：「寸口脈雙緊，即為如入，其氣不出，無表有里，心下痞堅。」此「寸口脈雙緊」即指雙寸脈皆緊，緊為寒，左寸心、右寸肺，均為上焦受寒，寒閉心肺，陽氣不宣，故「其氣不出，無表有里，心下痞堅。」 「懸飲」之證應於脈，因飲邪積聚表現為同側寸關部脈象的弦，此即「偏弦」。5、脈弦 在尺，主陰結而痛相關經文：100條：「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。」《金匱要略?血痹虛勞病脈證並治》：「師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。」《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》：「婦人懷妊六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。」解讀：脈浮而緊謂之弦，故脈弦為陰寒之象。陽寸陰尺，故100條所謂「陽脈澀，陰脈弦」，與《金匱要略?血痹虛勞病脈證並治》篇所謂「陽微陰弦」的「陰弦」都指尺脈弦，陽虛於上焦，陰盛於下焦，故尺脈弦屬陰寒結聚之象。「法當腹中急痛」，說明寒滯氣機，陰結而痛的必然性。《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》載「婦人懷妊六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。」其中脈弦，與「陰弦」意義相同，屬下焦胞宮受寒，當指尺脈弦。 6、脈弦主瘧 示可能有寄生蟲之象相關經文：《金匱要略?瘧病脈證並治》：「師曰：虐脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也。浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。」《金匱要略?趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》：「問曰：病腹痛有蟲，其脈何以別之？師曰：腹中痛，其脈當沉，若弦，反洪大，故有蛔蟲。」解讀：脈弦主屬少陽之象，《金匱要略?瘧病脈證並治》篇謂「虐脈自弦」，提示瘧病有特殊性，當推知瘧原蟲侵襲非入厥陰肝即在少陽膽。故從脈弦的合併兼見之脈，判定虐病的寒熱虛實，並確定相應治則。《金匱要略?趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》篇記載了從脈象判定體內感染寄生蟲的方法，即脈見弦。故從虐病因於虐原蟲感染的事實，結合本條文內容，可知脈弦可能是寄生蟲感染的主脈。7、脈弦，主虛，但微弦，又名革脈，屬虛勞之象相關經文：《金匱要略?五臟風寒積聚病脈證並治》：「心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發熱，當臍跳，其脈弦，此為心臟傷所致也。」《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》：「脈弦者虛也。胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。」解讀：弦為肝之主象，肝主氣機疏泄，故弦為氣滯。勞倦耗氣，《金匱要略?五臟風寒積聚病脈證並治》篇從「心傷」的見證，運用五行生剋之木生火，結合脈弦主氣滯的原理，解釋「頭面赤而下重，心中痛而自煩，發熱，當臍跳」的病機，以此判定脈弦是導致虛勞的原因。而《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》篇介紹脈法：「脈弦者虛也」，其言「今脈反弦，故名曰虛」可資佐證。但從《平脈法》有關虛勞脈象的分析，此虛勞之脈象弦，當是「弦而大」之弦，此弦又名為「革」脈。《脈經》釋象：「革脈，有似沉、伏、實大而長，微弦。」再看《辨脈法》載：「脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相摶，此名為革，婦人則半產漏下，男子則亡血失精。」（此條文分別見載於《金匱要略?血痹虛勞病脈證並治、嘔吐噦下利病脈證治、婦人妊娠病脈證治》三篇）。故此當知，經文實則以脈弦代革，脈弦主虛僅僅只是革脈在程度上的差異。《金匱要略?血痹虛勞病脈證並治》所謂「男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此為勞使之然。」其「脈虛沉弦」，實則革脈的另樣表述。故此當知，經文中有關虛勞脈弦與革脈主屬意義等同。 8、弦的兼脈：（1）弦細 在雙關，主少陽病，為膽胃不和相關經文：265條：「傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。」解讀：細脈，《脈經》釋象：「小大於微，常有，但細耳。」是稍有虛弱之象。脈弦細，弦屬少陽，與細相兼，提示脈弦的程度相對較弱，為少陽病的常見脈象。故雖「頭痛發熱」，仍據脈象判定「屬少陽」。少陽經絡於膽腑，居半表半里之間，故不可發汗。《內經》雲「凡十一臟皆取決於膽」，膽汁的收藏與排泄決定了健康狀態與否。《脈經》言「膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心澹澹，恐，如人將捕之，嗌中介介然，數唾。……邪在膽，逆在胃，膽液則口苦，胃氣逆則嘔苦汁，故曰嘔膽。」此條經文謂「發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。」意見相同。故脈弦細，當為小柴胡湯證的主脈。從三關分定，少陽病脈弦細的對應在雙關。從脈弦主屬少陽之類，結合本條文與其他相關經文分析，可以推定柴胡劑系列的主脈，小柴胡湯證為少陽病夾虛，主脈當雙關弦細，大柴胡湯證為少陽陽明病夾實，主脈當雙關弦實，柴胡桂枝幹薑湯證為少陽病陰陽結虛實互兼，主脈當兩關脈弦細不對等，四逆散為少陽病轉入少陰有飲，主脈當雙關均弦。（2）弦遲 示陰寒結聚相關經文：324條：「少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。」解讀：弦主寒飲，遲主寒實，故脈弦遲，提示陰寒結聚，當「胸中實」。此「胸中實」有位置輕淺，治療方法當因其勢，胸膈之上「當吐之」，胸膈之下「當溫之」。故脈弦遲，主少陰病胸中實，為陰寒結聚之象。（3） 弦數示寒郁化熱相關經文：《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》：「脈弦數，有寒飲，冬夏難治。」《金匱要略?瘧病脈證並治》：「師曰，瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也。浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。」解讀：脈弦屬陰，脈數屬陽，脈弦數兼見，提示陰中有陽。弦主飲，數主熱氣有餘，故脈弦數為寒飲郁久化熱之象。冬季陽氣當潛藏，脈與之相應為沉，夏季陽氣升發，脈與之相應為洪大，寒飲之脈本當沉弦或弦而緊，而脈見弦數，是非其時見其脈，見其脈而非其證，據此脈證陰陽不合之理，故斷定「冬夏難治。」虐病見弦數之脈，則虐邪傷肝化之象。（4）脈弦浮大 示三陽受邪，邪毒熱結相關經文：231條：「陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之，氣不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。」在《辨可發汗病脈證並治》篇增加內容：「脈但浮，無餘證者，與麻黃湯不溺，腹滿加噦者，不治。」解讀：陽明病有三：太陽陽明、正陽陽明，少陽陽明。189條定義：「陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿、小便難也。」此中脈象「浮而緊」實即「脈弦」，故脈證合參，陽明中風實為少陽陽明病。本條文冠名「陽明中風」，其「脈弦浮大」，弦主少陽屬本經，浮為在表屬太陽經，大主邪實屬陽明經，故此脈當提示三經皆受病即三陽合病，但脈弦為主，浮大為兼，知其病仍以少陽為主，但表裡同病，邪毒結聚，治療當刺期門。 但「刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。」是病邪有外透之機，故治條暢氣機，以小柴胡湯和解少陽。而「脈但浮，無餘證者，與麻黃湯不溺，腹滿加噦者，不治」者，意從脈浮判定病勢已經出表，以麻黃湯解表不效，反增「不溺、腹滿加噦」，提醒此脈浮乃傷腎之象，為尿毒症晚期，屬於《平脈法》所謂「寸口脈浮而大，浮則為虛，大為實，在尺為關，在寸為格，關不得小便，格則吐逆」的關格不治。（5）弦而緊，主臍下寒痛《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證並治》：「腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相博，即為寒疝。繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。」《金匱要略?水氣病脈證並治》：「寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。」解讀：弦為主氣機不利，緊主寒實而痛，故脈弦而緊乃厥陰肝經寒滯氣機之象，故曰「弦則衛氣不行」，陰寒之性下沉，故主寒疝或臍下寒痛。（6）緊弦示寒滯肝經，主脅下偏痛《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證並治》：「脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫葯下之，宜大黃附子湯。」解讀：緊為寒，《脈經》釋象：「緊脈，數如切繩狀。」弦為厥陰肝經主脈，脈緊弦，故屬寒滯肝經之象。足厥陰肝與少陽膽互為表裡，循胸脅而行，故斷定「脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也」，此寒乃肝寒。治從溫下，當大黃附子湯，此方中細辛為肝寒溫通辛散之葯。 |
| 共1條評分 ，貢獻值+5 故脈弦細，當為小柴胡湯證的主脈。從三關分定，少陽病脈弦細的對應在雙關。從脈弦主屬少陽之類，結合本條文與其他相關經文分析，可以推定柴胡劑系列的主脈，小柴胡湯證為少陽病夾虛，主脈當雙關弦細，大柴胡湯證為少陽陽明病夾實，主脈當雙關弦實，柴胡桂枝幹薑湯證為少陽病陰陽結虛實互兼，主脈當兩關脈弦細不對等，四逆散為少陽病轉入少陰有飲，主脈當雙關均弦。這一點寫的很有新意. |
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