手術技巧：髕骨下極橫行骨折的極佳固定方法

髕骨骨折進行重建的目的是在恢復關節面的同時重建伸膝裝置，移位型髕骨橫行骨折最常使用的固定方法為張力帶鋼絲固定。

不過，由於髕骨下極的關節外骨折塊較小且粉碎，要想複位和固定還是非常困難的。

因而許多研究提出了各式外科技術解決這類骨折的固定，例如，髕骨部分切除術、經骨縫合或錨縫合進行髕骨-韌帶再次附著以及特殊鋼板固定。

近期，來自韓國的 Hyoung-Keun Oh 教授等向我們介紹了使用間斷垂直鋼絲縫合聯合 Krachow 縫合法，對移位型髕骨下極骨折的固定技術，該技術的具體操作及臨床效果發表於近期的 Injury 雜誌上。

該研究共納入作者所在醫院2007 年 9 月至 2012 年 5 月的 11 例髕骨下極骨折（AO/OTA 34-A1）患者，平均年齡 54.6 歲。

均採用縱向切開後，間斷垂直鋼絲縫合聯合 Krachow 縫合法進行切開複位內固定。術後評估他們的活動範圍、固定失效以及膝關節 Bostman 評分。

所有患者均仰卧位於可透視Ｘ線的手術台上，手術時使用充氣止血帶，手術切口採用標準的由髕骨上極至脛骨結節的中線縱向切口，抬高全層皮瓣，暴露骨折部位（圖 1）。

圖 1 術前 X 線片顯示患者髕骨下極橫行骨折，術中照片顯示骨折位於關節外，支持帶斷裂

確認骨折部位並用生理鹽水沖洗去除血凝塊。髕骨下極骨折時，粉碎性骨折塊常見，因而我們需要細緻保留遠端髕腱及軟組織附著。

髕骨近端的垂直型骨折可先採用克氏針進行解剖複位及臨時固定，最後採用鋼絲固定。

間斷垂直鋼絲縫合時，根據骨折情況使用 2 或 3 根 18 號不鏽鋼絲（直徑 1.2 mm），1.8 號克氏針直接從近端骨折塊的遠端後側表面邊緣向髕骨前上緣進行鑽孔，不鏽鋼絲採用由內向外的方式進行穿孔（圖 2）。

圖 2 1.8 號克氏針直接從近端骨折塊的遠端後側表面邊緣向髕骨前上緣進行鑽孔，不鏽鋼絲採用由內向外的方式進行穿孔

對於遠端骨折塊的鑽孔，我們採用一枚 16 號針從髕骨遠端骨折塊下端邊緣穿髕腱打入，不鏽鋼絲從 16 號針的開口處穿入（圖 3）。

圖 3 16 號針從髕骨遠端骨折塊下端邊緣穿髕腱打入，不鏽鋼絲從 16 號針的開口處穿入

然後骨折採用複位鉗及間斷垂直鋼絲的牽拉收緊進行複位，為了減少突出的金屬物體、對皮膚的刺激，我們常規會把結打在髕骨上緣，正側位透視檢查複位的情況（圖 4）。

圖 4 間斷垂直鋼絲縫合聯合 Krachow 縫合法進行移位型髕骨下極骨折固定完成後的照片，術後 X 線片顯示髕骨遠端骨折塊複位良好

間斷垂直鋼絲複位之後，我們進行 Krackow 鎖定式縫合（編織聚酯縫線），即對髕腱兩側進行連續鎖邊縫合。

Krackow 縫合後的縫線兩端從髕骨近端骨折塊的兩個鑽孔中穿出然後於髕骨上緣束緊，然後使用薇喬線減張修復撕裂的韌帶。

縫合後評估關節穩定性以及膝關節全關節活動範圍時的固定穩定性。手術部位沖洗抽吸後，分層閉合切口，為了便於術後的管理及康復，通常使用 2~3 天的長腿夾板。

引流管拔除後，使用鉸鏈型膝關節支具，這樣有利於患者完全負重同時不限制膝關節的屈曲。

所有患者術後均應進行持續被動活動練習及股四頭肌肌力練習，我們的康複目標是 2 周內患者膝關節可屈曲 90°。

採用以上所述技術後，患者的平均癒合時間為術後 10 周（8~12 周），無患者出現骨不連、複位丟失或鋼絲斷裂、內植物引起的刺激及傷口問題。

隨訪終末，所有患者的平均活動範圍是 129.4°（120~140°），平均膝關節 Bostman 評分 29.6 分（28~30 分）。

綜上，髕骨下極骨折時，採用間斷垂直鋼絲縫合聯合 Krackow 鎖定式縫合可取得穩定的固定效果，且術後膝關節功能結果極佳。

編輯：劉芳

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