中醫治療慢性腎小球腎炎〈01~03〉

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中醫治療慢性腎小球腎炎〈01〉( 流星雨6662009-02-24 22:27:31)

慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)是由多種原因、多種病理類型組成的原發於腎小球的一組免疫性疾病。臨床特點是起病隱匿，病程冗長，可以有一段時間的無癥狀期，尿常規檢查有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，大多數病人有程度不等的水腫、高血壓及腎功能損害。本病常呈緩慢進展性，治療困難，預後較差。病情逐漸發展，至慢性腎炎晚期，由於腎單位不斷地毀損，剩餘的腎單位越來越少，纖維組織增生、腎萎縮，最終導致慢性腎功能衰竭。從疾病早期演變至終末期腎功能衰竭階段，可長達數十年之久。慢性腎炎屬於中醫學的「水腫」、「腰痛」、「頭痛」、「眩暈」、「虛勞」等範疇。◆病因病機一、中醫慢性腎炎臨床以水腫、眩暈、蛋白尿、血尿等為主要表現，儘管臨床表現不盡相同，但就其疾病演變過程分析，均有其共同的病因病機特點。外邪侵襲是其主要誘發因素。外感之邪傷及臟腑，以致肺脾腎三臟功能失調，水液代謝紊亂。如風邪外襲，肺失通調；濕毒浸淫，內歸脾肺；水濕浸漬，脾氣受困；濕熱內盛，三焦壅滯等。大多數患者在病程及治療中常因外感而使疾病反覆或加重。臟腑虛損是慢性腎炎的病理基礎。飲食失調，勞倦太過，傷及脾胃；生育不節，房勞過度，腎精虧耗。臨床中脾腎虛弱致病者相當常見，脾虛而後天之本不充，日久及腎，腎虛溫煦滋養失職，必脾氣匱乏，兩者常相互為患，不能截然分開。綜上所述，無論外邪傷及臟腑或臟腑本身的虛損，均可致肺脾腎三臟功能障礙。若肺不通調，脾不轉輸，腎失開合，則可致膀胱氣化無權，三焦水道不通，水液代謝障礙而發生水腫；脾主運化，腎主藏精，若脾失運化，腎失封藏，則精微下注，而成蛋白尿；脾失健運則水濕停聚，郁化為熱，濕熱傷及腎絡，或腎陰不足，虛熱內擾，腎絡受損則出現血尿；腎陰虧耗，水不涵木，肝陽上亢而出現眩暈。水濕、濕熱、瘀血是慢性腎炎的主要病理產物，其阻滯氣機可加重水腫、蛋白尿、血尿，並使病情遷延不愈。慢性腎炎病程日久，病機錯綜複雜，每呈本虛標實，虛實互見，寒熱錯雜之證，本虛之源在肺脾肝腎，尤以脾腎虛損為著，標實以水濕、濕熱、瘀血、風邪為多。二、西醫現代醫學認為慢性腎小球腎炎是一組多病因的，各種細菌、病毒、原蟲等感染通過

免疫機制、炎症介質因子及非免疫機制等引起的腎小球疾病。急性鏈球菌感染後腎炎遷延不愈，可轉入慢性腎炎，但大部分慢性腎炎與急性腎炎之間無肯定的關係，只有15％～20％患者有明確的急性腎炎病史，多數慢性腎炎患者無急性腎炎病史，故目前較多學者認為慢性腎小球腎炎與急性腎小球腎炎之間無肯定的關聯。慢性腎炎的發病機制，一般認為系變態反應所致的腎小球免疫性炎症損傷，大部分是免疫複合物型。由循環內可溶性免疫複合物沉積於腎小球，或由於腎小球原位的抗原(內源性或外源性)與抗體形成而激活補體，引起腎組織損傷。也可為抗腎抗體型腎炎。細胞免疫在腎炎發病中的作用亦不容忽視，近年來的研究表明：細胞免疫的機制在各型腎炎的發生髮展過程中起著十分明確而重要的作用。作為腎炎時的一種損傷介質，巨噬細胞的作用尤為顯著，它是腎炎時腎小球細胞數增多和新月體形成的主要原因，能引起腎小球內纖維素的沉積。腎炎時腎組織的各種形態學改變幾乎都和巨噬細胞的浸潤和作用有關，T細胞作為特異性細胞免疫的誘導物，在腎炎的發生除了通過細胞毒T細胞或釋放多種淋巴因子導致組織損傷外，還能通過釋放巨噬細胞移動抑制因子吸引巨噬細胞浸潤至腎小球內，造成局部組織的損傷。除局部免疫反應之後，非免疫介導的腎臟損害在慢性腎炎的發生與發展中亦可能起重要作用。如腎小球病變能引起腎內血管硬化，硬化的小動脈可進一步引起腎缺血而加重腎小球損害。在腎炎後期，患者因水鈉瀦留或腎素分泌增多出現高血壓，導致腎小動脈狹窄、閉塞，加速腎小球硬化。正常時。腎小球系膜具有吞噬、清除免疫複合物及其他蛋白質顆粒的作用，但當超負荷時，為了吞噬這些物質，系膜細胞增生，系膜基質增多，系膜區明顯擴張，終於使腎小球毛細血管阻塞、萎陷而致廢用，導致腎功能衰竭。◆臨床表現一、癥狀1．水腫大多數病人有不同程度的水腫，輕者僅表現在面部、眼瞼和組織鬆弛部，重則遍及全身，並可有胸水、腹水。2．高血壓大多數病人遲早會出現高血壓，可持續性升高，亦可呈間歇性，表現為頭脹、頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退。持續性血壓增高不僅可加速腎功能惡化，還可使心肌肥厚、心臟增大、心律紊亂，甚至發生心力衰竭以及腦血管意外等併發症。3．尿異常改變是慢性腎炎患者必有的癥狀。尿量變化與水腫程度及腎功能狀況有關，少尿、無尿致水鈉瀦留，臨床上可出現水腫。尿蛋白含量不等，一般在1～3g／d，亦可呈大量蛋白尿(>3．5g／d)。尿沉渣中常有顆粒管型和透明管型，伴有輕度至中度血尿，偶有肉眼血尿。4．腎功能不全慢性腎炎的腎功能損害主要表現為腎小球濾過率下降，肌酐清除率減低，但由於多數患者就診時未降到正常值的50％以下，因此血清肌酐、尿素氮可在正常範圍內，臨床不出現氮質血症等腎功能不全的癥狀。繼之，則出現腎小管功能不全，如尿濃縮功能減退。到慢性腎炎的後期，被毀損的腎單位增多，腎小球濾過率下降至正常值的50％以下，此時在應急狀態下(如外傷、出血、感染、手術或藥物損害

等)，腎臟負擔加重，則可發生尿毒症癥狀。5．貧血慢性腎炎可有輕度至中度以上貧血，多數與腎內促紅細胞生成素減少有關，至終末期腎炎，則出現嚴重貧血。二、體征患者可有貧血貌，唇甲蒼白，眼瞼及顏面甚至雙下肢水腫，嚴重者可有胸水、腹水。三、常見併發症主要有上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、急性腎功能衰竭等。◆實驗室和其他輔助檢查一、血常規可有輕度至中度貧血。二、尿常規尿蛋白含量不等，一般在1～3g／d，亦可呈現大量蛋白尿(>3．5g／d)。尿沉渣中常有顆粒管型和透明管型，伴有輕度至中度血尿，偶有肉眼血尿。三、尿紅細胞位相以畸形紅細胞為主，>8000個／ml。四、血和尿纖維蛋白降解產物(FDP)的測定血FDP正常或增高，尿FDP可增高或陽性。五、血清、尿β2一微球蛋白(β2—MG)含量測定可正常或升高。六、血液免疫功能部分患者可見IgA或IgM升高，IgG降低，C3、CH50降低。七、血液腎功能部分患者正常，部分患者尿素氮、肌酐升高，二氧化碳結合力下降。八、血液肝功能嚴重蛋白尿持續較久的患者，可見白蛋白下降，白蛋白／球蛋白比例倒置。

九、雙腎B超正常或稍有縮小。十、雙腎腎小球濾過率(GFR)部分正常，部分可降低。十一、腎活檢可以確定慢性腎小球腎炎病理改變類型，對診斷、指導治療和估計預後有著積極意義。◆診斷要點一、起病緩慢，病情遷延，時輕時重，腎功能逐步減退，後期可出現貧血、電解質紊亂、血尿素氮、血肌酐升高等情況。二、有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓等表現。三、病程中可因呼吸道感染等原因誘發急性發作，出現類似急性腎炎的表現。◆鑒別診斷一、結締組織疾病系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等疾病發生腎臟病的幾率很高，首先應先予排除這些疾病引起的繼發性腎炎，其臨床表現及腎臟的組織學改變均可與慢性腎炎相似，但此類疾病大都同時伴有全身或其他系統疾病表現，如發熱、皮疹、關節痛、肝腫大、血象改變、血清中免疫球蛋白增高等，腎穿刺活體組織檢查可鑒別。二、急性腎炎慢性腎炎急性發作應與急性腎炎相鑒別。慢性腎炎急性發作多見於成人，多於感染後2～3天內出現臨床癥狀，可有腎炎史或曾有較明顯血尿、水腫、高血壓等癥狀，病情多遷延，且常伴有程度不同的貧血、腎功能不全等表現。急性腎炎往往有前驅感染，1～3周以後才出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，血中補體C3降低(8周內恢復)，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。三、慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎晚期可有較大量蛋白尿和高血壓，有時與慢性腎炎很難鑒別。前者多見於女性，多有泌尿系感染病史。腎功能的損害多以腎小管間質損害為主，而且進展很慢。多次中段尿培養可發現致病菌，靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描、腎B超可發現兩側腎臟有不對稱表現等有助於診斷。

四、原發性高血壓繼發腎損害慢性腎炎多發生在青壯年，而高血壓繼發腎損害發生較晚。病史非常重要，是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對鑒別診斷起主要作用。高血壓繼發腎臟損害者，尿蛋白量常較少，一般<1～1．5g／d，以小分子蛋白為主，罕見有持續性血尿和紅細胞管型，腎小管功能損害一般早於腎小球，通常伴有高血壓心、腦併發症。慢性腎炎患者病史多較長，先有尿的改變，尿蛋白以大中分子蛋白為主，血壓逐漸升高，或尿改變與高血壓同時出現，腎穿刺活體組織檢查有助於兩者的鑒別。五、其他腎臟疾病如過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、多發性骨髓瘤腎損害、痛風性腎病、腎澱粉樣變、直立性蛋白尿、遺傳性腎炎等，各具有其特點。在診斷慢性腎炎時，應考慮到這些病，並結合各自特點予以排除，必要時可藉助腎活檢予以鑒別。◆治療由於慢性腎炎臨床表現複雜多樣，各有不同，所以治療應按照不同的階段進行。一般發作期以標實為主，治療以實者瀉之為原則；緩解期以本虛為主或虛實夾雜，應著重益氣健脾固腎為治，以防複發。對於沒有高血壓、感染等併發症者可以單純用中醫藥進行治療，若合併有嚴重高血壓、感染、水腫及並發急、慢性腎功能衰竭的患者應予以中西醫結合治療，待病情緩解之後再用中藥進行調理以鞏固療效。一、辨證治療慢性腎炎病程長，纏綿不愈，屬本虛標實證。本虛以脾腎氣虛、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證為主；標實為外感證、水濕證、濕熱證、血瘀證。根據實則瀉之、虛則補之的原則，或以扶正為主，或以祛邪為主。若出現虛實夾雜證，臨床應標本並治。1．脾腎氣虛證候特點：腰脊酸痛，疲倦乏力，浮腫，納少，脘脹，大便溏，尿頻或夜尿多，舌質淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細。治法：健脾補腎。代表方劑：香砂六君子湯合二仙湯。常用藥物：益氣健脾可用党參、白朮、茯苓、懷山藥、黃芪等；醒脾可用木香(後下)、砂仁、白豆蔻、草果；補腎可用仙茅、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、何首烏、菟絲子等。基本處方：木香9g(後下)，砂仁6g(後下)，党參18g，甘草5g，茯苓15g，白朮15g，仙茅12g，淫羊藿12g。每日．1劑，水煎服。加減法：若脾虛濕困，頭暈肢重，苔白厚濁者，可加藿香lOg、佩蘭lOg等芳香化濕健脾；若脾虛便溏甚者，可加扁豆lOg、芡實lOg等健脾助運；若浮腫明顯者，可加

澤瀉lOg、車前子15g利水消腫。2．肺腎氣虛證候特點：面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，易感冒，腰脊酸痛，舌質淡，苔白潤，有齒印，脈細弱。治法：益肺補腎。代表方劑：玉屏風散。常用藥物：補益肺氣可用黃芪、党參等；補益腎氣可用仙茅、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、何首烏、菟絲子等。 ·基本處方：黃芪18g，白朮15g，防風12g，女貞子12g，黃精12g，茯苓15g，生地黃15g。每日1劑，水煎服。加減法：若外感癥狀突出者，宜急則治其標，可先用宣肺解表驅邪之劑，方葯選用參蘇飲、黃芪桂枝五物湯等；若咽干腫痛，伴發熱咳嗽者，可用麻黃連翹赤小豆湯加減。下肢浮腫較甚，小便量少，或腹部脹滿者，加大腹皮12g、澤瀉15g、車前草15g以利水消腫；服藥後小便仍不利，或水腫較為嚴重者，用上方加葶藶子12g、二丑lOg加強瀉水，注意及時停葯；大便稀溏者，加乾薑6g、熟附子12g(先煎)溫腎助陽止溏；如尿蛋白定性為(++)或(+++)者，加金櫻子15g、菟絲子12g、山茱萸12g以收澀固斂；血尿或尿中紅細胞(++)，加白茅根18g、蒲黃lOg(包煎)、阿膠lOg(烊化)以止血。3．脾腎陽虛．證候特點：浮腫明顯，面色咣白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或脛酸腿軟，神疲，納呆或便溏，男子遺精、陽痿、早泄，女子月經失調，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細或沉遲無力。治法：溫補脾腎。代表方劑：陽和湯常用藥物：溫補脾腎可用乾薑、制附子(先煎)、巴戟天、肉桂、益智仁、仙茅等。基本處方：炙麻黃5g，乾薑12g，生地黃15g，肉桂3g，白芥子6g，黃芪18g，茯苓15g，澤瀉15g。每日1劑，水煎服。加減法：若伴胸水，咳嗽氣促不能平卧者，加用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺利水，可選葶藶子12g、澤瀉15g瀉水；若脾虛癥狀明顯者，重用黃芪30g、党參15g益氣健脾；若有腹水，可用五皮飲加減；兼有瘀血，面色黧黑，腰痛固定，痛如針刺，舌質黯紅，或舌上有瘀點，加丹參15g、澤蘭12g、益母草15g以活血。4．肝腎陰虛證候特點：目睛乾澀或視物模糊，頭暈，耳鳴，五心煩熱，口乾咽燥，腰脊酸痛，夢遺或月經失調，舌紅少苔，脈弦細或細數。治法：滋補肝腎。代表方劑：六味地黃湯合二至丸。常用藥物：滋補肝腎可用熟地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草、山茱萸、菟絲子等；滋陰清熱可用生地黃、牡丹皮、阿膠、麥冬、太子參等。基本處方：生地黃15g，山藥12g，山茱萸12g，白芍12g，澤瀉15g，茯苓15g，

女貞子12g，旱蓮草12g。每日1劑，水煎服。加減法：伴肝陽上亢，頭痛頭暈，視物不清，急躁，夜寐不安者，酌加天麻lOg、鉤藤15g、石決明18g以平肝潛陽；男子遺精或滑精，女子白帶多者，酌加金櫻子15g、芡實15g、石韋lOg收斂固澀；血尿，小便色紅，或尿檢紅細胞(++)以上者，酌加大薊15g、白茅根15g、仙鶴草15g、三七3g(沖)止血；咽痛者，酌加玄參12g、知母12g、黃柏12g清熱利咽；大便乾結者，加用大黃6g瀉下通便。注意滋補肝腎之品，往往味厚滋膩，助濕傷中，在藥物應用上應減輕滋膩之品的用量，或配以淡滲利濕之品，或配以醒脾開胃之品。5．氣陰兩虛證候特點：面色無華，少氣乏力，易感冒，午後低熱，或手足心熱，口乾咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，舌質偏紅，少苔，脈細或弱。治法：益氣養陰。代表方劑：生脈飲。常用藥物：益氣常用人蔘、黃芪、白朮、茯苓、党參、五味子等，養陰常用黃精、太子參、生地、山茱萸、玄參、沙參、覆盆子、麥冬等。基本處方：太子參18g，麥門冬12g，龜甲15g(先煎)，女貞子12g，生地黃15g，山茱萸12g，黃芪18g。每日1劑，水煎服。加減法：若咽痛日久，咽喉暗紅者，可加沙參15g、麥門冬12g、桃仁lOg、赤芍12g以養陰化瘀；納呆腹脹加砂仁6g、木香12g、枳殼12g行氣和胃；易感冒者合用玉屏風散加減；五心煩熱者，可加地骨皮12g、鱉甲15g(先煎)、旱蓮草12g滋陰清熱。慢性腎炎由於病程長，病機複雜，主要病理基礎是正虛邪實，二者互為因果，如失治誤治，均會延誤或加重病情。在治療過程中應注意以下幾個方面：一是扶正為主，重視整體功能調節，著重補肺健脾益腎；二是祛邪解毒貫穿疾病始終。慢性腎炎邪實以風、寒、濕、熱、瘀為主，反映了病情加重或惡化的狀況，臨證之時不可不辨。用藥之時必須把扶正和祛邪結合起來，防止單補或純攻，方能取得較好療效。臨床可根據標本緩急靈活掌握用藥。

二、其他治療(一)中成藥1．火把花根片每次4片，每日3次。適用於兼濕熱證者。2．大黃膠囊每次1粒，每日3次。適用於兼血瘀濕濁者。3．蛭素膠囊每次2粒，每日3次。適用於兼血瘀者。4．百令膠囊每次4粒，每日3次。適用於各證型患者。5．金水寶膠囊每次4粒，每日3次。適用於各證型患者。6．蟲草膠囊每次2粒，每日3次。適用於各證型患者。7．六味地黃丸每次1丸，每日2次。適用於腎陰不足者。8．知柏地黃丸每次1丸，每日2次。適用於肝腎陰虛火旺者。9．濟生腎氣丸每次1丸，每日2次。適用於腎氣衰敗，濁陰內盛者。

摘自《專科專病中醫臨床診治叢書-泌尿科專病中醫臨床診治》楊霓芝黃春林主編

中醫治療慢性腎小球腎炎〈02〉(2009-02-24 22:35:24)

(二)針灸

1．取穴中脘、水分、肓俞、氣海、身柱、大杼、脾俞、腎俞、京門、尺澤、足三里、照海、三焦俞、大腸俞、水道、天樞、關元、陰交、中脘、三陰交、曲泉等。2．手法通調三焦氣機為主，可根據不同的情況，每次選3～5個穴，陽證兼調肺與膀胱，毫針用瀉法，一般不灸；陰證宜調補肝腎，毫針用補法，多灸。(張振忠主編．慢性腎炎中西醫防治．北京：中國中醫藥出版社，1997．211)(三)穴位注射選穴：雙側足三里、腎俞、血海或三陰交，各穴位交替使用。藥物常選以下幾種：1．當歸注射液 2～4ml穴位注射，每天1次，10天為1個療程。適用於兼血瘀者。 2．丹參注射液2～4ml穴位注射，每天1次，10天1個療程。適用於兼血瘀者。3．魚腥草注射液 2～4ml穴位注射，每天1次，10天1個療程。適用於兼濕熱者。(四)激光治療適用於各證型患者，每次15分鐘，每日1次。(五)醫院製劑1．益腎靈主要組成：黃芪、車前草等。適用於肺腎氣虛兼濕熱證者。每次1～2包，每日3次。2．通脈口服液主要組成：黃芪、三七等。適用於肺腎氣虛兼血瘀證者。每次lO～20ml，每日3次。三、西醫治療慢性腎炎的治療應以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或延緩臨床癥狀及防止嚴重合併症為主要目的。一般主張採取綜合性防治措施。(一)一般治療慢性腎炎患者若無明顯水腫、高血壓、血尿，蛋白尿不嚴重，無腎功能不全表現者，可以從事輕微工作或學習，但要避免過勞、受寒，防止呼吸道感染，不使用腎毒性藥物。有明顯水腫、高血壓和持續性血尿、腎功能進行性減退者，均應休息和積極治療。慢性腎炎腎功能不全患者應根據腎功能減退程度控制蛋白入量，一般限制在每天30～40g，多給予優質蛋白，如瘦肉、蛋和牛奶等。(二)對症治療1．利尿消腫可適當選用下列藥物：雙氫克尿噻：每次25mg，每日3次。速尿：每次20mg，每日3次，水腫嚴重者可靜脈給葯。安體舒通：每次20mg，每日3次。氨苯蝶啶：每次50mg，每日3次。水腫嚴重、血漿白蛋白下降明顯者，可給予血漿、白蛋白等提高血漿膠體滲透壓後，再使用利尿劑，以加強利尿效果。2．積極降壓可選用下列藥物：

洛丁新：每次lOmg，每日1次(腎功能不全時應減量或停用)。、絡活喜：每次5mg，每日1次。心痛定：每次lO～20mg，每日3次。倍他樂克：每次12．5～25 mg，每日2次。壓寧定：每次30mg，每日3次。3．抗凝和血小板解聚藥物潘生丁：每次25～50mg，每日3次。腸溶阿司匹林：每次40～80mg，每日3次。4．其他治療對合併有高脂血症、高血糖、高鈣血症和高尿酸血症患者應及時予以適當治療，防止上述因素加重腎臟損害。應注意避免使用腎毒性和易誘發腎功能損傷的藥物，如氨基糖苷類、磺胺類葯及非類固醇類消炎藥。(三)激素和細胞毒藥物的應用國內外對慢性腎炎是查應用激素和細胞毒藥物尚無統一看法，一般不主張應用：認為不可能改變慢性腎炎的病變自然發展的規律和過程。結合我們的臨床實踐經驗認為：慢性腎小球腎炎因其臨床表現、病理類型、輕重程度不一，故在治療上是否應用激素和免疫抑製劑等，須根據臨床及結合病理類型而制定治療方案。四、名醫、專家經驗方1．離明腎氣湯治慢性腎炎脾腎陽虛、水濕泛濫證(馬驥)組成：制附子10～25g，嫩桂枝15～20g，生地黃25g，山茱萸12g，炒山藥15～25g，炒白朮15g，白茯苓25～50g，鹽澤瀉20g，車前子25～50g，巴戟天20g，生黃芪25～50g。主治：慢性腎炎脾腎陽虛、水濕泛濫證。方解：方中附子、桂枝、巴戟天、白朮溫補脾腎；地黃、山茱萸、山藥、黃芪補脾腎之精氣；茯苓、澤瀉、車前子補腎利水。共奏溫補脾腎、利水消腫之功。加減：若腹水陰腫，腫勢較甚，減地黃、山茱萸，合牡蠣澤瀉散加減，或並服利水膠囊(醋制商陸、牽牛子、車前子)，亦可加地膚子、郁李仁、大腹皮以逐水濕；若氣短、胸悶不得卧，乃水濕犯肺，合葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺利水；若嘔惡不食，濕濁內盛，可加半夏、藿香、佩蘭化濁降逆；若水腫反覆發作，舌質紫淡，可加丹參、桃仁、益母草、澤蘭葉化瘀利水。(楊思澍主編．中國現代名醫驗方薈海．武漢：湖北科學技術出版社，1996．510)2．慢腎方治慢性腎炎腎虛濕熱瘀阻滯證(葉景華)組成：鹿銜草30g，楮實子15g，牛膝15g，金雀根30g，黃柏10g，半枝蓮30g，益母草30g，菝葜30g，徐長卿30g，白茅根30g。另服腫節風5片(1日3次)。主治：慢性腎炎辨證屬於腎虛濕熱瘀阻滯，風邪人絡者，證見浮腫，小便短少，腰酸痛，乏力，舌質紅，苔薄黃或膩，脈細或弦，尿化驗有蛋白、紅細胞。方解：鹿銜草既有益腎之功又有活血祛風作用；楮實子益腎可治水腫脹滿；牛膝益腎治腰膝酸痛；黃柏、白茅根、半枝蓮治以清熱涼血利水；金雀根活血並有祛風之功；益母草活血化瘀利水；徐長卿、菝葜有祛風利濕之功；腫節風有祛風活血解毒作用。這

幾類葯協同作用，充分發揮益腎清利、活血祛風之效。．加減：脾腎虛而水濕瀦留，腫甚小便少者，加桂枝6g、白朮lOg、赤茯苓豬苓各15g、澤瀉15g、車前子30g；肝陽上亢而頭暈脹痛、脈弦者，加白蒺藜15g、鉤藤30g、地龍lOg。(葉進主編．葉景華醫技精選．上海：上海中醫藥大學出版社，1997．242)3．滋腎化瘀清利湯治慢性腎炎陰虛內熱、迫血妄行證(時振聲)組成：女貞子lOg，旱蓮草lOg，白花蛇舌草15g，生側柏15g，馬鞭草15g，大、小薊各30g，益母草30g，白茅根30g，石韋30g。主治：各種腎小球腎炎伴肉眼血尿或鏡下血尿，同時可見手足心熱，口乾喜飲，大便偏干，小便黃赤，脈象弦細，舌紅或黯紅等屬陰虛內熱、迫血妄行者。方解：本方由二至丸加味組成。以二至丸滋養腎陰，側柏、大小薊、馬鞭草、白茅根清熱涼血，白花蛇舌草、石韋清利濕熱，益母草活血化瘀、共奏滋腎化瘀、涼血止血之效。加減：陰虛較重者，加生地黃lOg、牡丹皮lOg；陰虛日久出現氣虛者，加太子參15g；瘀血較重者，加丹參30g、赤芍15g；下焦濕熱明顯者，加知母lOg、黃柏lOg、滑石15g、生甘草6g；咽痛發熱者，可用銀翹甘桔湯。(柴國劍主編．中華當代名醫妙方精華．長春：長春出版社，1993．263)4．愈腎湯治慢性腎炎脾腎虧虛、濕熱交阻證(張鏡人)組成：白朮9g，山藥9g，薏苡仁根30g，石韋15g，大薊根30g，扦扦活15g，芡實12g，炒陳皮6g，蓮須3g。主治：脾腎虧虛、濕熱交阻的各型慢性腎炎。方解：方中白朮、山藥、芡實、蓮須健脾益腎，補而不溫燥，養而不滋膩；薏苡仁根、石韋、大薊根清熱利濕；扦扦活祛風活血；陳皮理氣和胃。標本同治，補瀉並用，加減變化後可應用於慢性腎炎的多種證型。加減：水腫，加赤茯苓、豬苓各9g，澤瀉15g；腰酸，加炒川斷15g、桑寄生15g；咽痛，加野蕎麥根30g。(盧祥之主編．中國名醫名方．北京：中國醫藥科技出版社，1991．491)5．清熱解毒利濕湯治風熱襲肺、急性發作期慢性腎炎(徐嵩年)組成：白花蛇舌草30g，七葉一枝花15g，蒲公英30g，板藍根30g，蟬衣9g，玉米須30g，薏苡仁根30g，田字草30g，火魚草30g，鮮白茅根30g。主治：風熱襲肺，肺失宣降，失於通調水道之證。症見發熱惡風，咽喉疼痛，面浮身腫，小便不利，舌質偏紅，苔薄黃或薄白而干，脈浮數等症。常見於慢性腎炎急性發作期。方解：此方作用在於清熱解毒，利水消腫。方中白花蛇舌草清解熱毒；蒲公英有散結消腫作用，二者相伍，同治熱毒癰腫；七葉一枝花治咽喉腫痛；板藍根有較強的清熱涼血解毒作用；蟬衣能散風熱，利咽喉；薏苡仁根健脾滲濕、清肺排膿；玉米須利水消腫；火魚草消腫止痛，收澀固腎；合田字草、鮮白茅根等利水消腫，涼血止血，為組成本方治療水腫、血尿及蛋白尿的主要藥物。加減：小便不利，水腫明顯者，去蟬衣、七葉一枝花、薏苡仁根、玉米須，加麻黃9g、桑白皮20～30g、天花粉20g、連翹30g、赤小豆30g、竹節茶一節；伴有胸水、腹

水者，去桑白皮，選加葶藶子30g、白芥子9g、半夏12g、全瓜蔞30g(切)、川斷6 g、檳榔12g、大腹皮15g；發熱、惡風者，加荊芥15g、淡豆豉30g、梔子12g；小便赤色不暢者，選加木通9g、滑石30g、生甘草梢9g、海金沙30g。(楊思澍主編．中國現代名醫驗方薈海．武漢：湖北科學技術出版社，1996．501)6．益氣化瘀補腎湯治慢性腎炎腎虧瘀阻證(朱良春)組成：生黃芪30g，淫羊藿20g，石韋15g，熟附子lOg，川芎lOg，紅花lOg，全當歸lOg，川續斷lOg，牛膝lOg。主治：慢性腎炎日久，腎氣虧虛，絡脈瘀滯，氣化不行，水濕瀦留。方解：慢性腎炎的致病因素較為複雜。脾腎兩虛為發病的內在因素，風、寒、濕、熱為發病誘因。而臟腑、氣血、三焦氣化功能失調，是構成本病發生的病理基礎。治療上當標本兼顧，補泄並舉。益氣化瘀，通腑泄濁，庶可奏功。故以益氣化瘀、溫陽利水、補腎培本為法治之，而擬「益氣化瘀補腎湯」。方中黃芪甘溫，專司益氣培本，促進血液循環，且能利水。淫羊藿辛甘性溫，功在補腎陽、祛風濕。附子辛熱，補陽益火，溫中焦，暖下元。在慢性腎炎全過程中，脾腎陽虛是主要證型，而黃芪、淫羊藿、附子是關鍵性藥物，除舌質紅絳濕熱熾盛者外，均應選作主葯。附子、淫羊藿除溫腎外，還具有腎上腺皮質激素樣作用。石韋甘苦性平，功專利尿通淋，且能消除腎小球之病變。川續斷苦溫，為活血理氣之要葯。紅花辛溫，活血，破瘀生新，且有降壓之功。當歸甘辛溫，補血活血，且有利尿之效。川續斷苦溫，牛膝苦酸性平，皆為補肝腎之品。益母草苦寒，功能活血、利水、消腫，大劑量應用時，有明顯的活血利水作用，且能消除尿中之蛋白，屢用奏效。加減：慢性腎炎急性發作，各型慢性腎炎合併上呼吸道感染，出現嚴重蛋白尿者，去黃芪、紅花，加連翹18g、漏蘆18g、菝葜18g、地鱉蟲9g、魚腥草30g、白花蛇舌草30g，蟬衣4．5g；各型慢性腎炎以腎功能低下為主者，加炮山甲片7．5g；臨床辨證為陽虛者，加肉桂4g、鹿角霜lOg、巴戟天lOg；腎陰虛者，加生地黃15g、龜甲15g、枸杞子12g、女貞子12g、旱蓮草12g；脾虛者，加党參15g、白朮15g、山藥20g、薏苡仁30g；尿蛋白增高者，加金櫻子12g、芡實15g、益智仁12g；浮腫明顯並伴高血壓者，加水蛭1．5g(研末裝入膠囊早晚分吞)以化瘀利水；血壓高者，去川芎，加桑寄生30g、廣地龍15g；血尿者，加琥珀3g(研末分早晚吞HE)、白茅根30g；尿少且短澀者，加蟋蟀18g、沉香4．5g(共研末裝入膠囊，每服6粒，1日3次)，有較好的利尿之功；血膽固醇高者，加澤瀉15g、生山楂20g；顆粒透明管型多者，加熟地黃20g、山茱萸12g、枸杞子15g；非蛋白氮及肌酐明顯升高者，加生地黃10～20g、牡丹皮12g、六月雪30g、扦扦活30g，並配合中藥煎液灌腸；濁陰上干而出現嘔吐、眩暈等危險症情，服藥困難者，改用生大黃10～30g、白花蛇舌草30g、六月雪30g、丹參18g、生牡蠣30g等煎成200ml作保留灌腸，每日2次，並配以「醒腦靜」治之。(張豐強，鄭英主編．首批國家級名老中醫效驗秘方精選．北京：國際文化出版公司，1996．148)7．益腎健中湯治慢性腎炎脾腎陽虛證(任繼學)組成：仙茅15g，菟絲子15g，白朮15g，鹿角膠15g，砂仁15g，茜草15g，土茯苓20g，爵床50g，黃芪50g。主治：浮腫，面色蒼白欠潤澤，畏寒，腰酸冷痛，腹脹，神疲乏力，尿色白或短或

多，舌體胖大淡紅，兩側有齒痕，苔薄白，脈沉緩。方解；方以鹿角膠溫補肝腎，益精養血；菟絲子、爵床、仙茅壯腎陽，暖腰膝，固腎精；白朮健脾燥濕；砂仁理氣益胃；茜草止血；黃芪補氣利尿；土茯苓解毒利濕。諸葯合用，具有溫腎健脾、利水消腫之效。(柴國劍主編．中華當代名醫妙方精華．長春：長春出版社，1993．285)8．通脈口服液治慢性腎炎氣虛血瘀證(楊霓芝)組成：每lOml含黃芪lOg、三七1g、丹參3g。主治：慢性腎小球腎炎氣虛血瘀證。用法：每次10～20ml，每日3次。方解：臨床所見，慢性腎炎多因氣虛發病，因血瘀而致病情遷延難愈。故方中以黃芪益氣為君，取其一方面固衛表以防外感，一方面健脾以利濕；再以三七、丹參活血養血為臣。方僅數味，重在益氣活血，是標本兼治、防治並重之方劑。「通脈口服液防治慢性腎炎」是1997年廣東省重點科技攻關項目。通過臨床觀察60例患者發現，通脈口服液可明顯地改善患者的臨床癥狀，具有改善腎功能，減少尿蛋白，降低血脂，調整免疫功能，改善血液流變學異常等作用，其總有效率為88．9％。動物實驗也證實，該葯能降低慢性腎炎模型大鼠的尿蛋白、尿纖維蛋白降解產物(FDP)及血清BUN與Scr，改善血液流變學異常，調節細胞免疫功能，並減輕腎臟病理損害，突出表現為抑制IgG在腎小球系膜區的沉積，以及抑制系膜細胞與系膜基質增殖。臨床及動物實驗結果均提示通脈口服液能延緩或逆轉腎小球硬化的發生。(廣東省中醫院)五、單方驗方1．消尿蛋白方(鄧鐵濤) 黃芪30g，龜甲30g，山藥15g，薏苡仁15g，玉米須30g。適用於蛋白尿。2．玉米須方(岳美中) 玉米須60g，煎湯代茶，連服6個月。適用於慢性腎炎水腫。3．僵蠶粉方(顏德馨) 僵蠶粉每次1．5g，每日3次。也可用蠶蛹代替。適用於慢性腎炎早期。4．何氏消腫方(何炎燊) 玉米須30g，連皮茯苓30g，水煎服。適用於慢性腎炎水腫。5．治慢性腎炎方(民間方)炙龜甲15g(先煎)，薏苡仁15g，生黃芪lOg，1日2次，連服1～2個月。6．治血尿方(鄧鐵濤) 三葉人字草30g，淡豆豉30g，田七末3g(沖)。適用於慢性腎炎血尿。、7．安腎湯(盛國榮) 蓮子肉、芡實、山藥、白茯苓、党參、黃芪各20g，冬蟲夏草、杜仲各10g，豬脬l～2個共燉服。適用於慢性腎炎恢復期，作為善後及預防複發的措施。 ◆醫案精選一、何炎燊醫案——陰虛濕熱鬱結吳某某，男，12歲。1989年初患腎炎，家人十分焦急，日日中西醫藥並進，西醫用潑尼松，以致面目浮腫，中醫見其腫，說是寒濕，用胃苓湯及防風羌活等葯，又惑於腎病宜補之說，常用鮑魚、魚鰾膠燉豬腰子等食之，病遂纏綿不愈。1989年乃專程來東莞就醫。2月15 日初診，病孩面目浮腫而紅，神氣疲乏，自述時有頭暈眼花，肌肉酸楚，煩躁咽干，口穢噴人，不思飲食，溺黃短味辣，大便兩日一行，溏滯肛熱，診其脈弦滑細數，舌紅苔黃膩濁，血壓142／88mmHg，化驗檢查(摘要)：BUN78mmol／L，Crl40μmol／L，尿蛋白+++。紅細胞+++，白細胞+，現每日服祛風燥濕中藥及潑尼松30mg．[辨證]腎陰不足，濕熱鬱結。[治法]清化濕熱，兼顧腎陰。[方葯]生地黃20g，山藥20g，茯苓30g(皮、肉各半)，牡丹皮15g，澤瀉15g，白花蛇舌草30g，崩大碗30g，黃芩12g，滑石20g，冬瓜皮20g，白茅根30g，山楂20g，麥芽25g。每日1劑，連服7天。並囑從當日起激素減半，每日杜絕一切補品，飲食清淡。再診：家人因故未能及時來莞，見服藥有效，已連服12劑，病孩面腫消退一半，夜睡頗安，大便成形，每日一行，小便量多，色黃稍淡，舌苔退薄，而口乾、頭暈、目花依然。此時濕熱已去七八，轉方以清養腎陰為主，祛濕清熱為輔。未作化驗檢查。生地黃25g，山茱萸15g，山藥20g，茯苓20g，澤瀉15g，牡丹皮15g，龜甲25g，知母12g，天門冬12g，白茅根30g，白果肉1 5枚，川蓽茇20g，冬瓜皮20g。連服15劑，激素再減至每日7．5mg。三診：浮腫消退七八，面赤轉黃，眠食好轉，精神稍振，舌苔退薄大半，脈弦細略數，小便不黃量多。化驗檢查：BUN 6．2mmol／L。，Crl28μmol／L，尿蛋白+，紅細胞3～4，白細胞一，血壓120／70mmHg，此時邪已去，正虛稍復，轉方以補腎陰為主(激素每兩日5mg，l周后停用)。生、熟地黃各12g，山茱萸15g，山藥20g，茯苓15g，澤瀉15g，牡丹皮15g，龜甲25g，女貞子15g，旱蓮草15g，芡實20g。每周服3劑。另補脾陰方：太子參15g，北沙參10g，山藥15g，扁豆15g，陳皮2g，石斛log，谷芽20g，茯苓15g。每周服l～2劑。另：如小便黃，稍覺內熱，可暫用下方一二天。六一散20g，白茅根30g，冬瓜皮20g，薏苡仁20g，南豆花10g，川萆薢15g。此後每月來莞診脈1次，仍用前法間歇服用，小便一直轉陰，至今8年未複發，已長大成人矣。按：此病本不重，因誤治而遷延，以至腎功能損害。醫見其面目浮腫而連用祛風燥

濕之葯，辛溫助火劫陰，其誤一也。胃虛蠻補，多食溫補膩滯之品，以致助火生濕，鬱結難解，其誤二也。故初診治以清化濕熱為主，又用六味地黃湯去萸肉之溫以兼顧被燥葯所劫傷之陰。預計1周後可轉方，而患者服至12劑，雖得顯效，但陰虛之症(頭暈目花神疲)不減，不宜再用寒涼，故改用六味地黃合大補陰丸以滋潛腎陰，以天門冬易黃柏，避其苦寒，仍兼白茅根、白果肉、萆薢、冬瓜皮之清淡。至於善後之法，則三方鼎立。其一，以補腎陰為主，因鑒於其有家族史之遺傳因素，故須顧護先天；其二，恐滋陰之葯久服困脾，故間服補脾之劑，以扶持後天；其三，慢性腎炎多虛中有實，故又予立一清化之劑，以防患於未然。此例立法周到，故遠期效果良好。總之，慢性腎炎病程長，易反覆，醫者處方用藥要步步小心，而病家飲食起居須恪遵醫囑，又為愈病之關鍵也。(劉石堅，馬鳳彬主編．雙樂室醫集一何炎燊臨床經驗．廣州：廣東高等教育出版社，1998．77)二、趙紹琴驗案——濕邪阻滯，熱郁於內邢某某，女，38歲。初診：腰痛半年有餘。經某醫院尿常規檢查尿蛋白陽性持續不降，確診為慢性腎小球腎炎。西醫建議激素治療，患者懼而未服。後就診於某中醫，令服六味地黃丸3個月。尿蛋白增加為++，腰痛加劇。患者全身疲乏，夜寐夢多，腰痛不能自支。舌紅苔白而潤，脈濡滑且數。[辨證]濕邪阻滯，熱郁於內。[治法]清化濕熱．兼以和絡。[方葯]荊芥6g，防風6g，白芷6g，獨活6g，生地榆lOg，炒槐花l0g，丹參l0g，茜草l0g，茅、蘆根各lOg，絲瓜絡l0g，桑枝lOg。7付。二診：葯後腰痛減輕，精神好轉，氣力有增。尿常規化驗：蛋白+，白細胞1～2。舌紅苔白，脈象濡數。仍用前法進退。荊芥6g，防風6g，白芷6g，獨活6g，生地榆lOg，炒槐花lOg，丹參l0g，茜草lOg，茅、蘆根各lOg，絲瓜絡lOg，桑枝lOg，焦三仙各lOg，水紅花子l0g。7付。三診：腰痛續減，精力日增，每日步行2～3小時，不覺疲勞。飲食增加，是為佳，然則仍需慎食為要，不可恣意進食。繼用前法。荊芥6g，防風6g，白芷6g，生地榆lOg，丹參lOg，茜草lOg，茅、蘆根各lOg，焦三仙各lOg，水紅花子10g，紫蘇lOg，赤芍lOg。7付。四診：近因飲食不慎，食牛肉一塊，致病情加重，腰痛復作，夜寐不安，尿常規蛋白(+)，顆粒管型(0～2)。脈象滑數，舌紅苔白根厚。再以疏調三焦方法。 I荊芥6g，防風6g，紫蘇10g，炒槐花10g，大腹皮l0g，檳榔l0g，大黃l0g，獨活 lOg，生地榆10g，丹參10g，茜草l0g，焦三仙各l0g，水紅花子l0g。7付。 l五診：葯後大便暢行，舌苔漸化，脈象濡軟，腰痛漸減，夜寐得安，尿常規化驗蛋白(+)，顆粒管型消失。病有向愈之象，然飲食寒暖，諸宜小心。 l荊芥6g，防風6g，白芷6g，獨活6g，生地榆lOg，炒槐花lOg，大腹皮lOg，大黃 lOg，茅、蘆根各lOg，焦三仙各lOg，水紅花子lOg。7付。 i上方續服2周後，蛋白轉陰，腰痛消失。後以上方為基礎加減治療半年，尿蛋白保

持陰性，腰痛未作，精力日增，未再反覆。按：腰為腎之府。腰痛作為慢性腎炎的常見癥狀。過去常把長期慢性腰痛或腰酸看作是腎虛的特徵，用補腎的方法治療，如六味丸、八味丸之類。這是一種醫學認識的誤區。慢性腎病的腰痛絕不是腎虛，而是濕鬱熱阻經絡，致絡脈不通所致。若用補法，必致加重。本例前醫就把腎炎當腎虛，用六味地黃丸治療3月致病情加重。趙師根據其脈象濡滑而數，舌紅苔白而潤，夜寐夢多等徵象，辨其為濕阻熱郁，用疏風化濕，涼血化瘀通絡之方，服之7付，就收到了明顯的效果。在其後的治療過程中始終以此法加減，終於獲得痊癒。可見，慢性腎炎並非腎虛，慢性腰痛也並非全屬腎虛。古人雖有腎主虛之說，並引申為腎無瀉法，但其說不過是從腎主生殖發育這一角度去認識的。古人認為，腎藏真陰真陽，為人身先天之本，發育之根，從這個角度認識腎的功能，說腎無實證，只能補不能瀉，是可以理解的。但不能把這一理論套用到治療一切腎病。尤其是現代醫學所說的慢性腎炎、慢性腎衰等屬於泌尿系統的疾病，其與生殖生長發育等毫無關係。其發病往往與反覆感染有關，按照中醫的病因與發病的觀點，其屬於外邪內侵，久留而不去，深人血分，形成血分伏邪，即邪氣鬱久化熱，灼傷絡脈，故表現為蛋白尿、血尿等血熱妄行之症，或為濕熱阻滯經絡。作腎虛補之則犯了實實之戒。故凡治腎病者不可不知此慢性腎病非虛之論也。(彭建中，楊連柱．趙紹琴臨證驗案精選．北京：學苑出版社，1996．220)

摘自《專科專病中醫臨床診治叢書-泌尿科專病中醫臨床診治》楊霓芝黃春林主編

中醫治療慢性腎小球腎炎〈03〉(2009-02-24 22:41:07)

三、鄒雲翔醫案——腎虛脾弱金某某，男40歲，1977年6月28日初診。患腎炎已19年，時常反覆，遷延難愈。今年2月尿中有蛋白，經治療迄今尚未緩解，乃請鄒老診治。腰痛乏力，脘脹納少，泛吐酸水，脈細，苔根黃膩。尿檢：蛋白(+++)，顆粒管型(0～1)。血壓140／90mmHg。[辨證]腎虛脾弱，肝脾不和。[治法]益腎健脾，疏肝和胃，佐以化濕之品。[方葯]淫羊藿30g，枸杞子12g，潞党參18g，炒山藥15g，雲茯苓12g，淡吳茱萸1．8g，炒川楝子9g，荔枝草18g，蒼朮炭5g，生、炒薏苡仁各9g，法半夏9g，陳皮5g。二診：7月3日，肝胃得和，吞酸遂止，惟腰酸浮腫，脘脹如故，脈細，苔仍黃膩。原方化裁。淫羊藿30g，枸杞子12g，潞党參18g，炒山藥15g，雲茯苓12g，蒼朮炭5g，生、炒薏苡仁各9g，法半夏6g，陳廣皮5g，巴戟天9g，荔枝草18g，佛手片9g。三診：投健脾益腎化濕之品，脾腎功能漸復，濕化有下趨之勢，但尿頻淋漓不凈，終屬虛不固攝之徵，脈細，苔白轉薄。尿檢蛋白(一)，顆粒管型偶見。治當因勢利導。原方加滋腎丸9g以溫陽清利。四診：尿頻止，脘不脹，惟仍腰酸，浮腫輕微，脈細，苔薄白。尿檢：蛋白微量，顆粒管型少。腎虛一時難復。原方去佛手片。五診：浮腫不著，活動後仍覺腰部酸脹。脈細，苔薄白。尿檢；蛋白微量，余(一)。健脾補腎，佐以和絡之品。

潞党參18g，炒山藥15g，雲茯苓l2g，生、炒薏苡仁各9g，制蒼朮3g，巴戟天9g，川續斷15g，淫羊藿30g，枸杞子12g，白蒺藜9g，杜紅花6g。六診：腰痛酸脹已不著，足腫已消，脈細，苔薄白。尿檢：蛋白少許，余(一)。原方續進，以冀痊癒。按：許叔微認為補脾不若補腎，李東垣認為補腎不若補脾。鄒老認為脾虛則當補脾，腎虛則當補腎，脾腎兩虛則當脾腎同治，切切不可刻舟求劍。本例前醫認為西醫診斷為腎炎，病即在腎，但補其腎，置脾虛和其他兼證於不顧，故難獲效。鄒老從脾腎同治，並顧及兼證，即獲得較滿意的效果。(黃新吾．鄒雲翔醫案選．南京：江蘇科學技術出版社，1981．53)◆難點與對策慢性腎炎是一種自身免疫反應性疾病，並且不斷進展、惡化，多因無臨床癥狀常常忽略治療，最終發展為慢性腎衰，因此，治療上困難、棘手。即使有一定的緩解期，也容易複發。因此，如何調整機體免疫功能、預防慢性腎炎的發生、減少複發及延緩腎功能衰竭等成為治療上的難點。難點之一：如何預防慢性腎炎的發生及複發慢性腎小球腎炎患者由於外感而誘發者占很大的比例，大多數患者在治療過程中及病情穩定期常常因為外感而使疾病反覆，病情加重。因此，外邪侵襲是腎病發生髮展的主要致病因素之一，防止外邪侵襲，控制上呼吸道感染是治療腎病的重要環節。外邪侵襲多以肺經證候表現為主，諸如發熱、咽痛、頭痛、咳嗽等，有的則迅速出現面目四肢浮腫等癥狀。慢性腎炎容易感染與慢性腎炎的抵抗力下降有著密切的關係。因此，臨床上在緩解期應堅持中醫藥，以益氣健脾扶正為主要治療大法，可有效地減少外感次數；發作期積極控制感染，必要時可採用中西醫結合治療。難點之二：如何調節免疫反應現已明確，慢性腎炎是一種自身免疫性疾病，體液免疫（主要指循環免疫複合物和．原位免疫複合物）在腎炎發病機制中作用已得到公認，細胞免疫在某些類型腎炎中作用也得到肯定。近年來眾多研究表明，中藥在調節免疫功能方面療效肯定，具有良好的應用前景。許多中藥不僅能夠調節免疫功能，而且具有雙向免疫調節作用。如黃芪、三七均具有雙向調節作用，即「高者抑之，低者補之」，在慢性腎炎的治療上是很有現實意義的。慢性腎炎病情穩定期免疫功能常表現為低下，並且因此導致感染而加重病情，臨床可迭用具有免疫增強作用的中藥或方劑。如補氣類人蔘、黃芪、党參、甘草、四君子可選用具有免疫增強作用的中藥或方劑。如補氣類人蔘、黃芪、党參、甘草、四君子湯、補中益氣湯、生脈散；補陽類有肉桂、鹿茸、冬蟲夏草、杜仲、補骨脂、菟絲子、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、八味地黃丸等；臨床可根據辨證情況選擇。慢性腎炎急性發作期免疫功能常表現為亢進，此時可選擇具有免疫抑制樣作用的中藥。如苦參、黃芩、穿心蓮、蛇床子、山豆根、穿山龍、夏枯草、昆明山海棠片及火把

花根片等，可抑制體液及細胞介導的免疫反應，使病變減輕。臨床可按辨證與辨病用藥的需要結合病人的具體情況加以靈活選用。另外可以把具有免疫增強作用的中藥與具有免疫抑制作用的中藥配合使用，發揮免疫調節作用。例如：當歸補血湯和防己黃芪湯，用黃芪提高機體正常的免疫功能，用當歸、防己抑制異常的免疫功能；仿此可製成二參湯(人蔘、苦參)、二黃湯(黃芪、黃芩)等治療本病。利用人蔘、黃芪健脾益氣，增強機體全身免疫功能，利用苦參、黃芩清局部濕熱，抑制局部免疫反應，達到治療目的。難點之三：如何減少蛋白尿及血尿西醫學認為，慢性腎炎蛋白尿的產生主要是由於腎小球毛細血管基膜因變態反應性損害引起的腎小球通透性增強。中醫學認為，腎臟疾病時蛋白尿的病機十分複雜。除和脾腎不固、精微下泄有關，還和濕熱、瘀血、風邪等有著密切的關係，治療上以辨證論治為原則，結合現代藥理研究選擇用藥。如氣虛兼有蛋白尿者可選用太子參、党參、黃芪、山藥等；陽虛兼有蛋白尿者可選用仙茅、淫羊藿、肉桂等；血虛兼有蛋白尿者可選用熟地黃、何首烏等；陰虛兼有蛋白尿者可選用龜甲、黃精、生地黃、女貞子等；兼有濕濁者可選用利濕類葯如石韋、車前子、鹿銜草、赤小豆等；兼有血瘀者可選用活血化瘀類葯如三棱、莪術、桃仁、水蛭等；另外收澀類葯如金櫻子、芡實、烏梅、煅龍牡，祛風類葯如羌活、防己、浮萍、蟬蛻等亦具有降低蛋白尿的作用。患者蛋白尿表現為單純虛證或實證的較為少見，臨證之時可結合病人的實際辨證情況靈活選用。慢性腎炎蛋白尿較頑固，治療必須長時間服用才能收效，不能急於求成以致半途而廢。西醫學認為血尿的產生主要是腎小球基膜系膜損傷後腎小球通透性增強引起的。中醫學認為血尿產生的原因較多，要辨證論治：丕能單純止血。治療原則是標本同治。可採用益氣攝血法、清熱涼血法、活血止血法三大法。常用治本藥物如補氣攝血類有黃芪、党參、太子參、山藥；清熱涼血類有梔子、車前草、石韋、珍珠草等；活血止血類有牡丹皮、紫草、澤蘭、琥珀末等。常用治標藥物，宜在辨證施治的基礎上選用對症的止血藥，如白茅根、茜草、仙鶴草、三七、蒲黃、側柏葉、阿膠、荊芥炭等。難點之四：如何延緩腎功能衰竭慢性腎炎是一種慢性進展性疾病，其病程長短不等，多數患者最終發展成慢性腎功能衰竭而需要透析治療。因此如何延緩慢性腎炎進展具有十分重要的意義。目前研究已經證明，積極降低血壓尤其是降低腎小球內壓、降低血脂、消除腎小球內凝血及免疫複合物、清除氧自由基及降低血糖，都是有必要的。中藥在延緩腎衰、保護腎功能方面起著關鍵的作用。許多報道證明中藥可以抑制腎小球系膜細胞和系膜基質增生，改善患者體內高凝狀態，清除氧自由基，防止鈣超載，減輕腎臟損害等，長期口服中藥治療的患者病情相對穩定也是一個見證。比較肯定的具保護。腎功能作用的中草藥有：大黃、冬蟲夏草、昆明山海棠、黃芪、丹參等。即使在病情穩定期堅持服用健脾益腎之品也可以保護腎功能、延緩腎衰到來。

◆經驗與體會慢性腎炎病程長，可以有一段時間的病情穩定期，也可因各種加劇因素導致病情惡化。臨證治療時，可根據標本緩急進行用藥。病情發作時，急則治其標，積極消除可逆因素；病情穩定時，從調整機體免疫功能著手，防治病情複發；或扶正祛邪，標本兼治為原則。同時，結合中藥的現代研究應用於臨床也取得了明顯的療效。一、急則治其標——消除原發病因及可逆因素1．感染因素慢性腎炎病程發展過程中常因上呼吸道感染、尿路感染等原因誘發急性發作或使病情惡化。臨床可積極採用中醫藥治療進行防治。如當患者有感冒以及咽痛等外感風熱癥狀時及時使用具有抗鏈球菌作用的疏風清熱或單純清熱的中藥，如金銀花、連翹、夏枯草、大青葉、黃芩、黃連、魚腥草等；當患者有急性尿路感染且對西藥不敏感時可選用具有抗大腸桿菌作用的清熱利濕中藥，如黃連、黃芩、黃柏、苦參、白頭翁、秦皮、連翹、馬齒莧等；既能補腎又能抗大腸桿菌的中藥，如山茱萸、金櫻子、川杜仲適宜於長期慢性尿路感染且表現為腎氣虛弱的患者。臨證之時可結合辨證情況選擇用藥。必要時可根據葯敏選擇抗生素，同時需注意避免使用腎損害藥物。2．血壓因素腎小球病變時血壓升高由容量負荷過高及腎素分泌增多等原因引起，病變晚期可引起腎內血管硬化，硬化的小動脈可進一步引起腎缺血而加重腎小球損害。鈣離子拮抗劑具有降壓作用，從而減輕腎臟的負擔，保護了腎功能。具有鈣離子拮抗作用的中藥(由強到弱排列)有：川芎、當歸、三棱、桃仁、紅花、赤芍、丹參、牡丹皮、淫羊藿、菟絲子等。以上臨證時可根據辨證情況選擇用藥。近來觀察已證實，血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)除有肯定的降壓療效外，因擴張出球小動脈，能明顯降低腎小球內壓，有肯定的延緩腎功能惡化、降低尿蛋白和減輕腎小球硬化的作用。具有ACEI類作用的中藥有：補氣類如北芪、何首烏、山藥、白朮、竹節參；補腎類如何首烏、桑椹子、旱蓮草、地黃、龍眼肉、補骨脂、懷牛膝等；另外降香、細辛、菊花、海金沙、澤瀉、半夏、天南星、瓜蔞亦有較強的ACEI類作用。臨床可結合病人的實際情況辨證選用。β受體阻斷劑對腎素依賴性患者有較好的降血壓作用。中藥淫羊藿既可補腎，又可降低尿素氮，並具有β受體阻斷劑樣作用，一舉三得，不失為一味好葯。大多數慢性腎炎遲早會出現高血壓，有些病人以高血壓為首發癥狀。處理上需要控制水及鈉鹽入量，除採用具有上述功能作用的中藥外，還可選用具有利尿降壓作用的中藥，如茯苓、豬苓、澤瀉、車前草、綿茵陳、生苡仁等。上述對輕中度高血壓有一定療效，但對於嚴重高血壓、特別是有高血壓危象者則應採用中西醫結合治療。3．血液流變學因素慢性腎炎患者多存在高凝狀態，可以加重腎臟損害，使病情遷延難愈。中藥改善血液流變的特點一為有效，二為毒副作用少，可以長期使用。此類中藥有：丹參、三七、蒲黃、桃仁、紅花、赤芍、毛冬青、當歸等，小劑量水蛭(3～6g)在治療中也可起到良好作用。

二、緩則治其本——促進受損組織的康復慢性腎炎雖然臨床表現特點不全相同，但就其疾病演變過程分析，與肺、脾、腎功能失調密切相關，尤其脾腎虛損是慢性腎炎的病機關鍵。蓋脾為中州，主運化，升清陽，若脾失健運，水濕內停，泛濫肌膚而為水腫；脾氣虛弱，清陽不升，精微下注而成蛋白尿。腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之。慢性腎病日久，水液代謝障礙，勢必耗傷腎氣，腎陽衰微，失於化氣利水，則表現小便不利而水腫。病變髒腑在肺、脾、腎，涉及膀胱及三焦，但以腎為主。中醫補腎治療可以通過下列環節促進受損組織恢復：①可以促進氧自由基恢復；②防止鈣超載，減輕腎臟損害；③可以促進核糖核酸及需氧核糖核酸合成，促使受損腎小球逆轉。如女貞子、枸杞子、菟絲子、補骨脂、熟地黃、山茱萸、冬蟲夏草、芡實、黃精、淫羊藿等都具有此類作用，且藥性溫和，可以長期選用。所以在緩解期，必須重視補益脾腎以達到鞏固療效、扶正祛邪、防止複發和保護腎功能、促進受損組織恢復的目的。三、扶正祛邪，標本同治慢性腎炎病程較久，在病機的表現上，表現為單純的虛證或實證的比較少見，常常表現為虛中夾實，實中夾虛，虛實互見，寒熱錯雜。其正虛主要有肺、脾、腎不同，然脾腎虛損是其病機的關鍵，脾虛是慢性腎炎發病及病機演變的重要環節，腎虛是慢性腎炎演變與轉歸的必然結果。水濕、熱毒、瘀血是導致疾病加重和發展的條件，虛實並見，寒熱錯雜是其病理特徵。故治療上採用扶正祛邪是其主要的治療大法。我們在臨床治療時，常選用當歸補血湯合桃紅四物湯加減，選用黃芪益氣健脾，桃仁、赤芍、當歸、紅花活血化瘀，茯苓、車前草利水消腫，蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，女貞子、生地黃滋補腎陰，臨證加減，常收到較好的療效。四、具有激素及免疫抑制作用中藥的應用慢性腎炎的發病機制，一般都認為變態反應所致的腎小球免疫性炎症損傷大部分是免疫複合物型。由循環內可溶性免疫複合物沉積於腎小球，或由於腎小球原位的抗原(內源性或外源性)與抗體形成而激活補體，引起腎組織損傷。有學者主張，當慢性腎炎出現較多蛋白尿時可選用激素及免疫抑製劑。我們經驗認為，此類患者可以選擇具有激素及免疫抑制樣作用的中藥，以達到防治慢性腎炎病情複發和進展的目的，如雷公藤製劑、昆明山海棠片及火把花根片等，既取得了較好的療效，也未見激素樣副作用。劑量的應用隨病情變化而調整。同時中藥湯藥可同時選用具有類似作用的藥物：苦參、黃芩、穿心蓮、蛇床子、山豆根、穿山龍、夏枯草、天花粉等，可抑制體液及細胞介導的免疫反應，使病變減輕。五、腎功能不全的防治慢性腎炎的腎功能損害主要表現為腎小球濾過率下降，肌酐清除率減低，但多數患者就診時未降到正常值的50％以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常範圍內，臨床上

不出現氮質血症等腎功能不全的癥狀。但在應激狀態下可發生尿毒症癥狀。臨床應積極防止腎衰的發生，延緩腎衰的進展。積極控制血壓，避免過度勞累，預防上呼吸道感染。我們對通脈口服液進行臨床與動物實驗研究，結果表明其可減輕臨床癥狀，改善腎功能，減少尿蛋白定量，調節細胞及體液免疫功能，改善血液流變學及降低血脂，減輕腎小球系膜細胞及系膜基質增生，延緩腎小球硬化進展，達到防治腎功能衰竭的目的。至於尿毒症期，應採取中醫藥綜合措施治療或中醫藥配合透析治療，具體治療參見慢性腎功能衰竭章。◆預後與轉歸慢性腎炎病程較長，一般從首次發現尿異常到發展至慢性腎功能衰竭，可歷時10～30年或更長時間。可因慢性腎小球腎炎的根本病理損害的性質及有否併發症等的不同，預後有明顯的差異。合併高血壓、感染、血容量不足、使用腎毒性藥物等，可加快發展成慢性腎功能衰竭。

摘自《專科專病中醫臨床診治叢書-泌尿科專病中醫臨床診治》楊霓芝黃春林主編