降壓要「24小時平穩覆蓋」——牟建軍教授談血壓監測

西安交通大學醫學院第一附屬醫院 牟建軍

牟建軍教授

高血壓給心腦血管系統帶來的不良後果已毋庸置疑，並廣為人知。長期服用降壓藥物控制血壓也被越來越多的患者所接受。然而，目前高血壓控制狀況仍很不理想，高血壓引發的心腦血管併發症仍不斷發生。究其原因，很多患者儘管進行了降壓治療，但藥物並未用對、用好，很多情況下，白天血壓控制很好，但夜間或次晨血壓升高，「為山九仞，功虧一簣」，血壓的波動或反跳反而升高了心腦血管事件風險。同時，不規範監測血壓也造成患者對上述情況並不知曉。因此，在臨床強調和推廣「24小時全覆蓋」的平穩降壓策略以及血壓監測規範刻不容緩。

診室血壓

簡易可信的血壓診斷和分級「金標準」

診室血壓由醫護人員在標準條件下按統一的規範進行測量，簡單、方便、易學，精確度和可行度較高，是目前國內外指南診斷高血壓和進行血壓分級的標準方法。我國高血壓指南將高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日３次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mmHg?收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg為單純收縮期高血壓。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為１級、２級和３級（表）。

表血壓水平和定義（中國高血壓防治指南2010年版）

家庭自測血壓

血壓「長治久安」的「情報員」

除診室血壓外，近幾年家庭自測血壓也越來越受到重視。在熟悉的家庭環境中監測血壓，不僅簡單方便、代價較小，還可以避免診室測量血壓常出現的「白大衣效應」、增強患者管理高血壓的參與意識、測量不同日間血壓的變異情況，除了能夠幫助醫生對患者的疾病做出更準確的判斷之外，還可直接影響患者管理血壓的積極性和藥物與非藥物治療的依從性。從而提高高血壓控制率。每個家庭成員定期測量血壓，也是提高高血壓知曉率與控制率的有效手段。

血壓在家中怎樣才能測對、測准呢？2012年發布的《家庭血壓監測中國專家共識》對家庭血壓監測方法進行了詳細推薦。該共識建議，高血壓患者應於早（起床後）、晚（上床睡覺前）各測量2~3次，間隔1分鐘；初診患者，治療早期或雖經治療但血壓尚未達標或不穩定患者，應在就診前連續測量5~7天；血壓控制良好時，每周測量1天。家庭血壓≥135/85 mmHg時可確診高血壓，＜130/80 mmHg時為正常血壓。

動態血壓監測

血壓「維穩」的專業「預警機」

無創的動態血壓監測進入臨床應用已超過30年，在我國也已超過20年，近年其在高血壓管理中的重要作用愈加受到關注。動態血壓監測可以更準確、更全面地反映一個人的整體血壓情況，發現「隱匿性高血壓」，包括單純夜間高血壓，也可避免「白大衣現象」。在應用降壓藥治療高血壓時，動態血壓監測也可以很好地反映血壓在24小時內的降低情況，有助於了解血壓的變化趨勢和血壓晝夜的總體變異情況，對於合理控制夜間高血壓或「非杓型」血壓、清晨高血壓、保護靶器官和預防心血管疾病至關重要。

進行動態血壓監測需注意的是，應儘可能確保監測時間＞24小時，而且每小時都有1個以上血壓讀數。通常白天每20 min測量1次；晚上睡眠期間每30 min測量1次。從而確保得出24小時的血壓變化曲線。應用動態血壓監測診斷高血壓的標準是24小時平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg白天≥135/85 mmHg或夜間≥120/70 mmHg。

選擇合適監測方法

更好管理高血壓

診室血壓、家庭自測血壓和動態血壓監測是目前推薦的3種血壓監測方法，其中，診室血壓無疑是國內外指南推薦且被廣為認同的血壓「金標準」，後二者則是彌補診室血壓局限性的監測方法，可發現「隱匿性高血壓」、避免「白大衣現象」等。最新研究也顯示，家庭血壓監測和動態血壓監測在預測高血壓靶器官損傷和心血管疾病方面較診室血壓更佳。

臨床應針對不同患者的特點，選擇合適的方法對患者血壓進行評估。對於不願在診室測量血壓的患者，家庭自測血壓是良好選擇。對於單純日間高血壓與單純夜間高血壓、白大衣及反白大衣高血壓、老年高血壓、妊娠高血壓、難治性高血壓及其他高危高血壓患者，進行動態血壓監測是必要且理想的選擇。

規範監測、規範治療

降壓達標要「24小時全覆蓋」

規範的血壓監測是制定治療策略的依據，在血壓監測基礎上，降壓策略的制定應儘可能達到「24小時全覆蓋」的降壓達標，以減少血壓波動，更有效預防心腦血管併發症的發生。因此，我國指南建議優先使用每天1次給葯而有持續24小時降壓作用的長效藥物。在長效降壓藥中，基於新的胃腸道釋葯系統（GITS）的硝苯地平控釋片具有獨特優勢。其在體內的藥物代謝動力學為零級速率過程，血葯濃度能夠長時間恆定維持在有效濃度範圍之內，全天藥物濃度波動很小，保障了全天穩定的藥效和血壓控制。

早在1994年，義大利硝苯地平GITS研究組就對硝苯地平控釋片24小時的降壓平穩性進行了研究，結果表明，患者服用硝苯地平控釋片後能夠平穩維持24小時的血壓控制，谷峰比（T/P）接近1（圖）。多年來，又有多項研究如i-TECHO、INSIGHT、ACTION、EARLY等證實，硝苯地平控釋劑治療的患者24小時血壓變異減小，晨峰血壓控制更好，同時有助於保護靶器官和減少心血管事件。

圖 動態血壓監測結果顯示硝苯地平控釋片24小時平穩降壓

小結

高血壓是心血管疾病的常見、重要危險因素，長期平穩控制血壓達標並維持達標是預防心腦血管併發症發生的基礎，而要想達到血壓「長治久安」和「維穩」，定期規範監測和「24小時全覆蓋」的降壓策略不可或缺，硝苯地平控釋片在這方面擁有充分證據，有助於患者血壓的長期、平穩控制達標，使患者獲益。