一例Luminal型乳腺癌診療策略

作者：CMT

來源：中國醫學論壇報

病例簡介

患者女性，64歲，已絕經。

2008年患者發現右乳腫塊，確診為右乳腺癌，行右乳癌改良根治術。術後病理示：右乳浸潤性導管癌Ⅱ級，腫瘤大小3×2.5×1.3cm，未累及乳頭皮膚及胸肌筋膜;前哨淋巴結轉移2/3。遂行腋窩淋巴結清掃術，淋巴結為0/16，腋窩淋巴結轉移癌總計2/19。病理學分期(pTNM)為：pT2N1M0。

免疫組化(IHC)示：雌激素受體(ER，3+)、孕激素受體(PR，2+)、人表皮生長因子受體2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2熒光原位雜交技術(FISH)檢測示：HER2基因無擴增，陰性。

MDT討論1：手術及術後輔助治療方案制定

乳腺外科近年開展的前哨淋巴結活檢(SLNB)使乳腺癌手術範圍進一步縮小，減少了手術給患者帶來的創傷。在術前影像學檢查中，如未發現臨床陽性淋巴結轉移，則應選擇行SLNB。根據美國國家癌症綜合網路(NCCN)指南，無前哨淋巴結(SLN)轉移的女性可不行腋窩淋巴結清掃術(ALND);一些僅有1~2枚SLN轉移且計劃接受保乳術和全乳放療的女性，也可不行ALND;SLN轉移但仍接受乳房切除術的女性，可進行ALND。

本例患者前哨淋巴結有2枚轉移，需要行ALND治療。

病理科正確檢測和評定乳腺癌患者HER2結果，涉及患者是否適合抗HER2靶向治療，且對內分泌、化療的選擇及預後評估起指導作用。當前HER2狀態已是病理診斷常規內容，方法包括IHC和FISH。因HER2狀態在IHC檢測中可與其他指標同時檢測，是臨床檢測首選方法,而FISH多用於結果確認。IHC檢測是根據細胞染色比例和強度進行定性，判讀結果分為「0、1+、2+、3+」。當出現該病例的「2+」結果時，須應用FISH檢測進一步明確HER2狀態。研究顯示，兩種檢測方法的一致性基本保持在95%左右，我中心開展的對比研究顯示IHC與FISH檢測方法一致性約為98%。

腫瘤內科評估該患者術後複發風險，危險因素包括腫瘤大小3cm、腋窩淋巴結轉移2個和Ki-67(30%+)，為中危患者。根據當時治療標準，建議行足量EC方案輔助化療。絕經後乳腺癌患者的輔助內分泌治療，BIG1-98研究已證實，5年的來曲唑優於他莫昔芬(TAM)，顯著改善患者無病生存[風險比0.81，P=0.003]，降低患者遠處轉移風險達27%(P=0.001)。因此，對這類患者的內分泌治療，可給予芳香化酶抑製劑(AI)，該患者選擇的AI是來曲唑。回顧乳腺癌輔助治療依據的變化過程，最初聖加倫(St.Gallen)指南中對患者進行高、中、低危危險度分級。2009年起St.Gallen指南強調以乳腺癌分子分型指導輔助治療策略，將乳腺癌分為LuminalA、LuminalB、HER2陽性和三陰型4個分子亞型。到了2015年，St.Gallen指南及《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》等均指出，不應僅以某一方面因素來判斷患者預後，須將複發風險評估系統和乳腺癌分子分型有效結合，共同評估及制定患者的輔助治療策略。

放療科該患者(T2N1M0)術後複發風險為中危，在現代有效的全身治療下，其局部複發率約為10%~15%。本例患者接受了足量的輔助化療，隨後行標準的來曲唑輔助內分泌治療，全身治療基本充分。隨後是否行輔助放療、放療是否帶來生存獲益仍無完全的定論，目前的臨床決策是從中選擇有複發高危因素的患者放療。該患者64歲、LuminalB型、ALND較為徹底(LNM2/19)，這些都提示預後良好，不良因素是腫瘤偏大3.5cm、淋巴結有2個陽性(與1個相比)。對於這例中危複發風險的絕經後老年患者，並不是特別推薦輔助放療，可充分告知患者其複發風險，與其充分溝通後決定。

輔助治療

EC方案[表柔比星(80mg/m2)+環磷醯胺(600mg/m2)]化療治療共6周期。未行術後輔助放療。隨後給予來曲唑內分泌治療5年。

2013年4月，複查發現右鎖骨上腫物。穿刺病理證實為右鎖骨上淋巴結轉移。

複發轉移後的治療

2013年5月~2014年3月，給予TAM內分泌治療，2014年3月因鎖骨上淋巴結轉移進展停葯，最佳療效為部分緩解(PR)，無進展生存期(PFS)=10個月。期間曾建議患者行局部放療，因患者顧慮不良反應終未施行。

2014年3月~2014年11月，給予TX方案(多西他賽+卡培他濱)×5周期序貫X單葯維持4周期，後因Ⅲ度手足綜合征停葯，最佳療效PR，PFS=8個月。

2015年1月複查影像學檢查(圖1)提示雙肺轉移瘤，無咳嗽、氣短等呼吸道癥狀。

圖1 2015年1月胸部CT發現雙肺多發轉移　

2015年1月起給予氟維司群(500mg，每月一次)內分泌治療，2個月後腫瘤進展，療效評價為疾病進展(PD)，PFS=2個月。

2015年3月~2015年9月，給予依西美坦+依維莫司治療，4個月時最佳療效PR，PFS=6個月。

2015年9月複查CT提示：肝多發轉移(圖2)、MRI提示：腦單發轉移瘤(圖3，大小為1cm)，無中樞神經癥狀。考慮為疾病進展。

圖2 2015年9月腹部CT提示多發肝轉移

圖3 2015年9月腦部MRI提示單發腦轉移

MDT討論2：兩線內分泌治療失敗後多部位複發轉移的治療方案制定

影像科肝臟是乳腺癌較為常見的轉移部位之一，常規複查隨診中，一般行超聲、CT檢查，簡便易行且效果良好。但乳腺癌肝臟檢查較為特殊的一點，是由於患者全身治療尤其是內分泌藥物治療後，會造成脂肪肝發生率顯著升高。此時MRI就顯示了優勢，肝臟MRI可與脂肪肝加以鑒別，同時增強MRI的圖像中也會顯示出環形強化，不會受到脂肪肝等對影像學的影響。另一方面，在對腦轉移病灶的檢查中，MRI能夠從三個斷面對病灶全面評估，顯示的效果也較好。同時建議行增強MRI，能夠便於檢出更多、更小且不易被發現的腦轉移病灶，使得臨床進行及時的治療與處理。

放療科回顧患者初次複發轉移僅為鎖骨上淋巴結區域複發，應在內科治療控制病情的情況下行局部放療治療，爭取控制區域病灶，降低繼發遠地轉移風險，該患者這一階段未行局部放療很遺憾。隨後病情不斷進展，出現肺、肝及腦部轉移。對於遠處轉移性乳腺癌，放療對腦轉移的治療效果優於化療，一般多需給予放療。但該例患者的腦轉移病灶較小，為1cm、單發且無中樞神經癥狀，同時有比較廣泛的肝肺轉移，在這種情況下，可先予全身治療。如全身治療對腦轉移瘤有效，可以暫時不考慮局部放療;如全身治療對腦轉移瘤無效(腫瘤增大或出現其他腦轉移灶)，可視腦轉移灶的多少，考慮在選擇合適的時機給予局部立體定向放療或全腦放療，隨後再考慮行全身治療。

腫瘤內科患者為LuminalB型絕經後乳腺癌，5年輔助內分泌治療後發生複發轉移(DFS較長)，且僅為鎖骨上淋巴結轉移，腫瘤負荷較小。因此複發轉移後給予患者一線內分泌治療而非化療。隨著病情的不斷發展，患者接受了一線化療治療及兩、三線內分泌治療，先後獲得了14個月的PFS，並且這種化療、內分泌治療交替給葯的方法，也能較好地保證患者的生活質量。但患者在三線依西美坦+依維莫司治療過程中出現病情的快速進展――肝臟多發轉移瘤，此時，對於這類需要迅速緩解病情或其他出現內臟危象情況的患者，在治療策略制定上，建議給予患者化療。針對腦轉移的局部治療時機，需要綜合評估全身腫瘤情況，在全身治療的框架下進行。後續治療2015年10月起給予全身化療治療(略)。

總結

徐兵河教授我院在國內最早開展乳腺癌MDT策略，在上個世紀80年代就開設了乳腺癌綜合門診和綜合查房，取得了很好的效果。通過我院乳腺癌MDT專家組成員對該病例的分析，充分反映了乳腺癌MDT的重要性。不斷開展乳腺癌典型病例的MDT討論對提高我院乳腺癌的治療水平至關重要，相信對國內同行也有借鑒作用。