過敏性鼻炎咋整？

2015-03-18 17:18來源：丁香園作者：小平筒子字體大小|開始回答這個問題前，讓我們先來看一則簡短病例：患者女性，35 歲，自青少年起便常年鼻塞，鼻腔引流液粘稠、清亮。鼻塞在晚夏、初秋和初春時最嚴重，表現為打噴嚏、鼻癢、咳嗽。5 年前，其重度鼻塞時曾出現一過性呼吸短促伴哮鳴音。口服抗組胺葯、消腫劑均可輕微緩解癥狀。患者 6 歲兒子有類似癥狀。此例為典型的過敏性鼻炎，其一過性哮鳴音提示並發哮喘。來自國立衛生研究院（NIH）的 Wheatley 教授等就過敏性鼻炎進行了綜述，文章近期發表在 NEJM 雜誌。什麼是過敏性鼻炎？過敏性鼻炎是一類以打噴嚏、鼻瘙癢、氣流阻塞、流清亮鼻涕為主要表現的疾病，此病是由 IgE 介導的過敏原反應。 過敏原包括季節性花粉、黴菌及粉塵等。

由於呼吸道病毒感染在青少年中頻發且癥狀與過敏性鼻炎類似，故過敏性鼻炎的早期診斷（起始 2-3 年）十分困難。過敏性鼻炎嚴重時可嚴重影響學習、工作、睡眠並限制室外活動。如何診斷？臨床診斷多依賴於癥狀表現及對抗組胺葯、鼻腔糖皮質激素的治療反應。通常診斷基於發現明確的致敏作用證據和出現暴露於致敏原的相應癥狀。其中致敏作用證據是指在血清中測出過敏原特異性 IgE 抗體或皮試陽性。這 2 種方法的診斷效力相似，但不能囊括所有病例。其中血清檢測過敏原特異性 IgE 抗體的優點在於：病人不用提前數天停止服用抗組胺葯、操作不需要複雜的技術。而皮試的優點在於：可立刻拿到結果。治療方案1. 藥物治療包括 H1- 抗組胺葯、鼻腔內給糖皮質激素和白三烯受體拮抗劑。詳見表 1：表 1. 過敏性鼻炎的藥物和過敏原免疫治療

治療一般以口服抗組胺葯開始，新一代抗組胺葯與老一代抗組胺葯相比其鎮靜作用更輕微，所以推薦使用新一代抗組胺葯。由於抗組胺葯起效快，必要時抗組胺葯可作為一種基礎治療。鼻腔抗組胺葯與口服抗組胺葯療效相似，但口服藥物體驗較差（味道苦澀）。抗組胺葯緩解鼻塞作用適中，與口服消腫劑合用可改善鼻腔呼吸。鼻腔消腫劑療效比口服消腫劑要好，但有報道使用鼻腔消腫劑後反彈的案例，另外鼻腔消腫劑只推薦短期使用。對季節性過敏性鼻炎，鼻腔內給糖皮質激素治療是最有效的治療方法，但整體療效適中。相對於常年過敏性鼻炎患者，鼻腔內糖皮質激素治療相較抗組胺葯的優勢並不明確。白三烯受體拮抗劑在緩解過敏性鼻炎的癥狀上與抗組胺葯作用類似或稍遜，有散發病例顯示在抗組胺葯的基礎上聯用白三烯受體拮抗劑獲益更多。對於那些使用抗組胺葯後癥狀未能得到很好控制的、不願使用糖皮質激素的患者，可使用此組合治療。2. 過敏原免疫治療據統計，過敏性鼻炎患者中 1/3 的兒童、近 2/3 的成人通過藥物治療後癥狀僅有輕微緩解。此類患者的下一步治療方案，則是過敏原免疫療法了。一種為皮下過敏原免疫療法：患者接受濃度遞增的過敏原，直至達到維持濃度劑量。另外一種即舌下過敏原免疫療法：在過敏季節來臨前 12-16 周，接受固定劑量的過敏原。當然這兩種方法均需維持劑量治療數年。過敏原免疫療法不僅可控制過敏性鼻炎，還能幫助控制過敏性哮喘和結膜炎。與藥物治療不同，過敏原免疫療法的療效在終止治療後仍然存在。據報道，為期 3 年的皮下過敏原免疫療法（草提取）在終止治療後療效仍可持續至少 3 年。皮下免疫治療的一個缺點是：由於過敏原劑量是逐步建立起來的，需要每周注射 1-2 次；維持劑量治療時，每月注射。如果第 1 年癥狀有改善，注射往往需要持續至少 3 年。皮下過敏原療法有引起系統性反應的風險，極罕見的情況下可引起威脅生命的全身過敏性反應（概率為 1/1000000）。間接比較表明，皮下過敏原免疫治療在減輕癥狀方面較舌下免疫治療更有效，但舌下免疫療法更安全，很少引起全身性不良反應。與皮下免疫療法不同，舌下免疫療法在首次劑量後，均可在家裡進行治療，但需要每天進行。不確定性如何合理運用免疫治療、激發時間、維持時長都仍未確定。多種過敏原治療其療效是否比單種過敏原治療更有效也尚不明確。目前建議對僅對那些藥物治療後癥狀控制不明顯以及那些更願意接受免疫療法的患者推薦過敏原免疫治療。治療可根據經驗進行，如果治療後癥狀未明顯減輕，應行致敏測試相關過敏原以診斷過敏性鼻炎。選擇治療方案時應考慮到癥狀嚴重程度和相對應的藥物方案（見表 1）。要點回顧1. 過敏性鼻炎發病率高，可影響兒童、成年人的生活質量。2. 過敏性鼻炎者往往合併哮喘及其他過敏性疾病，許多哮喘人群均有鼻炎。3. 鼻腔內給糖皮質激素往往為首選治療方案。口服、鼻腔內進行抗組胺、白三烯受體拮抗劑為備選方案。然而，許多患者接受藥物治療後病情並沒有減輕。4. 對那些有難治性癥狀或藥物治療引起嚴重不良反應的患者，應行過敏原免疫治療。5. 目前有 2 種過敏原免疫療法：（1）皮下注射；（2）舌下含服含片。2 種方法在停止治療後仍持續有效。所以，臨床診斷過敏性鼻炎多依賴於癥狀表現及對抗組胺、鼻腔糖皮質激素的治療反應。通常診斷基於發現明確的致敏作用證據和出現暴露於致敏原的相應癥狀。更多內容請點擊：更多內容請點擊：過敏性鼻炎咋整？os臨床綜述：兒童過敏性鼻炎研究進展

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