收藏 || 如何準確識別急性心肌梗死？

「 急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI) 是冠心病最嚴重的後果，約有20% 的AMI因缺乏典型臨床表現、心電圖特徵和心肌酶學改變，易誤漏診。」

乾貨丨急性心肌梗死誤診全分析

作者·格格 | 來源·醫格APP

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如何鑒別診斷？

急性胃腸炎是胃腸黏膜的急性炎症，臨床主要表現為噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發熱等。本病常見於夏秋季節，多因飲食不當、暴飲暴食或食入生冷變質、不潔的食物而發病。本病易與疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起誤診，多誤診為急性下壁心肌梗死。二者可根據病史、腹部體征( 急性胃腸炎常表現為劍突下或臍周壓痛) 、心電圖和( 或) 血清酶學檢查加以鑒別。

主動脈夾層常可產生類似心肌梗死的胸痛，胸痛部位常較高，位於近胸出口處，疼痛呈撕裂樣，多持續不緩解。僅有5%~10% 的主動脈夾層患者無胸痛表現。主動脈夾層起病常較AMI 更為突然，疼痛迅速達高峰且範圍廣泛，常反射至背、腰、腹部和小腿。本病雖可有休克癥狀，但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層還可產生壓迫癥狀，致使雙側上肢血壓不一致，單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。主動脈夾層患者行X 線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬，無AMI 心電圖及血清酶學特徵性改變。為確診主動脈夾層，常需行主動脈造影和( 或) 磁共振檢查。當主動脈夾層侵及冠脈時可出現心肌梗死表現，但很少見。

不穩定型心絞痛疼痛部位和性質雖與AMI 相似，但心絞痛發作時間一般不超過半小時，多不伴有噁心、嘔吐、休克等，且無血清酶學特徵性變化( 肌鈣蛋白T 可增高) ，心電圖雖有ST段和T 波改變，但為一過性，一般不出現病理性Q波。本病需注意與非ST 段抬高型心肌梗死相鑒別。變異性心絞痛發作時，心電圖ST 段明顯抬高，T 波直立，並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常，對應導聯ST 段明顯下降，類似AMI 早期心電圖表現，但發作緩解後，ST 段很快回至等電位線。

肺動脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發紺、咯血或休克等表現，無咯血癥狀的部分患者極易誤診為AMI。

肺動脈栓塞特點為：

①發病24 h 內多出現發熱及白細胞升高;

②可發現肺動脈瓣區第2 心音亢進;

③心電圖改變較AMI 快速而短暫，表現為急性電軸右偏，右室擴大及出現SⅠQⅢTⅢ波，Ⅰ導聯出現新的S 波，Ⅲ導聯出現異常Q 波甚或aVF 導聯伴有T 波倒置，但Ⅱ導聯無Q 波，有明顯順鐘向轉位;

④血清乳酸脫氫酶總值可增加，但乳酸脫氫酶-1 和心肌型肌酸激酶同工酶均不升高。放射性核素肺灌注掃描有助於本病確診。

急性心包炎常急性起病，伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和心電圖ST 段抬高。但心包炎患者常在胸痛發生前或同時伴有發熱、白細胞升高，咳嗽、深呼吸時胸痛加重，坐位並前傾時胸痛減輕; 而AMI 所致疼痛與呼吸運動和體位無關。急性心包炎發病當日甚至數小時內即可聽到心包摩擦音，而AMI 引起的心包摩擦音多於發病後2~ 5 d 出現，有時持續時間很短。急性心包炎心電圖表現為普遍導聯ST 段呈弓背向下抬高，無Q 波，伴有心包積液時可出現低電壓。急性心包炎無血清酶學特徵性變化。急性心包炎行超聲心動圖可觀察心包積液情況，而AMI 合併心包炎時很少有積液，常見梗死區室壁運動異常。

急性膽囊炎、膽石症、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等急腹症常有上腹疼痛伴噁心、嘔吐或休克癥狀，易與不典型AMI 混淆而導致誤診。可根據病史、腹部體征( 急腹症常有上腹明顯壓痛或反跳痛) 、心電圖和( 或) 血清酶學檢查加以鑒別。需注意的是，冠心病患者常合併有膽石症，當膽絞痛發作時，易誘發心絞痛和心肌缺血心電圖改變。

食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛。食管破裂患者疼痛多位於劍突下，且可反射至肩胛間區，常伴有呼吸困難、大汗和發紺，進而出現面色蒼白、心動過速、休克以及縱隔氣體體征( 胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發音) 。食管破裂患者心前區聽診Hamman 征陽性。站立位胸部X 線檢查可發現縱隔氣體和胸腔積液。鋇劑造影檢查多可發現破裂部位，但有時破裂處可被封閉而不能顯示，此時行胸腔穿刺抽出酸性液體即可明確診斷。

應激性心臟病發作突然，絕大部分患者臨床癥狀與AMI 類似。該病主要特點為: 以中老年女性居多; 發病前有強烈的心理或軀體應激狀態; 癥狀和心電圖表現類似AMI，心電圖典型表現為ST 段抬高、廣泛T 波倒置、異常QS 波等，但絕大多數患者冠脈造影無明顯的固定狹窄; 具有心肌酶和受累心肌節段不平行現象，即酶釋放較少、受累心肌節段運動異常相對廣泛; 急性期患者心臟收縮功能低下，超聲心動圖和心室造影表現為節段性室壁運動異常( 累及前壁和心尖部) ，但心功能常在短期內恢復。

如何防止誤診？

1.提高對AMI 臨床表現的認識

2.詳細詢問病史，仔細體格檢查

臨床醫師在病史詢問時既要注重患者臨床癥狀的演變過程，又要注重既往史、家族史等的詢問。體格檢查時應全面細緻，特別要注意心臟聽診，並關注血壓變化。對年輕患者，尤其應注重採集吸煙、超重、高膽固醇血症、高血壓、冠心病家族史等青年冠心病危險因素，以及是否有大量吸煙、酗酒、暴飲暴食、過度勞累、精神緊張、情緒激動等誘發因素。

3.及時捕捉與AMI 有關的臨床徵象

對於老年患者突發不適，特別是表現為以下臨床徵象時一定要警惕AMI 的可能:

①突發性心衰或慢性心衰突然加重;

②無明顯原因出現周圍循環衰竭;

③突然出現嚴重的心律失常，伴大汗、噁心、嘔吐，經抗心律失常治療後不見好轉;

④突發抽搐、意識障礙等腦循環障礙癥狀;

⑤突發上腹、頸、肩、上肢、牙、咽部疼痛且無相應局部體征，伴胸悶、大汗、噁心、嘔吐;

⑥不明原因低熱。此時一定要全面分析病情，拓寬診斷思維，及時完善相關檢查。

4.及時行心電圖和心肌損傷標誌物檢測

對於可疑患者，要及時行心電圖及心肌損傷標誌物檢測，並動態觀察。

典型的ST 段抬高性AMI( ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI) 心電圖表現為: 面向心肌壞死區，ST 段抬高呈弓背向上型; 寬而深的Q 波;T 波倒置; 背向心肌壞死區導聯則出現相反改變，即Ｒ 波增高，ST 段壓低和T 波直立並增高。

新版心肌梗死診斷指南強調新發的缺血性心電圖改變，即新發的ST-T 改變或LBBB。一般來說，有疑似癥狀並有新出現的LBBB 即應考慮為STEMI。

以下心電圖改變對診斷早期不典型AMI 頗有價值:

①Ⅲ導聯出現病理性Q 波，aVF導聯Q 波寬度≥0．02 s，Ⅱ導聯見小波，即可肯定下壁心肌梗死診斷;

②出現小Q 波，深度不及後繼Ｒ波的1 /4，但寬度＞ 0． 04 s，且粗鈍切跡，雖未達病理性Q 波診斷標準，但與出現病理性Q 波有同等診斷價值;

③Q 波出現動態變化，Q 波加深加寬或新出現小Q 波;

④發病最初幾小時內ST 段輕度抬高，發病1~2 d 心電圖監測發現R波較前降低及病理性Q波，即可確診;

⑤超早期有高大對稱的T 波，心電圖監測出現T 波低平而後倒置等演變過程，亦可確診

⑥當心電圖出現LBBB 波形時，並伴有與QRS波同向的ST 段抬高和至少2 個胸導聯ST 段抬高＞5 mm，則強烈提示AMI。

5. 合理應用特異性影像學檢查

超聲心動圖

超聲心動圖的優點在於可以很好地反映心肌厚度、室壁運動情況、乳頭肌功能和是否存在心室缺血及壞死性穿孔等。聲學對比劑的應用能夠使其更加清楚地顯示心內膜情況。M型超聲心動圖主要表現為室壁節段性運動異常。一般AMI 發病12 h 後即可出現相應梗死區的心肌運動異常。前壁及前間壁AMI，多有室間隔矛盾運動或右室前壁運動異常; 下壁及後壁AMI，左室後壁運動幅度減低或消失。AMI 發病後室壁厚度也會隨之發生變化，主要表現為收縮期室壁變薄、室間隔收縮期增厚減低和運動異常、收縮期間隔變薄等。而部分正常心肌則表現為代償性運動增強、收縮增厚和運動幅度增加。室壁節段性運動異常在切面超聲心動圖中也可清晰顯示。AMI 發生時，心電圖出現病理性Q 波提示左室壁節段性運動異常，其中心尖部運動異常發生率最高。在AMI 併發症的診斷方面，超聲心動圖也獨具優勢。

冠脈CT檢查

螺旋CT 血管造影( CT angiography，CTA) 提供的解剖學信息不但可以較準確判斷冠脈狹窄程度，而且還可以檢測粥樣硬化斑塊的性質及範圍，臨床可用於準確排除冠心病診斷。但是CTA無法確定相關病變是否會導致心肌缺血，對冠心病的診斷缺乏功能學方面評價，導致無法最終決定治療方案，故在AMI 診斷中應用較少。多層螺旋CT灌注成像( multislice spiral computed tomography perfusionimaging，MSCTP) 在靜息狀態下可以檢測心肌梗死，延遲增強掃描時可以評價心肌的存活性。

冠脈造影

目前冠脈造影是診斷冠心病的一種常用而有效的方法，被認為是診斷冠心病的「金標準」。冠脈造影可清楚顯示左或右冠脈主幹及其分支管腔，了解血管有無狹窄，並可清晰顯示病變的部位、範圍、嚴重程度及血管壁情況，有利於及早明確診斷並決定治療方案，還可用於判斷療效。

▲參考文獻：臨床誤診誤治，2016年7月第29卷第7期，劉亞萍，余劍波，誤診疾病資料庫2004-2013年單病種誤診文獻研究:急性心肌梗死