高血壓病的藥物治療(轉載)

今年入冬以來，由於氣溫降低較快較低，再加用藥不當、預防措施不及時和不到位，由高血壓病引發的心腦血管病病人突有增多，不能不引起人們的注意。特摘編短文2篇如下，供高血壓病病人，特別是老年病人在防病治病中參考。

一．高血壓病的藥物治療

通過科學和合理的生活方式管理，血壓仍然控制不好時．就必須給予藥物治療。

一、降壓藥的類型

目前被世界衛生組織／國際高血壓學會推薦為一線藥物的有6大類：

1、利尿劑 如雙氫克尿塞、引噠帕胺、速尿、丁尿胺、安體舒通等，適用於中輕度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或並發心力衰竭者。小劑量有效且可避免低血鉀、糖耐量降低、脂代謝紊亂和心律失常等不良反應。

由於利尿劑有排鉀的作用，服藥後要定期查血鉀．必要時補充含鉀食物或服用含鉀藥片，以保證體內電解質水平正常。利尿藥物不能長期大劑量應用，否則會導致體內電解質紊亂，也可能引起血糖、血脂紊亂，痛風病人禁用，糖尿病、高脂血症病人慎用。

2、β受體阻滯劑 如阿替洛爾、美多洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康可）等，適用於輕中度高血壓．尤其是合併心絞痛或心梗後病人，也適用於靜息時心率較快者，或與鈣拮抗劑合用以減少其心率增快的副作用。

心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病者禁用，1 型糖尿病、高甘油三脂血症者慎用。

3、鈣拮抗劑 如非二氫吡啶類的地爾硫卓，二氫吡啶類的硝苯地平、尼群地平、氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）等，適用於各種程度高血壓．尤其是老年人、單純收縮期高血壓或合併穩定性心絞痛者；對血脂、糖耐量無影響。

心臟傳導阻滯者禁用非二氫吡啶類，不穩定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類，急性心衰者宜用長效二氫吡啶類。副作用有頭痛、面紅、踝部水腫、心率加快等。

4、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACE1） 如卡托普利、貝那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、培哚普利(雅思達)、雷米普利(瑞泰)等。適用於高血壓合併糖尿病、心肌梗塞、心衰、腎臟損害有蛋白尿者，並可改善胰島素抵抗狀態。

妊娠、雙側腎動脈狹窄和腎功能衰竭時(血肌酐為正常值2倍)禁用。副作用有咳嗽、血管性水腫、高鉀血症、皮疹、白細胞減少等。

5、血管緊張素II受體拮抗劑或ATl拮抗劑(ARB) 如氯沙坦(科素亞、海捷亞)、纈沙坦(代文)、厄貝沙坦(安博維)等。適應證和禁忌證同血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，主要用於ACE1治療後乾咳不能耐受者。

6、α阻滯劑 如哌唑嗪等。多用於中重度高血壓、良性前列腺肥大、腎功能不全者，應注意首劑效應，從小劑量開始應用。

二、 降壓藥的藥效 按照其藥效在人體內作用時間的長短分為短效、中效和長效三類。

短效降壓藥 其藥效一般維持在5~8小時左右。如硝苯地平（心痛定）、卡托普利、維拉波米（異搏定）、地爾硫卓等。一天必須服用三次。否則不能保證有效地降壓效果。這類藥效維持作用不長，但起效時間卻很快，硝苯地平僅需3～1 5分鐘，卡特普利需15～30分鐘， 故常用於血壓突升時的急用。

中效降壓藥 其藥效一般維持在10～12小時左右，如依那普利、非洛地平、美托洛爾、尼群地平等。這類藥物一天服用兩次即可。

長效降壓藥 其 降壓療效一般維持在24小時以上，如氨氯地平、培哚普利、氯沙坦、福辛普利、苯那普利等。但一般需要4～7天才能達到穩定降壓作用，故病人不要著急，這類藥物葯一天只需服用一次，且以早餐前後1小時服用為好。

三．降壓藥的選擇和使用原則

1、降壓藥的選擇 應考慮以下因素．①降壓藥本身的特性和副作用：②病人的種族、地域：③其他並存的疾病：④病人用藥後的生活質量：⑤治療費用；⑧降壓藥與其他藥物之間的相互作用；⑦能否堅持治療等。

2、降壓藥的用藥原則 ①從小劑量開始，以減少副作用；②合理的聯合用藥，既可有效地降低血壓，又可使不良反應減少至最低程度；③應當在醫生指導下根據個體差異合理用藥；④儘可能使用一天一次的長效藥物，提高用藥的依從性，保護靶器官，減少血壓波動和發生心腦血管病的危險性。

3、合理的用藥組合 如①利尿劑和B-阻滯劑；②利尿劑和ACEl(或ATl拮抗劑)；③鈣拮抗劑和β阻滯劑；④鈣拮抗劑和ACEl；⑤α-阻滯劑和B-阻滯劑的組合。

4、藥物撤減的方法 ①有效控制血壓1年以上才能考慮減少降壓藥的種類或劑量：②必須有一個緩慢而漸減的過程；③加強生活方式的改善；④定期隨訪，因為撤減藥物後血壓可能會回復至高血壓水平，尤其是不能堅持改善生活方式的病人。

四．聯合用藥是大勢所趨

聯合用藥的好處是它組合了針對引起高血壓的各類不同機制的藥物，起到藥物療效的互相增強，減小各個藥物的應用劑量和抵消互相間副作用的效果。目前國內應用的復方製劑有復方降壓片、北京降壓0號、復方卡托普利片、海捷亞、安博諾等。

五．降壓藥物的服用時間

1、注意「晝夜節律」 高血壓病人最好先通過24小時動態血壓監測觀察有無晝夜節律。一般來說．約2／3的高血壓病人夜間血壓明顯低於白天，這就是通常所稱的「晝夜節律」。小部分高血壓病人無「晝夜節律」，這部分病人容易發生左心室肥厚。

2、注意血壓「雙峰」 大多數病人血壓呈「雙峰型」．即清晨到上午10時和下午3～4點到晚上呈上升趨勢，尤其是清晨血壓常急劇上升。血壓波動大對心、腦、腎會有明顯損害。

3、把握服藥時間 一般來說，短效降壓藥每次1片，每日3次，飯後服用。中效降壓藥每日清晨一次頓服，或早、晚各服一次。長效降壓藥均為每晨一次頓服。

4、根據自身情況 夜間血壓過低的病人，在臨睡前不宜服降壓藥，以免夜間睡眠時血壓降得過低，引起突發心腦血管意外事件，而宜在清晨空腹一次頓服。如無「晝夜節律」者，可在臨睡前頓服一次短效降壓藥如硝苯地平等。至於白天血壓較高的病人，以清晨一次口服長效降壓藥效果較佳。如血壓突然急劇升高者，應立即含服短效降壓藥硝苯地平，促使血壓很快下降。

六、治療中的誤區

1、以自我感覺來估計血壓的高低 高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些人血壓很高卻沒有癥狀，有些人血壓輕度升高，癥狀卻很明顯。因此，憑自我感覺來估計血壓高低往往是錯誤的，也容易延誤治療。正確的做法是，定期主動測量血壓，每周至少測量兩次。

2、血壓一降立即停葯 一些病人在服用降壓藥治療一段時間後血壓降至正常即自行停葯，結果不久血壓又升高或更高，還要再使用藥物降壓，這樣不僅達不到治療療效果，而且由於血壓大幅度波動，會引起心、腦腎發生嚴重的併發症。正確的做法是．服藥後出現血壓下降，應繼續服用維持藥量，或在醫生指導下調整藥物藥量，而不應斷然停葯。

3．不按照血壓波動特點用藥 高血壓病病人的血壓往往在清晨睡醒後迅速上升，中午過後，血壓自行下降。早晨容易發生腦出血，而夜間則容易發生腦缺血。若不考慮上述血壓變化規律，只是一味地按時服藥降壓，容易導致清晨血壓控制不理想，下午和夜間又使血壓偏低。每天清晨醒後一次性服藥，可有效防止清晨血壓劇烈變化，使血壓處於比較平穩狀態，因此效果較好。

4．降壓過快過低 一些高血壓病人希望血壓降得越快越好，這是錯誤的。血壓降得過快或過低，會使人感到頭暈、乏力，還可誘發心腦缺血的嚴重後果。

5．不根據具體情況一昧追求達到正常水平 60歲以上的老年人，均有不同程度的動脈硬化，為此偏高一些的血壓更有利於心、腦、腎等臟器的血液供應。如果不顧年齡及病人的具體情況，一味要求降壓到「正常」水平，勢必影響上述臟器的供血功能，反而得不償失。正確的做法是，根據病人年齡、臟器的功能情況將血壓降到適當水平，特別是老年人，不可過度降低血壓。

6、單純依賴降壓藥不注重綜合性治療 高血壓的病因較多，因此治療也需要採取綜合性措施，否則就不可能取得理想的治療效果。正確的做法是，除選擇適當的藥物外，還要堅持非藥物治療，注意勞逸結合，保證充足睡眠，堅持低鹽、低脂飲食，適度文體活動，戒煙減酒，避免情緒激動和體重過重等。

【粟秀初摘編自老年常見病防治與合理用藥。中央軍委保健委員會辦公室編印】

二、老年人的高血壓特殊要抓住治療重點

高血壓治療的主要目標是最大限度降低患者長期心血管疾病的總體風險，而這與血

壓降低程度密切相關。因此，對老年人的高血壓治療摩遵循一定原則，講求策略。

1．降壓治療一般需要長期或終身治療。切忌突然停葯、不規律治療。初始治療時須逐步降低血壓，維持合適的血壓水平，尤其在體質較弱的患者中，不宜使血容量明顯減少或降壓藥加量太快。

收縮壓控制在什麼水平一直是臨床關注的重要問題。我們通過縱向研究不同收縮壓水平對老年人長期預後的影響顯示，收縮壓水平在120～139 rnmHg時總死亡率最低，低於或高於此水平均會增加總體死亡風險。最低，低於或高於此水平，死亡率均呈增加趨勢。舒張壓維持在80~89mmH水平的，死亡最低，低於或高於此水平死亡率均呈增加趨勢。舒張壓在90rnmHg以上或低於70mmHg均增加老年人心臟病死亡風險。所以臨床醫生對老年單純收縮期高血壓患者採取積極降壓治療時，應注意舒張壓的水平。

脈壓應該在什麼水平為最理想? 縱向向研究提示，老年人維持脈壓差在30～59mmHg可能減少心腦血管病的死亡搴及總死亡率。

2．老年高血壓的變異性大，應根據血壓的晝夜節律改變，改變血壓晝夜節律紊亂的狀態(降低夜間高血壓)，達到平穩降壓。

在降低血壓水平的同時也應減少血壓的波動。忌急劇降壓和血壓大幅度波動而影響重要臟器血供，誘發腎功能不全、心絞痛、心肌梗死和腦血管意外。不要因一次診室測的高血壓而隨意調整用藥量，要參考診室外或家庭自測的血壓，故應多做家庭自測血壓，必要時做24小時動態血壓測量來指導用藥。

3．老年人常有循環異常及靶器官損傷，自主神經功能調節較差，代謝功能退化，藥物

易在體內蓄積，引發不良的毒副副反應，所以一定要注意降壓藥物的相互作用。

對老年高血壓患者單一使用降壓藥效果不佳時(單葯治療只能使約1／3患者血壓達標，應採取聯合用藥，選擇副作用互相抵消或至少不互相疊加的降壓藥聯合應用為宜。

4．老年人因機體自我調節血壓的能力降低，降壓藥治療常易引發發生體位性低壓 因此要盡量避免使用客易出現體位性低血壓的藥物，同時囑咐病人加強預防措施，變換體位時要緩慢，尤其是從卧位、蹲位起立之時。

（粟秀初摘編自湯哲。老年高血壓特殊要抓住治療重點。北京衛生部健康報。2012-11-30第4版）