馬長生教授：2016 年心房顫動研究進展年終盤點
2016 年心房顫動（房顫）領域湧現出一大批新的研究，為臨床診療提供了新的思路和佐證。盤點 2016 年，各項研究精彩紛呈，房顫抗凝治療進一步細化，新的抗凝藥物和血栓栓塞風險評估系統得到驗證，歐洲心臟病學學會（ESC）發布新的房顫治療指南更新，為房顫診治提供了更加科學的依據。
丁香園：本年度心血管領域多部指南進行更新，房顫領域最引人矚目的是 2016?年歐洲房顫管理指南，請您簡要介紹該指南更新要點及對我國房顫領域的指導意義。
馬教授：2016 年 ESC 房顫管理指南的發布是 2016 年房顫領域最為重要的事件之一。整版指南架構更是體現了近年來房顫治療理念的變化，內容詳盡、豐富，有較強的臨床指導價值。在抗凝治療方面，指南仍然推薦應用 CHA2DS2-VASc 評分作為卒中評估工具，對於 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 分的男性和 ≥ 3 分的女性，推薦口服抗凝葯（OAC）（I, A）；對於 CHA2DS2-VASc 評分為 1 分、2 分的患者，可考慮應用 OAC（IIa，B）。新型口服抗凝葯的地位進一步提高，建議對於抗凝治療的適宜人群可優先應用新型口服抗凝葯。對於左心耳封堵則採取了相對保守的態度，指南推薦左心耳封堵可用於長期抗凝禁忌的患者（IIb，B），對於外科堵閉或切除左心耳的患者，仍然推薦長期抗凝治療（I，B）。房顫導管消融方面，對於藥物治療無效的陣發性房顫患者，指南推薦行導管消融（I，A）；對於藥物治療無效的陣發性房顫，導管消融可作為一線治療方案（IIa，B）。對於長程持續性房顫和房顫合併收縮性心衰的患者，導管消融的地位也相應提高，由 2012 年的 IIb 類推薦提高到 IIa 推薦。ESC 指南發布對我國房顫防治的臨床實踐有一定的指導意義，值得推廣和借鑒，進一步提高我國房顫防治的規範化水平。
丁香園：2016 年，心血管領域湧現出不少重磅研究。請您簡要介紹、評價本年度領域內房顫領域最新研究進展。
馬教授：2016 年房顫藥物或抗凝治療領域，最為重要的當數 AHA 年會上公布的 PIONEER AF-PCI 研究。由於房顫合併冠心病和 PCI 術後是一個巨大的患者群體，而華法林聯合抗血小板治療的雙聯或三聯抗栓治療，出血風險較高，在臨床實踐中，這類患者的抗栓治療方案往往難以選擇。這是第一項比較新型口服抗凝葯（NOAC）和華法林用於 PCI 術後非瓣膜病性房顫患者有效性和安全性的隨機對照試驗。該研究提示，基於利伐沙班的雙聯或三聯抗栓治療方案，出血發生率明顯低於傳統的三聯抗栓方案；有效性方面，三種治療方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件無顯著統計學差異。而亞組分析結果顯示，利伐沙班組的全因住院率、因心血管事件所致的住院率、因大出血所致的住院率均較華法林組低。PIONEER AF-PCI 試驗結果的公布為 PCI 術後房顫抗栓治療帶來了新的證據和希望。
房顫非藥物治療領域，最受關注的是 FIRE and ICE 研究。這是是迄今為止對比冷凍球囊消融和導管射頻消融的最大型多中心、前瞻性、隨機對照研究。該研究共納入來自歐洲 8 個國家的 762 例陣發性房顫患者，隨機分配至導管射頻消融組（N = 384）和冷凍球囊消融組（N = 378）。結果顯示，冷凍球囊消融組和導管射頻消融組的主要療效終點發生率分別為 34.6% 和 35.9%，研究結果達到了非劣效性。安全性方面，兩組也無顯著性差異，而膈神經損傷更加多見。這一結果顯示，在陣發性房顫的治療中，冷凍球囊消融的療效和安全性與導管射頻消融相當。冷凍消融和射頻消融各有其優劣，未來均可以在房顫治療領域佔據重要地位。
丁香園：藥物抗凝抗栓一直是房顫領域重要的議題。而隨著醫學進步、藥物進展，華法林也不再是一枝獨秀，有關 NOAC 的研究越來越多，臨床應用率也在逐漸提高。請您介紹目前新舊口服抗凝葯的治療進展與臨床選擇策略。
馬教授:抗凝是非瓣膜病心房顫動患者的臨床管理的最主要措施。華法林臨床使用證據充分，但華法林起效慢、受食物和藥物干擾較大、有效和安全劑量範圍很窄、需要頻繁監測和調整劑量等，嚴重影響了華法林的使用率、達標率和患者的依從性。NOAC 包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中達比加群為凝血酶抑製劑，後三者為 Xa 抑製劑。大規模臨床研究已顯示了良好的抗凝效果和安全性，並且一般治療無需調整劑量和常規監測。在國際上，這些 NOAC 已逐漸成為非瓣膜病心房顫動患者凝治療的主流藥物。
對於未植入人工心臟瓣膜或無影響血流動力學的瓣膜病，無嚴重腎功能不全或嚴重肝臟疾病的心房顫動患者，具有卒中或系統性栓塞危險因素（CHA2DS2-VASc>2 分），均可考慮使用 NOAC。NOAC 預防腦卒中和體循環栓塞的風險不劣於華法林，顱內出血併發症較少，安全性較好。因此，對於非瓣膜病心房顫動患者可以優先考慮，但仍需考慮患者的費用負擔，嚴格遵循適應證，進行抗凝和出血風險效益評估。
丁香園：近年來，左心耳封堵、冷凍球囊消融術等房顫非藥物治療迅猛發展。但也伴隨著一些困惑亟待明確，例如冷凍球囊消融是否優於射頻消融，左心耳干預是否切實有效等。請您簡要介紹房顫非藥物治療技術的最新研究進展及未來研究方向。
馬教授：冷凍球囊術在房顫消融中的地位確定源於 STOP-AF 研究的發表，該研究表明冷凍球囊在陣發性房顫中應用有效性顯著優於抗心律失常藥物，而書中出現的膈神經麻痹也多可自行恢復。我們前面提到的 Fire and ICE 研究進一步證明了肺靜脈電隔離是導管消融術治療陣發性房顫的基石，冷凍球囊最為一種隔離肺靜脈簡便易行的工具，其操作相對簡單，無需三維成像，術者培訓樣周期較短，有一定的應用優勢。但冷凍消融同樣存在著明顯的局限性，如但對於肺靜脈外的病灶和心房基質無法干預，對複發患者的處理等。
無論是 PROTECT-AF 還是 PREVAIL 試驗，均證實了左心耳封堵與華法林比較的有效性和安全性。在 NOAC 時代，由於卒中和出血均可以被大幅度的降低，左心耳封堵的綜合效價比如何，是決定左心耳封堵走向的重要問題。此外，NOAC 的應用也存在其局限性，如對於腎功能不全、多種合併疾病的患者。從 NOAC 的臨床試驗來看，其在研究隨訪結束時（2～3 年內）停葯率多在 20% 以上，最高可達到 33%，如果隨訪時間更長，停葯率可能會更高。左心耳封堵治療為一些特殊類型的患者提供了更多的治療選擇。對於出血高危、口服抗凝葯禁忌、卒中高危的房顫患者，左心耳封堵有較高的應用價值。
小結：
當前，房顫治療已經進入了一個嶄新的時代。未來，對於具體患者選擇何種治療手段需充分個體化評估患者的風險和獲益比，並考慮醫療花費狀況，才能為患者制訂最佳的治療方案，這也是臨床研究最重要的課題。
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