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名老中醫經驗集——何炎燊

發布: 2009-6-23 10:52 | 作者: 老貓 | 來源: 復興中醫網

博採眾長治病不拘一格的臨床家何炎燊馬鳳彬整理編者按：何炎燊，全國著名的中醫臨床學家，現任廣東省東莞市中醫院名譽院長、主任醫師，廣州中醫學院兼職教授。因其刻苦鑽研，博採眾長，兼收並蓄，不拘一格，經５０年臨床實踐磨鍊，終成一代中醫名家。更由於在醫療、教學工作中的傑出貢獻，獲衛生部授予「全國衛生文明先進工作者」稱號，１９９１年獲批准享受國務院政府特殊津貼。 本文重點介紹何氏博採各家學說，集百家為一家，蓄眾長為己長，治病不拘一格；治急病行霸道，重視下法在內科急症的應用；主張傷寒溫病，既應合流，更應發展的學術觀點。臨證擅長化裁古方，強調育陰潛陽，扶持胃氣的診治特色。名案評析所收錄中風、急進性腎炎、習慣性流產、紅斑狼瘡、高血壓危象案等，更能反映他臨床辨證思路和用方巧妙。醫論醫話中，「論古人著書校勘之疏忽大意」，可知何氏精心細讀前賢醫著，取其精華，為己所用；指出謬誤，推陳出新，其治學之嚴謹，由此可知。「請君一讀《郭玉傳》」更顯他「不分貧富貴賤，都一視同仁，細心診治」的崇高醫德。所收錄的「二甲調肝湯」等四首經驗方，即何氏長期臨床實踐的結晶，今公諸於世，有心習者，定能受益。 總之，細讀全文，這位出身貧寒，歷經坎坷，自學而成才，在實踐中揚名的老中醫的治學方法和學術經驗，定會使後學之人受益匪淺。鍥而不捨，金石可鏤。———《荀子·勸學》 玉扎丹砂，赤箭青芝，牛溲馬勃，敗鼓之皮，俱收並蓄，待用無遺者，醫師之良也。———韓愈《進學解》 何炎燊，廣東省東莞市人，生於１９２２年１０月，現任東莞市中醫院名譽院長、主任醫師，東莞市中醫學會理事長、東莞市科學技術協會名譽主席、廣州中醫學院兼職教授。他又是廣東省政協第四、五、六屆委員，東莞市（縣）政協第一、二、三屆常委，第四、五屆副主席。何氏自幼受業於宿儒李仲台先生，在名師的熏陶下，從小就有「不為良相，當為良醫」的抱負。 考入高中後第二年，日寇侵佔華南，莞城淪陷，父親在戰亂中病逝，家產蕩然無存。他不因中途失學而灰心，在十分惡劣的生活環境里，發憤自學中醫。他開設私塾，白天教書，靠微薄的收入，以第二卷５１０養母弟。入夜，則在一盞黯淡的桐油燈下，刻苦攻讀醫書。２１歲起即以術問世，迄今逾５０餘載。他從醫不久，即享盛名，四方求診者，日踵於門。他為了盡量多診治一些病人，不論嚴寒酷暑，每天早出遲歸，５０年如一日。他不但醫德高尚，醫風正派，極為群眾所稱道；還致力於中醫教育事業，先後主辦了五屆中醫學徒班，兩屆西醫學習中醫班，培養中醫和中西醫結合人才２５０多人，為中醫事業後繼有人，付出了畢生精力。１９７８年廣東省人民政府授予他「廣東省名老中醫」光榮稱號，１９８６年衛生部授予「全國衛生文明先進工作者」稱號，１９９１年７月，為了表彰他對我國中醫藥事業作出的突出貢獻，國務院批准他享受政府特殊津貼，並頒發了證書。 何氏精勤力學，至老不倦，除博覽中西醫籍外，還旁及經史古文詩詞，故學識淵博，深受同道尊敬。他治學態度嚴謹，客觀求實，對古今各醫學流派，不存偏見，故能擷采眾長，為己所用。臨證精思明審，運用古方以治今病，常有得心應手之妙。何氏鑽研傷寒、溫病數十年，主張「寒溫合流」，對外感熱性病的理、法、方、葯都有所創新。又專於雜病，對內、婦、兒疾病均有獨到的經驗，救治頑症痼疾，數不勝數。他治療急、重病，擅用霸道，常說：「試看興王佐命臣，哪有一個和平老？」而治療慢性病，則主張「王道勿求近功，處處要扶持胃氣，顧護真陰」。他勤於筆耕，著述甚豐，雖診務繁忙，社會活動多，但不忘抽暇撰述，已在省級以上公開醫刊發表論文５０多篇，已出版專著有《常用方歌闡釋》和《竹頭木屑集》。 何氏雖已屆高齡，仍老當益壯，為中醫事業，辛勞不懈；以「有殘年而無閑年，我一息尚存，將繼續奮鬥」的高尚品德要求自己；常以「春蠶到死絲方盡，蠟炬成灰淚始干」來抒發自己為中醫事業奮鬥終生的激情！ 學術精華一、各家學說，俱收並蓄，治病不拘一格何氏少時從宿儒學習五年，熟讀經史、古文、詩詞，對古典文學造詣頗深，為他自學中醫打下牢固基礎。他曾說：「沒有祖傳師授，光靠自學歷盡艱辛，花費的時間和精力比別人多，這本來是件壞事，但對我來說，卻是一件好事。好就好在完全靠自己獨立思考，不會被一家之言，先入為主，印定耳目，以致臨床思維，偏向一邊。」他又說：「常見行道數十年的老中醫，必有幾套看家本領，或長於溫補，或擅用寒涼，或善治驚疳，或專醫崩漏；甚至對一方一葯的運用，也有獨到之處，如『竹茹先生』、『平胃散大夫』等。 而自己則十分慚愧，可以說是一無所長。如果一定要說出自己幾十年讀書臨證有哪一點成就，那麼，一言以蔽之曰：師古而不泥於古，能擷采眾長，為己所用；而辨證細心，據理治病，不拘一格，如此而已。」何氏博覽群籍，對宋、金、元、明時期爭鳴的百家，用歷史唯物觀點，詳細分析他們所處的時代背景和當時人民生活狀況，對他們某一方面的成就，都給予肯定，不存任何偏見。例如，寒涼派的劉河間，倡「六氣皆從火化」之說，立防風通聖散一方，治療外感熱性病。何氏認為此方祛第二卷５１１風解表、瀉火通腑、疏瀹氣血，是表裡上下同治之法，加減運用以救治不少中風陽閉危症，都能轉危為安。 又如，脾胃學說專家李東垣的補中益氣湯為世所重，而其清暑益氣湯卻被後世溫病家訾為「藥物駁雜，有清暑之名，無清暑之實」，王孟英竟另立一方代之，李氏名方遂被擱置。何氏卻認為，此方最能體現東垣之學術思想。方以補中氣，升清陽的補中益氣湯為基礎，合生脈散以保肺救津，又加蒼朮、神曲、青皮以燥中焦之濕，黃柏、澤瀉瀉下泉之火，用意十分周匝。在今天，隨著人民生活和飲食結構的改變，勞逸失節傷氣，煩勞操持傷陰，酒醴冷飲生濕，甘肥炙生熱等病機，往往在一個患者身上同時出現，清暑益氣湯的加減應用，範圍更廣了。 何氏以擅治腎炎名聞海內外，他治急性腎炎，用氣味俱薄的葉氏枇杷葉煎，輕可去實，肅肺化氣以行水。治急進性腎炎血尿如注，宗丹溪「陽常有餘，陰常不足」之說，認為是陽陷陰絡，迫血妄行所致，不用涼血止血藥，而用大補陰丸得效。治療慢性腎炎水腫反覆不愈，則從張景岳的「水腫用溫補而愈者，愈出自然，用攻破而愈者，愈出勉強」之說，用大補元煎，屢收實效。腎炎發展到尿毒症，何氏則認為是：脾腎久虛，由虛到損，損久不復，則脾之健運失職，腎之分清泌濁功能喪失，於是濁陰凝聚，郁而化火，是一個由虛變實的過程，即《內經》「重陰必陽」之理，此時應急則治標，用劉氏神芎導水湯大寒清泄之劑，救治了數十例，能降低血氮，改善癥狀，延長病人生命。 重型小兒腹瀉，暴注下迫，發熱煩渴，用葛根芩連湯、白頭翁湯一般通治之法不愈的，何氏加入白虎湯則效。有人說，白虎非止瀉之方，何氏認為，無形邪熱，流於陽明之經，迫津液外泄為大汗，仲景用白虎湯。今無形邪熱下注陽明之府，卻不成里結，而迫津液外泄為瀉，症雖異而理同，故亦用白虎治之屢效。陽明為三陰之屏障，一旦藩籬盡撤，邪陷三陰，立即化為虛寒兇險之症，此「重陽必陰」之理。何氏仿謝映廬《得心集》大回生湯之法，用大劑丁蔻附桂理中湯，加黃芪、五味、赤石脂、全蠍等，挽救不少危重患兒。 綜上所述，說明何氏能吸收古賢各種寒熱攻補之法，因人因證而施，治病不拘一格。何氏對古今有成就的醫家，都十分尊敬，但不盲目崇拜。他鑽研傷寒溫病數十年，尊崇仲景，卻沒有成為泥執仲景成法的「經方派」；他佩服葉天士，卻沒有成為徒尚輕靈的「時方派」，也不同意葉氏的「柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁」之說；他讚賞王孟英，但惋惜王氏偏好寒涼，畏羌、獨、芎、防如虎，而他用活人敗毒散治癒１０００多例流感和登革熱，雄辯地說明，寒溫之間，本無界限，不能偏執。 凡是活人之術，不論古的、今的、中的、西的，以及針灸外治，民間草藥單方，何氏都俱收並蓄，不肯輕棄。他用瀉曲池、補足三里的針法，治癒遍身風疹塊、高熱持續的少年；用熱酒浸足的外治法，救治一鼻血不止的農婦，至今為人稱道。早在４０年代，他認識一位外科鈴醫，此人樸訥忠厚，可惜少不知書，不懂內科，只會用草藥治外症，但有好幾例腸傷寒，誤用溫補，出現嚴重血症，此醫用鮮崩大碗二斤，搗汁與服，皆轉危為安。何氏吸收其經驗，經多年搜集崩大碗資料和臨床驗證，認識到崩大碗甘淡而寒，去濕清熱解毒力甚強，又不傷正氣，用治急慢性腎功能衰竭百餘例，降低血中非蛋白氮，確有實效。韓愈說：「玉扎丹砂，赤箭青芝，牛溲馬勃，敗鼓之皮，俱收並蓄，待用無遺者，醫師之良也。」這句話，何氏可說是當之無愧的。 第二卷５１２二、治急病，行霸道，擴展下法在內科急症的應用《素問·至真要大論》「治有緩急，方有大小」，示人急重病必須急治。何氏主持病房工作２０餘年，搶救不少危重病例，他主張：治急病，須行霸道，才能撥亂反正。例如，用大劑「近效術附湯加味」（白朮６０克、附子１８克、炙草９克、生薑１５克、大棗６枚、天麻１５克、半夏１５克）救治虛寒性高血壓危象的老年患者。用吳茱萸湯治療寒邪上逆的頭目暴痛，都有立竿見影之效。 治療出生才７０天的嬰兒極重型小兒腹瀉，連用丁蔻附桂理中湯１７劑，始轉危為安。而運用下法治療內科急症，常有得心應手之妙，大大擴展了下法的臨床應用範圍。下法是中醫治病八法之一，最早見於《內經》，而用諸臨床，實始於仲景。仲景把下法與汗法看作祛邪外出的重要手段。所謂邪，不單是指外感六淫之邪，還包括疾病發展過程中的某些病理產物（如瘀血、痰飲、燥矢等）和病人的某種宿疾（如論中所說的血家、飲家、喘家……等）。 因此，《傷寒》、《金匱》的下法包括了蕩滌實熱、瀉下瘀血和攻逐宿飲等多種方法，而且對急下、緩下、可下、不可下和誤下致變的辨析十分精細，可知，下法的運用，遠在１７００年前就不但積累了豐富的臨床經驗，而且成為系統的理論了。後世醫家，在仲景理法的指導下，通過臨床實踐，對下法不斷加以發展，並有所創新。如劉河間立峻逐水邪的舟車丸和表裡雙解、氣血同治的防風通聖散，陶節庵為正虛失下而制的黃龍湯，都是明顯的例子。吳又可更提出「注意逐邪，勿拘結糞」的論點，進一步擴展了下法在外感熱性病中的應用。到了清代中葉以後，吳鞠通所創製的宣白承氣、導赤承氣、牛黃承氣、增液承氣等和何廉臣所博採的各種下法新方，有如百花齊放，大大地豐富了祖國醫學的內容。何氏認為，某些疾病在其發展過程中的某個特定階段，應用下法治療，不僅僅是瀉熱通便，也並不局限排除機體有毒物質，而且更能對有病的機體起著整體調節的作用，這對疾病的治療和機體的康復有著不可忽視的積極意義。 （一）下法治療乙型腦炎何氏治療乙型腦炎常用下法起主要作用。但古今名家，都說暑病不需用下。如葉天士引張風逵之言：「暑病首用辛涼，繼用甘寒，終用酸斂酸泄，不必用下。」余師愚治暑熱疫更反對下法，他說：「熱疫乃無形之毒，而當硝黃之猛裂，熱毒焉不乘虛而深入耶？」石家莊治療乙腦經驗，也有「邪陷心包時，徒攻陽明，並不能解決問題，且遺後患」的論點。何氏的看法是：陽明乃五臟六腑之海，居中土而萬物所歸，傷寒溫熱之邪皆可傳胃腑，既然「夏暑發自陽明」（葉天士語），其熱性又較傷寒溫熱為甚，豈有始終流連在經而總不入腑之理，故以「六經實熱，總清陽明」立方以硝黃暢下之後，有如釜底抽薪，營熱肝風均隨之平息，且無後遺症。 （二）下法治療麻疹後肺炎合併心衰小兒麻疹後肺炎合併心衰，是兒科重症，然西醫之「心衰」，並不等於中醫之「虛脫」，切忌對號入座，若一見心衰，即投姜附必致僨事。即如此例，乃麻疹失治，熱毒蘊聚，內陷心肺，劫灼津液，呈臟腑氣機升降窒塞之候。《幼幼集成》名之為「馬脾風」，論云：「胸膈積熱，心火凌肺，熱痰壅盛，忽然暴喘，不急治必死，用牛黃奪命散。」這是上病下取之法，因為肺失清肅，氣機有升無第二卷５１３降，故喘促致危，肺與大腸互為表裡，往往急下之後，地道一通，天氣即舒，肅降之令得行，則諸惡候可迅速消減了。何氏常師其意而不泥其方，用大黃通腑，安宮牛黃丸清心火以保肺金，兼滌熱痰，合竹葉石膏湯加味，甘寒清肅，以救欲絕之化源，較單用牽牛、大黃為勝。而大黃搗浸灌服，給葯迅速，故不用西藥，亦能搶救垂危。 （三）下法治療腦血管意外何氏認為，此乃中風閉證之重者，即《素問·調經論》所說：「血之與氣並走於上，則為大厥。」《金匱》說：「寸脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相搏，血氣入臟即死，入腑即愈，此為卒厥。」進一步闡述厥證之所以發病，是由陰陽失調，以致血氣運行不循常道而走於上，這時並走於上的血氣已非正常的血氣，而轉化為病邪了。故《金匱》揭示出此屬實證。王旭高治中風一案云：「痙盛神昏，風淫火熾極矣，夫內風多從火出，欲熄其風，必須清火，欲清其火，必須鎮逆。」他針對氣血並走於上的病機，提出「鎮逆」之法，是有真知灼見的。他仿風引湯立方：「取石葯悍滑疾以平旋動之威」，是可取的，但方中既去大黃，又雜以生地、天冬等物則不妥。此時冬、地育陰，介屬潛陽，已是緩不濟急，只有「泄可去閉」，重用硝黃急下，以折風火上騰之勢，才能達到「鎮逆」目的。何氏每用河間防風通聖散加減，通腑瀉火之中，兼能疏風活血，又取風引湯之石葯大寒沉降，加上牛黃至寶之通竅蘇神，治療多例均效。 （四）下法治療過敏性紫癜何氏認為過敏性紫癜有謂屬血證範疇，或稱肌衄，有人說是陽斑，總之不必拘泥。用中醫審證求因之法分析，此例顯系濕熱之邪，內蘊腸胃，郁而化火。陽明為多氣多血之經，古人謂斑出於陽明，就是此理。來診之時，已出現氣血兩燔，表裡俱實證候，雖未至危，而來勢頗凶，防風通聖散祛風透表，瀉火攻里，兼有涼血解毒之功，施於此症，甚為合拍。患者便溏不結，而仍用硝黃者，是遵循吳又可「注意逐邪，勿拘結糞」之說，他又指出：「況多溏便失下，但蒸作極臭，如敗醬，如藕泥，臨死不結者，但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退。」果然，峻下之後，病勢頓挫了。 （五）下法治療腎功能衰竭腎功能衰竭出現尿毒症病機極為複雜，且非一經為病，而是幾個臟腑同時受累，很難機械分型，只有精細辨證，「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之」，因人因證，靈活施治，才能提高療效。一般認為，腎炎水腫發展到腎衰階段時，無論是急性腎衰還是慢性腎衰，下法僅能治標而已。更有人說攻下逐水，只圖快利一時，而遺無窮之後患，張景岳就是力主溫補而痛斥攻逐者。證諸臨床，也不盡然。１９６０年何氏首用神芎導水丸治一混合型慢腎重症，使之轉危為安，至今２０餘年未複發。後來此方在本院內科推廣應用，治癒過不少重病，因知推陳確可致新，張子和強調「先論攻其邪，邪去而元氣自復也」，確是有一定道理的。 上述５個病種，從現代醫學來看，性質完全不同。按中醫理論分析，屬外感者二，暑陷心營有別於風溫閉肺；屬內傷雜病者三，亦有風（大厥）、血（發斑）、水（腫脹）之各異。但每個病種在它發病過程中的某個特定階段，都可用下法治療，分別能獲得邪勢鴟張者得挫，陽熱亢盛者得制，氣機逆亂者得平的效果，而且遠期效果也很滿意。可知在病情急重之際，要迅速撥亂反正，王道已第二卷５１４無近功，須行霸道（如汗、吐、下、大寒、大溫、大攻、大補之類）。《蠢子醫》說得好：「試看興王佐命臣，哪有一個和平老？」所以下法作為中醫治療急症的手段之一，有著十分廣闊的前景。 三、傷寒溫病學說，既應合流，更鬚髮展（一）寒溫之間，並無明顯界限太史公說他作《史記》，是「欲以究天人之際，通古今之變」，何氏認為研究中醫外感熱性病正好用上這句話。自從仲景根據《內經》天人相應之理，創立六經辨證論治學說之後，至今千餘年，中醫治療外感熱性病的理、法、方、葯不斷得到補充發展。歷代醫家，雖持論不同，但理無二致，從歷史發展的角度來看，傷寒溫病學說不僅應該合流，而且還要隨著時代的前進而有所創新。故傷寒溫病，不能強行劃分，今舉一些顯而易見的事例，足以說明問題。 １外感熱性病中哪個病屬寒，哪個病屬熱，哪個病屬濕？雖說與季節的轉移，六氣的變化有關，但主要的還是決定於某種致病因素（邪毒）的特定性質。霍亂多發病於暑濕交蒸的夏秋之間，但４０年代何氏所經治的許多病例，幾乎全是「寒中三陰」這類型，這與光緒年間湖北田宗漢所著的《醫寄伏陰論》稱之為「時行伏陰病」者完全相同；近十年來所見的散發性副霍亂病例也是如此。這就說明，霍亂弧菌致病，不論是在一百年前還是現代，不論是在長江流域還是廣東，都具有「陰寒」的特性。又如流行性腦脊髓膜炎多發生於寒風凜冽的冬春季節，而其臨床表現卻不是「冬傷於寒」，而是「溫邪逆傳營血，發斑動風」。廣東腸傷寒發病最多的季節是秋末冬初，此時正是風高氣爽，燥金司令，而患者卻出現「濕熱纏綿」的證候。由此可知，按季節氣候，強劃寒溫，顯然是不符合實際的。 ２外因要通過內因起作用，所以病人的素質在發病過程中也起著重要作用。例如，我院某醫生，素稟虛寒，１９７５年盛夏，家中數人患流感，都是暑熱證型，第三天，他也染上了，但症見凜凜惡寒，涔涔汗出，發熱頭痛，乾嘔不渴，舌白脈浮而鬆軟，何氏授以桂枝湯合玉屏風散，一劑知，兩劑已。同是感染上一種病邪，卻又因人之體質不同，發病之寒熱虛實迥異。《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》第一條就明確指出：「六氣感人，為病同也，人受之生病異也。推原其人，形之厚薄，臟之寒熱非一也，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。」讀了這些閱歷有得之言，則寒溫的門戶之見，不攻自破了。 ３人的生活方式的改變與疾病的發生也有密切的關係。張潔古曾倡言「夏月貪涼飲冷，靜而得之為陰暑」，後世溫病學家多斥其非。今天，隨著人民生活的現代化，風扇、冷氣日趨普及，冰棍、雪糕，到處皆是，陰暑（即夏月感寒與寒濕傷中）之病卻一天天多起來了。在冬天，室外雖朔風怒號，室內則暖氣溫煦，加上蛇羹狗肉，對酒圍爐，故俞根初在《通俗傷寒論》一書所說的「客寒包火」之病，也屢見不鮮了。 又如麻疹喘咳（合併肺炎）之治，自宋迄清，兒科方書皆用苦辛寒降、肅肺滌痰、清熱解毒之法，近十多年，臨床所見麻疹合併肺炎（特別是中後期）約有半數出現火盛刑金，傷津耗氣證候。這些患兒，大都是父母溺愛，偏食膏粱、朱古力、紅外線烘餅乾，平素內熱燔灼，偶一發熱，動輒靜脈輸液，抗生素與激素並進以致肌柔骨脆，氣陰不足，一患麻疹，每致釀成重病。此時若泥執板法，極易導致心衰。何氏用喻氏清燥救肺湯原方（人蔘宜用西洋參）加沙參、川貝母，若合併第二卷５１５心衰，尚未致亡陽者，再加五味子、安宮牛黃丸，皆可轉危為安。此法乃前人所未論及者。故醫貴達權，體察古今之變，正如葉氏所云：「治病當活潑潑地，如盤走珠耳。」（二）後世醫家對傷寒論的補充仲景根據《內經》的天人合一學說，確立了治療外感熱性病的六經辨證體系，是中醫辨證論治的奠基人，其３９６法、１１３方歷用１７００餘年而不衰，不愧為醫中之聖。然而，用歷史發展的觀點來衡量，仲景所立的理、法、方、葯，並非完美無缺的，後世醫家在實踐中加以修正補充，也是必然的。可以說，傷寒論的六經辨證論治，是治療外感熱性病之「源」，丟了傷寒論，就如無源之水。後世醫家的修正補充，則是其「流」，只有源而無流，那就變成一潭死水了。 從西晉到明末清初，發展傷寒學說有成就的醫家不下十餘人，何氏認為以朱肱、劉守真、陶華、吳有性為最。宋代朱肱論少陰病，不拘泥於以虛寒為主要病機的「脈微細，但欲寐」，卻認為「傷寒熱氣入於臟，流於少陰之經，少陰主腎，腎惡燥，故渴而引飲，又經發汗、吐、下後，臟腑空虛，津液枯竭」，提出少陰病的主要病機是「熱邪傷陰」，修正了仲景的寒化為正局，熱化為變局的立論，無疑是符合臨床實際的。又如朱肱論厥陰病，提出「故唇青舌卷而卵縮，知厥陰受病也」。已體察到厥陰病有肝風內動的病機，這也是仲景所未論及的。 金元時期，劉河間大膽地提出「六氣皆從火化」之說，倡言「人之傷寒，皆為熱病，古今一詞，通謂之傷寒。病前三日，巨陽、陽明、少陽受之，熱在於表；後三日，太陰、少陰、厥陰受之，熱傳於里。六經傳變，由淺而深，皆是熱證」。其言雖未免偏執，但已開後世溫熱學派之先河。無怪葉天士在醫案中也寫上「仲景傷寒，先分六經，河間溫熱，須究三焦」了。 明代陶華（節庵），是一位「治病有奇效，名動一時」的臨床家，對仲景的方葯，多所補充，仲景在陽明急下、少陰急下諸條，一律用大承氣湯。甚至病情發展到熱灼神明，昏不知人，循衣摸床，惕而不安，直視微喘的危候，也沒有其它方法。陶氏補上一黃龍湯，在大承氣湯中加入人蔘補氣，當歸補血，以救正虛失下之證，多可挽回。又如，少陰病死候最多，因病在心腎兩臟，是生命之根。此時陰寒極盛，陽氣欲絕，仲景用四逆湯救治，甚至下利清谷，手足厥逆，身，煩躁，脈微欲絕的危候，還是四逆湯，不過用附子大者一枚，加重乾薑之量，更名為通脈四逆湯而已。 陶氏則立一回陽救急湯，在四逆湯中加入人蔘、五味子以收斂漓散的元氣，加入溫煦血分的肉桂，取血為氣母之意，又加用蒼朮、陳、夏者，是體察到危重病人常兼寒痰上涌。而用少量麝香於大溫大補劑中，確有回蘇救脫之妙，此已為今日科研所證實。故陶氏此方，遠勝仲景原方，故何廉臣稱之為「回陽救脫，益氣生脈之第一良方」。 如果說，朱肱、劉守真、陶華等人對仲景的理、法、方、葯的修正補充，只是六經辨證的小修小補，到了明末，吳又可索性離開了六經立論，提出致病原是六淫之外的一種「戾氣」，傳入途徑，不是「一日太陽受之」，而是「邪從口鼻入」，病變部位則是「伏於膜原」了。與此同時，新創的辛涼祛風、甘淡祛濕、清營涼血、開竅熄風的方法，又大大提高了療效。醫家不再對傷寒論作小修小補，葉天士跳出傷寒圈子，另立溫熱學說，是歷史發展的必然。 其實葉天士根本沒有把溫病與傷寒對立起來，《溫熱論》開頭就說：「辨營衛氣血與傷寒同。」因為臟象學說，是中醫理論的核心，而營衛氣血則是臟腑功能活動的物質基礎。無論是仲景的六經辨證，葉天士的衛氣營血辨證和後來吳鞠通的三焦辨證，都離不開這個基礎，只不過第二卷５１６「若論治法則與傷寒大異」而已。而所謂「大異」，並非一道鴻溝，而是發展和補充了許多新的治療方法。 （三）融匯傷寒溫病的理、法、方、葯並有所創新如上所述，何氏一向認為傷寒、溫病學說，是應該合流的。他不尚空談，而是在實踐中融匯了傷寒溫病的理、法、方、葯，大大提高了療效。１新訂柴胡飲系列方張景岳的《新方八陣·散陣》中有正柴胡飲（柴胡、防風、白芍、甘草、陳皮、生薑）和一、二、三、四、五柴胡飲。何氏師其意而不泥其方，新訂了一系列柴胡飲，治外感熱性病邪在衛分者。 景岳的正柴胡飲，實從仲景桂枝湯脫胎而來，不用桂枝而用防風者，李東垣謂防風為風葯中之潤劑，既能解肌祛風，又不若桂枝之溫燥，與柴胡為伍，則解表逐邪之力更強，去大棗之壅，加陳皮之走，兼利氣透解之能。故景岳說，外感病中，凡血氣和平，宜從平散者宜之，既不同於桂枝湯之溫散，又非銀翹散之涼散，其實與葉天士所言「在衛汗之可也」，用蔥豉湯之平散法，葯雖不同而理同。以此方為基礎，可加減成以下一系列方：解肌柴胡飲———加桂枝、大棗，即合桂枝湯，治如桂枝湯證。臨床實踐證明，療效較桂枝湯原方為優。 撤熱柴胡飲———去生薑，加銀花、連翹、梔子、黃芩。此辛涼解表，苦寒清里之法。吳鞠通之銀翹散，為後世溫病家所宗，然其解表之荊芥、豆豉、薄荷之力，不及柴胡、防風，而清熱之力又嫌不足。吳氏界劃三焦，每多清規戒律，他說銀翹散一方是從清心涼膈散加減而成，「病初起，去入里之黃芩，勿犯中焦」，實際上黃芩亦是上焦葯，能清肺熱，吳氏所說之「犯」，未免固執而不合理，除非辨證謬誤，方葯舛錯，否則黃芩從無犯中焦之弊。如所周知，一葯是有多能的，吳氏所用之銀花，既能清上焦風熱，亦可治大腸熱痢，豈非直犯下焦乎？葉天士說「溫邪熱變最速」，既然「最速」，則應遵《金匱》「上工治未病」之理，方中仍應用上清心涼膈散之梔子、黃芩，解表邪與清里熱雙管齊下。實踐證明，療效較銀翹散為優。 疏風柴胡飲———外感熱性病早期，常見上呼吸道癥狀，溫病家說是「風溫犯肺」，常用桑菊飲主之，方輕清而力尚薄，現將正柴胡飲去生薑之辛燥，加入桑葉、菊花、杏仁、桔梗、牛蒡子，以肺為嬌臟，既不宜溫燥，又不可過於寒涼也。 益氣柴胡飲———即正柴胡飲合玉屏風散，初起惡寒重，無汗者，用蒼朮，有汗用白朮。仲景治太陽病表實無汗者用麻黃湯，表虛自汗者用桂枝湯。但常有氣虛之人，表虛而不能作汗者，仲景未出方治，陶節庵則立再造散一方以補仲景之缺。然總不如正柴胡飲加玉屏風散為穩當。 因其有無汗能發，有汗能止之雙向作用也。２大青龍湯變法《傷寒論》：「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，汗不出而煩躁者，大青龍湯主之。」此治外寒束內熱之祖方，然方葯甚峻，仲景告誡：「一服汗者，停後服，汗多亡陽遂虛」，「若脈微弱，汗出惡風者不可服。」１９５０年夏秋，南粵晴雨寒暖失調，患流感者沿門闔戶，症見：凜凜惡寒，壯熱無汗，頭痛目疼，身痛，腰脊如折，咳嗽聲重，心煩口渴，時醫用溫熱暑濕之法治之不應，何氏謂此外寒束內熱之大青龍湯證也，然脈不緊而浮數無力，不能套用原方以致汗多亡陽，考《活人書》之人蔘敗毒散，喻嘉言盛稱其功，說「暑濕熱三氣門中，推此方為第一」，後世溫病家余師愚第二卷５１７治暑熱疫，善用寒涼，並說「先用敗毒散去其爪牙」，可知此方敗毒（抗菌抗病毒）之力甚強，乃用此方重加石膏以清熱除煩，即仿大青龍湯之義，一兩劑病即霍然。僅兩月，治癒７００餘例，後１９８５年，東莞登革熱流行，亦如大青龍湯證型，亦用此法治之，有立竿見影之效。 ３分消走泄與和解少陽葉天士《溫熱論》：「……氣分不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢，如溫膽湯之走泄。」所謂「走」，是用半夏、橘皮之辛香流動以舒展氣機；所謂「泄」，有兩義，一是竹茹、枳實之微苦清泄以撤熱邪，一是茯苓之淡滲，以泄濕邪。故能上下分消，邪勢得松，可冀戰汗而解，此是葉氏心思靈巧之處，其實是從《傷寒論》推理而得，《傷寒論》第１０１條指出服柴胡湯後有「蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解者」，是戰汗透邪之最早描述。 而第２３０條更闡明柴胡湯能戰汗透邪之理：「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解。」故分消走泄與和解少陽，理無二致，惟葉氏畏忌柴胡不用耳。何氏常於溫膽湯中，加柴胡疏透少陽，黃芩苦寒泄熱，人蔘（太子參或西洋參）扶持正氣，而去姜棗之溫，治熱邪留於半表半里者有良效。 ４濕溫可下，下之宜早吳鞠通倡言濕溫下之則洞泄，近世之宗吳氏者皆雲濕溫忌下。其實，吳氏的前輩薛生白所著的《溫熱條辨》，用下法就有三條。王孟英也說：「濕熱證原有可下之證，惟濕未化燥，腑實未結者不可下耳。……如已燥結，亟應下奪，否則垢濁熏蒸，神明蔽塞，腐腸煉液，莫可挽回。」何氏更認為，濕溫早期，濕濁蘊聚化熱，應從吳又可「注意逐邪，勿拘結糞」之說，若等待王孟英所說的「已經燥結」才用下法，未免太遲。蔣寶素所著之《醫略十三篇》記其師王九峰用達原飲治濕溫伏邪，何氏汲取其法，於達原飲加柴胡解表，大黃通腑，治療腸傷寒（屬濕溫病之一），大大縮短病程，退熱時間與用氯黴素相同，而用氯黴素病例有１／３複發，用中藥者則無一例複發，經多年臨床實踐，釐定為加減達原飲一方，治腸傷寒早期有實效（檳榔、地榆、銀花各２０克，厚朴、草果、黃芩、白芍、柴胡、大黃各１５克），二三日暢下後，大黃改用黃連。 綜上所述，何氏從臨床實踐中，深深體會到傷寒學說從奠基時起，一直發展到溫病學說的成熟，是不斷地補充和完善的過程。科學永遠不會停止在一個水平上的，因此寒溫學說也應不斷地發展和創新，「學如積薪，後來居上」，理固然也。 臨證特色一、擅用古方化裁以治今病何氏一向謙虛謹慎，常言「孔子述而不作」，是很好的學習榜樣，他不像張景岳好立新方，從醫５０餘年，自訂之方，寥寥可數，而是運用古方，靈活化裁，以治新病。前人有說，古方不能治今病，但只要辨證精細，變化因心，古方也可以治今病的。 第二卷５１８（一）「陳氏升泄法」新用「陳氏升泄法」見《溫熱經緯·陳平伯外感溫病篇》第５條。原文云：「風溫證，身熱咳嗽，口渴下利，苔黃譫語，胸痞脈數，此溫邪由肺胃下注大腸，當用黃芩、桔梗、煨葛、豆卷、橘皮、甘草之屬，以升泄溫邪。」後賢張聿青善此法，《張聿青醫案·風溫門》第二例祝姓案，初診所用之「薛氏升泄法」即此方加味。而陳氏何以變為薛氏？因此卷《外感溫病篇》最初名《溫熱病指南集》，刊於１８０９年，題陳平伯撰。後吳子音於１８３１年刊葉、薛、繆三家醫案時，附錄此卷，易名《溫熱贅言》，卻題寄瓢子述，於是後人又認為是薛生白所作。姑勿論作者為誰，現以《溫熱經緯》為準，名之曰「陳氏升泄法」。 王孟英固執葉天士「柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁」之說，畏忌葛根之升，甚至對方中之桔梗、豆卷一併訾之。如云：「下利正是病之去路，升提安可妄投？既有咳嗽胸痞之兼證，豈葛根、豆卷、桔梗之所宜乎？當易以黃連、桑葉、銀花。」果如王氏所增刪者，則此方只泄不升矣。試看陳平伯原註：「溫邪下利，是風熱內迫，雖有譫語一證，仍是無形之熱，蘊蓄於中，故用葛根之升提，不任硝黃之下逐也。」此論實從《傷寒論》太陽邪陷陽明用葛根黃芩黃連湯一法中悟出，且經實踐檢驗而化裁者，非如汪謝城、楊素園等宦而知醫之輩，徒然紙上談兵也。方中葛根既是主葯不可去，而桔梗亦不可刪。葉氏《幼科要略》論春溫、風溫初起，皆列清心涼膈散為首選之備用方。 此方即涼膈散去硝黃之下奪，加桔梗為舟楫之官，上行而清胸膈無形風熱，陳平伯此處用桔梗，即取其意。至於大豆黃卷，原非表散之葯，《本經》用之治濕痹筋攣，《綱目》謂其能除胃中積熱，可知其有清化濕熱之功。王孟英自製之蠶矢湯，亦用豆卷與芩、連、蠶砂、木瓜諸葯配伍，治熱性霍亂吐瀉轉筋煩躁危急之症，豆卷豈升提葯乎？故陳氏升泄法之妙，在此三味，王氏肆意吹求，致使後人不敢輕用，殊可惜也。風熱內迫肺胃，表裡皆受，此等證頗常見，尤以兒童為然。用陳氏原方為基礎，按其原文所列證候加味，常獲良效。身熱，表證較重，無汗，微惡風寒，或發熱弛張者，加柴胡、防風。身熱，里熱較重，口渴甚，心煩，溺辣者加銀花、竹葉、蘆根。咳嗽痰稀，喉癢者加前胡、北杏；痰稠難排者加桑皮、瓜蔞。下利黃穢，肛熱後重者加黃連、白頭翁；下利溏滯，腹痛者加厚朴、山楂。胸痞氣逆者加瓜蔞皮、鬱金；胸痞脘悶欲嘔者加竹茹、半夏。譫語較少見，而多是心煩懊不安，睡中夢囈，應仿仲景法，加梔子、豆豉。何氏用此法，曆數十載，治驗甚多。 （二）葉天士枇杷葉煎治腎炎水腫枇杷葉煎乃葉天士治療朱某喘脹之方，見《臨證指南·腫脹門》，徐靈胎評云：「喘脹此方甚合，足見心思靈巧，如此等治法，真可編入醫案。」何廉臣所編著之《通俗傷寒論》選錄此方，定名為「枇杷葉煎」。何氏認為此方乃前賢寶貴經驗之一，應予發掘，以為今用。 枇杷葉煎方：（藥量乃何氏所改訂，較葉氏原方用量為大）枇杷葉煎１５～３０克，杏仁、焦梔皮、淡豆豉、通草各１２～１５克，茯苓皮２０～３０克，滑石２４～３０克，苡仁１８～３０克。朱某之病，已到了「逆亂紛更，全無頭緒」地步，而葉氏僅用「凡此氣味俱薄，為上焦葯」以治第二卷５１９之者，乃深得「輕可去實」之妙義。此方之妙，在於杏、杷、梔、豉兩組藥物。杏仁、枇杷葉微苦微辛，入肺理氣，辛者能開，苦者能降，則肺氣之壅塞者得以宣通，清肅之令行，三焦水道便暢通無阻。焦梔善泄鬱熱，豆豉和中化濁，兩者合用，可以「宣其陳腐鬱結」，加上苓、苡、滑、通等淡滲而涼，於是氣化濕除，溺暢腫消矣。且諸藥性質和平，不比發汗峻劑而損上焦之陽，瀉下峻劑而傷中焦之氣，利尿峻劑易耗下焦之陰，故雖久服亦未見有何副作用。 何氏運用枇杷葉煎治療腎炎水腫，逾４０載，臨床加減化裁如下：１治急性腎炎有良效，以急性腎炎多實證故也。然而臨床所見，每多兼證夾證，故在原方不變基礎上，應隨證加味：陽水暴腫，皮色光亮者，加麻黃９～１５克，石膏３０～６０克；水邪射肺，喘咳不得息者，加葶藶子１５克，桑白皮２０克；小溲渾濁者，加川萆３０克，菖蒲９克；頭痛、脈弦勁（血壓偏高）者，加夏枯草１５～３０克，黃芩９～１５克；發熱咽痛，咳嗽，上焦有風熱者，加連翹１５克，蟬蛻９克，射干１２克；濕熱浸淫，皮膚瘡癤者，加銀花、蒲公英各１５～３０克，土茯苓３０克；中焦困鈍，腹滿便溏納呆者，加蒼朮９克，厚朴、陳皮各６克；下焦濕熱，溺澀莖痛者，加車前草、石韋各３０克；熱傷血絡，尿血者，加白茅根３０～６０克，旱蓮草１５～３０克。 ２治慢性腎炎、腎病綜合征及慢性腎衰。此乃久病痼疾，多出現寒熱錯雜，虛實互見證候，自非枇杷葉煎所能奏效。然而中醫處方用藥，貴在掌握病機，權衡標本緩急，《內經》所謂「謹察其陰陽所在而調之」是也。因此，上述諸病在發病過程中，若有肺氣不降，三焦決瀆失司見症者，既可用本方以治其標，更可與補肺、益脾、固腎、活血、祛瘀、通陽、泄濁……諸法配合化裁，標本兼顧，亦常獲效。 （三）清燥救肺湯治麻疹合併肺炎及慢性肺源性心臟病急性發作清燥救肺湯乃喻嘉言治燥氣傷肺之方。喻氏認為《內經》的「諸氣郁，皆屬於肺」與「諸痿喘嘔，皆屬於上」都屬肺燥為病，而「病機１９條」卻闕佚燥病，乃補論之而立此方，大旨以甘涼養胃陰，甘寒清肺燥為主：桑葉、石膏、人蔘、麥冬、甘草、阿膠、胡麻、北杏、枇杷葉（蜜炙）。《症因脈治》收此方，無胡麻。胡麻偏於滋肝腎，熄內風，不若遵仲景法，以火麻仁易之。火麻仁入脾胃大腸，滋土可以生金，大腸為肺之府，地道通暢天氣亦舒也。方中人蔘以用西洋參為佳。 ７０年代，何氏用此方治小兒麻疹合併肺炎甚效，尤其是中後期，麻毒久羈，傷津耗氣，半數以上出現肺葉焦枯危候，若再進苦寒清熱解毒，極易導致心衰。統計一年１３２例中，６０％以上用本方化裁主治，全部治癒。（見《新中醫》１９７７年１期）近年開始用此方治療慢性肺源性心臟病急性發作，經內科住院搶救者已逾５０例，頗能頓挫病勢，緩解癥狀，使患者帶病延年，近期療效滿意。我國的肺心病絕大多數是慢性支氣管炎、支氣管哮喘並發肺氣腫的後果。由於長期呼吸功能減退，氣體交換障礙，導致機體缺氧，二氧化碳瀦留。這種病理產物，中醫認為是機體內部陰陽氣血失調所產生的一種「邪」，這個由虛致實的過程如下：久咳傷氣→肺腎兩虛→氣不化津→蘊聚為痰→久郁化火。 此時最易感受溫邪，以致內外交熾，肺衛心營受其熏灼而變生諸證了。最近文獻也有報道，從大量臨床資料表明，肺心病急性發作期，用辛涼解表，清熱滌痰之法（如麻杏、銀翹諸方）遠較用溫陽行水、溫補肺腎之法（如青龍、真武、腎氣諸方）為優，無疑是十分精確的。然而，此病畢竟是本虛標實，清熱祛邪固然重要，而心肺功能不全，又不可不顧護其虛，清第二卷５２０燥救肺湯就是兩者兼顧的良方。試將清燥救肺湯的藥物組成，分為兩組：一組是：桑葉、杷葉、北杏、石膏、甘草。很明顯，這和麻杏石甘湯大旨相同，不過用桑葉、杷葉的辛涼微苦，解表降氣，以代麻黃之辛溫而已。另一組是：人蔘、麥冬、阿膠、火麻仁、甘草。這是仲景復脈湯去桂姜棗和生地，有很好的補肺氣，養心陰的作用，這是治本虛的。正如喻氏所說「誠能仿此增損，以救肺燥變生諸證……」確有良效。而且何氏用此方加味防治肺性腦病也起到一定作用。由於肺性腦病是肺心病最危險的併發症，依照《金匱》「上工治未病」及葉天士「務必先安其未受邪之地，恐其陷入易易耳」的理論，在肺心病急性發作期，若身熱不退，或熱雖退而脈數不減者，當細察其舌，不論舌苔是黃是白，是厚是薄，而舌尖赤或起紅粒者，就是肺性腦病先兆，歷驗不爽。清燥救肺湯中即應加入羚羊角（用代犀角）、竺黃（竹瀝更佳）、鬱金等物，化服安宮牛黃丸，不要等到營分癥狀明顯時才用，雖未能完全控制其發病，但見症較輕，預後較好。因為肺心病患者，就是葉氏所說的「平素心虛有痰」之人，「外熱一陷，里絡就閉，恐其昏厥為痙也」，此時才去清營開竅，未免為時過晚了。 古諺有云：「方智圓德」，故一定之方，又可圓而用之，王晉三說：「處方則一成而不易，用法則萬變而不滯。」許多古今沿用不衰的名方，只要遵循理法為指導，用治新病，常收良效。 二、育陰潛陽法的運用祖國醫學認為，人身臟腑之陰（津、液、血、精、髓等）是生命之根，「陰精所奉其人壽」，而「年至四十，陰氣自半，起居衰矣。」故歷代醫家，不論其持論如何，而顧護真陰這一點，諸家皆有共識。朱丹溪倡言「陽常有餘，陰常不足」之說，雖為後世一些醫家所訾議，但臨床實踐證明，素稟陰虛的人確實比陽虛的人為多，因而，滋陰之法，被廣泛用治各科疾病。何氏多年臨床體會，更進一步認識到，在運用滋陰法的同時，不能忽視潛陽這一面，才能收到更滿意的療效。 何氏的論點是：人體臟腑組織之間，處於不斷的矛盾，又不斷解決矛盾的狀態之中，以維持其相對平衡，才能保證機體的正常生理活動，這就是所謂「陰平陽秘，精神乃治。」當這種平衡遭到破壞的時候，就是所謂「陰陽失調」，便會發生疾病。陰陽失調所包括的內容是很廣泛的，像邪正的消長，寒熱的偏盛，營衛氣血的失和，上下升降的逆亂等都是，而陰虛陽亢則是其中一個很常見的病理生理變化。 陰虛陽亢，是矛盾的兩個方面：真陰虧損到一定程度，以致陰不維陽，陽失所制約，便亢盛為病，這是陰虛導致陽亢；陽氣亢盛，反過來又會灼爍真陰，使陰液進一步虧損，這是陽亢導致陰虛。兩者互為因果，故治療上須雙管齊下，不能偏廢。自從王太僕提出「壯水之主以制陽光」的一個治療法則後，錢乙立六味地黃丸，被認為是滋陰之祖方。後人於方中加入知母、黃柏，滋陰之中，兼寓抑陽之義。但知柏究竟是苦寒沉降之品，雖可暫折相火升騰莫制之威，但有苦寒化燥之弊。後來朱丹溪制大補陰丸，用龜板沉潛之品以制亢陽，配地黃填陰，確具創見；然方中仍用知柏苦燥，陰虧之甚者，不很相宜。明清以後醫家，用介屬潛陽者漸多。至吳鞠通，汲取前人經驗，立大小定風珠、三甲復脈湯諸方，育陰潛陽之法始被廣泛用於溫病，並進一步推廣用於內傷雜病。 第二卷５２１臨床常見的許多疾病，例如屬於外感的乙型腦炎和肺炎，屬於內傷的潰瘍病合併出血、原發性血小板減少性紫癜、更年期綜合征並發癲癇、高血壓等，它們的致病因素完全不同，而在病程中的某一階段，都會出現陰虛陽亢的現象。即除了具有某病本身所特有的證候外，還伴隨有眩暈、目花、耳鳴、心悸、筋惕肉、煩熱、盜汗、咽干、口燥等癥狀，脈多弦細數或弦勁，舌質干紅少苔或光剝。根據異病同治的原則，這時採用育陰潛陽為主（以三甲復脈湯為代表方）的方法治療，都能獲得較好的效果。 由於特殊的事物是和普遍的事物聯結的，由於每一個事物內部不但包含了矛盾的特殊性，而且包含了矛盾的普遍性，普遍性即存在於特殊性之中。就以上述六個病種為例，既有出現陰虛陽亢的矛盾普遍性，而又同時具有每個疾病的矛盾特殊性。如乙腦則是手足厥陰受邪，神昏痙厥；肺炎則是邪入肺絡，喘咳痰潮；潰瘍病合併出血則是脾胃功能失調，脘痛黑便；血小板減少性紫癜則是血不循經，發斑衄血；更年期綜合征並發癲癇則是氣逆痰壅，閉塞清竅；高血壓則是內風升動，乘巔襲絡等。所有這些矛盾特殊性是和陰虛陽亢同時出現而且互相聯結著的。我們辨證立法，處方用藥必須把兩者同時解決。既不能籠統一方，泛泛無著；也不能單純對症而治，顧此失彼。三、扶持胃氣，重視後天何氏治病，除上述的要處處顧護真陰外，還著重扶持胃氣。古人有言：「餉道一絕，萬眾立散，胃氣一敗，百葯難施。」所謂胃氣，乃脾胃受納、腐熟、運化、輸布各種功能的總稱。自李東垣提出脾胃為元氣之本，脾胃傷則元氣傷而百病叢生的論點後，歷代醫家對脾胃學說皆有所發揮。明代周慎齋進一步提出：「治病不愈，必須尋到脾胃之中，萬無一失。病證多端，顛倒難明，必從脾胃調理，乃岐黃正道也。」與周氏同時的繆仲淳，認為東垣之法，詳於補脾陽，而略於補脾陰，他說：「世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒（按：應是甘平）滋潤益陰之有益於脾也。」他所用的人蔘、扁豆、山藥、蓮子、麥冬、炙草、大棗、石斛、麥芽等甘平和緩補脾陰之法，補東垣之不足。至葉天士，則認為東垣長於治脾，短於治胃，脾為陰土，得陽則運，胃為陽土，得陰則安；脾宜升則健，胃宜降則和，明確提出甘涼濡潤養胃陰之法。何氏博採眾長，除於治療內、婦、兒各種疾病中，堅持扶持胃氣這一原則外，還運用各家脾胃學說的精粹，更參以己見，治療一種或幾種疾病，取得滿意療效。 （一）補脾陽，不忘理濕脾為陰土，喜燥而惡濕，脾虛之人，內不能運化水谷之濕，外又易感時令之濕，故虛與濕常兼見。不祛濕則脾的健運受阻，不補脾則濕暫去又易復萌。何氏認為，治脾虛之病，不能專事補益，必須細察其有無兼濕，然後權衡虛實，孰為主次而兼治之。他十分賞識李氏清暑益氣湯，溫病家訾其用藥駁雜，有清暑之名，無清暑之實，乃一偏之見，何氏曾治內傷發熱反覆經年之患者，某大醫院確診為「惡網」，斷為不治之症。時方夏末，患者發熱弛張，惡寒身痛，形浮色瘁，氣怯喘促，肢體沉重，咽干口苦，脘悶腹痛，杳不知飢，便溏溺短，脈六部洪大而數，按之空豁，舌淡不華，苔膩濁，辨證為肺脾大虛，清陽不升，津液不布，中焦濕困，下泉有火之候，病機錯綜複雜，惟東垣清暑益氣湯最為合拍。此方以補中益氣湯為基礎，合生脈散以保肺津，蒼朮、青皮、神曲第二卷５２２燥中焦之濕，黃柏、澤瀉瀉下泉之火也。投劑即效，依法治之兩月，諸恙悉安，隨訪四年，健康良好。由此可知，前賢立方，自有妙義，何氏靈活用之，古方可治新病也。 （二）補脾陰，注意平肝明代醫家，如繆仲淳、周慎齋輩，提出補脾陰之論，補東垣之不足，何氏積５０餘年臨床經驗，體察到脾陰不足之病較脾陽不足之病為難治，一是用藥稍溫則脾陰更傷，過柔則脾運失健；二是五行生剋之中，以肝犯脾為最常見，《臨證指南》特列「木乘土」一章，並非無因。而脾陰不足之人，肝水更易克犯。近年患慢性非特異性結腸炎者日多，約有半數出現脾陰不足，木來侮土證候，如大便不實，日三四行，脅腹拘痛，心煩口乾，舌紅苔干，脈弦細數等。何氏用四君子湯，以山藥易白朮，變甘溫為甘平，加石斛、扁豆之清養，又用烏梅、木瓜之酸以斂肝，且與甘葯相合，酸甘化陰而益脾陰，更與四逆散合用，取柴芍之疏，枳實之泄，而成酸甘益陰，培土疏木之變方，頗具實效。 （三）養胃陰，須佐降泄如果說，東垣長於治脾，短於治胃，那麼，葉天士補充了甘涼濡潤養胃陰之法，治脾胃虛證的方法已粲然大備了。後世所宗的沙參麥冬湯、葉氏養胃湯等，有人認為是葉氏養胃陰之代表方，實在是不全面的，何氏研究《臨證指南》多年，認為葉氏除了用甘涼濡潤之法外，還注重降泄，因為「胃宜降則和」，且胃為陽土，胃陰虛則易生內熱，故應在甘寒濡潤之中，稍佐微苦清泄之品，以遂其通降之性。如治療慢性萎縮性胃炎，何氏用《金匱》麥門冬湯合《千金》溫膽湯為基礎，取參、麥、草、棗之甘涼柔潤，陳、夏微辛之通降，茹、枳微寒之清泄；陰虧明顯者，加沙參、石斛、百合之清養，而避寒膩；內熱明顯者，加蒲公英、旱蓮草之清化，而遠苦燥，葯雖平淡，而收效甚宏，不少慢性萎縮性胃炎患者，經長期治療後，轉為慢性淺表性胃炎或基本治癒。 四、疏利佐運，有利小兒小兒脾常不足，已為歷代兒科專家所公認，近年隨著人民生活的改善，父母對子女溺愛，甚於往昔，而兒童患脾胃疾病者日多。正如清代名醫所說：「大抵愛子之偏，出於父母，所嗜之食，任其飽足，以致所傷，深染難調，奈何不為戕害！」何氏治療小兒飲食所傷，脾胃運化失常所發生諸症，如厭食，偏食，入睡不寧，磨牙踢被，煩擾夜啼，潮熱盜汗，口臭便溏，面黃腹脹等，用葉天士的「疏補佐運」之法（語見《幼科要略》）。疏者，疏瀹氣機，使濕、熱、積滯，無所留瀦也；補者補其不足也。如此，則脾胃健運之能，自然恢復正常。繆仲淳所立之資生丸，前賢稱之為「九消九補」之法，最合疏利佐運之旨，原方雖為婦人妊娠墮胎而設，然可推廣應用於內、兒科疾患，王孟英《隨息居重訂霍亂論》以此方殿群方之後，盛讚其功，說：「夫脾胃位鎮中樞，而司出納，為人生後天之本，一失健運，百病叢生，凡衰老稚弱，及饑飽不時，勞逸過度，思慮久傷之輩，脾胃尤易受病，若常服此丸，俾升降不愆，周流無滯，揮霍繚亂，於是弭焉。」我院根據何氏經驗，用資生丸加減製成之健脾開胃口服液，治療小兒脾胃疾患，療效甚佳。 第二卷５２３名案評析一、中風陽閉案木工劉某，６１歲，平素血壓偏高，１９７０年秋日晚膳之際，突然昏仆，急請西醫出診，用降壓鎮靜葯，囑其迅速入院。家人不願，翌晨請何氏診治。病者僵卧神昏，發熱（３８６℃），息鼾痰鳴，呼之若有反應，口噤，撬視之，舌歪，質絳，苔黃膩濁，與之水，尚能吞咽，半從口角外流，推之，左肢能伸屈，而右側若廢。血壓２４／１４７ｋＰａ（１８０／１１０毫米汞柱），脈數（１０２次／分），左弦，右滑大。此風火夾痰，奔騰莫制，中臟腑重症也，急投苦辛大寒沉降之品，佐以潛陽熄風，滌痰開竅：石膏３０克、滑石３０克、寒水石３０克、磁石３０克、牡蠣３０克、石決明３０克、羚羊角４５克、鉤藤１５克、川貝９克、秦皮１５克、草決明１８克、蒺藜１８克，沖竹瀝一盅，薑汁少許，和至寶丹一丸，少量頻灌。 再診：體溫降至３７５℃，血壓２２９／１４７ｋＰａ（１７２／１１０毫米汞柱），面赤稍減，神識略清。前方加菖蒲、竺黃各９克。 三診：熱退（３６９℃），血壓２２７／１３６ｋＰａ（１７０／１０２毫米汞柱），神識漸清，聞言會意，脈數減（８６次／分），舌絳轉紅，苔仍膩濁，壯火漸戢，痰濁未清，轉方以滌痰為主，清火熄風為次：半夏１２克、茯苓９克、竹茹１８克、橘紅６克、枳實９克、膽星９克、竺黃９克、川貝９克、羚羊角３克、鉤藤１５克、石決明３０克、菖蒲９克，沖竹瀝一盅，薑汁少許，和猴棗牛黃散一支（連用四天）。 七診：神識頗清，能自訴頭痛目眩，耳中鳴響，但言語謇滯，入暮神煩，睡則息鼾，時有呻吟太息。舌苔退薄八九，舌質干紅，右脈頗斂，左手弦勁，血壓未續降〔２２９／１３６ｋＰａ（１７２／１０２毫米汞柱）〕，風火之勢漸平，濁痰膠結，仍恐餘燼未息，擬滋下清上，標本同治之法：龜板３０克、牡蠣３０克、石決明３０克、阿膠１５克、白芍１８克、川貝９克、竹茹１５克、竹葉卷心２０條、生地２４克、麥冬１５克、桑葉１２克、菊花１２克。 此後悉用此法加減，或增二至以益肝腎，或合沙參、石斛以養胃陰，便秘則加李仁、麻子，心煩則加黃連、硃砂，不雜一溫燥。調理半月，寢食均好，頭目漸清，惟口歪未正，語言不利，右半身不遂依然，脈緩（６８次／分），左手仍弦，舌質淡紅，血壓緩慢下降在２０～２１３／１２８～１３３ｋＰａ（１５０～１６０／９６～１００毫米汞柱）之間，擬峻補肝腎，養血活絡，仿地黃飲子意：熟地２４克、萸肉１２克、巴戟１２克、蓯蓉１５克、麥冬１５克、首烏１５克、玉竹２４克、五味子６克、遠志９克、菖蒲９克、牛膝１２克、當歸１５克、雞血藤１５克、地龍６克。 此方服至２５劑，口舌之歪斜者轉正，神識清朗，言語如常，右足能著地，惟行走不便，右上肢仍萎軟不舉。前方去菖蒲、遠志、五味，加黃芪６０克，桑寄生１５克，隔日一劑。又三個月，肢體完全恢復正常，惟右手握物無力，囑其常用黃芪、黑豆、桑寄生、大棗代茶，逾年竟能手持刀斧，重操舊業。至今２４載，年過８０，健康良好。［評析］古今方書，皆分中風為閉、脫兩大證型。臨床所見，閉證多而脫證少，初起即出現第二卷５２４脫證者更少。常見之脫證，實由閉證發展而成，內閉至極，乃急轉而為外脫，此「重陽必陰」之理也。故閉證救治得當，可以避免脫證之發生。 方書又將閉證區分陰閉與陽閉，其實不必拘泥。陰閉並非陰寒之證，僅其所出現之外證，與陽閉相較，有動靜之稍異，即風、火、痰三者，孰為主次而已，其為實證則一也。《內經》雲「血之與氣，並走於上，則為大厥」，此時並走於上之氣血，已轉化為邪，並非正常之氣血，故《金匱》亦揭示此為實證也。王旭高《環溪草堂醫案》治中風一案云：「痙盛神昏，風淫火熾極矣。夫內風多由火出，欲熄其風，必須鎮逆。」王氏針對「氣血並走於上」之病機，提出鎮逆一法，確有真知灼見。此例乃仿其法，用《金匱》風引湯取諸石葯之悍滑疾，大寒沉降，直折風火上騰之威。 而方中又汲取葉天士治某嫗中風一案，所用「苦降辛泄」法加入秦皮、草決明、蒺藜、鉤藤等葯，整體大用，故屢收捷效。 閉證得開，險浪得平後，多數患者有後遺症，以偏癱失語為主。王清任認為，人身有十分元氣，若虧損五成，則不能周流全身，於是半身不遂，故立補陽還五湯，以補其元氣，使歸還所虧損之五成也。近年此方被廣泛用於中風癱瘓之治，甚至有定為中風後遺症之治療常規者。然數十年來臨床所見，此症屬氣虛夾瘀者，僅十之三四，而陰虛陽亢者，則超過半數。蓋內風萌動根源，乃人身陽氣之變，且患者多是中年以後，經雲「人年四十，陰氣自半」，加之煩勞操持，精血暗耗，腎陰不足，木少滋榮，故肝陽偏亢，陡化內風，而成大厥。厥回神醒之後，標症暫解，而陰虧之本質未變。腎陰不榮舌本，故言語艱謇；肝腎精血不足濡養筋骨，故肢痿若廢。劉河間有地黃飲子一法，為此等證而設。然此際臨床見證，多有虛陽尚伏於肝臟、瘀血又滯留脈絡，故投劑不宜過溫，補養劑中又須兼活血祛瘀。故將地黃飲子去桂附之辛溫助火，更酌用性質和平之當歸、雞血藤以活血祛瘀。王道之方，利於久服，雖無近功，卻收良好之遠期療效。 二、急進性腎炎案鄧某某，男，１５歲，學生，１９８７年１月１７日入院。患者兩歲時曾患黃疸，體質素虛。十天前碰傷小腿，繼發感染，隨即咽喉紅痛，痛緩解後，即顏面浮腫，四肢遠端腫脹，惡寒發熱，經門診治療未效，１７日嘔吐神煩，急診入院。體溫３７５℃，血壓１７３／１２ｋＰａ（１３０／９０毫米汞柱），血常規：白細胞１２０００，桿狀１％，分葉７８％，淋巴細胞２１％，紅細胞３７３萬，血紅蛋白１１８克，尿素氮５１７毫克％，二氧化碳結合力３６容積％。診斷為：急性腎炎合併急性腎衰。用宣肺行水，清熱解毒大劑治療四天，浮腫減退，小便反轉深黃帶赤，神煩，心悸，納呆，嘔逆。２３日晨，突然眩暈跌仆，昏不知人，汗出，心電圖顯示：頻發性室性期前收縮（呈三聯律），經救治蘇醒後，即血尿如注，色純赤，溺時無痛感。尿檢：血紅蛋白尿陽性，蛋白＋＋＋，紅細胞＋＋＋＋，白細胞＋，尿素氮升至５５毫克％。是日請何氏會診。診其脈結代緩大空豁，舌質干紅不華，苔薄黃而燥。眩暈不能稍動，動則心悸汗出，靜則心煩口渴，目中冒火，問其溺時無痛覺，但覺尿如熱湯，可知非有淋濁砂石，此現代醫學所謂急進性腎炎。先按陽邪內陷，迫血妄行，心陰損耗立法，濕熱余邪，徐圖後治，方用大補陰丸、人蔘固本湯加減：龜板２５克、生地３０克、知母１５克、黃柏１５克、洋參１５克、麥冬１５克、天冬１５克、北芪２０克、甘草５克、旱蓮草２０克、茅根３０克、銀花炭１０克。 ２４日精神稍振，血尿如前，方中加阿膠１５克。第二卷５２５２６日會診：前方已服３劑，眩暈已止，脈結代亦漸減，溺紅稍淡，轉渾濁，口穢，腹滿，心煩，四日未解大便，正氣稍振，改用滋陰瀉火通腑：洋參１５克、元參２５克、生地３０克、麥冬１５克、大黃１２克、滑石２５克、茅根３０克、蒲黃１０克、梔子１５克、琥珀１０克、甘草５克、露兒勒根３０克。另用鮮崩大碗５００克搗汁和服。此方連進３劑，每日解堅糞數枚，第三日始解溏糞；煩熱大減，能進食，小便量亦增，脈之結代仍見於清晨時，尿素氮降至４０毫克％，尿檢：蛋白＋＋，紅細胞＋＋＋，血紅蛋白尿陰性。此時濕熱之邪漸解，心腎之陰仍虧，再擬六味地黃合復脈法，以治其本：洋參１０克、阿膠２０克、麥冬１５克、白芍２５克、炙草５克、生地３０克、懷山２０克、茯苓２０克、萸肉１５克、丹皮１５克、澤瀉２５克、女貞子２０克、旱蓮草２０克。此後悉此法加減，治之匝月，諸恙悉蠲。３月３日出院，出院時檢查，血象：白細胞８０００，分葉６８％，淋巴細胞３２％，紅細胞３８４萬，血紅蛋白１１２克，尿素氮２３毫克％，二氧化碳結合力６１容積％，小便未見異常。出院後常來門診檢查，健康良好。 ［評析］此病血氮升高，血尿如注，眩暈失神，脈結代，心動悸，顯示心腎功能皆受損害，而病能速愈者，關鍵在於權衡邪正消長之機。在濕熱邪勢甚張之際，猝然暈厥，血尿，脈結代，故急急益氣、強心、育陰潛陽以止血，無暇顧及濕熱。《傷寒論》１７７條云：「傷寒、脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」既曰「傷寒」，是知尚有邪氣未解也，而脈結代，心動悸，則都城震撼，雖有邪氣，而攻取之法，亦無所施，待里虛漸復，方可攻邪，何氏遵仲景之法，故先用參、芪、龜、地以匡其正；次用大黃、滑石、梔子、崩大碗以攻其邪，又於扶正劑中，佐以涼血清火；祛邪方內，輔以益氣養陰，此臨證變化之妙也。 三、慢脾風（重型小兒腹瀉）案彭某某，男，２歲。１９７５年３月患泄瀉，其母惑於「千金難買春頭瀉」之謬說，不以為意，自購消導葯與之服食經旬，病重時始入院治療，診斷為「中毒性消化不良」。一星期後病情好轉，惟泄瀉未止耳。竟自動出院，輾轉就醫於各門診中西醫之間，甚至日易一醫，皆無顯效。四月初來我院就診時，病已３８天。據云：現一晝夜仍瀉１０次左右，瀉時腸鳴轆轆，先下稀水，完谷不化，繼則里急後重，努責頻頻，又滯下黃色粘液少許，或帶鮮血（檢視之乃肛門紅腫破損所致，與腸道無關）。口渴思飲，多飲則吐，知飢而不欲食，強食則嘔逆，小便黃短而渾。視其人，肌肉盡削，神氣極疲，昏睡露睛，時而驚惕搐搦，時而煩躁呼叫，咬牙抓衣，息微而促，四肢厥冷而後腦發熱（體溫３８２℃）。腹滿如鼓，青筋暴露，遍布燈火爆痕無數（曾經江湖醫生用燈火爆法）。 舌質暗晦，尖邊起紅刺，苔黃燥，脈弦細數，重按則細弱似散。何氏曰：「此病甚重，刻下不但火衰土敗，痙厥已作，且加肝木偏旺，疏泄太過，寒熱虛實錯雜，處方用藥，實費周折。」乃仿仲景烏梅丸法加減：烏梅肉、黃連、肉豆蔻、丁香、全蠍、鉤藤各４５克，附子、白朮各９克，炮姜６克，党參１８克，五味子、炙甘草各３克。每日另用洋參６克、粳米一撮，熬飲代茶。 一劑夜睡稍安，煩渴減，搐搦緩，二劑四肢溫，後腦熱退，三劑搐搦全止，泄瀉減。從第四劑始，去鉤藤、全蠍，加破故紙９克。服至第七劑，大便每日四行，成糊狀，無里急後重感，進食不嘔。乃去黃連、丁香，加黃芪、茯苓各１５克。服至１５劑，諸惡候悉退，又半月大便始成形，繼進第二卷５２６大補脾腎之劑，遂日漸康復。［評析］此即幼科所謂「慢脾風」之病，實由誤治釀成。初來診時，其母出示前方一疊，乃知醫者多為假象所惑；有見其舌刺燥渴，作熱邪爍津治者，不知乃津液下奪，陰不上承之故；有見其腹滿綳急，作胃腸積滯治者，不知乃脾虛氣滯，運化無權之故；有見其小便渾短，作濕熱困阻治者，不知乃腎氣虛衰陽不流行之故；有見其煩躁神迷作邪陷心包治者，不知乃元氣匱乏，心神失守之故。遂致遷延日久，惡候蜂起矣。審其病機，頗類厥陰病之烏梅丸證。章虛谷論烏梅丸云：「木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫助脾胃之陽，而重用酸以平肝，佐苦寒瀉火。」何氏師其意立方，但患兒兼見風動神衰危象，故參入《謝映廬醫案》之大回生湯法，化裁成方。謹守病機，葯隨證轉，而而獲效。 附：謝映廬《得心集》醫案大回生湯方：人蔘，白朮，黃芪，附子，棗仁，杞子，茯苓，肉桂，丁香，白蔻，鉤藤，全蠍，甘草，煎成入赤石脂末和服。原書云：「治小兒夏月吐瀉及雜病誤治成慢脾風症，一切脾腎虛寒，發癇驚風，實有起死回生之功。」四、滑胎（習慣性流產）案李某某，２７歲，工人，已婚三年。從婚後第二年起，連墮兩胎，皆兩月殞。１９８８年１０月懷孕第三胎，即小心翼翼，廣用中西安胎藥物。１２月下旬，陰道出血，一如前兩胎。中西醫多方治療十天而血不止，醫雲胎不能保，建議刮宮人流，家人請何氏一決。視其人，面色萎瘁，形體虛胖，短氣若不相接續，稍勞則自汗涔涔，頭目昏花。胸脘痞悶礙食，口不知味。腹不痛而小腹里急，腰骶酸墜沉沉。所下之血，色暗淡，時稀時稠，未見瘀塊，脈細濡而緩，沉取尚有滑象，舌正紅，苔薄白膩，何氏曰：「此婦脾土大虛，清氣不升而下陷，古人所謂土虛不能載物者；且兼奇經虧損，不能維蔭胞宮，胎焉得不墮？現胎猶未殞，試儘力圖維。」索閱前方，皆膠艾四物湯，參、苓、萸、杞、桑寄等物，且加炭類止血藥。其中芎、歸之走竄，萸、地之柔膩，白芍之酸寒，皆與病刺謬；用炭類葯止血，僅能治標，更無補於中陽之虛也。病勢急，須用大劑。處方：上等野生人蔘一支，去蘆，重約６克，另燉兌服。 黃芪６０克、白朮４５克（同糯米炒黃，去米）、炙草１０克、炙升麻１０克、炙柴胡１５克、陳皮５克、炮姜１５克、大棗３０克、砂仁５克後下，川斷２０克、杜仲３０克、菟絲子２０克、巴戟１５克。（以劑量大，用水五大碗煎成一碗半，兌和參湯，早、午、晚分三次服完）此即補中益氣湯去當歸加砂仁，合理中湯（乾薑炮黑取其守）以升舉元氣，溫補脾陽，再加川斷、杜仲、菟絲、巴戟以峻補奇經也。次日，血減大半，以野生人蔘難得，改用新開河參３０克代之，服法如前。第三天血全止，腰腹亦舒。又兩劑而痞悶除，食慾增進。乃去升麻、柴胡，加桂枝１０克、白芍１５克（酒炒以制其寒），炙防風１０克，取桂枝湯合玉屏風散意，以和營衛而固表，又三劑自汗全止，頭目輕清。乃囑其常用三年以上之老母雞一隻，去皮及腸雜，入杜仲３０克、紅棗１０克燉食。此安胎保胎之食療方，屢驗多人。１９８９年９月順產一男，現已能走能說，健康良好。［評析］陳修園從土載萬物之理悟出滑脫半產多由脾土虛衰所致，因而制訂「所以載丸」第二卷５２７（白朮、人蔘、茯苓、桑寄、杜仲、大棗，見《女科要旨》）其方頗純，而陳氏釋方，則好談玄理，如釋茯苓、桑寄云：「一者伏於土中，儼若子居母腹；一者寄於枝上，居然胎系母胞。」殊屬可哂。此方常服以資後天生化之源，不無裨益，若用以拯危救急，則尚嫌力薄，即如此例，若非用大劑補中益氣湯及上等人蔘以補之、升之、舉之，又兼用峻補奇經之葯以維繫之，支撐之，則胎恐不能保也。古人有言，醫者臨證，必須「劍膽琴心」，誠非虛語。而對待前賢成說，又須采其長而棄其短也。 五、癭瘤案丁某某，女，５３歲，幹部，其人體甚胖，面赤，聲音粗嗄，患有冠心病及腦動脈硬化症。１９７６年始發覺頸部腫大，右大左小，以為體胖脂肪積聚使然。１９８５年腫物漸漸增大，以工作忙，未及時治療。１９８６年秋，腫物增大較快，伴隨胸悶氣結痰多，而宿疾心悸頭痛眩暈發作亦漸頻。遂到廣州某院檢查，超聲波顯示頸右側有３５×３×２（厘米３），左側有１５×１２×１（厘米３）兩個實性腫物，同位素掃描為「冷結節」，吸１３１Ｉ率正常，但血壓甚高（２３４～２７３／１３３～１４９ｋＰａ），乃暫緩手術。患者於１９８６年１１月５日來就何氏診。脈沉數而堅，舌邊紅暗晦，苔黃濁，腫塊質硬，有壓痛，口苦，心煩，少寐。遂予三甲消癭湯，因屈頭雞時缺，乃加昆布、海藻各３０克，一周後改用三棱、莪術各１５克，如此交替使用。考慮病程長，腫物大而硬，囑患者兼用食療法佐治：１金邊吊蘭頭全草３０克，瘦豬肉１００克，煎湯作羹。 ２雪羹：干海蜇１５克，荸薺５個，瘦豬肉６０克，煎湯代茶。 服藥月余，腫塊如故，而壓痛，心煩，氣結均稍減。服至６０劑後，腫塊變軟，體積亦略小。１９８７年春節後，患者突然頭暈欲倒，並見短氣、心悸、耳鳴、腰酸、精神疲憊，此時既要繼續消癭，又須兼顧心腦血管宿疾。仍用前方去昆布、海藻、三棱、莪術，並另處第二方：石決明３０克、珍珠母３０克、龜板３０克、太子參２０克、黃芪２０克、丹參２０克、玉竹２０克、麥冬１５克、天麻１５克、葛根１５克、首烏１５克、三七５克。兩方相間服用，患者感覺良好，癭瘤消散亦快。１９８７年４月後，患者常因公外出，服藥有時中斷經旬，而腫瘤仍繼續消退，至８月底，共服藥１１５劑，左側腫物已完全消散，右側只余小指頭大小。此時患者又遠赴日、美、北歐，停葯三月。返國後檢查：右側腫物竟亦全消，再服藥１０劑以鞏固療效，１０年久病，至此告痊。三甲消癭湯（何氏自擬方）：炮山甲１０克、鱉甲２５克、牡蠣２５克、元參２５克、浙貝母１５克、貓爪草２５克、夏枯草２０克、屈頭雞３０克、羅漢果１０克、風粟殼１５克、絲瓜絡１５克、半夏１５克、瓜蔞仁１５克。每日１劑，水煎兩次，上下午分服。［評析］此方大旨乃軟堅散結，除痰清火，故用程氏消瘰丸，加山甲、鱉甲軟堅，貓爪草、夏枯草散結，瓜蔞、半夏、羅漢果、風粟殼除痰清火，絲瓜絡通經脈，民間用草藥屈頭雞［注］之果實治療痰核有良效，故加入方中，與諸葯配合，相得益彰。此方清而不克，消而不伐，利於久服，加減法列後：１古今醫書皆謂昆布、海藻為治癭良藥，而本方則不作為必用藥，因兩葯含有大量碘之故。甲狀腺瘤與由於缺碘所至之地方性甲狀腺腫不同；且少數患者出現輕度甲亢癥狀，亦有部第二卷５２８分患者吸１３１Ｉ率偏高，故兩葯應慎用。無甲亢見症吸１３１Ｉ率不高者，方中加入兩葯各３０克，可增強療效。連用一周，停用一周，然後再用為宜。 ２三棱、莪術皆能行氣破血，攻堅消積，凡癭瘤堅實，有壓痛，或牽引作痛者，方中各加１０～１５克。然兩葯苦辛性峻，多用久用，易損真氣，宜量人虛實，斟酌用之。癭瘤主因是氣滯痰凝，血藥用此兩味已足，故方中未用其他活血祛瘀藥物。 ３憂恚惱怒，氣鬱則化火，故癭瘤多火症，虛寒病例極少。然部分患者有素體陰虛氣弱者，或兼有其它宿疾者，亦須兼顧。亦有脾胃虛弱，雖非寒症，但不耐受寒涼之葯者，治療時須刻刻照顧中焦、無損胃口。總之，治法在人，不能盡述。 ［注］屈頭雞ＣａｐｐａｒｉｓＶｅｒｓｉｃｏｌｏｒＧｒｉｆｆ白花草科，甘桔屬，分布於廣東、廣西等省區，《全國中草藥彙編》說它有毒，每用１～２枚，不可多用，此說不確。何氏在復方中每劑用至３０克（約５～６枚）從未有不良反應。六、系統性紅斑狼瘡案王某某，女，３８歲，石排鄉人（住院號１０１００），於１９８０年患系統性紅斑狼瘡，已有五載，間歇用激素及環磷醯胺治療，病情雖穩定，惟腎損害迄未改善。１９８５年９月恢復工作，操勞過度，即覺神倦腰酸，漸而面浮足腫，小便深紅似血。自服阿膠等止血藥未效，２１日血尿如決如崩，專車送來我院，途中顛簸，又加嘔逆不止。入院時血檢：白細胞３８００，桿狀２０％，分葉９１％，嗜酸細胞１％，淋巴細胞５％，大單核１％，紅細胞１２４萬，血紅蛋白４２克，血小板１５萬，血沉５９毫米／小時，血中找到狼瘡細胞遊離均勻體。當即輸血２５０毫升，靜注６氨基己酸，維生素Ｋ等以應急，繼由中醫診治。患者面色蒼白微腫，眩暈不起，嘔逆頻頻，咽干喜飲，尿如洗肉水樣，小腹不痛，無尿頻尿急，大便難，脈極虛軟而數，舌紅不華，苔薄黃干，前半光剝。此勞倦傷脾，統血失職，患者平素陰虛火旺，不受溫補，擬扶元氣，補脾陰以攝血，暫佐和胃降逆止嘔：吉林人蔘２０克、黃芪２０克、白朮１０克、茯苓２０克、炙草５克、白芍２５克、北沙參２５克、麥冬１５克、半夏１５克、竹茹１５克、蘇葉５克、黃連６克。 煎成少少呷下，嘔逆即止。在中西藥物共同作用下，當晚血尿亦減，惟覺心煩夢擾，口渴咽干。次日，前方去白朮、蘇葉、黃連，加懷山２０克、扁豆２０克、玉竹２０克、石斛１５克以加強益脾養胃之力，三天血尿全止，胃納亦增。９月２８日步行出院，門診治療。１０月３日檢查：血象：白細胞４８００，分葉７８％，嗜酸細胞１％，淋巴細胞２１％，紅細胞２２０萬，血紅蛋白５８克，血沉５０毫米／小時，尿素氮２５７毫克％，尿蛋白＋＋＋，紅細胞少許，顆粒管型＋。患者仍面浮足腫，神倦、頭暈、耳鳴、心悸、咽干、少寐，溺黃便艱，脈虛數，舌質淡紅苔剝，腎陰虧損顯然。改用：生地３０克、萸肉２０克、懷山２０克、茯苓１５克、澤瀉１５克、丹皮１５克、女貞子２０克、旱蓮草２０克、黃芪２０克、芡實３０克、益母草２０克、天冬５克。 此後恪守本方，病情日好，１９８６年１月起，血中已多次找不到狼瘡細胞。此時浮腫全消，血紅蛋白９８克，尿蛋白＋，血沉２２毫米／小時，此後每月堅持服藥七、八劑，１９８６年５月恢復工作，至今八年健康良好。 ［評析］系統性紅斑狼瘡究屬中醫何病？頗難對號入座。現代醫學謂是免疫疾病，機理第二卷５２９雖甚複雜，而主要因素有二：一為免疫缺陷，乃Ｔ細胞受抑制而減少或功能低落；二為Ｂ細胞功能亢進，此與中醫所謂陰陽失其平衡之理相似，且本病大都發生於女性，女與男之比為９∶１，又幾乎發生於腎氣盛，天癸至之青壯年期，再參照脈症，其病機多是陰虛陽亢，主要病位在腎。 亢則害，陽氣過亢可轉化為熱邪，熱邪充斥，則入營動血，內傷臟腑，外竄經絡肌膚，所損害者至廣矣。此例病程甚長，久服激素，臟陰暗損，加以勞虛傷脾，統血失職，以致血尿如注，然此與一般血淋不同，套用涼血葯必徒勞無功，必須補脾以攝血。惟患者虛火燔熾，不能套用歸脾湯，惟有從大補脾陰著手，使芪、術在大隊甘柔葯中，既能發揮其補氣攝血之功能，又不致溫燥助火，故收效亦速。標證得控，患者之腎陰虧損本證遂漸突出，治標猶易，治本較難。必須日積月累，乃能使機體之陰陽失調者漸趨於平。故用六味地黃湯合二至丸加黃芪、芡實、益母草為基本方。如所周知，六味、二至乃補腎陰清虛火最和平之方，可利久服，而所加三葯，乃何氏多年臨床之一得。六味加黃芪，古書罕見，然實踐證明，確有陰陽相濟，脾腎兼顧之妙。近人研究，黃芪能增強機體免疫功能，故用於此病甚宜。芡實固腎澀精，可治虛性蛋白尿，故對此病亦有裨益。自山西中研所用益母草治腎炎取效，此葯已被廣泛應用，在本方中與丹皮、旱蓮草為伍，有涼血活血之功。本方配伍得宜，患者皆能久服而無不適，癥狀得以緩解，遠期療效亦甚滿意。七、原發性血小板減少性紫癜案鍾某某，女，１４歲，寮步人。１９７６年１月下旬，反覆衄血，下肢出現紫癜，經多方治療，病情日重，遂入某院留醫。經骨髓檢查，符合原發性血小板減少性紫癜。治療經月未效，勸告家人轉往廣州上級醫院。出院前，服歸脾湯加減一劑，病人自覺精神好轉，遂不往廣州，轉來我院治療。入院時，紅細胞１４６萬／立方毫米，血色素４克，血小板１４５００／立方毫米。病人面色蒼白如紙，鼻孔有血瘀，下肢遍布大小不等紫癜，全身癱軟無力，眩暈不能轉側，溺短而黃，大便色黑，口乾煩渴，穢氣可聞，下午潮熱３７．５℃（左右），夜煩驚惕，脈細如絲而數疾，舌瘦色淡，苔黃干。 入院後第一次會診，擬用三甲復脈湯後，家人訴說：「此病留醫以來，迄無好轉，服昨日中藥後，今日已有起色，請求守服前方。」經研究，同意續服前方３劑，病情無增減，血色素反下降至３３克，即輸血２００毫升。輸血後次日鼻衄反多。家人謂前在某院，每次輸血，必有鼻衄。我們以其言無據，未予理會，即加上止血藥物如安絡血、維生素Ｃ、抗血纖溶芳酸、止血敏等，血得暫止。復請前醫會診，仍力主補氣攝血甘溫之劑。又三日，血色素又降至３克，不得已，再行輸血。輸血後又鼻衄淋瀝，再用上述止血藥物效果不顯，血色素降至２２克，紅細胞１３２萬／立方毫米，血小板１２０００／立方毫米，是夜熱高至４０℃，神志迷糊，溺赤便黑，口穢煩渴有增無減，脈細如無，數疾１３６次／分，舌質淡而干痿，勢瀕於危。第二次會診仍主入院初議，用大劑三甲復脈湯育陰潛陽，合生脈散強心救脫，再加涼血止血之品，西藥仍用上述止血藥及支持療法。 人蔘９克、萸肉２４克、生地３０克、阿膠１５克、白芍２４克、麥冬１５克、火麻仁１５克、五味子９克、炙草９克、牡蠣３０克、龜板３０克、鱉甲３０克、旱蓮草３０克、藕節３０克、京墨３克、童便一盅。服一劑，脈數稍減，１１６次／分，險候依然，第二劑口穢煩渴減，神志略清，四劑熱退，六劑出第二卷５３０血全止，知飢，進食流質，方中撤去京墨、童便、藕節。半月後能起坐，此後悉本法加減，病情日好，血色素日增，而血小板上升較慢。住院９０天，出院時已初復健康，紅細胞３０１萬／立方毫米，血色素７５克，血小板２８０００／立方毫米。 ［評析］此病之關鍵在於出血（鼻衄、黑便、紫癜），而出血原因是脾虛不能統血，還是真陰虧損，陽不潛藏而迫血妄行？若乍看其面白如紙，肢體軟癱，似屬前者；若仔細辨認，則脈細數，舌干焦，口穢煩渴，潮熱驚惕，確是後者無疑。入院之始，我們本已掌握病機，但由於曲順人意，屢用甘溫，致使病情惡化，及至背城一戰，僥倖治癒，已浪費不少金錢藥物，這是一個深刻的教訓。八、高血壓危象案尹某，女，就診時５５歲，家庭婦女。曾生育十胎，自４７歲起，即患高血壓病，遍服各種降壓中西藥物，僅能暫治一時，遷延反覆，病情日重。經某醫院檢查，病已累及心、腎、腦之實質。１９７１年春，血壓陡升至３３３／１７３ｋＰａ，多方治療，持續不降，抬來診治。面色蒼赤，呼吸似喘，目瞑，語謇，自訴眩暈如坐舟中，腦中鳴響，心中悸動，動甚則神迷如寐，甚至知覺喪失，片刻始蘇，一日數次，手足震顫掣痛，脈弦勁如循鋒刃，舌質瘦硬、干絳、苔黃燥，予三甲復脈湯加味：龜板３０克、鱉甲２４克、牡蠣２４克、石決明２４克、生地３０克、麥冬１５克、天冬１５克、阿膠１５克、白芍２４克、元參１８克、羚羊角３克、胡麻１５克、鉤藤１５克。 連進２劑，血壓降至２９３／１４６ｋＰａ，能起坐，言語流利，乃去羚羊角、鉤藤，加女貞、杜仲，又服５劑，血壓再降至２４／１４６ｋＰａ（此後長期徘徊，不升不降），能維持家務。平日常服六味地黃丸。每過勞或情緒波動，血壓升高時，即進三甲復脈湯數劑，自然平復，至今情況尚好。 ［評析］此例已出現高血壓危象徵兆，屬中醫「厥證」之一。病由真陰虧損，不能養肝，故肝陽偏亢，內風時起，乘巔襲絡，鼓動無制。一切治標之方已不起作用。治病求本，徑用三甲復脈湯育陰潛陽，加元參、天冬滋腎水，石決明、羚羊角、鉤藤熄肝風，雖不能徹底根治，然病者五年多來身體情況較過去服用其他藥物為好，已收卻疾延年之效。 醫論醫話一、談古人著書校勘之疏忽大意古人謂立言傳世，可與立德、立功並列，為三不朽。故著書立說，或校勘工作，須極其嚴肅認真，不能稍有粗疏苟且。然中醫典籍浩繁，其中魚龍混雜，在所難免。即使醫學名著，亦有白璧微瑕，疏忽謬誤之處，順手拈來，即有數例。１趙養葵《醫貫》，闡發命門真陰真陽之說，不無可取，然書中疵謬不少。如引述古方，桂枝湯無姜、棗；小柴胡湯僅錄柴胡、黃芩、甘草三味；白虎湯卻增入人蔘、竹葉，粳米改為糯米等，比比皆是。而論金匱腎氣丸則曰：「此方以八味丸為主……又有車前、牛膝二味，最為切當，方第二卷５３１見《金匱要略》，故名金匱腎氣丸。」將《濟生》方誤作為《金匱》方。其最無稽者如「消渴論」一節云：「……昔漢武帝病渴，張仲景為處此方，至聖玄關，今有可想，八味丸誠良方也。」難怪徐洄溪砭之曰：「仲景是漢獻帝時人，與武帝相去三百餘年，明明可考，乃造出此語何耶？趙氏所談，無往非夢，此則又夢之最不經者！」２《溫病條辨》風行海內，至今１７０年。吳瑭自序，開首即說「立德立功立言，聖賢事也」，明示著此書之鄭重。其「凡例」則曰：「是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。」然而，若論精細謹嚴，吳氏去仲景遠矣。試觀《傷寒論》桂枝湯增桂之量則曰「桂枝加桂湯」，四逆湯重用乾薑則冠以「通脈」二字，仲景處方用藥，一絲不苟，法垂千古。吳氏侈言「是書仿仲景《傷寒論》作法」，試觀其冠《條辨》諸方之銀翹散是如何仿法。銀翹散由十味葯組成，方中原無元參。如「上焦篇」第４條，銀翹散方加減法曰：「……項腫咽痛者加馬勃、元參。」「中焦篇」第２２條：「陽明溫病，下後疹續出者，銀翹散去豆豉，加細生地、大青葉、元參、丹皮湯主之。」銀翹散中確無元參甚明。然「上焦篇」第１６條：「……發疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍元參主之。」所列方葯標明「元參加至一兩」，如此則銀翹散原有元參五錢矣。又「上焦篇」第４０條：「太陰伏暑，舌白、口渴、有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之。」則銀翹散又應有元參矣。憶６０年代，醫學雜誌曾有銀翹散究竟有無元參之爭。余意此實吳氏粗疏之過，後人無需爭議也。 《溫病條辨》有青蒿鱉甲湯二首。一首見於「中焦篇」第８３條，治「脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽證偏於熱重者」，藥用青蒿、知母、桑葉、鱉甲、丹皮、花粉六味，此條錄自《臨證指南》四卷瘧症門翁姓案。另一首見於「下焦篇」第１２條：「夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之。」藥用青蒿、鱉甲、細生地、知母、丹皮五味，此條錄自《臨證指南》卷三溫熱門王姓案。 兩方皆名「青蒿鱉甲湯」，而藥味主治各異，且皆出自吳氏一人手筆，其粗心大意，竟至於此。 ３王孟英篤實精思，似勝吳瑭一籌，然亦不免有疏忽之處。《溫熱經緯·葉香岩外感溫熱篇》第九章論絳舌：「……舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品……。」王氏按語云：「光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去薑桂，加石斛，以蔗漿易飴糖。」此乃誤將小建中湯之飴糖移植於炙甘草湯中，王氏既一時大意記錯，惜後又不加細校。而最妙者乃汪謝城，此人宦而知醫，對王氏著作，多加評語。倘汪氏遵孔子直、諒、多聞之教，細加校勘，不難發現此誤；奈何他一見王孟英上語，贊諛之辭便溢於言表，評曰：「以蔗漿易飴糖，巧妙絕倫。」實屬笑談。 ４何廉臣《重訂廣溫熱論》搜方頗廣，其中嘉、道以後之經驗新方，尤足珍惜。惟其錄方太多，重出之方不但未能覺察，且妄加比較，以致錯上加錯。此書第二卷「驗方」一章，既有「安宮牛黃丸」，又有「新定牛黃清心丸」，兩方藥味、藥量、製法、服法完全相同，其實即一方也。何氏每采近世驗方驗案，或安上新名，或冠以「新定」兩字。經筆者對校，其中「新定牛黃清心丸」乃何氏錄自《溫熱經緯》者。只因王孟英貶抑《溫病條辨》，不用其「安宮」之名，只雲「一方」；何氏不曾核對，誤認為另是一方。當然，忙中有錯，在所難免；但何氏卻加上按語云：「安宮牛黃丸最涼；瓜霜紫雪丹次之；犀珀至寶丹，牛黃清心丸，新定牛黃清心丸，萬氏牛黃又次之……臨用對症斟酌可也。」同是一方，只因方名之異，竟說成一則「最涼」，一則「又次之」，豈非笑話？著書疏忽之誤差已如上述，編輯校勘醫書，若粗心大意，亦可出差錯。如：世所傳《徐靈胎醫書十六種》，其中《難經經釋》、《神農本草經百種錄》、《傷寒論類方》、《蘭台軌範》、《醫學源流論》、《醫貫貶》六種，以及徐氏晚年（乾隆丁亥，１７６７年，時年７５歲）所作之第二卷５３２《慎疾芻言》可確信為徐氏真作。《洄溪醫案》乃王孟英咸豐五年所得之抄本，亦似徐氏手筆。 其餘則不能肯定為徐氏真作。如《六經病解》幾乎全抄自柯琴《傷寒論翼》，亦無徐氏補正批註之文。又如《傷寒約編》，文辭義理皆與徐氏真作不類。而近世左季雲所編之《傷寒論類方匯參》所列諸方，一是仲景原方藥量，二是洄溪用量，其意殆謂古今銖兩不同，應有所變通，用心非不善也。然其所謂「洄溪」用量，實出自《傷寒約編》，可知左氏誤認此書乃徐氏所作。而《傷寒約編》所用經方，多違仲景法度。更荒誕者，此書乃將「發汗後身疼痛脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑人蔘新加湯主之」，誤為「桂枝去芍藥生薑加人蔘新加湯」，且妄加註釋，以說明去芍藥、生薑之理。可知實非徐作，這顯然乃左氏失察致誤。 裘吉生主編之《珍本醫書集成》，亦有明顯校勘核實之誤。如《醫醫偶錄》，一望而知即流行甚廣之《筆花醫鏡》，僅在《醫學三字經》之附錄中抄錄數條，遂變成「陳修園晚年教子所作」（見原書《提要》），並且杜撰有陳氏自序一篇，書明作於嘉慶癸亥（１８０３年），其中有云：「某今年七十有七……」。考陳修園約生於１７５３年，癸亥年僅五十歲耳，校勘者之不察如此。 又《宜麟策》及其《續編》，乃裘氏自己校勘者。其《提要》云：「本書一卷，續集一卷，署者佚名，惟總論中自署曰賓，因不知其姓，無從考證。」其實《宜麟策》是《景岳全書·婦人規·求嗣類》之第一章，可知裘氏並未讀過《景岳全書》，甚至連目錄也未看過。當然，中醫古籍太多，未讀過此書不足為奇，然而，更使人懷疑者，乃裘氏校勘時是否細看全書。因《續編》第一句即曰：「張景岳先生《宜麟策》為求嗣者必讀之書。今采諸書各論，編成四類以續之。」則《宜麟策》之作者當是張景岳，而「自署曰賓」之疑團亦可冰釋（景岳名介賓），何得雲「不知其姓，無從考證乎」？惟續作者尚未署名耳。裘氏乃醫界名宿，校勘醫書，竟大意若此，真不能為賢者諱也。 以上所述，非敢對古人之書肆意吹求，余中年時，亦有此失，乃今思之，心猶怦然。緣昔年讀周岩（伯度）所著《六經感證要義》（《珍本醫書集成》本），喜其詞理明暢，誦讀不輟。且其自序明言：「集中注拙擬者百餘十條，悉注家屐齒所未經……」，余深信皆周氏所自擬者。１９６３年余治療暑溫後期眼球震顫全身癱瘓一例，撰文投寄醫刊，文中引述周岩「拙擬」一條云：「夏月人身之陽，以汗而外泄，人身之陰，以熱而內耗，陰陽兩者不足……」及後細思，此語甚熟，不知曾在何書中見過。一日，某生謂余曰：「師教我等瀏覽喻氏書，今發現此語早已載於《醫門法律》。」檢視之，果然。周岩剽竊前人名言為己有，余不察，遂受其欺。惜此文已發表，無從更改，懊悔莫及。嗣後寫作乃不敢草草，十年動亂期間，文風不正，流毒海內，醫界亦受其害，粗濫之作不少。 已往不諫，來者可追，筆者本古為今鑒之旨，聊摭數則，一以自警，且與同道共勉云爾。二、麻疹證治瑣談麻疹乃兒科常見病，方書論之頗詳，然古今異時，南北殊俗，病萬變，葯亦萬變，不能膠柱鼓瑟，泥執成說。雖然近年發明預防接種，發病率明顯下降，但在此病仍未滅絕之時，尚有大力控制流行，提高療效之必要，茲將個人臨床體會，瑣談幾點。（一）談透疹麻疹出貴透徹，則邪外達而不內陷，古今醫家所論皆同。故方書論治，首重透疹，然透疹之法則門戶各異。如明代以前，多用桂枝葛根湯、荊防敗毒散等辛溫之劑，《醫宗金鑒》用宣毒發第二卷５３３表湯，乃辛平之劑；葉天士用清心涼膈散，乃辛涼之劑。有雲麻疹乃「先天胎毒」，初起徑投苦寒清解，以為熱毒清則疹子始透者。近世又有西河柳、荽茜擦洗之法，五花八門，徒然眩人眼目。 筆者認為，幼兒既被傳染，一經發熱，疹子便出，此自然之勢，若素無宿疾，表裡無兼夾之邪者，透之出，不透亦出；服藥愈，不葯亦能自愈，無須固執一法，強行透疹，揠苗助長也。清代醫家有好用辛散者，常斥苦寒冰伏之非，而好用寒涼者，每譏辛溫助火之弊。無怪前人有謂麻疹初熱未出之先，不宜用藥，蓋恐葯誤耳！其實麻疹無兼症夾症，半數以上皆屬輕型，小心護理可矣，用藥只宜因勢利導。筆者每取楊栗山升降散中之蟬蛻、僵蠶，合連翹、牛蒡、甘草，作為基本方，隨症加入輕揚清淡之品數味，平穩實效，過涼過燥，皆足致變，此言其常也。然而，臨床所見，確有少數應出不出，或出而稀疏不透者，又不可不細辨。因麻疹發病每因季節不同，而兼六氣客邪，不過有微、甚之別耳。微者無足輕重，其甚者每致疹子隱伏不透，邪反內攻，而成險惡之症。愚意疹出不透者，以兼伏熱、兼伏濕兩者最多。古人於此，雖有論而不詳，故略談梗概。１兼伏熱：春夏兩季，天氣溫煦，麻疹本易透發，不表自出，然有五、六日不出者，多兼伏熱，此時若妄投溫散，則神昏喘促立至。辨之之法，凡患兒發熱前數日，已有夜啼煩擾，小溲必黃或渾濁味辣，口中熱，吮乳時其母有灼熱感，一經發熱，即出現神倦、嗜睡、口渴、氣粗等症，其肺經癥狀（咳嗽、噴嚏、流淚等）反較輕淺，舌質紅、邊尖起粒，苔黃白而干粗，指紋沉滯紫赤，是其候也。伏熱不透，則麻疹不出，宜用梔子豉湯泄鬱熱，導赤散（以玄參代生地）瀉火府為主，加入黃芩苦寒清里，銀翹辛涼清上，絲瓜絡、蟬蛻輕揚透解，伏熱得清，便疹出細密紅潤矣。若夏暑壯熱煩渴，不論有汗無汗，須加白虎，勿畏其寒涼冰伏而坐失時機也。 ２兼伏濕：吾粵地卑瀕海，雨多天燠，濕氣旺於四時，風寒溫暑之邪，常有夾濕，麻疹自不例外。且稚年乳食不節，脾胃氣傷，中焦易困，聚濕尤易。麻疹為陽邪，故濕多從熱化，病在肺胃者居多。濕氣氤氳，留連難解，故疹出不透。患兒發熱弛張，咳嗽聲濁，嘔逆厭食，大便溏黃，苔厚脈滑者，是其候也。宜用溫膽湯加梔、豉、芩、曲以分消走泄，疏瀹氣機，更佐葛根鼓舞清氣上行，則疹子大出矣。 （二）談喘咳《醫宗金鑒》曰「喘為惡候，麻疹尤忌之」，誠為確論。其所立治喘二法：一為初出未透，表實怫鬱其毒者，用麻杏石甘湯（《麻科活人書》更加陳茶葉）；一為疹已出，毒氣內攻，肺金受克者，用清氣化毒飲。《麻匯補》以為風、痰、食、火四者皆能致喘，治宜祛風化痰、消食、清火，取《金鑒》兩方擴充化裁之，又增一羚羊瀉白散以治實熱。《麻科活人書》更補一珍珠牛黃散以救痰逆壅盛，治麻疹喘咳之法，已粲然大備。近年中醫教科書論治麻疹痰熱壅肺，喘咳重症（合併肺炎），多用麻杏石甘湯，或加清熱解毒，或加滌痰降氣，或加涼血散血等葯，用治麻疹早期並發肺炎，邪盛而正未虛者，確有良效。然而，葉天士云：「痧本六氣客邪，風寒暑濕，必從火化。」而肺為嬌臟，最畏火炎，正如《金鑒》所云：「若遲延失治，以致肺葉焦枯，則難救矣。」故麻疹中、後期，咳嗽氣粗喘急，必須明辨虛實，不能泥執板法。葉氏又云：「痧火在中，為陽明燥化，若日多胃津消爍，苦則助燥劫津，甘寒宜用。」每見痧火燔灼，肺燥津傷，仍用辛宣苦寒，以致化源枯竭者，比比皆是。我院１９７６年收治小兒肺炎１３４例，其中麻疹合併肺炎佔一半以上。而邪從火化，津傷肺燥者達６０％，幾乎皆用麻杏石甘湯而不效者，症見高熱煩躁，痰鳴氣急，胸高鼻煽，唇焦鼻第二卷５３４燥，舌干如釜，苔燥如沙，此時急進甘寒濡潤，沃焦救焚，如喻氏清燥救肺湯，隨症加味，大劑頻進，一兩日內，便可轉危為安，若再延誤，即成脫症。 （三）談內陷麻疹出透，則邪毒外達為順；若邪毒內陷，古雲逆證，多屬兇險。幼兒稚陽未充，稚陰未長，若寒溫失常，飲食不節，調護失宜，治療不當，皆足致變。茲將常見內陷重症，陳一得之愚。１白面痧：患兒年幼體虛，疹出之際，遇風寒外來，或用寒涼，致生此變。症見壯熱不退，而疹出不透，頭項未見，僅胸背稀疏數點，色淡不活，面白神憊，脈數無力者，乃正虛不能托邪，宜用人蔘敗毒散加黃芪桂枝。方書有謂疹子色淡，用紅花、赤芍等活血葯者，殊不知此乃陽氣不充，血寒凝泣不暢，故用桂枝配川芎以溫煦血行，不能套用涼血散血之法。人蔘敗毒散乃補正祛邪之名方，增黃芪益氣走表，功效尤著。然而，葉天士云：「古人以痧為經腑之病，忌溫燥澀補，所謂痘喜溫暖，疹喜清涼也。」故麻疹陽虛實不常見，純剛之葯，尤須慎用，疹透之後，當隨症變法治之。 ２內閉喘脹：出疹期遷延失治；或復感溫邪，以致毒壅塞不宣，內陷心肺，症見喘憋，痰鳴，胸高抬肩，鼻煽，煩躁不安，甚則神志昏迷，唇青紫，四肢厥冷，脈細數（１６０次／分以上），腹脹便秘，溺澀。此時西醫診斷多為「肺炎心衰」，而中醫辨證必須仔細。若四肢雖冷，而胸腹後腦灼熱，脈雖細數尚非散亂者，仍屬邪閉，救治及時，未必即成脫症，不能一見「心衰」而作虛證論治，即投溫補，必致僨事。此症古名「馬脾風」，《幼幼集成》云：「胸膈積熱，心火凌肺，熱疾壅盛，不急治必死，用牛黃奪命散（即牽牛、大黃）。」多年臨床體會，此症必須急下，地道得通，天氣乃舒，然用牽牛不如葶藶。筆者每仿吳氏條辨牛黃承氣、陷胸承氣等法，裁酌成方（大黃、枳實、葶藶、黃連、瓜蔞、半夏，化服安宮牛黃丸）。若口服困難，則鼻飼給葯，往往腑氣得通，熱痰得豁，諸惡候悉退矣。 ３陰竭陽脫：此乃肺炎心衰之屬虛者。上述喘咳中火盛刑金，化源枯竭之症，若不及時用甘寒濡潤，往往釀成此候。患兒麻疹突然隱退，昏睡露睛，面色蒼白，呼吸急促，而息微若不接續，身涼（或僅微熱），肢厥，唇及指甲青紫，脈數疾，而微細模糊，或結代者，此真陰匱竭，孤陽無所戀而外脫也。急宜回陽益氣，必須參、附並用；然其所以陽氣外脫者，非關中寒，實由陰竭，故純剛之葯如乾薑之大辛，肉桂之走竄，必須慎用。常見陽氣漓亡之際，仍舌絳唇枯故者，因而投劑必須陰陽兼顧。筆者救治此症，用《馮氏錦囊》之全真一氣湯去牛膝，加萸肉（人蔘、麥冬、五味子、炮附子、熟地、白朮、山萸肉），每收捷效。氣喘痰潮仍甚者，方中加入猴棗牛黃散。若中西醫配合救治，更為穩妥。十年多來，住院危重病例，無一死亡。 ４吼哮：一般多見於中、後期，但亦發生於麻疹沒收之後者。患兒聲音嘶啞，咳嗽有如犬吠，甚則呼吸困難，聲如曳鋸，此乃麻毒化火，上攻咽喉所致。前期升散太過，尤以多用重用桔梗者，易成此變。若誤認哮喘，復投辛宣耗散之品，則咽閉氣促告危矣。此症與白喉病原雖異，機理則同，每用養陰清肺湯加土牛膝根大劑頻進獲效，亦中醫異病同治之理也。 ５瀉痢：葉天士云：「疹宜通泄，泄瀉為順，治法大忌止瀉。」又云：「痧痢乃熱毒內陷，與傷寒協熱、邪盡則痢止同法，忌升提，忌補澀，輕則分利宣通，重則苦寒解毒。」其言極是，可為麻疹瀉痢之基本治則。筆者每用葛根芩連湯加車前、苡仁治瀉，用白頭翁湯加銀花、地榆治痢，夾食者酌加楂、曲、枳、朴一兩味足矣。《張氏醫通》謂：「麻瀉痢屬熱者多，但不可令其瀉久，瀉久第二卷５３５則中氣下陷，或成腫滿，宜理中之類。」張霞溪則曰：「余看麻疹數十年，泄瀉痢疾從不見有虛證。」筆者經驗，麻疹瀉痢以致中氣下陷而用理中湯者，實屬罕見；瀉痢日久，亦有虛證；但麻疹乃陽熱之邪，傷脾陰者多，當用王孟英致和湯為主方，隨證參入苦堅、益氣、祛濕之品，加以適其寒溫，調其飲食，自可向愈。 （四）談忌口六淫致病，邪勢方張之際，中醫主張忌口，蓋恐煎炒炙，助火資邪，油膩生冷，滯氣傷中也。治療麻疹，亦當如此；且幼兒脾胃氣餒，飲食尤須調節。然而，世俗有過分強調忌口者，反於病不利。憶解放前，吾莞有不少醫者，一見麻疹，必再三告誡忌口，須取倉底老米，水煮十數沸，去湯不用，盡棄其營養成分，然後將米渣加水，熬成稀粥，僅加鹽數粒，以飼患兒，其餘食物皆不準入口，謬種流傳，不知是誰人作俑。試想麻為陽邪，壯熱充斥表裡，肺津胃液既受其煎熬，日數既多，心營腎陰亦被其損耗。此時若水谷精微輸布不足，則抗邪之正氣不充，雖幸而獲愈，已淹淹釀成損怯，或臟腑精微不能上注於目而失明，或脾胃氣陰兩虧而成疳臌。種種變症，不能盡述，皆醫之過也。 三、犀角、虎骨代用管見全世界都在保護珍稀動物，犀角、虎骨已被明令禁止使用。筆者一向認為，中藥品種繁多，有許多功效相同或近似者，可互相代用而不影響療效。然必須按照中醫辨證論治的立法、處方、用藥原則，又須熟悉被代用之葯所具有的各種效能，及其在方中所起的作用，才能運用自如。不能像某些方書所說的「如無犀角，代以升麻」那麼籠統。下面略陳管見。 （一）犀角的代用古今方書，治熱病用犀角者甚多，也由於珍貴難得，幾百年前已開始找尋代用品了。過去常用兕角代之。兕是犀之別種，功效相侔。此物多由外國經廣州進口，故清代醫案稱為「廣角」，粵人則稱為「柱角」。現此物亦已脫銷，不可恃。近年有用大量水牛角代犀角者，然在復方中，療效尚難評價。如清瘟敗毒飲，方中已有大量白虎、芩、連、元、地、丹、梔等葯，雖不用水牛角也能治好大熱症。水牛角單用能否代替犀角，還須積累大量臨床資料，才能肯定。 犀角性味咸寒，入心、肝、胃三經，主要效能是清熱、解毒、涼血、蘇神。據此，拙意是：１治療心胃兩經氣營燔熱，如《聖惠方》中幾首犀角散，可用黃連、生地兩葯代之。因兩葯皆入心胃兩經，既清氣分熾熱，又能內徹營陰也。如方中已有黃連、生地，可加大其量，再用梔子、竹茹一兩味已足。 ２邪入血分，發斑、發疹或吐血、衄血，急需清熱解毒，涼血活血者，如《千金》犀角地黃湯。 可根據臨床證候孰為主次，分別用藥代之。消斑透疹可用紅條紫草、金銀花、絲瓜絡等涼血透絡之品。治療各種熱性出血，筆者常用犀角地黃湯復入《金匱》瀉心湯，及大量茅根（鮮者可用至５０克），雖無犀角而療效不遜。３犀角是血肉有情之品，藉其通靈之性，入心包絡以解熱蘇神，此則非上述藥物可代，如安宮牛黃丸、葉氏神犀丹、吳氏清宮、清營諸方等，筆者每用羚羊角合玳瑁代之。羚羊角主要作第二卷５３６用雖是涼肝熄風，然亦有清心熱，鎮心神作用。玳瑁咸寒入心、肝兩經，古人多用治中風失語，神昏冒亂諸症，故至寶丹用之。李時珍說：「玳瑁解毒清熱之功，同於犀角」。與羚羊角合用，相得益彰。玳瑁產於南海，羚羊產於我國西北，目前葯源尚足也。 （二）虎骨的代用虎骨的應用不及犀角廣泛，且水煎不易出味，古方多入丸散或酒醴中。虎骨性味辛甘大溫，主要作用是追風與健骨。用於追風之常用方有二：一是《聖濟總錄》之大活絡丹，方中藥味多至５０種，屬於動物類的追風葯已有烏梢蛇、白花蛇、全蠍等，虎骨並非主葯，將方中之動物葯稍加大其量已足，不必另代（方中亦有犀角，不用亦無關緊要）；二是《聖惠方》中之史國公藥酒，亦治中風後半身不遂，手足拘攣，麻痹不仁等症，拙意用白花蛇及全蠍兩者代替虎骨，追風之力可能更佳。虎骨作強筋健骨之用，以治痿證之常用方亦有二：一是《局方》虎骨四斤丸，一是丹溪虎潛丸，前者偏於助陽，後者偏於補陰。筆者曾用山羊脛骨及其髓代替虎骨，療效甚佳。《綱目》說羊脛骨治筋骨攣痛無力，而其髓則有填陰補髓之功，正合丹溪虎潛丸中用豬脊髓之義。至於後世有用虎骨入湯劑治肢體痿弱者，可用鹿筋代之，溫煦之性既同，而補虛之功則更勝一籌也。四、請君一讀《郭玉傳》范曄的《後漢書》有《郭玉傳》，記敘東漢和帝時針灸名醫郭玉的事迹。現將原文大意簡譯如下：郭玉任太醫丞，就是朝廷里的醫官。他醫術高超，心存仁愛，雖貧賤奴僕，也盡心醫治，但治療達官貴人，有時是治不好的。漢和帝命貴人打扮成貧民模樣，找他治病，卻一針即愈。皇帝問他是什麼原故。郭玉答道：「醫生治病，一定要情緒安靜，才能用心思考。達官貴人憑著尊嚴的身份來驅使我，我懷著恐懼的心情來應付他，未免有許多顧慮，施針時過於小心翼翼，手法不能運用自如，怎會有好的療效呢？……」已過了１８００年的事，在今天也會重演，下面是兩個實例。 例一，１９６９年，文化大革命期間，我剛從「牛欄」里被釋放出來，恢復醫療工作。一天某同志帶著一個穿幹部服的中年婦女，手抱兩歲孩兒，來我診室。某同志對我說：「老何，這是某某某首長的兒子，你得認真地、細心地給他診治。」我隨口答道：「請放心，我向來不分貧富貴賤，都一視同仁，細心診治的。」某同志立刻哼了一聲，臉色變得很難看，並對我投以鄙夷憤怒的目光。 這時，我知道說錯了話，（其實，這話一點也沒錯，後來在１９９０年，原中共廣東省顧委主任寇慶延同志送給我的一張條幅裡面就有這幾句話）心中怦然，霎時，咸酸辣苦各種滋味一齊湧上心頭，怎樣抑制也無法使心情平靜下來。診脈時，指下茫茫，辨證時則模糊不清，只好開了一張極平淡的方子，聊以塞責。不消說，他們此後再也沒找我看病了。例二，１９７８年，有一天，看守所兩位同志抬著一個青年人入院治療，這青年是企圖偷渡出境的「卒仔」，被捕時，還以武力抗拒，打傷了人，是應該判罪的。他患的是病毒性腦膜炎，當時高熱神昏抽搐，病情危重。我和住院醫生一起診查後，建議用加減防風通聖散表裡兼治、氣血兩清的方法，並結合西藥治療。醫生們見病者是個犯人，便毫無顧忌地大膽用藥，所用的劑量比我意想的還要大，結果，兩天後熱降神清，十天痊癒，而且沒有任何後遺症，東莞有句諺語云：第二卷５３７「爛人天子命」，此之謂也。 讀了《郭玉傳》，聽了我講的親身經歷的故事後，大千世界的芸芸眾生，包括醫生、患者、大官小吏、富商巨賈、市井平民、山野村夫……等等，都會有不同的感想吧？經驗方 一、二甲調肝湯組成：炒山甲１５克、鱉甲２４克、三七６克、丹參１５克、茵陳３０克、田基黃３０克、太子參１８克、茯苓１８克、黃芪１８克、白芍１５克、女貞子１５克、糯稻根須２４克。功效：消症，活血，清熱，益氣，養陰。主治：慢性肝炎，早期肝硬化。加減法：內熱盛，口苦便秘者，暫去黃芪，加虎杖、梔子各１２克。里濕盛、便溏、腹滿痛者，去女貞，加蒼朮９克、厚朴６克。脅痛隱隱，痞悶不舒者，加柴胡９克，鬱金６克。脅痛陣發如刺者，加川楝子、延胡各９克。氣分偏虛，面黃短氣，倦怠，納差者，加白朮１２克，懷山２４克。陰分偏虛，口乾，舌燥，虛煩，火升者，加玉竹２４克、麥冬１２克。有腹水者，茯苓增至３０克，用皮肉各半，加車前子１２克，砂仁６克，茅根３０克。方解：古人云「用藥如用兵」，觀仲景治病，既有用「輕銳直搗」之法，如白虎、承氣、四逆諸湯；也有用「四面合圍」之法，如麻黃升麻湯、鱉甲煎丸之類。大概前者常用於病機不甚複雜，主要矛盾比較突出之病；後者常用於病機複雜，頭緒紛繁之病。慢性肝炎、早期肝硬化，多是遷延日久，病機錯綜複雜，既有邪毒深入血絡，久郁成羸之實證，又兼見肝陰暗耗，脾氣受損之虛證，故用藥宜各方照顧。且久病虛羸，不耐峻猛之劑，過寒過溫，偏攻偏補，皆足致變。何氏自５０年代以來，經過長期觀察，知此病寒熱虛實錯雜，非一方一法所能竣事，根據「奇之不去則偶之，一方不去則復之」的原則，運用活血、消羸、清熱、養陰、益氣諸法，複合而成此方。取山甲、鱉甲有情之品，入肝絡以緩消其羸；三七、丹參活血而不傷正之品，以通其瘀滯；茵陳、田基黃善能清肝搜邪，且清而不克，此六者所以治其實也。益脾氣選用太子參、茯苓之甘平，以濟黃芪之溫；養肝陰選用女貞、白芍之中和，而避歸、地之柔；又用糯稻根須既是稼穡養脾之品，又得「水土之氣最全，能清陰分燔灼之熱者」（語見《葉案存真》）參與其間，此六者所以護其虛也。本方之特點是性質和平，利於久服，無不良副作用。以此方為基礎，隨證加減，多年臨床證明，頗有實效。 方中有草藥田基黃，即《中藥大辭典》（上海人民出版社１９７７年版）所載之地耳草，產於我國南方田基、溝邊潮濕草叢中，性味甘淡微苦微寒，有清熱解毒、滲濕行水、消腫止痛作用，清而不克，乃治肝炎之理想藥物。文革期間，一鄉村教師，患肝病失治發展成肝硬化腹水。他每日采田基黃５００克，用水１０碗，加米煎成３碗，再入砂糖調味，１日分３次服，未用任何中西藥物，月余竟愈。故汲取民間經驗納此葯於復方中，確能增強療效。第二卷５３８二、首烏玉竹飲組成：首烏１５克、玉竹２５克、元參２０克、麥冬１５克、桑葉１５克、菊花１０克、桔梗１０克、甘草５克。功效：潤肺柔肝，疏風止咳。主治：時氣咳嗽。即秋冬季節，或冬春之交，雨澤愆期，風高氣燥，陰虛之人，感受外邪，邪從燥化，低熱，微惡風寒，頭暈頭痛，目花耳鳴，噴嚏流涕，乾咳，咽喉乾燥，口渴納差，大便乾結，唇焦，舌紅而干，苔薄白或微黃而燥，脈浮數無力，或不浮而弦細，亦有其脈如平而略虛者。加減法：聲音嘶啞者，加射干５克、胖大海１０克。咽喉紅痛，但無化膿者，加土牛膝根１５克、牛蒡子１２克。燥渴甚者，加天冬１５克，蘆根３０克，沖服梨汁一盅。乾咳頻者，加甜杏仁２５克、南沙參１５克、百部１０克。痰多者，加川貝１０克、瓜蔞仁１５克。胃熱口穢、便秘者加花粉１５克、竹茹２０克、火麻仁３０克。表熱較重，頭重痛，或筋脈拘急者，暫去首烏，仿古葳蕤湯意，加葛根２０克、白薇１５克、竹葉１５克。方解：時氣咳嗽之名，古籍不載，明汪蘊谷之《雜症會心錄》有專章論之。陰虛之人，感受風溫陽邪，易從燥化，葉天士雲「風挾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也」，亦即此義。其病有類秋燥，但病因不同，見症亦稍異，而發病季節不限於秋日，隆冬早春亦多有之。何氏自５０年代初，采汪氏治時氣咳嗽之法，加減化裁而制訂首烏玉竹飲一方，用首烏玉竹柔潤熄風為君，元參、麥冬滋水清金為臣，此四者治其本虛；桑葉、菊花辛涼疏風為佐，甘草、桔梗瀉火利咽為使，此四者治其標實。此方看似平淡無奇，而臨床屢收良效。 三、參蛤河車丸藥物組成：吉林人蔘５０克、蛤蚧一對、胡桃肉６０克、蘇子（炒）３０克、白果肉（炒微黃）５０克、甜杏仁５０克、川貝母５０克、法半夏５０克、麻黃５０克。另用紫河車一具，洗凈蒸熟（隔水蒸半小時即可）晒乾或文火焙乾，與諸葯共為細末，煉蜜為小丸，瓷瓶收貯，每服６～８克，早晚各一次，開水下，每料可服４０～５０天，須連服一年以上。若哮喘發作，或患有其它疾病時，停服。功效主治：補肺降氣，補腎納氣，平喘除痰，乃哮喘緩解期治本之方。方解：此方乃何氏從《濟生方》人蔘胡桃湯及《衛生寶鑒》人蔘蛤蚧散兩方化裁而成。哮喘日久，多是虛實錯雜之症。方中人蔘補肺氣，蛤蚧、胡桃、河車補腎納氣，此固本培元之法也。然痰飲深伏肺俞，伺機而發，又不可不防。故用麻黃之散，白果之澀，蘇子之降，使肺氣宣通，此未雨綢繆之計也。杏仁、半夏、貝母潤肺滌痰，為之佐使，共奏全功。此方和平中正，不寒不燥，利於久服。隨證加味：畏寒口淡，偏虛寒者，加肉桂１５克，仙靈脾５０克。口乾咽燥，偏陰虛者，加元參、麥冬、天冬各５０克，此三葯不易碾末，可用水三碗，煎成一碗，去渣，微火濃縮，以代蜜糖，與諸葯末為丸。呼長吸短，勞則氣喘若不相接續者，加五味子５０克，沉香１５克，以收攝腎氣。平日痰多而稠，哮喘發作時咳逆上氣，胸脘痞悶欲死者，加葶藶子５０克，另用石韋１００克第二卷５３９煎水一杯，置葶藶子於鍋上，微火炒令熱，以石韋水澆之，以盡為度，微火焙乾葶藶子，與諸葯為丸。四、新訂白金丸藥物組成：白礬５０克、鬱金１００克、苦參１００克、黑丑７５克、法夏５０克、膽星５０克、遠志５０克、九節菖蒲５０克、茯苓５０克、珍珠層粉２５克。製法及服法：鬱金、白礬、茯苓、半夏、珍珠層粉等為細末，苦參、黑丑、遠志、菖蒲分別用水或乙醇提取，溶化膽星，與葯末和勻，通風乾燥，壓片，上藥可製成５００片。成人每服５片，日３次，食前開水下。兒童每服３片，３歲以下每服２片。此葯無毒性，副作用極少。個別初服時胃微不適，數日後即消失。此葯須長期服用半年至一年或更長。功效主治：滌痰、瀉火、安神，原發性癲癇之通治方。方解：前賢用白礬、鬱金治癇，方書論述已詳。新訂方重在滌痰瀉火，故加菖、遠、星、夏以通竅滌痰；而瀉火之葯獨取苦參、牽牛者，以兩物苦寒沉降，不惟瀉火，並能除濕降濁，蓋痰亦濕濁之類也；茯苓養心氣，珍珠層粉潛肝陽，為佐使之品。惟方中未用風葯者，何氏多年觀察，痰火鬱結乃此病之本，痰潮火盛，內風乃倏然而生耳。至於病程有新久之異，體質有陰陽偏盛偏衰之殊，當另用湯劑，消息治之。自１９８１年用此方以來，統計能堅持服藥半年以上者３４例，除１例５３歲男性，病程長達３５年者無效外，其餘３３例皆能控制發作，最長者已控制１２年。
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