ADA2016 指南：糖尿病並發心血管疾病的管理

ADA 2016 指南已發布，現將糖尿病並發心血管疾病及風險部分編譯如下。

所有糖尿病患者至少每年應系統評估心血管危險因素，包括血脂異常、高血壓、吸煙、心血管疾病家族史和蛋白尿。

1. 高血壓 / 血壓控制

指南推薦：

· 糖尿病患者每次常規隨訪應測量血壓。血壓升高的患者，應該另日重複測量證實。B

· 糖尿病合併高血壓的患者收縮壓控制目標應該 <140 mmHg。A

· 較低的收縮壓目標（如 <130 mmHg）可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血壓並有一個或多個 ASCVD 危險因素的患者。C

· 糖尿病患者舒張壓應該控制在 <90 mmHg。A

· 較低的舒張壓目標（如 <80 mmHg）可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血壓並有一個或多個 ASCVD 危險因素的患者。B

· 應建議血壓 >120/80 mmHg 的患者改變生活方式以降低血壓。B

· 血壓 ≥ 140/90 mmHg 的患者，除接受生活方式干預外，還應立即開始接受藥物治療，並及時調整藥物劑量使血壓達標。A

· 在老年患者，不建議藥物治療將血壓降到 <130/70 mmHg 以下；並未顯示將收縮壓降到 <130 mmHg 能夠改善心血管結局，將舒張壓降到 <70 mmHg 與較高的死亡率相關。C

· 血壓升高的生活方式治療包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結構；適度酒精攝入；以及增加體力活動。B

· 糖尿病合併高血壓的患者的藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉化酶（ACE）抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不聯用。B 如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物替代。C

· 為使血壓控制達標，常需多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和 ACEI/ARB）。B

· 如果應用 ACEI、ARB 類或利尿劑，應監測血肌酐 / 估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。E

· 糖尿病合併慢性高血壓的孕婦患者，為了優化長期孕婦健康和減少胎兒發育損害，建議血壓目標為 110～129/65～79 mmHg。E

1.1 篩查和診斷

測量血壓取坐位，足著地，手臂與心臟在同一水平，休息 5 分鐘後測量。袖口大小應適合上臂臂圍，若血壓升高應隔日再證實。體位導致的血壓和脈搏變化是存在自主神經病變的依據，如存在需調整血壓的控制目標。

1.2 治療目標

流行病學分析顯示血壓 >115/75 mmHg 與糖尿病患者心血管事件發生率和死亡率增加有關，收縮壓（SBP）>120 mmHg 能預測長期終末期腎病。隨機臨床研究證實降壓治療使 SBP< 140 mmHg 和舒張壓（DBP）<90 mmHg 對糖尿病患者有利（冠心病事件、卒中和糖尿病腎病減少）。

一項關於 2 型糖尿病的隨機研究薈萃分析比較了強化血壓控制目標（SBP ≤ 130 mmHg 和 DBP ≤ 80 mmHg）和標準控制目標（SBP ≤ 140-160 mmHg 和 DBP ≤ 85-100 mmHg），發現兩組死亡率或非致死性 MI 均無明顯減少，強化降壓組卒中相對風險（RR）降低了 35%，有統計學差異，而絕對風險僅降低了 1%，且與不良事件如低血壓和暈厥的風險增加有關。考慮到降壓治療和獲得更好的長期臨床結局之間的流行病學關係，兩項標誌性的研究 ACCORD 和 ADVANCE-BP 評估了 2 型糖尿病患者更加嚴格的控制血壓後的獲益。ACCORD 研究結果顯示強化降壓治療（目標 <120 mmHg，平均血壓 119/64 mmHg，使用 3、4 種降壓藥）與標準治療（平均血壓 143/70 mmHg，使用 1、2 種降壓藥）相比，患者的主要終點（非致死性 MI、非致死性卒中和心血管死亡）沒有獲益。

ADVANCE 研究中，積極血壓干預措施（單丸，培哚普利和吲達帕胺混合的固定劑型）顯示了主要複合終點（大血管或微血管事件）、死亡和心血管死亡的風險顯著下降。受試者的基線血壓是 145/81 mmHg，與安慰劑組相比，使用培哚普利和吲達帕胺混合的單丸製劑組 SBP 平均降低了 5.6 mmHg，DBP 降低了 2.2 mmHg，最終血壓為 136/73 mmHg，未完全達到 ACCORD 獲得的強化或嚴格控制目標。最近，為期 6 年的 ADVANCE-ON 研究發表，顯示干預組任何原因死亡和心血管死亡的風險下降減弱，但仍有統計學意義。RINT 研究對比了兩種 SBP 治療策略，分別為標準目標 <140 mmHg 和強化目標 <120 mmHg，主要結局為 MI、ACS、卒中、心衰和心血管疾病死亡。注意的是，糖尿病患者被排除在外，因此結果對糖尿病血壓管理無直接意義。NIH 提前終止了這項研究，是因為與標準目標 <140 mmHg 相比，強化目標 <120 mmHg 證實心血管事件風險降低了約 1/3，但死亡風險增加了約 1/4。

ACCORD 結果和 HOT 研究均支持血壓控制 <140/90 mmHg 的建議，強調了易獲得較低血壓控制患者（如流行病學調查研究所見）與需強化治療獲得較低血壓控制患者之間臨床差異的重要性（如臨床研究）。證據表明 SBP>140 mmHg 是有害的，建議臨床醫生應對大多數患者立即起始並及時調整治療方案，以獲得並維持 SBP<140 mmHg。一項最近的系統性回顧和薈萃分析評估了成年糖尿病患者降低 SBP 的獲益，顯示 SBP 每下降 10 mmHg 與死亡率、心血管事件、冠心病、卒中、蛋白尿和視網膜病變風險顯著降低有關。臨床研究證據也支持 DBP<90 mmHg 的控制目標。以往 DBP 控制目標（<80 mmHg）的推薦主要基於 HOT 研究的析因分析。DBP<80 mmHg 仍適合於預期壽命長、慢性腎臟病、尿白蛋白排泄率升高和額外 ASCVD 危險因素如血脂異常、吸煙、肥胖的患者。這些目標與美國居民高血壓治療指南（JNC8，2014）一致：≥ 18 歲糖尿病患者血壓臨界值為 DBP<90 mmHg 和 SBP <140 mmHg。

1.3 治療策略

1.3.1 生活方式調節

儘管沒有糖尿病合併高血壓患者飲食和運動治療血壓控制良好的研究，但 DASH 研究評估了無糖尿病人群健康飲食模式對高血壓的影響，顯示其抗高血壓療效與單葯治療相似。

生活方式治療包括減輕過多的體重、限制鈉攝入（2,300 mg/ 日）、增加水果和蔬菜攝入（8-10 份 / 日）、低脂乳製品（2-3 份 / 日）、避免過多酒精攝入（男性 ≤ 2 份 / 日，女性 ≤ 1 份 / 日）和增加活動量。

這些生活方式（非藥物）策略肯定也影響血糖和血脂控制，雖然對心血管事件的影響還沒有確定，但應鼓勵那些即使血壓輕微升高的人群進行生活方式治療。非藥物治療對糖尿病合併輕微血壓升高（SBP >120 mmHg 或 DBP >80 mmHg）的患者是合理的。如果確定 SBP ≥ 140 mmHg 和 / 或 DBP ≥ 90 mmHg，應起始藥物聯合非藥物治療。

1.3.2 藥物干預

藥物干預包括 ACE 抑製劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑。

幾項研究提示在減少心血管事件方面 ACE 抑製劑可能優於二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，然而另幾項研究也顯示 ACE 抑製劑作為一般高血壓人群的起始治療，並無特殊優勢，小劑量利尿劑卻對心血管結局有利。

糖尿病患者起始或早期使用腎素 - 血管緊張素（RAS）抑製劑降壓治療會帶來益處。雖然 RAS 抑製劑對糖尿病 ASCVD 結局獨特優勢的證據不統一，但與糖尿病相關的高 ASCVD 風險和未確診 ASCVD 的高患病率仍支持 RAS 抑製劑作為糖尿病一線降壓藥物的建議。

然而，不推薦 ACE 抑製劑與 ARBs 聯合應用，因為 ASCVD 獲益沒有增加，不良事件發生率卻增加，包括高鉀血症、暈厥和腎功能不全。

ADVANCE 研究中的血壓測量證實 ACE 抑製劑培哚普利和利尿劑吲達帕胺的複合製劑減少了大血管和微血管結局，心血管原因死亡和總死亡率也減少，歸因於血壓的下降。另一項研究顯示與貝那普利聯合氫氯噻嗪（HCTZ）相比，貝那普利聯合氨氯地平能降低發病率和死亡率。若血壓需要達標，可加用氨氯地平、HCTZ 或氯噻酮。若估計腎小球濾過率 <30 mL/min/1.73 m²，應處方袢利尿劑，而不是 HCTZ 或氯噻酮。為獲得血壓達標，應及時調整和 / 或增加降壓藥物，克服臨床惰性。

越來越多的證據表明睡前血壓升高與 ASCVD 事件發生率有關，一項納入了 448 名糖尿病合併高血壓患者、平均隨訪期為 4.5 年的隨機對照研究顯示如果睡前服用至少一種降壓藥物，心血管事件和死亡率會下降。應考慮睡前給予一種或多種降壓藥物。

1.4 糖尿病和慢性高血壓合併妊娠

糖尿病和慢性高血壓合併妊娠，合適的血壓控制目標為 SBP110–129 mmHg 和 DBP65–79 mmHg，有助於改善長期的孕婦健康。妊娠期間禁用 ACE 抑製劑和 ARBs ，因其可引起胎兒損傷。已知安全有效的降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定和哌唑嗪。妊娠期間不推薦使用慢性利尿劑，因為其限制孕婦血容量會導致子宮胎盤灌注減少。

2.血脂管理

指南推薦：

· 未服用他汀類藥物的成年糖尿病患者在首次確診糖尿病、初次醫學評估應檢查血脂水平，以後應每 5 年檢查血脂，如有必要可以更頻繁複查。E

· 起始他汀類藥物治療和以後定期複查血脂，有助於監測治療的依從性。E

· 糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加 n-3 脂肪酸、粘性膳食纖維、植物固醇 / 甾醇的攝入；增加體力活動。A

· 對甘油三酯水平升高（≥ 150 mg/dL[1.7 mmol/L]）和 / 或 HDL 膽固醇降低（男性 <40 mg/dL [1.0 mmol/L]，女性 <50 mg/dL[1.3 mmol/L）的患者，應強化生活方式治療和優化血糖控制。C

· 對空腹甘油三酯 ≥ 500 mg/dL (5.7 mmol/L) 的患者，評估繼發性病因並考慮藥物治療以減少胰腺炎的風險。C

· 所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀治療。A

· 對年齡 <40 歲且有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。C

· 無其他心血管危險因素的 40～75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。A

· 伴有其他心血管危險因素的 40～75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用高強度的他汀治療。B

· 無其他心血管危險因素的＞75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。B

· 伴有其他心血管危險因素的＞75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。B

· 臨床實踐中，醫務人員可能需要根據個體病人對藥物的反應（如副作用、耐受性、LDL 膽固醇水平）調整他汀治療的強度。E

· 與單用中等強度的他汀治療相比，中等強度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，可以在近期發生急性冠脈綜合征的 LDL 膽固醇 ≥ 1.3 mmol/L 的患者或那些不能耐受高強度他汀的患者使用。A

· 聯合治療（他汀 / 貝特）未能提供除他汀類藥物單葯治療之外的額外的動脈粥樣硬化性心血管益處，通常不予推薦。A 然而，在甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L 及 LDL 膽固醇 ≤ 0.9 mmol/L 的男性可以考慮聯用他汀和非諾貝特。B

· 聯合治療（他汀 / 煙酸）未能提供除他汀類藥物單葯治療之外的額外的心血管益處，且或可增加卒中的風險，一般不予推薦。A

· 妊娠期間禁用他汀治療。B

2.1 生活方式干預

包括減重、增加體力活動的生活方式干預和醫學營養治療可以使一些患者減少 ASCVD 危險因素。營養干預應根據每個患者的年齡、糖尿病類型、藥物治療、血脂水平和醫療條件制定，建議應聚焦於減少飽和脂肪、膽固醇、反式脂肪攝入、增加植物甾烷醇和甾醇類、ω- 脂肪酸和粘性膳食纖維（如燕麥、豆類和柑橘屬）。血糖也有利於調節血脂水平，尤其是甘油三酯顯著升高和血糖控制不佳的患者。

2.2 他汀類治療

2 型糖尿病患者血脂異常的罹患率較高。多項臨床研究證實藥物（他汀類）治療的有利作用，針對他汀類治療的薈萃分析，納入了超過 18000 名糖尿病患者的數據，平均隨訪期為 4.3 年，顯示 LDL-C 每下降 39 mg/dl，全因死亡率下降 9%，血管死亡率降低 13%。

他汀類是降低 LDL-C 和心肌保護的首選藥物。ADA 2016 指南推薦了基於風險程度的起始或強化他汀類治療時機。

表 1. 糖尿病患者他汀類聯合治療推薦

註：1. 與生活方式干預治療聯用；2. ASCVD 危險因素包括： LDL-C ≥ 100 mg/dl（2.6 mmol/l）、高血壓、吸煙、超重和肥胖、早發 ASCVD 家族史。

表 2. 高強度和中等強度他汀類治療¹

註：1. 每日 1 次劑量。

美國心臟病學院或美國心臟協會 ASCVD 風險計算器是一種評估 10 年 ASCVD 風險的實用工具（http://my.americanheart.org）。由於糖尿病本身增加了 ASCVD 風險，使用風險計算器評估糖尿病患者心血管風險是受限的。

所有年齡 ≥ 40 歲的糖尿病患者除了生活方式治療外，應考慮給予中等強度他汀治療。高危患者如合併 ACS 或有心血管事件史的臨床研究，已證實更積極的大劑量他汀治療可顯著減少事件的進一步發生。因此，推薦心血管風險增加（如 LDL-C ≥ 100 mg/dL [2.6 mmol/L]、高血壓、吸煙、蛋白尿和早發 ASCVD 家族史）或有 ASCVD 的患者給予大劑量他汀治療。

目前關於 >75 歲糖尿病患者他汀治療的獲益和風險數據有限，應根據風險預測給予個體化他汀治療。老年 ASCVD 患者如能較好的耐受，高強度他汀仍然合適並推薦使用。高強度他汀也適用於 >75 歲、有其它 ASCVD 危險因素的糖尿病患者，但使用前應常規評估風險 - 獲益，必要時適當減量（如從高等減到中等強度）。更多的臨床注意事項細節參考本指南第 10 章。

對於年齡 <40 歲或 1 型糖尿病患者的臨床研究數據極少。即使研究數據不確定，1 型或 2 型糖尿病患者尤其是存在其它心血管危險因素的情況下，仍應考慮相似的他汀治療方法。

推薦所有的糖尿病合併 ASCVD 患者給予高強度他汀治療，如果患者無 ASCVD 但有其它 ASCVD 危險因素，應考慮中等劑量他汀治療。

糖尿病患者應在診斷、最初的醫療評估時和此後至少每 5 年檢測血脂譜（總膽固醇、LDL-C、HDL-C 和甘油三酯），起始他汀治療前也應立即檢測血脂譜。一旦患者服用他汀，可考慮只檢測 LDL-C 以監測依從性和有效性。

2.3 降低 LDL-C 的聯合治療

IMPROVE-IT 研究比較了依折麥布聯合辛伐他汀和單獨辛伐他汀的治療效果，與單獨中等強度辛伐他汀（40 mg）組比較，中等強度辛伐他汀（40 mg）聯合依折麥布（10 mg）使主要心血管不良事件顯著下降，絕對風險下降 5% (40% 對 45%)，RR 下降 14%（RR 0.86 [95% CI 0.78–0.94]）。因此，符合 IMPROVE-IT 入組標準的患者若只能耐受中等劑量他汀，應考慮增加依折麥布。

有研究評估了 PCSK9 抑製劑 evolocumab 和 alirocumab 聯合最大耐受劑量的他汀治療高危 ASCVD 受試者，顯示 LDL-C 平均降低了 36-59%。

高甘油三酯血症應改變飲食和生活方式，如戒酒。嚴重高甘油三酯血症（>1000 mg/dL）應立即藥物治療（苯氧酸衍生物和 / 或魚油），以減少急性胰腺炎風險。

他汀類和貝特類聯合治療可能增加轉氨酶異常、肌炎和橫紋肌溶解的風險。橫紋肌溶解風險更常見於大劑量他汀治療和腎功能不全患者。

ACCORD 研究顯示與單獨辛伐他汀相比，高危 ASCVD 的糖尿病患者非諾貝特聯合辛伐他汀並沒有減少致死性心血管事件、非致死性 MI 和卒中發生率，但是甘油三酯 ≥ 204 mg/dL（2.3 mmol/L）合併 HDL-C ≤ 34 mg/dL（0.9 mmol/L）的男性可能獲益。

AIM-HIGH 研究評估了他汀類藥物加煙酸緩釋劑的治療效果。因為未獲得主要 ASCVD 結局（CHD 死亡的首個複合事件、非致死性 MI、缺血性卒中、ACS 住院率或癥狀驅動的冠脈或腦血管再生）的有效獲益，以及聯合治療組缺血性卒中可能增加，研究提前終止。鑒於可能沒有獲益、缺血性卒中風險增加，不推薦他汀類和煙酸類藥物聯合治療。

2.4 使用他汀類藥物導致的糖尿病

幾項研究報道了使用他汀類導致糖尿病發生風險的增加。一項初步研究分析提示儘管他汀類與糖尿病風險有關聯，他汀導致心血管事件發生率的下降遠超過糖尿病發生風險，甚至是高危糖尿病患者，絕對風險增加極小（隨訪超過 5 年，安慰劑組 1.2% 發展為糖尿病，瑞舒伐他汀組 1.5% 發展為糖尿病）。

2.5 使用他汀類藥物導致的認知功能障礙

FDA 評估了他汀治療患者的認知功能，認為已公布的數據沒有顯示他汀對認知功能的副作用。因此對他汀可能引起認知功能失調或痴呆的關注不應阻止高危 ASCVD 風險的糖尿病患者使用他汀類藥物。

3. 抗血小板藥物

指南推薦：

· 心血管風險增加的 1 型或 2 型糖尿病患者（10 年風險 >10%），可考慮服用阿司匹林進行一級預防（75～162 mg/d）。這包括至少有一項其他主要危險因素（ASCVD 家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的大多數 >50 歲男性或女性。C

· ASCVD 風險低危的成年糖尿病患者（10 年 CVD 風險 <5%），如無其他主要 ASVCD 危險因素的 <50 歲男性女性，不應推薦使用阿司匹林，因為潛在的出血副作用可能抵消了其潛在益處。C

· 具有多項其他危險因素的 <50 歲患者（如 10 年風險在 5%～10%），需要臨床判斷。E

· 有 ASVCD 病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量 75～162 mg/d）作為二級預防治療。A

· 有 ASVCD 病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（75 mg/d）。B

· 急性冠脈綜合徵發生後，應使用雙聯藥物抗血小板治療一年。B

3.1 降低心血管疾病的風險

阿司匹林已顯示能有效地減少有 MI 或卒中史的高危患者心血管發病率和死亡率（二級預防）。但是對無心血管事件史的糖尿病患者，阿司匹林的凈獲益爭議很大。以前糖尿病患者的隨機對照研究顯示阿司匹林始終沒有顯著降低總體 ASCVD 終點，雖然顯示了一些性別差異，但對糖尿病患者使用阿司匹林行一級預防的有效性仍產生了質疑。

阿司匹林作用有一些性別的差異：阿司匹林顯著降低男性 ASCVD 事件。同時，阿司匹林顯著減少女性卒中，對男性無影響，然而對嚴重心血管事件的影響無性別異質性（P = 0.9）。二級預防研究未觀察到阿司匹林作用的性別差異。

阿司匹林的主要副作用為增加胃腸道出血風險，超額危險度高達 1-5/1000·年。

3.2 治療

2010 年 ADA、AHA 和美國心臟病學會基金會的一個立場聲明建議無血管疾病史但 ASCVD 風險較高（10 年 ASCVD 事件風險超過 10%）、出血風險不增加的糖尿病患者應服用小劑量阿司匹林（75-162 mg/ 日）。這包括大多數年齡 ≥ 50 歲的男性和年齡 ≥ 60 歲的女性，有一種或多種下列主要危險因素：吸煙、高血壓、血脂異常、早發 ASCVD 家族史和蛋白尿。

3.3 性別

多項研究和薈萃分析報道了如果女性糖尿病患者心臟病和卒中風險與男性相同。普通人群已顯示出阿司匹林抗血小板作用的性別差異，然而需要進一步的研究調查糖尿病患者是否存在這些差異。

3.4<50 歲患者中阿司匹林的使用

不推薦阿司匹林用於低危 ASCVD 人群（如年齡 <50 歲的男性和女性糖尿病患者，無其它主要 ASCVD 危險因素；10 年 ASCVD<5%），因為出血的風險可能超過了較低的獲益。在進一步的證據提示有利之前，中危患者（一種或多種危險因素的較年輕患者或無危險因素的老年患者；10 年 ASCVD 為 5-10%）是否使用阿司匹林應根據臨床判斷。考慮到 Reye 綜合征的相關風險，<21 歲患者禁用阿司匹林。

3.5 阿司匹林劑量

涉及糖尿病患者的臨床研究中阿司匹林平均劑量為 50–650 mg/ 日，其中大多數為 100–325 mg/ 日。美國最常用的小劑量片劑是 81 mg。

儘管糖尿病患者的血小板功能已改變，但尚不清楚對心血管有保護作用所需劑量的阿司匹林對糖尿病患者是否有益。有些血小板活化途徑是不依賴血栓素 A2 的，因此對阿司匹林的作用不敏感。近期一項研究提示較多次的阿司匹林劑量方案可減少糖尿病個體的血小板反應性，然而，單獨的這些觀察不足以經驗性地推薦對糖尿病患者使用較高劑量的阿司匹林， 75–162 mg/ 日是最佳劑量。

3.6 應用 P2Y12 受體激動劑的適應症

ACS 患者發作後至少 1 年應使用 P2Y12 受體激動劑聯合阿司匹林，有證據支持如果未行經皮冠狀動脈干預的，使用替卡格雷或氯吡格雷；如果行經皮冠狀動脈干預的，使用替卡格雷、氯吡格雷或普拉格雷。

4. 動脈粥樣硬化性心血管疾病

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）包括：急性冠脈綜合征（ACSs）、心肌梗塞（MI）史、穩定型或不穩定型心絞痛、冠脈或其它動脈重建、卒中、短暫性腦缺血發作或推測動脈粥樣硬化引起的外周血管疾病，是糖尿病患者患病和死亡的主要原因，也是糖尿病患者直接和間接費用支出的最大原因。

糖尿病是是 ASCVD 的獨立危險因素。大量的研究顯示控制心血管危險因素能有效地預防或延緩糖尿病患者 ASCVD ，同時控制多種危險因素。有證據表明美國成年糖尿病患者在過去的 10 年中冠心病風險明顯降低，ASCVD 患病率和死亡率也下降。

指南推薦：

· 對於無癥狀的患者，不推薦常規篩查冠狀動脈疾病，因為只要對動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素給予治療，常規篩查並不能改善結局。A

· 以下患者考慮篩查冠狀動脈疾病：非典型心臟癥狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關的癥狀和體征，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發作、卒中、跛行或外周動脈疾病；或心電圖異常（如 Q 波）。E

· 已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒有禁忌證）A 並考慮使用 ACEI C 以減少心血管事件的風險。

· 有既往心肌梗死的患者，應該在心梗後持續使用β- 受體阻滯劑至少 2 年。B

· 有心力衰竭癥狀的患者，不應使用噻唑烷二酮類藥物。A

· 病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。CHF 病情不穩定或因 CHF 住院的患者，應避免使用二甲雙胍。B

4.1 心臟檢查

對於（1）典型或非典型心臟病癥狀和（2）靜息心動圖（ECG）異常的患者，可行進一步的心臟檢查。動態 ECG 檢測聯合或不聯合超聲心動圖可作為初步檢測。對年齡 ≥ 40 歲的糖尿病患者，冠脈鈣的測量以評估心血管風險也是合理的。藥物負荷超聲心動圖試驗或核成像應考慮用於排除運動負荷試驗異常但靜息 ECG 異常（如左束支阻滯或 ST-T 異常）的糖尿病患者。此外，需行負荷試驗但身體無法負擔的個體應行藥物負荷超聲心動圖試驗或核成像。

4.2 篩查無癥狀患者

不推薦篩查高危 ASCVD 的無癥狀患者，部分原因為這些高危患者應該已接受強化藥物治療。利用新的非侵入性冠脈疾病篩查方法如計算機斷層掃描和計算機斷層成像的益處尚未證實。

檢測的常規使用導致輻射暴露，也可能導致不必要的非侵入性檢查，如冠脈造影術和血管重建程序。無癥狀患者這種方法的利益、成本和風險的最終平衡仍有爭議，尤其是在當今積極控制 ASCVD 危險因素的形勢下。

4.3 生活方式和藥物干預

正如 AHEAD 研究所示，通過減少熱量攝入和增加體力活動，可以改善血糖控制和一些 ASCVD 危險因素。ASCVD 風險增加的患者應接受阿司匹林、他汀和 ACE 抑製劑或 ARB 治療（如患者有高血壓），有某種藥物的禁忌症者除外。

4.4 糖尿病和心衰

約 50% 的糖尿病患者將發展成心衰。降糖葯對心衰結局影響的數據顯示噻唑烷二酮類與心衰存在牢固和始終如一的關係，因此有癥狀的心衰患者應避免使用噻唑烷二酮類。

最近的研究檢測了 DPP-4 抑製劑與心衰的關係，結果不一。SAVOR-TIMI 53 研究顯示與安慰劑組相比，沙格列汀（一種 DPP-4 抑製劑）治療組更可能因心衰住院（3.5% vs 2.8%）。然而 EXAMINE 研究顯示阿格列汀對心血管死亡和心衰住院率的複合終點無影響（危險比 1.00 [95% CI 0.82–1.21]），TECOS 研究顯示西格列汀組和安慰劑組的心衰住院率無統計學差異。

4.5 EMPA-REG OUTCOME 研究

GLT-2 抑製劑依帕列凈（empagliflozin）是近期首個被承認的與心血管低風險有關的降糖葯。EMPA-REG OUTCOME 研究評估了依帕列凈對高風險的 2 型糖尿病患者的心血管結局的影響，受試者平均年齡 63 歲，57% 糖尿病病程超過 10 年，70% 有卒中或 MI 史，結果顯示治療組 MI、卒中和心血管死亡的總結局減少 14%。依帕列凈或其它 SGLT-2 抑製劑是否對低危糖尿病患者有相似的影響尚不清楚。

4.6 二甲雙胍

對糖尿病合併充血性心衰患者，尤其是左心室射血分數降低或合併慢性腎臟疾病，二甲雙胍與其它降糖葯同樣安全。然而，住院患者應避免使用二甲雙胍。