【病案擷英】ACEI治療心肌梗死合併嚴重心衰一例

馮娜娜 車京津 天津醫科大學第二醫院

　　　　心力衰竭（心衰）是心肌梗死的常見併發症，大約40%的心肌梗死患者發生左室收縮功能障礙和/或心衰，這部分患者的死亡率高20%~30%，同時心肌梗死後心衰也是心衰人群的主要來源。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）在心衰的病理生理過程中具有重要作用。越來越多的證據顯示，在血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平以血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）阻斷RAAS，可減輕心臟的前後負荷而有利於緩解心衰癥狀、改善心肌梗死後心室重構，同時改善患者預後，減少死亡率和心衰再住院，是心衰治療的基石。

　　患者男性，67歲，主因間斷胸痛22年，雙下肢水腫、喘憋不能平卧3天入院。患者於入院前22年曾於當地醫院診斷為「心肌梗死」。既往高血壓史2年、糖尿病史20餘年；有吸煙史、飲酒史。患者入院時血壓181/98 mm Hg，頸靜脈怒張，雙肺可聞及明顯乾濕性啰音，心率123次/分，律齊，雙下肢及腰骶部呈指凹性水腫。心電圖呈竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，Ⅲ導聯QS型，V₁~V₃導聯QR型，V₄、V₅導聯QS型、V₆導聯Qr型。入院即刻肌鈣蛋白Ⅰ為0.23 ng/ml，24小時後複查升高至2.01 ng/ml，B型鈉尿肽為3040 ng/L。查心臟彩超：左房內徑48.1 mm，左室內徑65.7 mm，射血分數38%，室間隔下1/2及左室心尖部運動幅度下降。初步診斷為急性非ST抬高心肌梗死（NSTEMI），陳舊性前壁、下壁心肌梗死，NYHA心功能Ⅳ級。

　　入院後立即予以強心、利尿，硝普鈉持續泵入減輕心臟前後負荷，低分子肝素抗凝、雙聯抗血小板治療，同時立即予貝那普利10 mg/日，患者經上述治療心衰癥狀初步緩解，停用硝普鈉，將貝那普利調整至10 mg 2次/日，經1周治療，心功能不全得到完全糾正。入院後患者心電圖下壁導聯R波逐漸減低，但無ST段變化，遂行冠狀動脈造影示：前降支全程瀰漫病變、近段和中段可見重度狹窄；右冠狀動脈第二屈膝部後完全閉塞，術中開通閉塞右冠狀動脈，植入3枚支架，術後血流達TIMI 3級。

　　患者出院後在雙聯抗血小板、他汀藥物治療基礎上長期口服貝那普利、螺內酯和比索洛爾。2年隨訪期間，病情穩定，未再出現急性左心衰竭發作，可從事日常輕度體力活動，複查超聲心動圖示射血分數提高到49%。

　　Van der Laarse A等的研究表明，大面積心肌梗死是心衰、低射血分數的強烈預測指標。該例患者在原有大面積前壁心肌梗死的基礎上，再次發生急性NSTEMI，心肌損失量大，是導致患者發生急性左心衰竭和心臟重構的主要原因。本例患者入院時存在明顯的血壓升高和水鈉瀦留也反映出存在RAAS過度激活。心肌梗死後RAAS過度激活，大量釋放的Ang Ⅱ誘導血管收縮、水鈉瀦留，增加外周血管阻力和循環血容量，使心臟前後負荷增加；心肌局部RAAS激活可導致心肌細胞肥大、間質纖維化，進一步加重心臟重塑；同時Ang Ⅱ還可激活交感系統，促進去甲腎上腺素釋放，導致心率增快和心肌耗氧增加，加速心衰發生。

　　ACE的主要作用是將Ang Ⅰ轉化為具有強烈縮血管作用的Ang Ⅱ；此外，ACE還能催化具有血管舒張作用的緩激肽降解。而ACEI的主要藥理作用是抑制ACE活性，減少Ang Ⅱ生成；同時減少緩激肽降解，導致血管舒張、血容量減少和血壓下降。臨床研究證實急性心肌梗死後及時接受ACEI治療可使心衰發生率降低29%~37%，心衰再住院率下降5%~22%，改善心臟收縮功能和抑制左室球形變。本例患者一直門診隨訪，未再發急性心衰，且射血分數提高28.95%。

　　此外，高選擇性β受體阻滯劑拮抗交感神經過度激活同樣具有改善心衰患者預後作用，CIBIS Ⅲ研究表明穩定的慢性心衰患者應儘早聯合使用ACEI和β受體阻滯劑。但此患者入院時存在嚴重肺水腫及下肢水腫，屬於應用β 受體阻滯劑的禁忌證，此時單獨給予ACEI，使心衰得到控制，為及時加用β受體阻滯劑創造條件，也為患者接受再血管化提供條件，使患者心功能得到進一步改善。因此，ACEI是大面積心肌梗死合併嚴重心衰患者治療的基石。

高傳玉 河南省人民醫院

　　該患者在陳舊性心肌梗死基礎上再次發生無Q波心肌梗死伴有心衰，沒有明顯ST-T改變，不需溶栓和急診介入治療。在抗栓治療的基礎上，通過強心、利尿、擴張血管治療，癥狀明顯好轉。該患者處理及時有效。

　　該患者有高血壓、糖尿病病史，入院時血壓較高，應該在處理心衰的同時，加強血壓管理。可給予ACEI或ARB治療。患者應用貝那普利10 mg/日，並逐漸增加至20 mg/日，血壓控制、癥狀緩解並維持穩定。2014年中國心衰指南明確指出，RAS阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑是治療心衰的「金三角」。該患者在急性心衰穩定後同時應用了貝那普利、螺內酯和比索洛爾，血壓平穩、無明顯胸悶氣短癥狀，在2年隨訪中病情穩定，EF增加至49%。該患者在急性心衰病情穩定後，有效處理了閉塞的右冠狀動脈，恢復了血流，部分解決了心肌缺血問題。在雙抗和他汀應用的基礎上，血壓、血糖控制良好；患者長期堅持服用RAS阻滯劑（貝那普利）、醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）和β 受體阻滯劑（比索洛爾），癥狀明顯改善，病情穩定。

　　慢性心衰的治療自20世紀90年代以來已有重大轉變：從旨在改善短期血液動力學狀態轉變為長期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質；從採用強心、利尿、擴血管藥物轉變為神經內分泌抑製劑，並積極應用非藥物器械治療。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構機制，防止和延緩心肌重構發展，從而降低心衰的病死率和住院率。

　　根據心衰發生髮展的過程，從心衰的危險因素進展成結構性心臟病，出現心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰（A）、前臨床心衰（B）、臨床心衰（C）和難治性終末期心衰（D）4個階段。這4個階段不同於NYHA心功能分級。該患者有進行性結構性心臟病，屬於D階段。

　　2012 ACC/AHA缺血性心臟病診斷和治療指南明確推薦ACEI用於NSTE-ACS 患者，能預防心肌梗死和死亡，改善預後（Ⅰ類，B級）。除非有禁忌證，ACEI 適用於所有LVEF ≤40%的患者及合併心衰、糖尿病、高血壓或CKD 的患者，並在住院後24小時內使用（Ⅰ類，B級）。2014年中國心衰指南推薦ACEI是降低心衰死亡率最明顯的藥物，也是循證醫學證據最多的藥物，是心衰治療的基石和首選藥物。ACEI的使用一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到推薦的目標劑量；每1~2周倍增1次，但也要依據患者個體反應適度調整劑量。例如，卡托普利6.25 mg tid，靶劑量50 mg tid；依那普利2.5 mg bid，靶劑量10 mg bid；福辛普利5 mg qd，靶劑量20~30 mg qd；培哚普利2 mg qd，靶劑量4~8 mg qd；賴諾普利5 mg qd，靶劑量20~30 mg qd；雷米普利2.5 mg qd，靶劑量10 mg qd；貝那普利2.5 mg qd，靶劑量10~20 mg qd。ACEI達到靶劑量後，要長期堅持服用。

　　研究已證實ARB也能有效降低心衰患者死亡率，但ARB僅推薦用於不能耐受ACEI的患者。

　　貝那普利是常用的ACEI。Evidence China CHF研究顯示，214例心衰患者使用貝那普利5~20 mg/日治療3.6個月，EF提高6.5%。2016年河北醫科大學劉永健教授撰文探討了貝那普利治療心衰的最佳劑量問題，發現20 mg貝那普利比5 mg和10 mg能更好改善心臟功能，安全性也很好。

　　本例患者病情複雜，合併多種危險因素，其在再血管化基礎上，加強藥物治療，獲得了良好效果，且病情長期穩定。就ACEI用於心衰而言，該患者是一個成功病案。目前指南明確指出，所有收縮性心衰患者均應使用ACEI，包括無癥狀心衰，除非有禁忌或不能耐受。ACEI要無限期使用。ACEI應從小劑量開始，每1~2周劑量加倍，逐漸遞增至最大耐受量或靶劑量。起始治療後1~2周查腎功能和血鉀，以後定期複查。ACEI一般可與利尿劑合用，若無體液瀦留可單獨使用，合用時一般不需補鉀；ACEI可與β受體阻滯劑和/或地高辛合用；ACEI和β受體阻滯劑、螺內酯聯合應用，是治療慢性心衰的「金三角」。但ACEI不能用於搶救急性心衰。雙側腎狹窄、血肌酐顯著升高>3 mg/dl、高血鉀症（>5.5 mmol/L）、低血壓（SBP<80 mm Hg）、無尿性心衰等慎用，血管神經性水腫及孕婦禁用。總之，ACEI是慢性心衰治療的基石和首選藥物。

（來源：《國際循環》編輯部）