[病例學習]顱內真菌感染一例

06-29

女性，10歲。間斷性頭痛、嘔吐2天。患者於一天前無明顯誘因出現晨起時頭痛，前額部為著，伴嘔吐，不伴發熱、抽搐等癥狀，就診於當地診所以「胃痙攣」行靜點藥物治療，癥狀未見緩解，仍有間斷性嘔吐，遂就診於安陽地區醫院，脫水治療後頭痛、嘔吐癥狀緩解，行頭MR檢查示右額葉佔位，為求進一步診治，就診於我院。自發病以來，精神食慾差，大小便正常。查體神清語利，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反應靈敏，左側鼻唇溝稍淺，示齒對稱。四肢肌力肌張力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。頭CT :右額葉稍高密度佔位，周圍水腫明顯。

病理診斷：肉芽腫性炎,結合特殊染色，查見真菌PAS(+)菌絲，考慮為真菌性肉芽腫。

[一般情況]

　　　顱內真菌感染多呈慢性或亞急性發病，發病隱匿，早期全身反應不明顯，後期出現的顱內高壓癥狀和神經定位體征不具特徵性，臨床診斷比較困難。常見的至病真菌包括兩類，一類只感染具有免勉缺陷患者，包括念珠菌，麴黴菌，毛黴菌；另一類感染正常人群，包括隱球菌，組織胞漿菌，球胞子菌及芽生菌等。絕大多數是條件致病菌，當機體防禦力降低和血－腦屏障破壞時侵及腦組織，表現為腦膜炎及腦炎，硬膜外（下）積膿，顱內肉芽腫或膿腫，真菌性動脈瘤，和動脈炎等。分為局限性感染和瀰漫性感染，前者主要見於球胞子菌，隱球菌，念球菌。局部感染多呈真菌性肉芽腫及膿腫，主要致病菌為麴黴菌和毛黴菌。顱內感染途徑可源於遠隔部位（皮膚，呼吸，生殖，消化系統）感染源的血行播散。也可為臨近器官的直接漫延。還可為顱腦外傷和手術污染所致。

[病理基礎及影像表現]　　　一：真菌性腦炎　　病理改變主要為腦表現腦底大量漿液性滲出，腦膜及脈絡叢明顯增厚，主要為珠網膜下腔炎性滲出為特徵，可伴有皮質內小結節形成，40%真菌性腦膜炎ＣＴ沒有表現無特異性，與結核性腦膜炎相似，慢性病例可見腦積水。ＭＲＩ表現與ＣＴ類似，報道稱ＭＲＩ增強更容易分辯腦表現軟腦膜的異常強化，Ｔ1ＷＩ腦池腦溝內信號稍增高，Ｔ2ＷＩ更高，水抑制序列病灶更明顯，增強後腦池腦溝明顯強化，與結核性腦膜炎簽別困難，但如果鞍區或鞍上發現不規則小班點狀鈣化，高密度影則有助於診斷。

　　　二：真菌性肉芽腫或膿腫　　真菌性腦膿腫公佔全部腦膿腫的1.05%－2.38%，肉芽腫或膿腫的病理學特徵主要包括酵母菌導致的腦膜腦炎，假菌絲真菌形成的腦膿腫及分枝桿菌菌絲引起的腦梗死，麴黴菌能夠阻塞大或中等血管，導致血栓形成和腦梗死，繼續侵犯血管，導致黴菌性動脈瘤和腦出血。孢子和菌絲侵犯腦組織引起血管閉塞形成周圍腦組織壞死，肉芽組織和膠質細胞反應性增生形成膿腫包膜。其影像學主要表現為（1）ＣＴ表現為密度多樣，低密度多見，鈣化少見，ＭＲＴ1ＷＩ上呈低等或稍高信號混雜信號，Ｔ2ＷＩ信號強化變化較大，略低信號為其特徵性表現，有文獻報道，麴黴菌性膿腫壁與中央壞死灶之間呈環狀不規則低信號，此為與病理學檢查相對應的麴黴菌生長所必需的鐵質，低信號影代表麴黴菌繁殖活躍。（2）增強時單發病灶呈不規則不連續厚壁環狀強化；多發病灶膿腫較小，位置較深，周圍時見暈征，呈小結節狀，環狀強化。（3）病灶可表現為多灶性，多態性損害，並發腦梗死，腦出血，腦膜炎，局部硬膜下（外）膿腫等。（4）白色念珠菌常引起小灶性化膿和肉芽。