張翠蓮教授：子宮內膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結局的影響

作者：耿嘉瑄，陳圓輝，張宜瑄，路錦，張少娣，張翠蓮

單位：河南省人民醫院生殖中心

選自：生殖醫學雜誌，第25卷，第8期（2016年8月刊）

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功主要依賴於胚胎質量和子宮內膜容受性，選擇優質的胚胎和適宜的子宮內膜厚度是助孕成功的兩個重要因素。本研究回顧性分析了在我院生殖中心採用人工周期準備內膜、行冷凍胚胎復甦後移植周期的臨床資料，比較子宮內膜厚度正常和薄型內膜（<>

一、研究對象

採用本院生殖中心管理系統資料庫，檢索並回顧性分析2013年1月至2014年9月在我院生殖中心行人工周期準備內膜、凍融胚胎移植患者的相關資料，共402例。患者年齡21～44歲，平均（32.34?5.30）歲，不育年限1～16年，平均（3.67?3.11）年。

二、研究方法

1.IVF及胚胎冷凍：取卵周期的卵巢刺激方案使用長方案、短方案或超長方案；取卵後根據患者情況採用自然授精或卵胞漿內單精子注射（ICSI）授精，取卵後3d移植卵裂球期胚胎；經知情同意後，部分患者選擇將剩餘胚胎冷凍保存，部分患者選擇進行囊胚培養，發育至囊胚再進行冷凍保存。

2.子宮內膜準備及分組：月經第2～4天行常規B超檢查（無月經者孕激素撤退），口服補佳樂（拜耳醫藥，廣州），根據患者以往的內膜情況，選擇不同的起始劑量（補佳樂4～8mg/d）；對於使用補佳樂後內膜增長仍偏薄者（<7mm），在使用補佳樂的過程中，於月經乾淨後給予芬嗎通（紅片）（蘇威製藥，荷蘭）1～2片>

雌激素使用時間不少於11d，不超過30d。B超監測內膜厚度合適時使用雪諾酮（Fleet，英國）90mg/d誘導內膜向分泌期轉化，並繼續使用補佳樂和芬嗎通（黃片），轉化後第4天移植胚胎，第6天移植囊胚。

按誘導內膜向分泌期轉化日的內膜厚度和所移植胚胎不同分為4組：A-3組：內膜厚度<><>

3.胚胎復甦及移植胚胎的選擇條件：冷凍保存胚胎全部採用冷凍環玻璃化冷凍法，復甦後胚胎均行激光輔助孵化。囊胚移植一部分為囊胚解凍後直接移植，一部分為胚胎解凍復甦後培養至囊胚期再行移植。復甦D3卵裂期胚胎，復甦後至少含有一半或以上卵裂球完整存活、形態良好的優質胚胎（卵裂球數目為7～9個，胞質均勻，形態規則，碎片<>

囊胚評分按照Gardner評分系統進行，根據囊腔擴張程度進行分期：囊腔不足胚胎體積的50％為1期；等於或超過50％為2期；佔滿整個胚胎為3期；囊腔擴張、透明帶變薄為4期；囊胚開始從透明帶里孵出為5期；囊胚完全孵出為6期。處於3～6期的囊胚，再對內細胞團（ICM）和滋養外胚層（TE）進行評分。

ICM評分：細胞數量多且分布緊密為A；細胞數量較少且分布鬆散為B；細胞數量非常少則為C。TE評分：較多的細胞形成連接緊密的上皮層為A；較少的細胞連接鬆散為B；細胞少且體積大為C。評分在3BB及以上的囊胎被定義為優質囊胚用於移植，否則排除於本研究之外。

4. 觀察指標及妊娠判斷：移植後14d測定血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），陽性者為生化妊娠；移植後28d行B超檢查孕囊情況。臨床妊娠：移植後28d，B超下可見妊娠囊。種植率：B超下見到的妊娠囊總數占移植囊胚總數的百分比。活產率/抱嬰率：出生嬰兒數佔總例數的百分比。

三、統計學方法

採用SPSS12.0統計軟體進行數據分析，計量資料以(?χ±s)表示，組間比較採用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較採用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，P<>

結果

一、各組患者的一般情況比較

各組患者的平均年齡、不育年限和移植胚胎數比較，均無統計學差異（P＞0.05）；不育類型比較，A-3組原發性不育比例顯著低於B-3和B-5組，繼發性不育比例則顯著高於B-3和B-5組（P<>

二、移植D3胚胎兩組的妊娠結局比較

A-3和B-3兩組間比較，臨床妊娠率和種植率A-3組顯著低於B-3組（P＜0.05），流產率、異位妊娠率和活產率無顯著性差異（P>0.05）（表2）。

三、移植D5囊胚兩組的妊娠結局比較

A-5和B-5兩組間比較，臨床妊娠率、種植率、異位妊娠率差異無統計學意義（P>0.05），流產率A-5組顯著高於B-5組，活產率A-5組則顯著低於B-5組（P均<>

討論

近年，輔助生殖技術已經廣泛應用於不孕不育的治療，如何提高妊娠成功率成為目前研究的熱點，其成功主要依賴於胚胎質量和子宮內膜容受性。

隨著囊胚培養技術的應用，相較於以往的D2或D3胚胎移植，進行囊胚培養後再移植是進一步挑選優質和具有發育潛能的胚胎的方法之一；用於評價子宮內膜容受性的指標有多種，子宮內膜厚度就是其中之一，子宮內膜厚度可經陰道超聲檢查測量，具有簡單、無創傷的優點。

生理情況下，子宮內膜僅在一個極短的時間接納胚胎，即種植窗期。此時在黃體分泌的孕激素作用下，內膜由增殖期向分泌期轉變，子宮內膜的成分發生一系列變化，使子宮內膜在功能和形態學上易於接受胚胎。子宮內膜容受性最佳狀態、內膜的變化是受激素調控的。

雌激素的生理作用是使子宮內膜增殖，而孕激素的生理作用則是抑制內膜增殖並分化組織。進行凍融胚胎移植時，往往需要採用激素替代人工周期來刺激子宮內膜增殖，但在臨床實踐中會遇到薄型內膜患者即使使用大劑量的雌激素，或推遲移植時間、添加生長激素後，子宮內膜厚度仍難以達到滿意水平。

對子宮內膜生長不良所致的薄型子宮內膜的定義迄今尚未達成共識，目前臨床對薄型子宮內膜的定義通常是指在黃體中期（排卵後6～10d）子宮內膜厚度<><>

相關研究表明，薄型子宮內膜形成主要受下列因素影響：（1）全身因素：包括內分泌系統功能及年齡因素等；（2）局部因素：包括宮腔操作史等；（3）其他因素。本研究結果顯示在薄型內膜組（A-3組）繼發性不育比例顯著高於正常內膜組（B-3和B-5組）（P＜0.01），A-3組的平均年齡有高於其他3組的趨勢，雖然差異並無統計學意義，但可以推測該組患者的繼發性不孕因素和年齡偏大是引發薄型內膜的主要原因。

目前臨床工作中子宮內膜偏薄一直是困擾眾多臨床醫生的難題。有研究顯示，當子宮內膜厚度＜8mm時，凍融卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率顯著降低，目前對子宮內膜偏薄者尚無有效滿意的改善措施。Richter等在對1294個IVF周期的研究中發現，臨床妊娠率、持續妊娠率及活產率隨著內膜厚度的增加顯著升高，內膜厚度是妊娠結局的獨立影響因素。

本研究在對不同內膜厚度移植胚胎和囊胚的對比中可以看到，對於移植D3胚胎者，子宮內膜厚度＞7mm組妊娠率、種植率高於子宮內膜厚度＜7mm組；但對於移植D5囊胚者，薄型內膜組和正常內膜組可獲得相似的妊娠率和種植率，提示對於內膜偏薄的患者選擇囊胚移植是提高其妊娠成功率的方法之一。

分析其原因可能與以下因素有關：首先，囊胚培養技術使胚胎的發育潛能進一步得到篩選，並且在形態上經歷了細胞融合、囊胚腔的出現及囊胚腔的擴張等變化，具有更好的發育潛能；其次，囊胚期胚胎移植延長了體外培養時間，縮短了胚胎著床的間隔，增加了胚胎與內膜的同步性，有利於胚胎種植。同時，本研究結果顯示雖然對內膜偏薄的患者移植囊胚可提高妊娠率，但該組流產率高，導致最終的活產率仍低於正常內膜組。提示薄型子宮內膜不僅影響胚胎種植，還增加了自然流產的風險，其原因可能是由於子宮內膜容受性降低或內膜本身存在缺陷，導致早期胚胎丟失增加。

綜上所述，在採用人工周期準備內膜進行凍融胚胎移植時，對於薄型內膜（<>

參考文獻 略