「經方論壇」溫經湯在呼吸系統疾病中的應用

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溫經湯出自仲景《金匱要略》，是一首著名方劑，但因其「溫經」的方名，多被人誤以為只能用於婦科疾患，從而限制了本方的臨床應用及發揮。實際上，在慢性呼吸系統疾患中，溫經湯多有應用機會。

病案舉隅

案一

孫某，31歲，近3年來冬季易咳。本次因乾咳無痰1月余就診，遇冷加重，咽癢，口中和，納可，二便調，無四逆。但平素易疲乏，月經量偏少，小腹涼，無痛經。脈沉細弱，舌尖略紅，有齒痕，苔薄。

本患者雖以咳嗽為主症，但臨床診治仍要四診合參，結合月經量少、小腹涼、脈沉細弱、舌胖大，考慮存在血虛有寒。故而給予溫經湯為底方，合入半夏厚朴湯加減。具體處方如下：

吳茱萸9克，當歸10克，白芍10克，川芎10克，党參10克，桂枝10克，阿膠珠10克，丹皮10克，生薑10克，炙甘草6克，麥冬10克，紫蘇子10克，厚朴10克，茯苓20克，清半夏10克，7劑，水煎服。

二診，患者訴服藥5劑，咳嗽基本痊癒，後調理而安。

案二

李某，女，29歲，慢性咳嗽4年余，夜間咳嗽明顯，平卧則咳嗽，咯少量黃痰，憋氣，聞及油煙則不適。咽癢，咽痛，口乾不苦，眠差，無反酸燒心，月經量少，四肢涼，近來腹涼。小便頻，夜尿4~5行，大便偏溏，脈沉細弱，舌暗偏紅苔薄膩。輔助檢查：呼出氣一氧化氮輕度增高，肺功能大致正常。

首診給予當歸芍藥散合半夏厚朴湯加減，癥狀減輕。三診時，咳嗽明顯減輕，但四肢涼、月經量少、便溏、夜尿頻仍存在，故改為半夏厚朴湯合入溫經湯。

四診時，咳已，月經量較前增多，便溏，夜尿頻，以溫經湯加減，處方如下：

吳茱萸10克，當歸15克，白芍15克，川芎6克，党參10克，桂枝10克，阿膠珠10克，丹皮10克，麥冬20克，鹿角粉2克，炙甘草6克，生牡蠣30克。

五診，諸症改善。僅說話多時則會咽痛，脈仍偏弱，舌淡苔薄，齒痕已不明顯。繼以上方加入桔梗10克，繼續溫經養血治療。

臨證體悟

溫經湯關鍵著眼點在「亦主婦人少腹寒」，為病機關鍵

溫經湯出自《金匱要略·婦人雜病》：「問曰：婦人年五十，所病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。」其方後注曰：「亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。」溫經湯方：吳茱萸三兩、當歸二兩、川芎二兩、芍藥二兩、人蔘二兩、桂枝二兩、阿膠二兩、生薑二兩、牡丹皮二兩（去心）、甘草二兩、半夏半斤、麥門冬一升（去心）。

本方關鍵著眼點在「亦主婦人少腹寒」，為病機關鍵。女子以血為先天，女性的虛多表現在血虛。溫經湯中以吳茱萸、人蔘、桂枝、阿膠、當歸、川芎、芍藥來溫經養血益氣，半夏、生薑、甘草和胃止嘔，以麥門冬、丹皮滋陰養血、活血祛瘀兼清上熱。

溫經湯中蘊含當歸四逆加吳茱萸生薑湯

當歸四逆湯條文見於《傷寒論》351條：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」《傷寒論》352條：「若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之。」當歸四逆加吳茱萸生薑湯以桂枝湯為底方，主症為手足厥寒、脈細欲絕、內有久寒，方中細辛、通草祛飲，故方證屬於血虛有寒而兼水飲內停較為明顯。病在太陰，因桂枝湯治太陽表，故經方名家馮世綸教授認為本方證當屬太陽太陰合病。溫經湯包含有桂枝、白芍、當歸、吳茱萸、生薑，故可以看作當歸四逆加吳茱萸生薑湯去細辛、通草、大棗，加味而成溫經湯。溫經湯證以血虛有寒為主，而水飲不著，故去細辛、通草。因此溫經湯的臨床病機包含有當歸四逆加吳茱萸生薑湯方證，即存在手足厥寒、脈細欲絕、內有久寒。

溫經湯中蘊含吳茱萸湯

仲景論吳茱萸湯的條文共4處。《傷寒論》243條：「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。」《傷寒論》309條：「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」《傷寒論》378條：「乾嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之。」《金匱要略·嘔吐噦下利病》：「嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。」吳茱萸湯方葯為：吳茱萸(洗)一升、人蔘三兩、生薑(切)六兩、大棗(擘)十二枚。故可以看作吳茱萸湯去大棗，加味而成溫經湯。吳茱萸湯證為太陰病，陰寒內盛、水飲上逆而致嘔吐、吐利、頭痛等主症，且4條條文均有嘔、吐的癥狀，且溫經湯在吳茱萸湯的基礎上，加入半夏增強和胃止嘔。因此可以推測溫經湯亦多有嘔、吐的消化道癥狀。

溫經湯中蘊含麥門冬湯

麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。」方葯組成為：麥門冬、半夏、人蔘、甘草。故可以看作麥門冬湯去粳米、大棗，加味而成溫經湯。麥門冬甘寒滋陰潤燥，當有火逆上氣的癥狀，多表現為口乾，故溫經湯條文有「手掌煩熱，唇口乾燥」的癥狀。當理解為血虛血瘀日久則多伴有鬱熱，所以溫陽養血的同時，合入麥門冬湯。麥門冬甘寒生津潤燥，丹皮涼血活血，若血虛鬱熱明顯，麥門冬量可適當增大。溫經湯病屬厥陰上熱下寒，其中本方的清上熱主要在麥冬、丹皮，麥冬甘寒滋潤，量大可以清熱，如後世增液湯。因熱為虛熱，並非實熱，故仲景並不加入柴胡、黃芩、石膏、知母之類。

本方重在溫經養血

女子以血為先天，女性的虛，多體現在血虛上，臨床多表現為脈細弱，月經量少或月經不調，或痛經，或腹涼，多有手足涼，甚則手足厥寒等。因此本方重在溫經養血。溫經湯除蘊含有上述方劑外，亦可認為方中蘊含有炙甘草湯、當歸芍藥散方義。亦可看做炙甘草湯去乾地黃、火麻仁，加味而成溫經湯。因方中有當歸、芍藥、川芎，也可看作含有一半的當歸芍藥散。

溫經湯方葯藥味較多，但從其方中包含有當歸四逆加吳茱萸生薑湯、吳茱萸湯、麥門冬湯、炙甘草湯、當歸芍藥散等，可以看出其歸屬於半表半里陰證的厥陰病，病機為血虛內寒而伴有鬱熱，從而表現為上熱下寒，下寒常見癥狀有四逆、舌淡脈沉細弱等為表現，在女性多見月經量少、小腹涼等，上熱則多有口乾或心煩。若口乾等上熱明顯，可增大麥冬劑量。

總之，整體觀念與辨證論治是中醫學兩大基本特點，在呼吸系統疾患的診治中，雖以咳痰喘等為主訴，但臨證時仍要四診合參，整體辨治，強調整體治療基礎上注重呼吸系統癥狀的改善。慢性呼吸系統疾患如慢性咳嗽等，多存在內傷（里虛），需要重視內傷疾患的解決。而女性的里虛多表現在血虛有寒，所以女性的慢性咳嗽等疾患，多有溫經湯的應用機會。方名為溫經湯，但本方並不僅僅用於婦科疾患，男性患者若有適應證，同樣可以應用。

*文中方葯應在醫師指導下使用

作者：馬家駒首都醫科大學附屬北京中醫醫院