克羅恩病並發腸梗阻、腸瘺和腹腔感染的診治

來源：好大夫在線 作者：任建安

(純屬經驗之談,本文第二屆蘇皖兩地外科年會和第二屆新華胃腸外科論壇上報告,將本文放置於此,供參考。也請各位批評指正!)

克羅恩病在國內特別是華東地區有迅速增高的趨勢。克羅恩病過去亦稱為節段性腸炎或克隆氏病，原指以迴腸為主的炎性病變，炎性病變始於粘膜並侵入腸壁全層。現在發現這種炎性病變可發生於全消化道。克羅恩病的外科併發症包括腸梗阻、腸穿孔、消化道出血、腸瘺和腹腔感染。這些併發症常交替發生，導致病人出現營養不良與臟器功能障礙，嚴重者可致死亡。內科治療的原則主要誘導與維持克羅恩病的緩解，但無法阻止併發症的發生。外科醫生應熟悉克羅恩外科併發症發生髮展規律，適時進行介入，以降低嚴重併發症的發生率與死亡率。

一、外科併發症的種類與外科治療原則

1．腸梗阻

腸梗阻的原因主要是炎性病變反覆發生與潰瘍修復以後所合併的疤痕增生性狹窄，粘膜的炎性水腫可加重狹窄與梗阻。狹窄可發生於末端迴腸，還可發生於回結腸吻合口。

針對克羅恩病合併的腸梗阻,可先嘗試非手術治療.非手術治療的第一步是禁食、全腸外營養支持、胃腸減壓和生長抑素治療。等梗阻解除後，並不急於迅速恢復經口進食。而是進行腸內營養。選用對胃腸道負擔比較小的預消化的腸內營養液，如百普力，採用24小時持續鼻飼，並逐漸增量的方法進行腸內營養。在全量實施腸內營養，病人營養不良基本改善，才恢復經口進食。

如上述保守治療方案總是在進食後再次或多次發生梗阻，可考慮手術切除梗阻腸段。對無明顯梗阻的腸段，不需切除，以免產生短腸綜合征。對無腸壁炎症的較短的狹窄腸段，亦可採用梗阻腸段切開成形的方法消除梗阻。

2． 腸穿孔與腸瘺

急性穿孔多發生在梗阻的近端，並由此引起瀰漫性腹膜炎，此時需要急診手術。手術以控制感染為主，方法包括腹腔沖洗、穿孔腸段的切除，術後持續雙套管沖洗。如腸壁炎症較重、病人一般情況較差，可不進行腸管的吻合。在控制感染源後，行小腸或結腸的雙造口。待三月後，感染控制、營養狀態改善、腸粘連松解後再行消化道重建手術。

克羅恩病人的腸瘺發生有一定規律，初次發病以迴腸末端為主，多為自發瘺，也是腸瘺病人唯一多見的自發瘺。自發瘺的病人均合併不同程度的腹腔膿腫形成。對這類病人，可採用先引流腹腔膿腫，再切除腸瘺腸段的損傷控制性階段手術方案。膿腫引流的方法包括：穿刺置管留置引流；開腹膿腫切開置管引流+病變腸管近端造口的方法。不宜在處理膿腫的同時切除腸管行一期吻合手術。在膿腫引流後病人一般情況改善後再行腸切除腸吻合術。

複發病例多為回結腸吻合口。複發分為內鏡複發，癥狀複發和外科併發症複發。因此，對術後病人，特別是回盲部切除行回結腸吻合的病人，應定期行內鏡查檢查。內鏡檢查發現三個以上的潰瘍面即可定義為內鏡複發，此時應加強內科治療，誘導克羅恩病緩解。還可通過克羅恩病活動指數評分（CDAI）來評估克羅恩病是否為癥狀複發。如為癥狀複發，應立即啟動誘導緩解的治療。如已有腸瘺發生，可在糾正營養不良後再次手術切除回結腸吻合口，重建回結腸吻合。術後應口服柳氮黃胺吡啶或雷公藤以防止複發。

嚴重病例可出現迴腸十二指腸內瘺、腸膀胱瘺，小腸結腸內瘺。腸內瘺發生後，可出現短腸綜合征的發生，病人出現腹瀉、營養不良和出血的癥狀。此類病人在明確診斷後，不宜急於手術，應在改善一般情況後再行手術治療。對於迴腸十二指腸瘺，可切除迴腸段或回盲部段，行迴腸迴腸或回結腸吻合術。十二指腸瘺口小的，可行十二指腸瘺口切除修補術。十二指腸瘺較大的，可行空腸十二指腸Roux-en-Y吻合術。對於小腸膀胱內瘺，可行小腸瘺切除腸吻合術，膀胱內瘺則可行瘺口切除膀胱修補術。

3． 消化道出血

克羅恩病常發生消化道出血，癥狀以便血為主。主要發生在病變範圍較廣的克羅恩病病人。病人可表現在潰瘍面破潰出血，亦可因潰瘍腐蝕腸壁血管導致出血。克羅恩病病人的病變以迴腸為主，而迴腸是吸收維生素K的主要場所，所以克羅恩病病人多合併維生素K的吸收障礙。維生素K的吸收障礙進而導致肝臟凝血因子II、VII、IX、X的合成障礙，由此導致凝血機制的障礙，表現為凝血酶元時間和國際標準化比值的增高。因此，克羅恩病人的出血表現為易於出血、不易於止血。出血的特點是量大、持續時間長。

針對克羅恩病合併的消化道出血，可採用輸注冷沉澱、注射維生素K等方法促進凝血機制的恢復。對失血較多的病人，應遵循損傷控制性復甦的原則，注重補充全量全面的血液成分，避免單獨輸注濃縮紅細胞。如在凝血機制改善後出血仍無改善者，可行DSA了解有無大血管出血，如有，可採取栓塞方法止血。必要時，手術止血。對無明顯大出血的活動期克羅恩病病人，還可適量使用激素和免疫抑製劑誘導克羅恩病的緩解，此法亦可有效治療一部分出血的病人。

4． 腹腔感染

腹腔感染可發生在自發瘺與複發瘺的病人。克羅恩病手術後即刻發生的吻合口瘺也可合併腹腔感染。腹腔感染最主要的表現形式是腹腔膿腫，其次是瀰漫性腹膜炎。針對克羅恩病腹腔感染的治療措施包括：引流、清創和感染源確定性處理的感染控制措施、合理的抗菌藥物使用與免疫調理措施。

二、圍手術期處理原則

1． 糾正營養不良

克羅恩病合併營養不良十分普遍。造成營養不良的原因包括：廣泛的腸道病變導致營養的消化吸收障礙。不全或完全的腸道梗阻導致能量與蛋白質的吸收障礙。腸瘺所致腸液的丟失亦可致營養底物的消化與吸收的障礙。克羅恩病合併的感染、穿孔和出血等應激因素引起的分解代謝增強可進一步加劇營養不良。長期使用皮質類固醇激素可抑制蛋白質合成代謝,加劇分解代謝。

針對營養不良，如腸道功能正常，可考慮經鼻飼到胃的腸內營養。如胃功能有障礙，可考慮行經鼻至腸的腸內營養支持。營養液以24小時持續滴注為主。營養液宜選擇體外預消化的腸內營養液為主。選擇這一類型的腸內營養液，一是可以迅速有效地改善營養狀態，二是可降低營養液的抗原性，同時起到誘導與維持克羅恩病緩解的作用。

有研究發現，在對合併營養不良的克羅恩病人術前進行全腸外營養支持一段時間後，在手術中竟然發現術前明確存在的炎性病變明顯減輕或消失了。故有專門使用全腸外營養來誘導克羅恩病緩解的作用。推測其機理是消除了外來抗原對腸道粘膜的刺激。此後，人們發現，全腸內營養亦有類似作用，其效果在青少年型克羅恩病病人中猶為明顯。我們近年來觀察了腸內營養結合雷公藤秀導克羅恩病緩解的作用，發現腸內營養可明顯降低克羅恩病活動評分（CDAI），還可明顯改善克羅恩病病人的營養狀態。對入住我科的克羅因病人均在圍手術期使用腸內營養，取得了理想效果。

2． 消除激素與免疫抑製藥的副作用

針對克羅恩病人的用藥方案依效果分別為5-ASA類，激素類、免疫抑製藥和抗TNF抗體類。這些藥物在療效增加的同時，毒付作用也同時增加。除5-ASA毒付作用輕微外，其它藥物對外科病人有明顯影響的包括：免疫抑制導致的抗感染能力下降，激素所致的組織合成修能力的下降與營養不良。發生外科併發症的病人多處於克羅恩病的活動期，一般均在使用這類藥物。還有的誤將穿孔、瘺所合併的感染當成克羅恩活動而加大加強用藥，從而增加手術後發生手術部位感染（SSI）和組織癒合不良的風險。因此，對正在使用激素與免疫抑製劑的病人，應設法停用此類藥物一段時間，待其毒付作用大部消失後再行手術時間。對外科併發症則採用相對侵入性較小的方法先行緩解。如經皮膿腫穿刺引流、胃腸減壓等措施。

3． 糾正凝血機制障礙

如前所述，在克羅恩病病人因迴腸末端的病變，常合併維生素B與維生素K的吸收障礙。術前常規監測凝血酶元時間和國際標準化比值。這些指標如有異常應及時糾正。急診手術時，則可通過輸注冷沉澱和血小板來臨時解決。術後，亦應常規監測與預防。

4． 合理使用抗感染藥物

對因梗阻而手術的克羅恩病病人，其抗感染藥物的使用主要為預防性使用，可按二類腹部切口預防性使用抗感染藥物。對合併腸瘺的克羅恩病病人的預防性抗感染藥物可按三類切口使用，亦可於術前取塗取瘺口標本進行細菌培養來指導預防性用藥。對合併膿腫的病人，應按複雜性腹腔感染的治療原則使用抗菌藥物。即先獲取膿液行細菌培養，之後開始經驗性使用抗菌藥物，一般選取針對腸桿菌科的細菌用藥。待培養結果出來後，結合治療反應決定是否調整用藥。

由於克羅恩病病人多合併有免疫抑制，較易發生真菌感染。對已在使用廣譜抗生素但仍有發熱的「超感染」病人，可經驗性使用抗真菌藥物。在獲取各種體液標本進行細菌培養的同時，還應注意真菌培養的結果，及時防治真菌感染。恢復腸內營養也是防治真菌感染的有效手段。

5． 複發的預防

克羅恩病因梗阻、穿孔和腸瘺手術後風險之一是複發。複發分為即刻複發與延遲複發。術後積極使用腸外與腸內營養支持是預防克羅恩病複發的有效手段。在腸道功能恢復後，可及時使用5-ASA類和雷公藤多甙片,更可有效預防以後的複發。術後應定期複查腸鏡、血沉，進行CDAI評分，及時干預，減少外科併發症的發生。

結語

隨著克羅恩病病人的增多與認識的深入，必將有越來越多的克羅恩病病人因外科併發症而需要外科介入。外科醫生應熟悉這一疾病外科併發症發生髮展的規律，適時進行干預，有效防治克羅恩病合併的腸梗阻、穿孔、腸瘺等併發症，防止病情進一步惡化。