EU：如何說服低危前列腺癌患者接受「保守治療」？

06-28

以往認為根治性手術或放療是治療局限性前列腺癌的主要手段，但是越來越多的臨床證據表明，對於低危的局限性前列腺癌患者，主動監測（Active Surveillance，AS）是安全的，因此近年來多數指南推薦對這類患者進行AS。然而，不少患者對於這種「極其保守、消極」的方案持懷疑態度，他們寧願選擇手術或放療，導致低危局限性前列腺癌存在普遍的「過度治療」現象。

針對這一問題，美國紀念斯隆-凱特琳癌症中心的工作人員基於談判學的方法與原理，通過讓5名臨床醫生學習1小時的系統諮詢方法課程並向1003名低危前列腺癌患者提供治療方案諮詢。研究發現，醫生系統諮詢培訓的干預使得選擇AS的患者比例從69%上升至81%，在校正時間趨勢和混雜病例後接受AS比例比預期高9.1% （95%置信區間:0.4%-19.4%），將不必要的過度治療率降低了約30%。相關研究結果發表在2017年1月的《歐洲泌尿外科雜誌》上。（圖後有彩蛋！）

Table1-Patient characteristics by initial consultation group

Fig. 1-Proportion of patients who enrolled in active surveillance (AS) by initialconsultation date. The vertical line represents the date of the intervention.

Fig. 2-Meaninitial clinic room time by initial consultation date. The vertical linerepresents the date of the intervention.

*文章的補充材料展示了向患者建議AS的要點與技巧：

注重收益而非立場：不要同患者就其更青睞的某種治療方法去爭論，先提高患者對治療的積極性。讓患者傾訴在診斷前列腺癌後對其本人和家庭的影響以及所作決定的潛在意義，把交談核心從「患者想通過手術還是放療治病」轉變為「治療可能帶來的尿失禁、尿頻尿急、性功能和腸道功能損害，花費、生存期等」。

重設默認方案：將AS作為首選推薦方案並闡明其必要性，然後提及手術或放療作為「其他選擇」。

利用好社會證據：由於人的從眾心理，不要對患者說「很少有人選擇AS」，而應該是「幾乎所有的臨床診療指南都推薦像您這樣的情況應該選擇AS」。

利用「損失規避」心理：與「追求收穫體驗」相比，人的行為更容易被「避免損失體驗」影響，應向患者強調沒有哪種治療方法能夠全面徹底地治療疾病，但是AS卻能夠讓患者避免手術或放療帶來的潛在風險和不良結局，包括性功能障礙、長期的排尿異常、出血和腸道損傷。

轉變參考點：如果沒有合適的參考點，即使是最佳的建議也可能被看作是負面的。例如在嚴密的AS方案中出現「每年進行一次前列腺穿刺活檢」這類字眼，可能會讓患者誤解前列腺癌是一種進展很快的疾病。因此在提出AS的時間表之前，應先向患者介紹前列腺癌的自然病程，並表明「相信PSA檢測能夠讓我們早4-6年發現您的腫瘤，而診斷後的第2個十年之內腫瘤通常不會發生太大的變化，所以在這5年之內AS是安全的，但是我們希望能密切監測您的腫瘤，因此需要XX個月複查PSA，XX年複查前列腺穿刺活檢」。

建立信任：當你推薦的治療方案與你通常的偏好相悖時，患者對醫生的信任度反而增加，因此應該強調「雖然我是一名外科醫生，在多數情況下我會認為外科手術是更有益的治療方案，但是我不認為對您的情況而言，選擇手術是最好的方案，因此我向您推薦AS」。

教育的作用：向患者展示通俗易懂的圖片數據，表明大量長期研究證實AS是安全的。

打好「預防針」：事先向患者說明在AS中常見的、可預見的情況，表明這些狀況不影響診療決策。例如焦慮情緒：「不管選擇哪種方案，多數患者都會在起始階段出現焦慮情緒，如有需要醫生會給您提供幫助」「我們預計在AS期間PSA可能會有所上升，但是這不一定意味著您的腫瘤發生了明顯變化」。還有來自患者家庭的擔憂或阻力：「您與家人討論治療選擇的時候有沒有遇到什麼問題，他們會有哪些顧慮？」

同利益相關者討論治療方案：總結患者的獲益、闡釋AS將如何達到這些目標，確保患者及家屬在離開之前清楚地了解以下幾點：1.沒有研究證實針對這類腫瘤，立刻接受外科手術或者放療能夠比AS獲得更好的生存受益；2.手術和放療可能會有較大的風險和一些不良事件；3.AS並不代表我們什麼都不做。

隨訪與反饋：醫生參與患者的隨訪，及時反饋並解決隨時出現的問題。

參考文獻：Behfar Ehdaie, et al. A Systematic Approach to Discussing Active Surveillance with Patients with Low-risk Prostate Cancer. Eur Urol. 2017 Jan 24. pii: S0302-2838(17)30002-7.doi: 10.1016/j.eururo.2016.12.026. [Epub ahead of print]

醫學兼具自然科學與社會科學的雙重屬性，醫學向生物-心理-社會模式的轉變也要求臨床醫生在向患者推薦最適宜的診治手段時，不僅需要具備紮實的專業知識，同時要能夠站在患者的立場巧妙地運用心理學和社會學知識幫助患者建立對疾病的正確認識，避免醫療資源的浪費。以點帶面，希望本文講述的方法能為廣大同行在改善工作方法上提供參考，促進醫患和諧。