關於冠狀動脈開口異常的PCI

隨著冠狀動脈介入治療（PCI）迅速、廣泛地開展，人們發現開口異常的PCI手術難度遠高於一般PCI，因此逐漸受到介入醫生的重視。

一．分類及病理特點： 冠狀動脈開口異常可以單獨存在，也可以合併複雜先天性心臟病，如法洛四聯症、右心室雙出口和大血管錯位等。單獨存在的冠狀動脈開口異常較為少見，1970年Ogden等發現冠狀動脈異常起源於主動脈者約佔整個冠脈畸形（冠脈異位起源於主動脈、肺動脈及冠狀動脈瘺）的三分之一，其中絕大多數為良性。但左冠狀動脈異常起源於主動脈右竇．右冠狀動脈異常起源於左竇，其近端行經主動脈和肺動脈之間，則有潛在的心肌缺血和猝死的危險。目前，根據其病理形態分為兩大類：1. 冠狀動脈在主動脈開口位置異常。2.冠狀動脈異位開口於肺動脈。本文僅討論前者。

Yanamaka對1400例冠脈開口畸形者統計結果如下：

LAD與LCX雙開口的比例最高，約佔37% ；其次是LCX起自右冠竇或者是RCA， 約佔33% ；占第三位的是RCA異常起源於升主動脈，約佔13%；RCA起源於左冠竇佔9.7%；LAD起源於右冠竇不到3%。

值得提出的是，近年來隨著冠狀動脈搭橋術（CABG）的廣泛開展，術後複查冠脈造影或對「橋血管」再狹窄進行介入治療（PCI）的數量相應增加。因此，「橋血管」也歸屬於開口異常之列。

二．器材選擇及手術技巧 如果常規導管不能發現冠脈開口．不要盲目地重複操作，應進行升主動脈造影或複習左室造影影像，這樣有助於發現冠脈開口。對冠狀動脈開口異常的PCI，成功的關鍵是選擇合適的引導導管。

根據冠脈開口異常的特點，LAD與LCX雙開口以及LCX起自於RCA的PCI在介入器材選擇和手術技巧方面與一般PCI相同。

LCX起自於右冠竇通常選用JR 、3DRC或AR引導導管。

RCA起源於升主動脈（高開口）時，多選用JR 或AR 、AL、 HS引導導管。

RCA異常開口於左冠竇時，較難選擇合適的引導導管。AL常作為首選，有時JR或MP 可取的意想不到的效果。

RCA 橋血管病變、JR可作為首選；起自於升主動脈的LCX橋血管也可選擇JR、HS和MP引導導管。

應當指出的是：在開口異常的PCI中，儘管有眾多的引導導管可供選擇，但往往找不到合適的，此時，術者因根據異常開口的形態自行對引導導管前端 「塑形」 。有時術者多次更換或調整引導導管，尖端仍難以到位，此時用超滑軟導絲 「釣魚」常能獲得成功。當引導導管支撐差時，「釣魚」 「雙導絲」 「微導管」深插和球囊錨定等技術常有助於手術成功。因此，介入醫生應具備豐富的導管經驗和熟練的操作技。

總之，雖然開口異常的冠脈不多見，但因其開口多變性，使引導導管的選擇受到限制，增大了PCI難度。對冠脈起源異常的介入，不僅僅是器械的選擇是否得當，更有對術者經驗及技術的考驗。(來源：[CIT2008])

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