專訪程穎教授：肺癌TKI治療中耐受的解決方法
1.目前靶向治療進展迅速，隨著EGFR-TKI研究成果的公布，TKI在晚期非小細胞肺癌的一線治療中發揮著越來越重要的作用，但TKI的耐受也是一個不容忽視的問題，對於TKI耐受目前有哪些解決辦法？ TKI作為EGFR突變的非小細胞肺癌的一線治療，給很多患者帶來了裨益，由於它的毒性小和用藥方便，病人晚期生活質量有明顯提高。某些病人的療效是比較持久，但仍有一些病人經過一段時間的治療後會出現耐葯。目前耐葯的原因正在研究中，可能包括T790M的突變、C-MET突變等，現在針對這些突變有諸多，主要看突變的位點和原因。如果是繼發性突變，可以在原有藥物基礎上加用新的藥物，包括化療聯合應用，例如現在的TKI和化療的序貫治療；如果是原發性突變，可能就需要更換新的藥物，例如C-MET拮抗劑。目前真正耐葯的原因和後續的治療並不清楚，在臨床中我們應根據病人的一些具體情況進行選擇。2.隨著現代醫學對腫瘤治療概念和理論的更新，提出了「維持治療」的新概念，您是如何看待肺癌的「維持治療」的？
「維持治療」概念的提出是源於血液系統腫瘤，目前在其他實體瘤中也有應用，在肺癌中的應用是最多的。「維持治療」分為原葯維持和換藥維持。原葯維持是指一線治療中的有效藥物一直用到進展，包括現在TKI、化療藥物的維持。真正的維持治療很難堅持，是由於它的毒性和經濟方面的原因。現在很多醫生在維持治療過程中，自己也在摸索一些經驗。是否能夠提高患者生活質量或者緩解癥狀，是化療藥物是否維持治療的一個重要指標。對於有效或者穩定的病人，TKI治療可維持到進展為止。這方面目前不太受經濟方面的限制，因為幾乎所有的TKI藥物都是慈善贈葯；換藥維持理論上叫做「早二線」。我個人認為，換藥維持更像二線治療，因為它是在一種治療手段或治療藥物的基礎上換用另外一種藥物來繼續維持或提高它的療效。目前專家的觀點更傾向於把換藥維持作為二線治療。到目前為止，維持治療在指南中也有推薦，包括化療藥物和靶向治療藥物，我們臨床應用最多的還是靶向藥物-TKI作為維持用藥。
3.2012年非小細胞肺癌NCCN指南也有更新，更新點有很多，包括電視胸腔鏡手術納入早期肺癌的標準治療、克唑替尼加入一線治療等，請您簡單談談這裡面您認為比較重要的更新有哪些？
今年的更新很多是目前臨床醫生已經在做的工作，包括電視胸腔鏡作為一種微創治療，已經是中國很多臨床外科大夫應用非常普遍的治療手段。胸腔鏡作為微創治療，對病人損傷小，可以和開胸手術達到一樣的效果。 在化療領域，主要有ALK基因的檢測和臨床標準驗證、克唑替尼的療效的更新。對於ALK基因的檢測，把FISH方法作為檢測的金標準。在其他的場合我也談到， ALK的檢測沒有一個標準的檢測方法。但是現在NCCN指南里把FISH方法作為ALK檢測的「金標準」，未來是否也會像EGFR突變檢測一樣，會有更簡便的方法，慢慢被其他的臨床研究者或者NCCN指南所採納。
4.肺癌方面指南很多，像NCCN指南、ASCO指南、中國自己制定的指南等，面對如此眾多的指南，臨床醫生如何選擇？ 我想談的另一個問題是，指南是在特定的人群中找到適應的範圍，而在實際治療中，會遇到各種各樣的問題，包括病人的身體狀態、疾病的特殊性、經濟狀況、家庭環境等。真正的個體化治療其實是病人完整的全程管理，這和循證醫學證據及指南一樣重要。醫生臨床實踐時間越長，越會有個人的臨床體會，這應該跟循證醫學相結合，病人才會得到更好的治療，我認為這點非常重要。
所有指南裡面，NCCN指南是被中國腫瘤臨床工作者或腫瘤臨床組織所接受的指南。它更新相對較快，而ASCO、中國的指南更新相對較慢。如何去選擇？這裡就需要談到個體化治療的問題。目前NCCN指南推薦的都是歐美人群的數據，是歐美專家討論（當然現在中國專家也有參與）的結果，所以它是否完全適合中國人群，還需要中國臨床醫生結合中國版的各種疾病指南，在臨床中進一步分析、選擇。在臨床中不一定完全照搬NCCN的臨床指南。 另外，我們也在做自己的臨床研究，隨著數據的擴大，臨床研究成果在國際國內得到同行的認可，那麼中國自己的指南就會越來越具有權威性，越來越被廣大的臨床醫生所接受。(本網站所有的內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，歡迎轉載，但請務必註明出處，否則將追究法律責任。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)
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