鍾堅治膽汁反流性胃炎經驗

鍾堅，全國名老中醫，從事中醫臨床及教學工作40餘年，其醫識淵博、治學嚴謹。現將其治療膽汁反流性胃炎經驗作一總結，與讀者共饗。

　　膽汁反流性胃炎主要是由於幽門功能不全或胃切除術後膽汁反流人胃，其中的膽鹽、膽汁和胰液混合形成溶血磷脂醯膽鹼等破壞了胃黏膜屏障，使之充血水腫、糜爛，從而引起胃炎發生。中醫雖無膽汁反流性胃炎的病名，但對膽汁上犯引起胃部疼痛的病機卻早有認識。《靈樞·四時氣篇》云：「善嘔、嘔有苦邪在膽、逆在胃、膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故日嘔膽。」似與本病口苦、噁心、嘔吐苦水主症相符。鍾老認為膽汁反流性胃炎，其病在胃，其因在膽，其源在肝。「膽附於肝」、「肝膽相濟」、「肝隨脾升，膽隨胃降」，膽氣以下降為順，膽汁的正常疏泄賴以肝的疏泄功能及脾胃之氣的正常升降。一旦情志失調，飲食不節，胃、膽切除術等因素影響，致肝失疏泄之職，脾失健運之能，胃失和降之性，膽汁不能隨胃氣下降，反上逆於胃，刺激胃黏膜，破壞了胃黏膜屏障。則可導致炎症的發生，產生胃脘部堵悶、疼痛、噯氣、口苦、噁心，甚至嘔吐膽汁，有的可伴泛酸、胃部灼痛、胄部輕度壓痛等癥狀，經胃鏡檢查即可確診。

　　辨證施治：鍾老根據長期的臨床實踐，將膽汁反流性胃炎分為5型。

　　一、肝氣犯胃型。主症：胃脘脹痛，痛竄脅背，暖氣痛輕，惱怒痛重，食欲不振，嘔吐苦水，胸脘痞滿，善太息，大便不爽，舌紅苔薄，脈弦。治則：疏肝理氣，和胃降逆。基本方：醋柴胡、陳皮、姜半夏、炙甘草各6克，炒白芍15克，當歸、木香、制香附、炒枳殼、川楝子、制元胡各1O克。

　二、脾胃虛寒型。主症：胃痛綿綿，喜溫喜按，得食痛減，倦怠乏力，嘔吐苦水，口淡多涎，畏寒便溏，舌淡苔白，脈沉細弦。治則：益氣健脾，溫中止痛。基本方：党參、炙黃芪各20克，乾薑、桂枝、陳皮、姜半夏、炙甘草各6克，茯苓l2克，山藥、白芍各15克，木香、香附、枳殼、元胡各10克。

　三、氣滯濕阻型。主症：嘔吐苦水，脘腹悶痛，噯氣反酸，納乏力，舌苔黃膩，脈濡。治則：行氣導滯，健脾化濕。基本方：木香、香附、枳實、厚朴、蒼朮、姜半夏各l0克，烏賊骨(先煎)、煅瓦楞子各5克，制大黃5克，茯苓、神曲、炒谷芽、麥芽各l2克。

　四、胃陰虧虛型。主症：胃脘部隱隱灼痛，嘈雜似飢，但不欲食，或伴有暖氣，口乾而苦，舌紅少津，脈細數。治則：養陰生津，清胃降逆。基本方：太子參20克，生地、玄參、烏賊骨、煅瓦楞子各15克，枸杞子、麥冬、黃精、玉竹、天花粉、白芷、佛手、綠萼梅各10克，炙甘草6克。

　五、胃絡瘀阻型。主症：胃痛經久，痛處固定不移，或痛如針刺、夜間為甚，按之痛甚，舌質暗或紫，或有瘀斑，脈澀。治則：化瘀通絡、行氣止痛。基本方：丹參12克，檀香、砂仁(後下)、五靈脂、蒲黃(包煎)、香附、木香、九香蟲各6克，當歸、元胡、鬱金、川楝子各l0克。

　病案舉例：患者，女，43歲。胃病病史13年，經常上腹脹痛，痛連兩脅，每遇情緒波動則脹痛尤甚，口苦、噯氣、食欲不振，常伴嘈雜泛酸，苔薄黃，脈弦細。無黑便史，胃鏡檢查，胃黏膜充血水腫，膽汁中等量反流，診斷為膽汁反流性胃炎。經西藥胃炎膠囊、嗎丁啉、法莫替丁、洛賽克、麗珠得樂等葯治療，病情時好時壞。治擬疏肝理氣，和胃降逆。藥用醋柴胡、炒黃芩、陳皮、姜半夏、炙甘革各6克，炒白芍15克，當歸、木香、制香附、炒枳殼、川楝子、制元胡各10克。服7劑後，脹痛減輕，口已不苦，舌苔轉白，上方減黃芩，改木香、香附各6克，加炙雞內金6克，服藥1個月後，胃鏡複查胃黏膜光滑，未見膽汁反流。隨訪1年，未見複發。

　鍾老認為，肝失條達是其重要原因，中焦氣機升降失和是其根本病機。以上是鍾老對該病的常見分型，在實踐中由於病情複雜，常有上述證型兼夾並存。在臨證用藥時需注意：①在辨治中均需加理氣降逆和胃之品，如半夏、代赭石、木香、香附、佛手等；②體虛者不可一味補虛，防止過峻、味厚，應補中有通，酌加柴胡、枳殼等疏利之品，以防越補越滯，影響氣機升降；③本病治療應因人而異，攻伐、苦寒、破氣之品不宜久服，中病即止，以免損傷胃氣或損及胃陰。