從伏邪學說探討脂肪肝的治療思路

中華中醫藥雜誌2016年3月第31卷第3期第914－917頁

從伏邪學說探討脂肪肝的治療思路

姜岑，舒發明，黃英，馮藝蘭，向訥，楊利超，馮全生

（成都中醫藥大學，成都610075）

摘要：伏邪有狹義和廣義之分。伏邪理論萌芽於《黃帝內經》，充實、發展、完善、成熟於明、清時期，近至現代，運用伏邪理論指導臨床疾病的治療得到廣泛的開展。文章以中醫傳統伏邪學說為指導，根據伏邪病因、致病特點、變化規律來認識脂肪肝，認為「脂肪肝的產生乃以肝脾功能失調為本，痰、濕、毒、瘀等邪氣內伏，繼而後發」，提出「未病先防、分期而治、療程宜久」的防治策略，以期為臨床脂肪肝防治提供新的思路。

關鍵詞：脂肪肝；伏邪學說；治療思路

基金資助：「十二五」國家科技重大專項項目（No.2012ZX10005001）

Brief discussion about treatment thoughts for fatty liver from theory of hidden pathogen

JIANG Cen, SHU Fa-ming, HUANG Ying, FENG Yi-lan, XIANG Ne, YANG Li-chao, FENG Quan-sheng

( Chengdu University of TCM, Chengdu610075, China )

Abstract: The theory of hidden pathogen was a narrow and broad distinction. The theory of hidden pathogen originated from Inner Canon of Huangdi, it enriched, developed, perfected and matured in Ming and Qing dynasties, and it was applied widely in guiding the clinical treatment of diseases until modern times. This paper took the theory of hidden pathogen as the guidance, cognized the fatty liver according to the cause of disease, pathogenic characteristics and change law of hidden pathogen, and put forward the thoughts and viewpoints that 『dysfunction of liver and spleen leaded to the generation of hidden pathogens such as phlegm, damp, toxicity and static blood, and resulted in diseases eventually』. On this basis, the prevention and control strategy for fatty liver as 『preventing disease before, treatment by stage, and long-term treatment』 was put forward, in order to provide new ideas for the prevention and treatment of fatty liver in clinic.

Key words: Fatty liver; Hidden pathogen; Treatment thoughts

Funding: National Science and Technology Major Project during the 『Twelfth Five-year』 Plan Period (No.2012ZX10005001)

脂肪肝是由多種原因引起的肝臟脂肪代謝功能發生障礙，致使肝內脂質蓄積過多的一種病理變化。中醫多將本病歸為「脅痛」「積證」等範疇。本病起病隱匿，後期病情難愈，緩解後易複發，與中醫伏邪致病有類似之處，故作者從中醫伏邪學說探討脂肪肝的防治思路，以期更好地指導臨床脂肪肝的防治。

從伏邪學說認識脂肪肝的病因病機

伏邪之說根源於《黃帝內經》，歷經後世醫家不斷發展、完善。伏邪並不專指風寒之邪，伏邪即發亦並非皆為溫病。伏邪潛藏伏匿，致病前往往不易察覺，很多病理因素在誘導疾病發生前都可成為伏邪，如清代葉子雨在《伏氣解》中提到：「伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端」，指出伏邪可以是多種邪氣。清代王燕昌於《王氏醫存》認為：「伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之」。可見，伏邪既可由外感邪氣伏內而成，亦可為內生之邪伏藏所致。脂肪肝之伏邪為何？筆者將之歸為乃痰、濕、毒、瘀。而對其伏邪來之何處？有以下4類。

1. 過食肥甘厚味?《素問·痹論》曰：「飲食自倍，腸胃乃傷」。肥能生熱，甘能壅中，肥性黏膩阻滯，甘性偏緩，過食肥甘則阻礙胃腸功能，脾胃氣機失常，升降失司，中焦阻滯，水停濕聚，濕久化熱，濕久痰生，這正好印證《臨證指南醫案·濕》中「而但濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度」及《醫學入門》中所云「善食厚味者生痰」之說，而濕、痰內蘊結聚於肝而發於本病。另肥甘厚味滋生之濕熱，易壅阻氣機，熏蒸肝膽，肝失疏泄，脾失健運，水停飲聚，凝而成痰成脂，阻於經絡，瘀血內生，終致痰濕熱瘀蘊結不散而成脂肪肝。現代研究認為，肝臟是脂肪代謝的重要器官，在脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸等過程中起著重要作用。當肝中合成甘油三酯的速度超過了合成極低密度脂蛋白並泌入血液的速度時，便出現肝中甘油三酯堆積，形成脂肪肝^[1]。這與《素問·通評虛實論》中指出的「肥貴人」乃「 膏粱之疾」的病機一致。

2. 嗜酒過度 《本草綱目》謂：「少則和氣血，多飲則殺人頃刻」。朱丹溪《格致餘論》中提出：「髀酒之性，大熱大毒」。酒為大熱大毒之品，為濕熱之最。若長期大量嗜酒，酒毒濕熱蘊結中焦，損傷脾胃，內熏肝膽，脾胃運化失司，肝氣疏泄失常，土塞木郁，肝脾同病，化濕生痰，痰濁匿伏停聚於肝而成脂肪肝。若失治誤治，日久則氣病及血，氣滯血瘀，氣血痰濕互結，結於脅下，則成「肝積」。正如《萬氏家傳·養生四要》曰：「酒客病酒，酒停不散，清則為飲，濁則為痰……入於肝則為脅痛積聚」。現代醫學認為，飲酒量＜80g/d，一般不會發生酒精性脂肪肝，若飲酒量>80-160g/d，其發生率增長5-25倍，每天飲300g純酒，8d後就可出現脂肪肝^[2]。另據統計，嗜酒者中脂肪肝發病率佔57.6%。在美國，大量嗜酒或酒依賴者大約1 530例，其中，90%-100%患有不同程度脂肪肝^[3]。

3. 勞逸過度?《素問·上古天真論》所謂：「起居有常，不妄作勞，故能形與神俱」。而長時間、高強度的勞累或長時間的安逸均可成為致病因素。《素問·宣明五氣論》言：「久視傷血，久立傷骨，久行傷筋，久卧傷氣，久坐傷肉」，說明勞逸失度，均可損傷人體而致病，煩勞過度可造成脾功能下降，加重肝脾功能障礙。李東垣認為，勞役失度，先傷及脾，因津液須賴脾機以運，脾傷則津液不敷，日久聚濕生痰，阻於脅下則成「肝積」。王孟英則說：「過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運，則飲停聚濕也」。說明過度安逸則脾失健運，痰飲、水濕內停，氣血運行不暢，氣滯血瘀，阻於肝脈則發病。現代研究認為，多坐少動的生活方式與本病的發生有關^[4]。

4. 情志失調?肝主疏泄，情志失調與情志過激均可影響肝臟功能。《素問·陰陽應象大論》云：「暴怒傷陽，暴喜傷陰，厥氣上行，滿脈去形」，肝氣鬱結，氣滯血瘀，肝鬱乘脾，脾運失健，痰濁內生，終成痰濁瘀血，流注積聚於肝則成脂肪肝，《金匱翼·脅痛統論》說：「肝鬱脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣」。《雜病源流犀燭·肝病源流》又說：「氣鬱，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脅肋痛」。肝主疏泄，調暢氣機，促進脾胃運化。肝主疏泄的功能正常，則臟腑、經絡生理活動協調；若肝失疏泄，則氣機阻滯，影響氣血、津液運行及脾胃功能。因此，情志失調，肝失疏泄，肝氣鬱結，氣機阻滯，血流不暢，久則氣滯、血瘀，瘀阻肝絡故發為本病。

綜上可知，本病主要與飲食、勞逸、七情等多種因素有關。上述病因皆可內生痰、濕、毒、瘀4種病理產物，諸邪隱匿內伏，又為繼發病理環節，而成為「脂肪肝」之病機因素，即伏邪。脂肪肝病程遷延反覆，其總病機以肝脾功能失調為本，而內伏之「痰、濕、毒、瘀」 為標，發病日久，多為本虛標實之證。

從伏邪學說探討脂肪肝的病發特點

1. 隱匿潛藏、逾時而發?伏邪所致病證具有隱匿特徵，其對機體造成的損害是在無聲無息的隱匿下發生的。輕度脂肪肝（單純性脂肪肝）患者多無明顯癥狀，具有隱蔽性、容易被忽視、多在體檢時偶爾查出的特點。在體檢中進行B超、CT檢查時提示有脂肪肝（主要表現為肝脂肪變性，無纖維化），或偶然發現有肝臟腫大，或有谷丙轉氨酶、膽固醇、甘油三酯等輕度或中度增高，此時伏邪伏於體內，是正勝邪退，正氣能夠遏制邪氣，故未見典型或特異性臨床癥狀。而部分患者亦可出現一些輕微的消化道癥狀，如食物缺乏、噁心、嘔吐、腹部脹滿等，這可能是正邪較爭、相持時而平衡、時而失衡而致，此時，肝脾功能尚可，正氣仍處於優勢，邪氣內藏，伏而待發。故癥狀忽有忽無，出現亦不明顯。

2. 自我積聚、漸進加重?自我積聚從伏邪性質上而言，是指伏邪潛伏在體內有一個動態變化的過程，發生著由此及彼的變化，病情在漸進加重，癥狀漸劇。對於脂肪肝病情進展，現在通常將單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化或肝癌稱為脂肪肝進展「三部曲」。輕度脂肪肝無明顯癥狀，至中度脂肪肝時（相當於脂肪性肝炎），可出現較為明顯的食慾缺乏、疲倦乏力、噁心、嘔吐、體質量減輕等。肝輕度增大，質地稍韌、邊緣變鈍，且出現觸痛。少數患者可有脾大和肝掌，肝功能亦出現異常。若病情嚴重，上述癥狀明顯加重，則會出現皮下「瘀斑」、貧血等，也可因肝功能下降，血漿蛋白低出現腹水、電解質紊亂。由此可知，「三部曲」的變化過程，也是伏邪自我積聚，病情漸進加重的過程。

3. 反覆發作、遷延不愈?伏邪致病與一般外感疾病的不同之處在於它的反覆發作性，除正氣不足、體質虛弱外，遺邪留伏亦是導致疾病反覆發作的重要原因。黃正明等^[3]指出：「對於已治癒的脂肪肝，如果不警惕，當條件（各種危險因素）具備時還會『捲土重來』」。范建高等在其《脂肪性肝病》中亦云：「大多數脂肪肝為一慢性疾病，並且複發性極高」^[5]。皆表明本病易反覆發作, 纏綿難愈, 病程長，而對於其反覆發作的原因，筆者認為：一是本病早期癥狀隱匿，患者依從性差，驅邪不夠徹底，遺邪內伏，易導致複發。二是患者體質偏弱，肝脾腎功能失調，正氣不足, 無力驅邪外出,「痰、濕、毒、瘀」積聚內伏，超過發病閾值而發病。三是患者缺乏持之以恆的治療心態，半途而廢，治療有始無終，易致病情遷延不愈。

以伏邪學說指導脂肪肝的治療

1. 隱匿起病、未病先防?脂肪肝屬於慢性肝病，早期癥狀隱匿，患者無任何不適，從辨證角度就失去了目標，帶來無證可辨的困惑，而此時，邪氣內伏, 往往未引起人們的重視，以至於發展到脂肪性肝炎、甚至肝硬化、肝癌等失代償性肝病的後果。故筆者認為，在「隱匿期」「潛伏期」及早進行干預至關重要，這也契合中醫學「未病先防，既病防變」的「治未病」思想，針對脂肪肝患者起居無常、情志失調、過食肥甘、嗜酒無度、久病體虛等成因，「因人制宜」地將「起居有常，不妄作勞」、 「精神調養」、「謹和五味、食飲有節」等中醫「治未病」防治理念傳遞給患者，加強對居民及脂肪肝患者開展健康教育，普及健康知識，強化患者自我管理，自覺糾正不良生活習慣及行為，在伏邪理論指導下切切實實地運用中醫「治未病」思想預防和治療脂肪肝，這也是今後脂肪肝臨床研究熱點之一。

2. 分期治療?根據伏邪具有伏則無機可循，發則有證可辨特點，可將脂肪性肝病分為3期論治。

2.1 單純性脂肪（輕度脂肪肝）?單純性脂肪肝階段是指脂肪在肝細胞中堆積，形成肝細胞脂肪變性，但不伴有肝組織炎性反應。中醫認為，脂肪屬於濕、痰之類，故輕度脂肪肝多以「伏濕、伏痰」為主導。多為飲食不節、嗜飲酒漿，導致脾失健運，或情志失調，肝氣鬱滯，橫克脾土，脾不運化，導致濕濁內停於肝脈而成，病機以肝鬱脾虛為主，濕濁伏匿於肝脈為次，故治療以健脾疏肝、行氣除濕化痰為基本治法，方如參苓白朮散、柴胡疏肝散等化裁，以此為基，佐加化痰祛濕之藥物。

2.2 脂肪肝性肝炎（中度脂肪肝）?隨著單純性脂肪的發生髮展，甘油三酯在肝細胞中堆積越多，逐漸出更多的病理改變。研究發現，在脂肪肝肝炎患者，內毒素及致炎因子水平顯著升高，加劇了對肝細胞的損傷。而中醫認為，內毒素等致炎因子歸屬於「毒邪」之範疇。筆者認為，此階段的病機是氣滯、痰濕諸邪蓄積，交結凝聚，久蘊化熱蘊毒，毒邪由微及漸，進而因盛而變，留伏於肝臟，纏綿難愈，以致由單純性脂肪肝到脂肪性肝炎、脂肪肝性肝炎之毒。故形成期多以「伏濕、伏痰、伏毒」為主導，以致由單純性脂肪肝到脂肪性肝炎，治療以標本緩急為原則，治當以痰濕毒熱並治為主，輔以健脾疏肝，方選龍膽瀉肝湯、三仁湯合茵陳五苓散加減等。

2.3 脂肪肝性肝纖維化或肝硬化（重度脂肪肝）脂肪肝性肝炎階段，痰濁熱毒郁滯於肝脈，在內毒素等因素的作用下，導致瘀血阻絡，形成痰瘀互結阻滯肝脈而發展成肝硬化。重度脂肪肝以「伏痰、伏瘀」為要，形成痰瘀交混互結內伏之病機。痰瘀互結之基本病機現已經得到臨床和實驗的證明，該階段患者多伴有肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、舌質紫暗或有瘀斑、脈澀等症，這些均為血瘀的臨床表現。此外，痰濁在肝硬化中亦起著決定性的作用，現代醫學研究認為，脂肪肝痰濁內阻型患者血清低密度脂蛋白、總膽固醇升高明顯^[6]。因此，治療上提倡化痰活血為主，方如滌痰湯、復元活血湯等。

當然，以上3個階段之間的界線不能截然地界定，也不能以某個癥狀的出現或消失來劃分，結合現代科學技術手段，進一步研究和闡明中醫對脂肪肝內涵的認識，發揮其整體觀念的優勢尤為重要。

3. 病情隱匿?纏綿難愈，防治結合，療程宜久伏邪致病纏綿難愈，而脂肪肝呈慢性起病、病程長、常反覆發作、具有遷延進展性，故守方治療時間要久，如何提高脂肪肝臨床療效？尤其是有效逆轉或阻止輕度脂肪肝向肝纖維化和肝硬化轉變是臨床肝病科醫生面臨的重要課題，脂肪肝是慢性病，需要長期治療^[7]。一般各種藥物治療最好維持3-6個月以上，而戒酒、控制體質量、合理飲食運動等基礎治療對於任何一個脂肪肝患者來說，都是應該終身堅持的。另一方面要注重對患者的教育，以提高疾病認知度和治療依從性，切莫急於求成，而應長時間用藥，中醫當辨證守方治療，以截斷或延緩疾病進一步發展、惡化，真正達到「治未病」的目的。

綜上可知，伏邪致病的本質與脂肪肝病發特點基本是吻合的，肝脾功能失調、正氣不足是本病發病之本，是導致伏邪的前提和基礎，痰、濕、毒、瘀等邪氣內伏，又因正氣不足，祛邪無力，從而導致這些病理產物內生伏藏，伏邪漸聚，致病情反覆發作。故筆者認為對於脂肪肝的治療，把握伏邪致病的特點及發展和傳變規律，從伏邪理論指導本病治療臨床意義重大，亦或將成為脂肪肝今後臨床、實驗研究熱點之一。

參 考 文 獻

[1]胡大一.脂肪肝的病因.實用肝臟病雜誌,1997,2(3):130

[2]朱慧艷,李婷冶.酒精性肝病的診斷和治療進展.醫學綜述, 2014,20(14):2556-2557

[3]黃正明,賈萬年.脂肪肝合理用藥一冊通曉.北京:人民軍醫出版社,2012:15

[4]何旭,韓永玲,王影.123例脂肪肝病因分析.安徽中醫學院學報, 2000,19(5):57

[5]劉同剛,李曙光,李光明,等.中西醫結合治療肝病.北京:科學技術文獻出版社,2014:197

[6]范永麗,陳雅民,高麗華,等.脂肪肝痰濁內阻型患者血清低密度脂蛋白膽固醇相關性研究.河北醫學,2010,16(1):89-90

[7]周玉坤.脂肪肝.北京:中國醫藥科技出版社,2009:114

（收稿日期：2014年12月1日）

通訊作者：馮全生，四川省成都市十二橋路37號成都中醫藥大學1教2樓溫病教研室，郵編：610075，電話：028-65377682，E-mail：fengqs118@163.com

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