內熱針療法聯合臂叢神經阻滯下肩關節松解治療粘連性肩關節囊炎

粘連性肩關節囊炎是臨床的常見病、多發病，以肩關節周圍疼痛、活動障礙為主要臨床表現。目前臨床上常用理療、按摩、拔火罐、針灸等康復治療 ，以及肩關節痛點阻滯治療，但其療程長，療效不佳，患者肩關節功能通常不能得到有效改善。臂叢神經阻滯下肩關節松解治療粘連性肩關節囊炎，雖能有效地緩解肩關節周圍的粘連，促進患者肩關節功能恢復，但肩關節松解後數天，往往繼發肩部肌肉攣縮、疼痛，影響患者肩關節活動，易再次出現肩關節粘連。內熱針導熱療法是將內熱針置入骨骼肌附著點，連接內熱針導熱巡檢儀，通過松解痙攣的肌纖維組織，改善肌肉血供，消除肌纖維組織無菌性炎症，研究表明，其對軟組織損害性腰腿痛具有明顯的臨床療效。而其對臂叢神經阻滯下肩關節松解治療粘連性肩關節囊炎患者效果的影響，尚待定論。本研究採用內熱針導熱療法聯合臂叢神經阻滯下肩關節松解治療粘連性肩關節囊炎，取得良好效果，現報道如下。

方 法

1. 一般資料

2014 年 1 月至 2015 年 1 月本院收治且符合診斷納入標準，經排除標準篩選的 50 例粘連性肩關節囊炎患者，其中男 15 例，女 35 例，年齡37 ～ 65 歲，平均（50±7）歲，病程 (7.1±1.2）月，Constant -Murley 評分45.7±8.3 分（參照肩關節Constant -Murley 評分表，其中疼痛分值：4.5±1.2分，日常活動能力分值 8.3±2.2 分，關節活動度分值 15.7±3.5 分，肌力評分 15.6±4.1 分）。按照隨機數字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各 25例。兩組患者性別、年齡、病程、發病部位及治療前Constant -Murley 評分等一般資料經統計學分析，差異均無統計學差異（ P > 0.05, 見表 1)。

納入標準：①符合衛生部「十一五」規劃教材《康復醫學》第 4 版肩周炎的診斷標準；②病程≥1 個月；③近期未使用其他治療手段；④常規肩關節 X 線攝片符合肩關節退變，凝血功能、血糖等檢查基本正常；⑤所有入選患者均簽署知情同意書。排除標準：①不符合納入標準者；②腫瘤性病變、感染性疾患者；③孕婦；④凝血功能異常者；⑤外周神經病變者；⑥安裝心臟起博器或患有不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭、糖尿病血糖控制不佳等不適宜接受臂叢神經阻滯和內熱針導熱療法者。

2. 治療方法

對照組採用臂叢神經阻滯下肩關節松解治療，並於治療結束後患者每日主動肩關節功能鍛煉；觀察組給予相同的臂叢神經阻滯下肩關節松解治療，同時行肩關節內熱針導熱療法。臂叢神經阻滯下肩關節松解治療方法如下：患者取仰卧，頭偏向對側，手臂伸直貼於身旁，充分顯露頸部。令患者抬頭確定前、中斜角肌間隙。常規消毒後，於鎖骨上方約1 cm，前、中斜角肌間隙持德國寶雅 (PAJUNK)刺激針朝內下進針，當針刺入皮膚後，啟動德國寶雅 (PAJUNK) 神經叢刺激器（刺激器的正極通過一次性心電圖電極與患者的皮膚相連，負極與刺激針連接），以 1 Hz 的頻率、10 mA 的輸出強度進行神經刺激，調整針的位置至上肢相應神經區域出現明顯的肌顫動，即逐漸降低刺激電流強度至產生肌顫動，當在最低的電流強度 (0.3 mA) 時仍有明顯的肌顫此時即可確定針的位置最接近神經，通過與刺激針相連的延長管直接注入局麻藥（見圖 1）。待患者肩部完全鬆弛後，站於患者床頭，用手托住患者肘部，反覆前屈、上舉至 180°；再取側卧位，患肩在上，站在患者背側，一手握肘部 ，一手抵肩部，搬動上臂使之外展 ，反覆數次，達到 90°；向後搬動上臂使之後伸，達到 35°；順時針、逆時針環轉肩關節，最後平卧、屈肘、內旋、外旋肩關節。屈曲患肘上舉時，必須緊貼耳側，以防止肩關節前脫位。松解過程中可聽到明顯的粘連被分離開的「嚓嚓」聲。最後再重複 5 個功能位 2 ～ 3 次，達到被動自如。治療者用力要均勻柔和，松解幅度由小到大，反覆多次，避免損害局部軟組織。

內熱針導熱療法：圍肩峰以間距 1 cm 標一排向內開口弧線進針點群，均直刺貫穿肩峰緣後分別向肱骨大結節上端、結節間溝、小結節上端斜刺。再於肱骨大小結節、結節間溝、三角肌骨附著點及肩周丫頭點以間距 1 cm 標記進針點群，直刺抵骨後，內排貼骨面向內下斜刺，貫穿肩胛下肌、大圓肌、背闊肌嵴附著處。外排向外下斜刺，貫穿岡下肌、小圓肌、胸大肌嵴附著處。針刺結束後，連接內熱針灸治療儀進行加熱，設置溫度為 40 ～ 50℃，時間 20 ～25 min 。本治療一般只進行一次，特殊情況下如仍訴肩部疼痛明顯及肩關節活動明顯受限者施行第二次治療，需施行第二次治療者一般在 2 周后進行（見圖 2）。

主動功能鍛煉：採用雙手爬牆法、健手拉患手法、前屈患手摸對側耳朵這三個主要方法進行功能鍛煉，每天上、下午各 1 次，每次以上 3 個動作各作 10 次，連續 30 天 。

3. 療效評定

分別於治療前、治療後 1 周、3 月、6 月，採用有效率、疼痛、功能三者評定相結合的 Constant-Murley 評分法

[7]綜合評價粘連性肩關節囊炎治療效果，Constant -Murley 評分法包括疼痛 15 分、日常生活活動能力 (Activities of daily living, ADL) 20 分、關節活動度 (Range of motion, ROM ) 40 分、肌力 25 分，總分 100 分。根據得分情況進行有效率的評定：治癒：肩功能評價≥ 90 分；顯效：肩功能評價 70 ～ 89 分；好轉 ( 有效 )：肩功能評價 46 ～ 69 分；無效：肩功能評價≤ 45 分。治癒率 = 治癒例數 / 總例數 ×100%，有效率 =（治癒 顯效 好轉）/ 總例數 ×100%。

4. 統計學處理

採用 SPSS 13.0 版統計軟體對數據進行分析。計量資料用 ( x ± SD ) 表示，採用獨立樣本 t 檢驗。組內治療前後比較採用配對樣本 t 檢驗，組間比較採用獨立樣本 t 檢驗。計數資料採用 X2 檢驗。P < 0.05認為差異有統計學意義。

結 果

所有患者均施行一次治療，治療後，兩組患者的肩關節 Constant -Murley 評分（包括疼痛評分、日常生活活動能力，關節活動度範圍，肌力）與治療前比較，差異均有統計學意義 ( P < 0.05)；治療後各隨訪時間段，在疼痛評分、日常生活活動能力，關節活動度範圍和臨床療效方面，觀察組優於對照組（ P < 0.05，見表 2、3）。

兩組患者均未見局麻藥中毒、神經損傷、肌肉軟組織損傷併發症。本研究觀察組有 6 例患者訴臂叢麻醉恢復後針眼部疼痛，3 例患者給予雙氯芬酸鈉 50 mg 塞肛後，疼痛緩解。所有患者 2 ～ 3 天后針眼處疼痛消失。

討 論

本研究中，採用神經刺激儀行臂叢神經阻滯治療，參照李金義等[4]的方法行肩關節松解，保證肩關節松解效果，參照《內熱針針灸治療慢性疼痛技巧：肩肱部軟組織損害區》 [5] 的方法進行肩關節內熱針導熱療法保證內熱針治療的準確性。本研究結果對照組患者 3 月後治癒率達到72%，有效率達到 88 %，說明臂叢神經阻滯下肩關節松解術是治療粘連性肩關節囊炎的良好方法之一，與既往文獻報道相符[5] 。臂叢神經麻醉下手法松解治療通過直接牽拉關節周圍軟組織 , 松解軟組織黏連 , 能夠迅速減輕疼痛，恢復肩關節的前屈、上舉、外展、後伸等功能。在表 2、3 中，治療後各隨訪時間段，觀察組在疼痛評分、日常生活活動能力，關節活動度範圍和臨床療效方面，觀察組優於對照組（ P < 0.05），治療後 3 月觀察組 Constant -Murley評分由治療前 44.6±6.3 分恢復至 82.5±12.5 分；治療後 3 個月觀察組治癒率高達 100%，說明內熱針導熱療法聯合臂叢神經阻滯下肩關節松解術治療粘連性肩關節囊炎效果顯著，較對照組療效更佳。目前認為粘連性肩關節囊炎是由於肩部周圍肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織退行性病變引起肩關節廣泛炎症反應、粘連 , 包括肩部肌肉失衡，導致肩關節疼痛、運動受限。粘連性肩關節囊炎患者肩前方、肩峰下、結節間溝、三角肌附著處存在明顯壓痛點，主要表現為外旋、內旋、外展、上舉均受限。肩關節內熱針導熱療法主要施針部位為圍肩峰、肱骨大結節上端、結節間溝、小結節上端、三角肌附著點及肩部壓痛點。肱骨大結節上端是岡上肌、岡下肌、小圓肌止點。岡上肌止於肱骨大結節上部，作用是使肩外展。岡下肌止於肱骨大結節，作用是使肩外旋、外展。小圓肌止於肩胛骨大結節，作用是使肩外旋。胸大肌止於肱骨大結節嵴，主要作用為內收、內旋、屈曲肩關節。小結節上端是肩胛下肌、背闊肌止點。肩胛下肌止於肱骨小結節，作用是使肩內旋，內收。背闊肌止於肱骨小結節嵴，有內收，內旋和後伸肩關節的功能。三角肌主要參與肩外展運動。肩部內熱針依上述點布針，將內熱針置入相應骨骼肌附著點，連接內熱針導熱巡檢儀，通過松解痙攣的肌纖維組織，改善肌肉血供，消除肌纖維組織無菌性炎症，松解肌肉痙攣、粘連[8] ，達到肩部運動時肌肉平衡狀態。所以在本研究中，觀察組患者的近期和遠期療效均優於對照組。肩關節局部痛點阻滯治療粘連性肩關節囊炎，雖實施方便，可一定程度減輕患者疼痛、改善肩關節功能[9] ，但本人認為局部痛點阻滯實施起來，本身可對患者產生較重的疼痛，有的患者覺得難以忍受，放棄治療，影響療效。部分患者會出現頭暈、面色蒼白、流汗、乏力等癥狀。採用臂叢神經麻醉後行肩關節內熱針導熱療法，施針過程中患者不會產生疼痛，不會出現上述交感神經興奮或局麻藥中毒等不良反應。但臂叢麻醉恢復後部分患者針眼部會出現疼痛，主要是因為針眼處軟組織腫脹，一般可以耐受，2 ～ 3 天后疼痛消失。本研究觀察組有 6 例患者訴臂叢麻醉恢復後針眼部疼痛，3 例患者給予雙氯芬酸鈉50 mg塞肛後，疼痛緩解。所有患者2～3天後針眼處疼痛消失。總之，內熱針導熱療法聯合臂叢神經阻滯下肩關節松解術能更好的減輕粘連性肩關節囊炎患者疼痛，改善肩關節功能，是一種安全，有效的治療方法，適合在臨床推廣應用。