ESPEN 2017指南：外科手術中的臨床營養

06-28

隨著快速康復外科（ERAS）概念的不斷深入推廣，營養支持治療的重要性也體現的越來越明顯。歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）圍繞ERAS圍術期營養治療以及重大手術患者的特殊營養需要，共提出了37條推薦意見。

術前空腹是否有必要？

推薦意見1：手術前一晚12點之後禁飲食對大部分患者而言沒有必要，無特殊誤吸風險的患者進行麻醉前2小時應進飲液體，麻醉前6小時應進食固體食物。

擇期手術患者術前服用碳水化合物進行機體代謝準備是否有意義？

推薦意見2：為降低圍術期的不舒適感（如焦慮），術前一晚和術前兩小時應口服碳水化合物；為減輕術後胰島素抵抗，縮短住院時長，接受重大手術的患者術前應考慮服用碳水化合物。

術後中斷經口進食是否有必要？

推薦意見3：通常來講，術後經口進食不應中斷（推薦等級：A級）。

推薦意見4：建議術後根據患者個體耐受程度和手術類型選擇進食，老年患者應多加註意。

推薦意見5:大部分患者應該在術後幾小時內儘早經口攝食（推薦等級：A級）。

手術患者何時進行營養評估和營養支持治療？

推薦意見6:大手術前後均應進行營養狀況評估。

推薦意見7:營養不良和存在營養風險患者應進行圍術期營養支持治療。圍術期超過5天無法經口進食，或者經口攝入量減少、無法保持在推薦攝入量的50%以上、時間超過7天的患者也應立即進行營養支持。

推薦意見8:如果經口和單獨腸內營養7天內無法滿足機體能量和營養素需要，應同時進行腸內和腸外營養。如果腸內營養存在禁忌（如合併腸梗阻），也應儘早進行腸外營養。

推薦意見9：腸外營養應優先選擇全合一營養液，而不是單瓶聯合輸注。

推薦意見10:應採取標準的操作流程來確保營養支持治療的效果。

推薦意見11:對於無法得到充足的腸內營養、需要額外補充腸外營養的患者應考慮腸外補充谷氨醯胺。

有沒有證據表明腸外營養需要補充w-3脂肪酸？

推薦意見12：術後腸外營養補充w-3脂肪酸只限於那些對於無法得到充足的腸內營養、需要額外補充腸外營養的患者。

有沒有專門的經口/腸內營養配方進行免疫營養素的補充？

推薦意見13：癌症重大手術營養不良的患者圍術期或者術後應補採用富含免疫營養素（如精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方。目前沒有充分證據證明術前採用富含免疫營養素的配方效果優於標準經口進食的效果。

哪類患者會從術前營養支持治療中獲益？

推薦意見14：重度營養風險的患者大手術前應該進行營養支持治療，即便因此會推遲手術也在所不惜，7-14天的營養支持是恰當的。

推薦意見15：盡量採用經口/腸內營養支持。

術前經口/腸內營養支持治療何時開始？

推薦意見16：如果術前患者無法從食物中獲取充足的能量，無論其營養狀況如何，均需要經口補充營養素。

推薦意見17：所有營養不良的癌症患者和腹部大手術的高危患者術前均需經口補充營養素，高危患者中一類特殊人群是老年肌肉減少症患者。

推薦意見18：免疫營養配方（包括精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸）術前應使用5-7天。

推薦意見19：術前腸內營養/經口營養素補充的最佳時間是在入院前，以此縮短術前在院天數，降低院內感染髮生風險。

術前何時進行腸外營養？

推薦意見20：對於那些嚴重營養不良或重度營養風險、且腸內營養無法滿足能量需要的患者才建議術前進行7-14天的腸外營養。

哪類患者會從術後早期管飼中獲益？

推薦意見21：對於無法早期經口進食或經口進食7天內無法滿足能量需要的患者術後應早期進行管飼（24小時內），特別是以下幾類患者：

①頭頸部大手術或胃腸道腫瘤手術患者；

②嚴重創傷（包括腦損傷）患者；

③手術時存在明顯營養不良的患者。

應該採用什麼樣的營養配方？

推薦意見22：大部分患者應採用標準整蛋白配方。

術後患者採用何種方式進行管飼？

推薦意見23：接受上消化道大手術和胰腺手術的營養不良患者，術後應經鼻腸管或空腸造瘺進行管飼。

推薦意見24：建議術後24小時之內儘早進行管飼。推薦意見25：建議管飼從低流速開始（10-20ml/h）,根據個體腸道耐受情況慢慢加速，每個人達到目標流速的時間的不同的，一般需要5-7天。

推薦意見26：如果管飼時間較長（大於4周），建議經皮置入管道（如經皮內鏡下胃造瘺）。

出院後哪類患者會從腸內營養獲益？

推薦意見27：對於圍術期進行營養支持、出院時經口攝食無法滿足能量需求的患者，建議住院期間定期進行營養狀況評估，出院後繼續進行營養支持治療並進行膳食指導。

器官移植術後前何時需要進行腸內營養？

推薦意見28：營養不良是影響器官移植術後恢復的關鍵因素，因此進行營養狀況監測至關重要。術前如果存在營養不良，建議進行經口營養素補充或管飼。

推薦意見29：器官移植術前應定期進行營養狀況評估和膳食指導。

推薦意見30：給予存活的供體和受體的營養支持建議與腹部大手術患者的營養支持建議不同。

器官移植術後患者何時開始營養支持？

推薦意見31：進行心臟、肺、肝臟、胰腺和腎移植的患者，建議術後24小時內進食或管飼。

推薦意見32：即便是小腸移植，術後也應早期進行腸內營養，但第一周內腸內營養速度應緩慢增加。推薦意見33：必要時聯合應用腸內腸外營養，所有移植患者都應進行長期營養監測和膳食指導。

減肥手術圍術期何時進行營養支持治療？

推薦意見34：減肥術後建議早期經口進食。

推薦意見35：不複雜的減肥手術不推薦進行腸外營養。

推薦意見36：再次進行手術並伴有嚴重合併症的患者應考慮經鼻腸管或空腸造口進行腸內營養。

推薦意見37：減肥手術患者的營養支持治療建議與腹部大手術患者營養支持治療建議不同。

（翻譯劉聰聰）

參考文獻：

Weimann A, et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery, Clinical Nutrition (2017). http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013 guide.medlive.cn

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