化療患者拒絕使用PICC怎麼辦？知其所以然！

案例

腫瘤科病人，食管癌術後行首次化療。患者以用PICC會發生感染為由拒絕使用，護士給予靜脈留置針進行藥物輸注。行第二個療程時，病人靜脈條件差，加上化療副作用，病人身體狀況越來越差，醫囑開靜脈營養液輸注。輸液剛開始不久，病人便喊疼。護士查看後告知病人，疼是因為藥物刺激，本組葯中脂肪乳及氨基酸，高糖高鹽等電解質都是高滲透壓，要想減輕疼痛就得行PICC，患者仍拒絕使用。接下來的幾天，穿刺變得越來越困難，幾乎每天都要更換一個留置針。病人因輸液時疼痛，頻繁找護士要求處理。護士再次告知行PICC才可解決這問題，可病人堅持自己的意見。無論護士如何勸說，病人就表達一個意思：既不用PICC，又要保證不疼。該病人的責任護士向靜療小組發出了求助。

分析：

該案例集中了兩個問題：

1 患者怕感染拒絕使用PICC，如何降低感染髮生率？

2 遇到患者不配合，作為專業人員，如何進行評估，選擇有利於患者安全的輸注工具。

3 工作中需要改進什麼？

導管相關血流感染

是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血症或真菌血症，並伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同葯敏結果的致病菌。經調查醫院感染中11%-37%與中心靜脈導管置管有關。中心靜脈導管相關性血流感染髮病率為1.0-3.0/1000導管日，PICC為2.79-4.49/1000導管日。

造成感染的原因分析

人員知識缺乏，未接受有效培訓（包括集束化策略、手衛生、置管操作及維護流程等相關知識）。感染防控意識欠缺，未定期評估導管通暢性及穿刺點情況。無菌觀念不強，擦試接頭時間少於15秒。

改進措施

1 針對放置血管內導管的臨床指征，放置導管的標準、步驟、維護以及適當的防止感染的措施三個方面，對臨床人員進行教育培訓。

2 放置和維護血管內導管的相關人員應定期獲取指南信息，並遵照指南操作。

3 只委派經過培訓並有能力勝任的人員進行外周、中心靜脈導管放置和維護。

接下來看看患者情況：腫瘤術後，用藥周期長，需營養支持。化療葯屬發皰劑，靜脈營養滲透壓高這些均不宜使用外周靜脈留置針。

對不宜使用留置針的患者使用留置針，護理人員將承擔外滲，靜脈炎等一系列風險。在患者維權意識日益增高的今天，別說我們工作有瑕疵，即便是完全按操作規程執行，也有可能引發醫療糾紛。因此，在工作中要有風險意識，既保證患者安全也保護醫護人員。制定輸液方案時必須遵照行業相關指南及國內規範要求。

靜脈輸液的目標：

保護血管，成功穿刺，安全留置。面對種類不同的導管，形形色色的病人，護士是該聽醫生的，還是患者的？首先作為靜脈輸液的專業人員，護士在選擇輸液工具時應以血管保護為原則，根據治療方案、患者情況和護理能力進行綜合分析。該患者輸液的目的是化療對症支持治療，治療周期長。所輸藥物為刺激性、發皰劑、高滲透壓，靜脈條件差這些現狀均不宜使用留置針。靜脈治療護理技術操作規範指出：外周靜脈留置針宜用於短期或單次給葯，不宜用於腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注。

2016年《靜脈輸液治療實踐標準》明確指出：

一次性頭皮鋼針僅可用於單次給葯，外周靜脈短導管/中長度導管避免連續發皰劑輸注，胃腸外營養，滲透壓大於900mosm/l的液體。輸液通路裝置的選擇是否恰當關係到患者的臨床結局，作為一個專業人員應綜合分析，有預見性進行護理而不是聽從患者的要求。

腫瘤患者，治療周期長，PICC留置時間長，可以安全輸注刺激性藥物，保護患者血管，減輕患者痛苦。此患者不願行PICC穿刺，是緣於對PICC的誤解。在疾病治療過程中患者往往知識欠缺，護士要有評判性思維能力和臨床決策能力。在護理工作出現問題時正確引導患者，詳細講解其穿刺過程和優點，使患者有充分的認識，權衡利弊，選擇對自己最有利的治療方法。有時，也許護士做了大量的工作，但患者仍一時不能接受，然而護理工作還是要走在前面的。輸液方案的制定不僅要保證患者安全，也要避免給醫護帶來不必要的麻煩。要使患者接受，必須對患者進行教育。

對患者教育時，態度要真誠，語言通俗易懂。

針對此病人的宣教：

1 治療目的，所用藥物的性狀，想要達到的預期的結果。堅持使用留置針藥物對血管的刺激雖然肉眼看不到，但損傷已實實在在發生，長期刺激血管破壞嚴重，為後續治療帶來困難。在輸液過程中病人還將面臨液體外滲，靜脈炎等風險。一旦發生外滲病人將承受不必要的痛苦及額外的費用。使用PICC可降低外滲，減輕疼痛，避免反覆穿刺。

2 告知病人所有的操作均有風險，留置針、PICC都有感染的風險，但只要嚴格按照操作規程，可有效降低感染風險的發生，選擇治療方案時要權衡利弊。

3 鼓勵患者及家屬通過其它途徑獲取相關信息，比如聽取病友意見，通過網路查詢等。在醫療護理過程中，醫生比護士更有權威性，病人對醫生的依從性更高，因此在制定輸液方案時要取得醫生的配合。基於對患者安全考慮，護士要與醫生做好溝通，共同說服患者，即便最終患者不同意，也要簽署知情同意書，以防患者發生病情變化，產生不必要的糾紛。

經過臨床護士和靜療小組成員的不懈努力，病人最終接受了PICC穿刺。護理是一門人文藝術，優質護理不單純體現在硬體配備方面，護士的專業素質和人文關懷才是工作中的軟實力。在護理工作中，護士不僅要有熟練的操作技能，還要以一顆溫柔心，關心體貼患者，動作輕柔，語言精準，態度和藹，使患者在治療過程知其然，知其所以然，心情愉悅地配合治療。

作者：劉轉巧