腰椎間盤突出症資料109問答匯總

1、什麼是腰椎間盤突出症? 　　腰椎間盤突出症，亦稱為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤纖維環破裂症，是臨床上較為常見的一種腰腿痛。最早有記載的是Kocher在1886年解剖一個從30m高跌下的患者，看到了椎間盤突出。本病主要是由於腰椎間盤各部分(髓核、纖維環及軟骨)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變後，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)於後方或椎管內，導致相鄰的組織，如脊神經根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。 　　 2、腰椎間盤突出與年齡、性別、職業有關係嗎? 　　腰椎間盤突出症好發於青壯年，其中約有80%發生在20～40歲之間，因為椎間盤的退化，特別是纖維環的退變此時已經開始，加之青壯年的運動量相對大，導致腰椎間盤突出的機會也多。另外腰椎間盤突出症也可發生在20歲以下及60歲以上者。 　　腰椎間盤突出症多見於男性，男性的發病率高於女性，一般認為男性與女性之比為4～12∶1，這主要是因為男性勞動強度大，腰部活動範圍較大，腰椎勞損重、退變重等原因。女性產前、產後及更年期為腰椎間盤突出的危險期，特別是懷孕後期，由於腹內胎兒不斷長大，造成孕婦腰椎過度前凸的姿勢，而增加了腰部的負擔。產後由於內分泌的改變尚未恢復，骨關節及韌帶都較鬆弛，也易發生腰椎間盤突出。更年期婦女，因為內分泌的改變，骨質疏鬆及骨關節、韌帶退化等，也可導致發病率增高。 　　從職業上來看，以往認為工人發病者居多，但目前各人體力勞動不能完全以工、農、幹部區別，經常從事彎腰勞動，駕駛員的腰部顛簸和右側手足勞累重，皆易導致腰椎間盤受損。一般認為從事重體力勞動者椎間盤退變重。但是，腦力勞動者的發病率也並不很低，這可能與腦力勞動者長期處於坐位和活動量相對少有一定關係。 　　 3、腰椎間盤突出症的臨床表現是什麼? 　　腰椎間盤突出症的典型癥狀是腰痛及腿部放射性疼痛。但由於髓核突出的部位、大小、椎管管徑、病理特點、機體狀態及個體敏感性等不同，臨床表現也有一定差異。 　　(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突出症患者有此癥狀。患者自覺腰部持續性鈍痛，平卧位減輕，站立則加劇，一般情況下尚可忍受，腰部可適度活動或慢步行走，另一種為突發的腰部痙攣樣劇痛，難以忍受，需卧床位息，嚴重影響生活和工作。 　　(2)下肢放射痛：80%患者出現此症，常在腰痛減輕或消失後出現。表現為由腰部至大腿及小腿後側的放射性刺激或麻木感，直達足底部。重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者可行走，呈跛行狀態；重者需卧床休息，喜歡屈腰、屈髖、屈膝位。 　　(3)下肢麻木、冷感及間歇性跛行：下肢麻木多與疼痛伴發，少數患者可表現為單純麻木，有少數患者自覺下肢發冷、發涼。主要是因為椎管內的交感神經纖維受到刺激所至。間歇性跛行的產生機理及臨床表現與腰椎管狹窄相似，主要是由於髓核突出的情況下可出現繼發性腰椎管狹窄症的病理和生理學癥狀。 　　(4)馬尾神經癥狀：主要見於中央型髓核脫出症，臨床上較少見。可出現會陰部麻木、刺痛，大小便功能障礙。女性可出現尿失禁，男性可出現陽萎。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不全性癱瘓。 　　 4、腰椎間盤突出症好發於哪些位置? 　　腰椎間盤突出症，90%以上涉及最下兩個椎間隙。國內外都以下位兩個椎間隙多見，這一方面是因下位兩個間隙勞損重，退變多，易突出，另一方面是腰5及骶1神經在椎管內分別跨越下位兩個椎間盤，當椎間盤突出時，壓迫牽拉神經根產生典型的臨床癥狀，易於被臨床發現。 　　有人通過研究髂嵴間線高低與下腰椎間盤退變的臨床相關問題，證明腰5骶1或腰4～5椎間盤退變率與髂嵴間線的位置高低有關。髂嵴間線高者，腰5骶1退變差，而腰4～5退變重；髂嵴間淺低者，腰5骶1退變重。 　　另外，多數統計資料顯示，腰椎間盤突出容易發生在左側，主要原因可能是多數人在運動和勞動時，右手用力，右側腰背肌肉緊張力較強，椎間盤相應在右側所受的壓力較大，擠壓的力量傳導至左側，可使左側纖維環撕裂，並將髓核擠至左側而造成突出。 　　 5、腰椎間盤突出症可出現哪些體征? 　　腰椎間盤突出症的體征有兩組，一組是腰部及脊柱體征，另一組是神經根體征。 　　(1)腰部及脊柱體征 　　①脊柱側彎：患者脊柱多有側彎，側彎是使神經遠離突出物，使壓迫緩解，減輕疼痛的保護性措施。 　　② 腰椎曲度改變：腰椎生理性前凸消失，甚至可向後凸，這也是為減輕疼痛的一種保護性措施。 　　③脊柱活動受限：脊柱各方向活動，如後伸、前屈、側彎及旋轉，均有不同程度限制。 　　④壓痛點：腰椎間盤突出症棘旁可有壓痛並向下肢放射，壓痛明顯處在患側相應棘旁。有人統計：壓痛有放射痛的出現率為61.5%，只有壓痛而無放射痛的為38.5%。 　　(2)神經根體征 　　①直腿抬高試驗：其陽性率為90%以上，且都在15°～65°之間即出現放射痛，對本症是一個有用的體征。 　　②抬頭屈頸試驗：患者仰卧，雙下肢伸直平放，慢慢抬頭屈頸，此時出現下肢放射性痛即為陽性。 　　③感覺障礙：被擠壓的神經根支配區有感覺(包括痛覺、觸覺及溫度覺)障礙。椎間盤突出主要侵及下位兩條腰神經及骶1神經根，確定感覺改變區，有利於定位。 　　④運動障礙：受侵神經根所支配的肌肉功能常減低。腰4～5椎間盤突出壓迫腰5神經根，使所支配的趾背伸力減弱，占病例總數的71.5%。骶1神經根受損時，趾及足跖屈力減弱，常不能單用患側足尖著地站立。 　　⑤反射改變：膝反射在腰3、4椎間盤突出症時可降低，在腰4、5椎間盤突出時可無改變，但也可出現亢進或減退。腰5骶1突出時跟腱反射減退或消失者可達85%。 　　 6、腰椎間盤突出症為什麼會發生脊柱側彎? 　　腰椎間盤突出症患者多有不同程度的脊柱側彎，多數患者彎向患側，少數彎向健側。這主要是因為髓核突出的位置不同，神經根為躲避髓核的壓迫，以減輕疼痛癥狀，保護性地使腰部脊柱發生不同方向的側彎。 　　椎間盤和椎體的關節突是脊柱運動的基礎，椎間盤髓核的張力和關節突關節的壓力及周圍韌帶的張力，在脊柱處於任何狀態體位時都是互相平穩地保持椎體之間關節的穩定，構成脊柱的內在平衡。脊柱前、後、側方的肌肉群是控制脊柱活動的主要力量，可使脊柱在各個姿勢維持協調和穩定，稱之為外在平衡。人直立時，從前後方位看脊柱應正直無側彎，一旦髓核突出，破壞了脊柱的內在平衡，會使內、外平衡失去協調，導致兩個椎體相對位置改變。椎體位置改變導致棘突和關節突的相對位置改變，表現為棘突偏歪和關節突錯縫，使脊柱在外觀上發生側彎。此外，髓核突出後，腰肌都有不同程度的痙攣，腰肌痙攣若是單側的，則對側腰肌相對鬆弛，故發生側彎，如雙側腰肌痙攣，可使腰部生理性前凸加深或變直，或向後弓腰。所以腰肌痙攣不僅可改變腰部的生理彎曲，還可造成側彎。

7、腰椎間盤突出症患者可有哪些壓痛點? 　　腰椎間盤突出症患者常在腰部和腿部有壓痛點，腰部壓痛點常在患椎旁和椎間盤所在間隙，腿部壓痛點沿坐骨神經走向，可在下列穴位上找到： 　　居：在髖部，髂前上棘與股骨大轉子最凸點連線的中點處。 　　環跳：在股外側部，側卧屈股，股骨大轉子最凸點與骶管裂孔連線的外1/3與中1/3交點處。 　　委中：在橫紋中點，股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間。 　　承山，在小腿後面正中，委中與崑崙之間，當伸直小腿或足跟上提時，腓腸肌肌腹下出現尖角凹陷處。 　　飛揚：右小腿後面，外踝尖與跟腱之間直上7寸處。 　　臨床上常取這些穴位進行針灸、按摩、理療等治療，以緩解病情。 　　 8、什麼是直腿抬高試驗? 　　患者雙下肢伸直仰卧，檢查者一手托於一側腿踝部的後方，另一手壓於膝前方，在保持膝關節伸直的同時，用托於踝部的手將下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及檢查者感到有明顯阻力，此時下肢與床間所形成的角度，即為直腿抬高度。 　　一般正常人直腿抬高可達90°左右，並且不發生疼痛，直腿抬高的程度在個體間可有較大差異，舞蹈演員、練武功者、雜技演員等直腿抬高往往可超過90°，幼年人、青年人直腿抬高也常大於中、老年人。如抬不到70° ，患者即有電擊樣疼痛或腰痛，即為試驗陽性。 　　 9、直腿抬高試驗有何臨床意義? 　　直腿抬高試驗多用於腰椎間盤突出、腰椎側隱窩狹窄、腰椎後小關節增生、腰椎神經根管狹窄及黃韌帶肥厚等刺激或壓迫腰神經根疾病的診斷與鑒別診斷，其原理是當直腿抬高時，坐骨神經受牽拉而緊張，加重了突出椎間盤對神經根的壓迫和刺激。坐骨神經來源於第4、5腰部神經根及第1、2、3骶神經根，臨床最多見的腰4、5之間的椎間盤突出壓迫的是第5腰神經根，引起的疼痛和麻木感主要在小腿外側，而腰5 骶1間的椎間盤突出壓迫的是第骶1神經根，引起的疼痛和麻木感常以小腿後側為主。值得注意的是並非所有腰椎間盤突出症都呈陽性，如上腰椎椎間盤突出症患者此試驗可能是陰性。 　　 10、腰椎間盤突出症的X線表現有哪些? 　　腰椎間盤突出症最常用的檢查方法就是拍腰椎正側位X線片。它除了可幫助診斷，還特別有助於與其他疾患的鑒別診斷。例如：腰椎結核、腫瘤、強直性脊柱炎、腰椎退變性骨關節病等，均可通過X線片與腰椎間盤突出症大致區分。因為椎間盤纖維環及髓核均屬軟組織，所以，X線片上是不顯像的，看不出髓核是否突出，因而有的醫生認為腰椎間盤拍X線片主要用於排除腰椎腫瘤、結核、畸形等，其實不然，雖然纖維環、髓核不顯像，但由於椎間盤突出，引出腰椎部位許多改變。根據這些，通過X線片，再結合查體，可以幫助推斷是否有椎間盤突出，常見的改變是： 　　(1)序列的改變：最常見的是腰椎側彎畸形，有時X線片表現生理彎曲消失而無側彎。 　　(2)椎間隙的改變：隨著腰椎側彎的出現，椎間隙也出現不等寬，凹側窄、凸側寬，前方窄、後方寬。突出的椎間盤不一定是椎間隙變化最明顯的部位，而常是在變化最明顯間隙的下一個間隙是突出間隙。椎間隙絕對變窄是椎間盤退化所引起的，病史較長的椎間盤突出症，可有此變化，但結核也可使椎間隙變窄，且結核的椎間隙變窄更為多見。 　　(3)椎體後翹和骨質增生唇樣變：這種徵象對診斷有重要意義，後翹與唇樣變不同，它是椎體後緣稍稍突出而無骨質增生硬化。唇樣變是椎間盤退行性變或突出後引起椎體緣軟骨增生和韌帶附著處骨化而形成骨性突起。 　　(4)"遊離"骨塊：椎體後緣遊離骨塊比較少見，骨塊向後突出或遊離在椎管內。 　　(5)脊柱不穩：在側位片上若發現椎體後緣的序列在兩個椎體間有輕微的前後移位時，應高度懷疑腰椎不穩，椎間盤突出時有時發生椎體不穩。 　　 11、腰椎間盤突出症的常用影像檢查有哪些? 　　X線檢查是最老的影像檢查法，目前仍是一種不能取代的方法。 　　特種造影檢查也是較老的技術，但診斷準確率較高，即使有了CT等檢查方法的出現，它的確診率也不比CT差，目前仍是不能廢除的一種檢查方法。常用的有脊髓造影、髓核造影、靜脈造影、硬膜外造影、神經根造影等。但隨著科學技術的發展，一些帶有危險性、診斷符合率較低的方法已極少使用。 　　B型超聲用於腰椎間盤突出症的診斷是近10年來的事，目前尚處於探索階段。B超在各醫院普及率高，操作簡便，無痛苦，無創傷，可反覆檢查。有報道B超的準確性可達80%左右，B超還可和椎管造影相結合而提高診斷率。 　　電子計算機斷層掃描(簡稱CT)，主要是通過多個或單個X線束對腰椎部位進行斷層掃描，根據穿透各種不同組織後的 X線強度不同，再通過轉換裝置和電子計算機處理而呈現特殊的斷層圖像。CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節段不能過多，需先準確選定檢查節段，而且由於CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。 　　磁共振主要是通過測定各組織中運動質子的密度差來判定病變部位，診斷範圍較其他檢查更為廣泛，對病人無危害，診斷準確率也高，但它對含水少的組織顯影還不如CT清楚，故應與 CT配合使用，診斷更準確。 　　 12、什麼是椎管造影 ? 　　椎管造影是利用碘劑或空氣作對比劑，注入蛛網膜下腔(髓腔造影)或硬膜外腔後，照X線片以顯示其中病變的檢查法。椎管造影術不但對診斷腰椎間盤髓核突出有很重要的意義，更重要的是能排除椎管內腫瘤及其他佔位性病變。但因為造影劑能刺激蛛網膜，多少要產生一些癥狀。故拍片後或手術時應將注入的造影劑盡量吸出。 　　 13、腰椎間盤突出症的治療方法有哪些? 　　腰椎間盤突出症的主要問題是突出物壓迫神經根，及隨之而產生的神經根周圍無菌性炎症。理想的方法是既解除壓迫，又促使炎症消退，且不增加病人痛苦。若壓迫未能完全解除，只要炎症消退，也可獲得基本治癒，臨床上治療方法很多，但對不同的患者應根據不同的病情選擇適宜的方法進行治療。 　　從西醫角度來看，治療方法可分為非手術療法和手術療法兩大類。常用的非手術療法包括：卧床休息法、牽引法、擠破療法、硬膜外腔注射氫化考的松類藥物、椎間盤內注射氫化考的松、經皮腰椎間盤吸出法、髓核溶解治療。手術療法則包括融合術、減壓術、後路手術等。 　　從中醫角度來看，中醫治療腰椎間盤突出症的方法有中草藥、膏藥、針灸、推拿按摩等，均為非手術療法，其中最具特色的是推拿按摩。 　　 14、哪些腰椎間盤突出症患者不宜手術治療? 　　腰椎間盤突出症的患者大部分經過正規的保守治療，均可治癒，一般只有約20%的患者需手術治療，下例情況的患者不宜採取手術治療。 　　(1)腰椎間盤突出症癥狀較輕，休息後可明顯好轉，病程雖然可持續較長時間，但對生活工作影響較小，容易治癒者。 　　(2)腰椎間盤突出症首次或多次發作，但疼痛不是十分劇烈，未經過保守治療者。首次發病者，除了患者有明顯的馬尾神經損害癥狀(即下肢肌力減弱，甚至癱瘓，相應的感覺障礙及麻木、過敏等感覺異常，小便失禁，排尿障礙等癥狀)，否則不宜手術。 　　(3)全身或局部的情況不適宜手術的患者，如年齡偏大，身體狀況欠佳，或腰椎間盤突出症合併有廣泛的肌筋膜炎、風濕等癥狀者。 　　(4)未曾明確診斷的患者，如有的患者臨床懷疑為腰椎間盤突出症，癥狀不十分典型，椎管造影或CT、MRI等均未發現有椎間盤突出者，這時可邊觀察，邊治療，不宜手術治療。 　　(5)患者合併心腦血管病變或糖尿病，或有麻醉禁忌症的患者，不宜手術治療。 　　但上述情況也不是絕對的，應根據患者的具體情況，在醫生的指導下，選用適當的治療方法。 　　 15、腰椎間盤突出症有哪些手術適應症? 　　腰椎間盤突出症的手術療法，是治療腰椎間盤突出症較為常用的方法，也是行之有效的治療措施，手術可較徹底地消除壓迫脊神經等周圍組織的突出物，從根本上解除腰腿部的臨床癥狀。那麼哪些腰椎間盤突出症應採用手術療法治療呢?以下幾種情況是手術的適應症： 　　(1)癥狀重，影響生活和工作，經非手術療法治療無效；或癥狀嚴重，不能接受牽引，按摩等非手術療法治療者。 　　(2)有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退以及馬尾神經損害者(如鞍區感覺減退及大小便功能障礙等)，有完全或部分截癱者。這類患者多屬中央型突出，或系纖維環破裂髓核碎塊脫入椎管，形成對神經根及馬尾神經廣泛壓迫，應儘早手術。 　　(3 )伴有嚴重間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄症，或X線平片及CT圖像顯示椎管狹窄者，非手術療法不能奏效，均宜及早手術治療。 　　(4)合併腰椎峽部不連及脊椎滑脫者，宜手術摘除病變髓核組織，同時作對側椎板及棘突間植骨融合術。 　　(5)對反覆發作的中青年患者，為使其儘快恢復勞動能力，可適當放寬手術指征。對老年及體弱患者手術適應症應從嚴掌握。 　　 16、腰椎間盤突出症手術如何選擇麻醉方法? 　　麻醉方法的選擇各家不一，有全麻、硬膜外神經阻滯麻醉、腰麻、局麻和複合麻醉，有局麻加腰麻、局麻加全麻等。 　　麻醉的根本目的是使病人在無痛下順利迅速地完成手術。醫生根據自己的經驗和手術方式來選擇麻醉，各種麻醉均有優缺點。 　　(1)全麻：目前對於一般腰椎間盤突出的手術方法已很少採取此種麻醉。但在用顯微外科的手術方法作髓核摘除時，為了使病人保持術野部位不活動，需用全身麻醉。 　　(2) 硬膜外神經阻滯麻醉：能使病人在術時無痛，但在牽拉神經根時有鎮痛不全的表現。若是中央型椎間盤突出症，需經切開硬膜摘除髓核時，則不適宜。因硬膜外高濃度大劑量麻醉用藥進入蛛網膜下腔，將導致脊髓麻醉用藥量過度，易發生麻醉意外。 　　(3)腰麻：產生脊髓麻醉的效果，不僅受累神經麻醉，整個馬尾神經也全部麻醉。 　　上述兩種麻醉，均要求術前和術中準確定位神經受壓部位。同時術中萬一誤傷神經也不易為術者所察覺。 　　(4)局麻：在局部浸潤麻醉下進行手術，當牽拉神經根時患者甚痛。其優點為依據術中所見及患者清醒的感覺狀況下，來正確定位受累的神經根，並能發現臨床和X線檢查遺漏的髓核突出，可以避免誤傷神經根。 　　由於牽拉神經根局麻的鎮痛較差，為此在確定病變部位和範圍後，摘除髓核時，可用普魯卡因50mg注入蛛網膜下腔作腰麻或用氯胺酮50mg靜脈內注入全麻，發揮短暫完全的鎮痛作用。在此時間內牽開神經根後摘除髓核。 　　 17、腰椎間盤突出症患者手術後應注意什麼? 　　有些腰椎間盤突出症患者在手術後，認為引起疾病的病灶已清除，身體即可恢復如正常人一樣健康。其實，手術只是將腰椎間盤突出的那部分，也就是無法還納回原位的那些突出物除去，是加速治療進程的一種方式，也就是使癥狀較為嚴重的患病機體恢復到一個較為理想的程度，以利於患者進一步用其他康復手段來鞏固和增強療效。手術後應注意以下幾點：①手術後患者需嚴格卧床休息，床鋪最好用硬板床，卧床時間約為4～5周，可根據患者年齡、體質及切除組織範圍而定。②手術後早期翻身應由護理人員協助，不宜自行強力翻轉，以保證腰部筋膜、肌肉、韌帶癒合良好。③充分卧床休息後，可在合適的腰圍保護下，下地做輕度活動，如手術中有植骨，則宜用石膏背心固定3～4 個月，待植骨充分癒合後再下地活動。④在恢復期，患者要逐漸加強腰背部肌肉力量的鍛煉，並注意糾正不良姿勢，注意腰背部活動的自我保護，以防止疾病複發。⑤手術後，腦力勞動者可在2～3個月後逐漸恢復工作，體力勞動者則應在3～4個月後才能開始工作。工作應由輕到重，工作時間由短到長，並避免做強烈的彎腰或負重活動。 　　 18、手術治療腰椎間盤突出症會有併發症嗎? 　　腰椎間盤突出症行椎間盤摘除術，要求術者要良好地掌握局部解剖基礎知識，有嚴格的無菌操作技術、輕柔而精細的手術技巧以及隨機應變處理意外情況的能力。在腰椎間盤突出症的手術病例中，少數患者由於診斷定位、操作技術等原因，或多或少地出現一些合併症，這增加了患者的痛苦，影響了手術的效果，甚至出現患者因手術併發症而死亡。但是只要嚴格掌握手術適應症，詳細檢查，明確定位，術中認真操作，遵守術後注意事項，那麼手術合併症是可以避免和儘可能減少發生的。 　　 19、常見腰椎間盤突出症手術併發症有哪些? 　　手術治療腰椎間盤突出症，常見併發症有以下幾類： 　　( 1)感染：是較為嚴重的合併症。尤其是椎間隙感染給病人帶來的痛苦很大，恢復時間長，一般感染率為1 4 %左右。主要表現是：原有的神經痛和腰腿痛癥狀消失，5～14天後發生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，痛苦很大。 　　(2)血管損傷：腰椎間盤突出症手術時血管損傷，主要發生在經後路手術摘除椎間盤時造成。若經前路腹膜內或腹膜外摘取椎間盤時，由於暴露腹主動脈和下腔靜脈或髂總動、靜脈，反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因，多系用垂體鉗過深地向前方摘除椎間盤組織，結果組織鉗穿過前側纖維環，鉗夾大血管後造成血管撕裂傷。 　　(3)神經損傷：腰椎間盤突出時，受壓神經根本身即因椎間盤組織的壓迫，髓核物質的化學性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經損傷，因此在手術後，可有神經癥狀較前加重的可能，有的則是因手術操作而引起的神經損傷。神經損傷可分為：硬膜外單根或多根神經損傷、硬膜內馬尾神經或神經根損傷、麻醉藥物損傷。 　　(4)臟器損傷：腰椎間盤摘除時，單純臟器損傷少見，幾乎均是血管損傷時伴有其他臟器損傷，如輸尿管、膀胱、迴腸、闌尾等。 　　(5)腰椎不穩：在行腰椎間盤切除術的一部分病人中，坐骨神經痛消失而腰痛持續存在，其中一些原因是由於腰椎不穩，表現在腰椎前屈時出現異常活動。所以對於腰痛癥狀嚴重的，在功能性運動腰椎攝片時，有明顯脊柱異常活動的病人，應行脊柱融合術，解決脊柱不穩定所致的腰痛。 　　(6)腦脊液瘺或脊膜假性囊腫：多由於經硬膜內手術，硬膜縫合不嚴，或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。腦脊液瘺多在術後第3～4天時發生，除應用大劑量抗菌素及保持切口敷料乾淨外，局部採取加壓包紮措施，即在更換敷料後，將其四周及中央用寬膠布加壓固定，約2～3天後可停止。硬脊膜假性囊腫多在術後幾個月內出現腰腿痛，在手術疤痕處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發亮，呈粉紅色，腫物邊緣增厚，腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物，可引起坐骨神經痛。發現脊膜囊樣腫物應防止破潰引起蛛網膜下腔感染，並應行硬膜修補術。術後卧床取頭低足高位7～8天，待硬膜修補處癒合。手術效果良好。 　　 20、育齡婦女腰椎手術後還能生育嗎? 　　育齡婦女患腰椎間盤突出症需要手術時，有些擔心腰椎手術後是否會影響生育。從較直接的角度講，手術位置與女性子宮並無什麼關係，所以術後是不會影響生育的。但是，婦女妊娠過程中，漸漸增大的腹部體積所構成的重量及距椎間盤中央的力臂延長可使腰部負荷增大，這對正常懷孕婦女已構成較大負擔，對於腰椎術後懷孕婦女來說，術後腰椎本身已存在一定不足，再加上妊娠的負擔，腰部負擔會更重一些，甚至會出現嚴重的腰痛，有的會刺激脊神經等組織傳導至下肢而引起下肢疼痛，但孕婦只要休息就會有好轉，分娩之後，這種癥狀也會消除。 　　所以，做過腰椎手術的育齡婦女，在妊娠期間應注意自我防護，如保證休息及較好地注意身體姿勢等，而且產後也要特別注意腰部防護，以避免腰痛的複發。 　　 21、腰椎牽引是怎麼回事? 　　腰椎牽引是利用牽拉力與反牽拉力作用於腰椎，通過向相反方向的牽拉來達到治療腰椎間盤突出的目的。腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、4、5，骶1間隙。根據研究表明，腰椎間隙在牽引後較牽引前增寬1.5～2.5mm，椎間隙的增寬可使其內成為負壓，加之後縱韌帶的緊張，有利於突出的髓核部分還納或改變其與神經根的關係。椎間隙的增大，關節突關節的拉開，使椎間孔恢復正常的外形，從而解除對神經根的擠壓。牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運動的刺激，有利於組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。22、腰椎間盤突出症患者的肌力檢查有什麼特點？　　 　　腰段的神經根是混合神經，即是由感覺神經和運動神經兩種神經纖維組成的。不僅可以支配下肢的皮膚感覺，也可以支配下肢的肌肉而產生運動。 　　不同的肌肉由於不同的神經支配，下肢主要的肌肉神經支配如下： 　　(1)股四頭肌：股四頭肌是下肢的主要伸肌，對於人體的直立的行走有重要意義，它受由腰2、腰3、腰4神經根組成的股神經的支配。當出現腰3～腰4椎間盤突出時，可影響腰4神經根，而導致股四頭肌肌力減弱。 　　(2)脛前肌、趾背伸肌的背伸肌：這是踝關節及足趾的背伸肌群。主要是受由腰4、腰5神經根組成的腓深神經的支配。當出現腰4～腰5椎間盤突出時，可影響腰5神經根，而導致背伸趾力量減弱、足背伸無力甚至足下垂等病症。 　　(3)腓腸肌、比目魚肌、脛骨後肌及趾屈肌：這是踝關節及足趾的跖屈肌群。主要是受由腰5、骶１神經根組成的脛神經支配。當出現腰5、骶１椎間盤突出時，可影響骶１神經根，而導致跖屈踝關節及跖屈足趾無力，並可經常見到小腿肌肉萎縮變細等癥狀。 　　 23、腰椎間盤突出症的影像學檢查分為哪幾類？ 　　 　　正常人體骨骼含有大量鈣鹽，鈣吸收Ｘ線量要比周圍組織大約３０～４０倍，因此骨骼和周圍組織有良好的天然對比。Ｘ線攝片檢查可以解決多數骨科疾病的診斷需要，是骨科常用的輔助檢查之一。 　　對脊柱而言，Ｘ線片可以顯示脊柱的形態結構，是否存在有退行性變、程度如何，是否有病理性破壞，範圍有多大等等。但是單獨求助於放射線檢查來確定腰腿痛患者的病因，卻是遠遠不夠的，還是要依靠臨床檢查才行。 　　腰椎間盤突出症的影像學檢查，包括有腰椎平片、各種造影及斷層，以及電子計算機斷層攝片（即ＣＴ）和近來才興起的核磁共振技術（即ＭＲＩ）。 　　醫生為腰腿痛患者進行臨床檢查後，往往會根據需要為患者作腰椎的Ｘ線檢查，其中以攝腰椎平片為最多見，這也是目前最為常用的輔助檢查之一。拍攝腰椎平片並不能確診腰椎間盤突出症，但拍攝腰椎平片對於除外腰椎結核、原發性腫瘤及轉移癌等有著重要的參考價值。換句話說對於腰腿痛的鑒別診斷有著十分重要的意義。造影檢查是利用碘劑或空氣作為對比劑，注入蛛網膜下腔或硬膜外腔後照Ｘ線片，以顯示其中病變的檢查法。造影可能會給患者帶來一定的損害。體層攝影又稱為斷層攝影，是利用Ｘ線球管和膠片的協調移動，有目的地使身體某一平面結構顯影的攝片方法。它可以逐層顯示平片攝影所不能顯示的細小病變和因骨影重疊而顯示不清的結構。 　　目前在我國一些大中城市中，電子計算機橫斷掃描（即ＣＴ），已經得到了比較廣泛的應用。它對於測定椎管的形態和管徑有重要的價值。尤其是對於椎管狹窄症的診斷優於其他各種檢查方法，對於指導腰椎間盤突出症患者的治療方案也有十分重大的意義。核磁共振成像技術（即ＭＲＩ）是一種無傷害性的多平面成像檢查方法，對於腰椎間盤突出症的診斷的準確率要高於ＣＴ檢查。其影像清晰，且一般不需造影劑，亦無放射危害，是近年來發展起來的一種新型高效檢查方法。但其設備昂貴，檢查費用也很高，相對我國目前的實際情況而言，若要進一步推廣是有一定難度的。 　　 24、腰椎間盤突出症患者的腰椎正位片會有哪些病理反映？　　 　　在正常的腰椎正位片上，椎體排列整齊無側彎，棘突基本在一條直線上，各椎體骨質完好無破壞，椎間隙左右等寬，關節突關節排列整齊，關節間隙清楚。無移行椎、脊柱裂等病理改變。腰椎兩側的腰大肌呈自內上斜向外下斜行的三角形陰影，且兩側對稱。兩側的髂骨翼等高，骨盆對稱。 　　在腰椎間盤突出症患者的腰椎正位片中，可能看到如下幾方面的徵象： 　　(1)腰椎側彎：側彎多見於腰4、腰5椎間盤突出，側彎的方向既可以凸向患側，也可以凸向健側。一般認為側彎是突出物壓迫神經根而引起的一種代償性改變。當突出的髓核位於神經根內側時，腰椎側彎凸向健側；當突出的髓核位於神經根外側時，腰椎側彎凸向患側。腰5、骶1椎間盤突出時，側彎往往不明顯。 　　(2)椎間隙左右不等寬：側彎凸側的椎間隙增寬。這也是一種代償反應，而不是因突出物佔位所致。此徵象對於診斷腰椎間盤突出症並無特殊意義。 　　(3)骨盆傾斜：這是常見於急性腰椎間盤突出症患者的一種保護性姿勢。 　　不同的患者會因年齡、病程或是先天因素等諸多因素的產生不同的Ｘ線表現，其中棘突偏歪，特別是第5腰椎棘突扭曲，往往是由於發育的結果。其對於診斷腰椎間盤突出症並無特殊的臨床意義。此外，一些腰椎先天發育畸形，如腰椎骶化、骶椎腰化、隱性脊柱裂、腰3橫突肥大等都會在Ｘ線正位片上有較為明確的反映。 　　 25、腰椎間盤突出症患者的腰椎側位片會有哪些病理表現？　　 　　腰椎側位片對於腰椎間盤突出症的診斷的重要價值要高於正位片。 　　在正常的側位片上可以看到，腰椎有向前的生理凸出，骶椎有向後的生理凸出。自胸 12椎體後下緣至骶1椎體後上緣作一連線，另沿各腰椎椎體後緣作一弧形線，二者成弓形。椎間隙前寬後窄，呈楔形。椎間隙的寬度，除腰5、骶１椎間隙以外，均是下一個椎間隙較上一個椎間隙寬。即腰4～腰5椎間隙較腰3～腰4椎間隙寬，腰3～腰4椎間隙較腰2～腰3椎間隙寬。椎間孔自上而下逐漸變狹窄，至腰5椎間孔常呈耳形。下位椎體的上關節突尖端位於上位椎體下緣水平以下。 　　在腰椎間盤突出症患者的側位片中常可看到如下徵象： 　　(1)腰椎生理前凸的改變：腰椎生理曲度可消失，嚴重者可出現與正常前凸相反的後凸。這是由於為了減輕對神經根及硬膜的壓迫而產生的保護性反應。 　　(2)腰椎間隙的改變：在腰椎間盤突出症患者的側位片中，可表現為除了腰5、骶1椎間隙以外，下一間隙較上一間隙窄。初期椎間隙表現為前窄後寬，中晚期表現為椎間隙明顯變窄，這意味著纖維環破裂，髓核脫出。 　　(3)突出部上下兩個椎體前緣骨質增生：由於椎間盤退變，相鄰的椎體出現了異常運動，故而產生了骨贅，這也是椎間盤突出的病理改變之一。 　　(4)椎間孔變小：這是由於椎間盤突出後，下位椎體的上關節突向上交錯而致。若上關節突進入了椎弓下切跡，則可能嵌壓走行於其中的神經根。 　　(5)腰椎相鄰後緣的鈣化增生：這意味著陳舊性的間盤損傷或突出。髓核鈣化可出現腰部活動僵硬的癥狀，鈣化必定會減小椎管的容積誘發出神經根受壓的徵象。 　　 26、腰椎功能位片對於腰椎間盤突出症的診斷有什麼意義？　　 　　腰椎功能位片是讓患者在屈曲位或過伸位照側位或斜位片，或是左、右側屈位照正位片。用以顯示脊柱運動狀態下病變部位的情況，對於有脊柱不穩定趨向的腰背痛患者尤為適用。 　　側位屈曲位及伸展位片，可以顯示腰椎在運動中的排列關係。在正常的側位片上，輕度的腰椎滑移是反映不出來的，但是在功能位片可以得到很好的反映。在正常人，腰椎前屈時攝側位相，其腰椎前緣平滑而連續。在有腰椎間盤退行性變的患者，其曲線多不規則，可呈梯形排列，在同一片中觀察腰椎後緣，在同一椎體上沿腰椎後緣作椎體上緣至下緣的連線。在正常人每一椎體後緣的連線相互間連接較平滑，無明顯成角。在腰椎間盤退行性變患者，其椎體後緣連線間的夾角大且不連續，尤其是在腰椎間盤退行性變嚴重的節段上的表現更為突出。 　　左、右側屈位時攝正位片，可以明確脊柱側彎中的主彎存在的節段，因為主彎在腰椎側屈時不能消失。而代償性彎曲則可因腰椎側屈而得到糾正。由於腰椎間盤突出而引起的腰椎側彎多是代償性彎曲，其性質與特發性脊柱側彎是不同的，通過拍攝腰椎功能位片可以將二者區分開來。 　　 27、如何作脊髓碘油造影？　　 　　脊髓碘油造影一般用於需要手術治療的腰椎間盤突出症患者，目的是明確腰椎間盤的突出部位和病理類型，其準確率相當高。 　　具體操作方法是：患者側卧於Ｘ線檢查台上，患側在下，雙手抱膝。常規消毒、鋪巾後，在腰3～腰4或腰4～腰5椎間隙作腰椎穿刺，至蛛網膜下腔後，注入碘油類造影劑約6ml。然後拔出腰穿針，以無菌敷料覆蓋創口。使患者處於仰卧位，進行透視檢查。若在透視時發現有充盈缺損，應及時攝片。攝片應有正位和側位各一張，側位當取水平側位。 　　注意在造影過程中，應盡量少讓患者翻身，原因是造影劑可以流動，造成攝片結果不夠準確。 　　造影時所經常看到的造影劑形態有：硬膜囊可見有壓跡，多呈半弧形，此類徵象標誌著椎間盤向一側突出;硬膜囊正中受壓，造影劑停滯於一個節段上（或有一側造影劑呈絲狀向下流），此類徵象標誌著腰椎間盤突出為中央型；造影劑在某一節段變淡，密度較低，此類徵象大概是由於椎間盤膨出佔位而致。 　　總之，造影的結果因人而異，在掌握一定的規律的同時，還應結合具體情況仔細分析，找出合乎邏輯的解釋。 　　 28、脊髓碘油影的失敗原因和併發症都有哪些？ 　 　　任何一種檢查方法均有一定的準確率，換句話說也就均有一定的誤診率及漏診率，脊髓碘油造影也不例外。其原因是來自於檢查者和受檢查者兩個方面的。其中來自檢查者的原因常常是因為腰椎穿刺時的誤操作引起的，如未能將造影劑注入蛛網膜下腔而將之注入在硬膜外腔了。這樣在透視下便會誤認為造影劑在腰穿部位梗阻了，而得到錯誤的結論。來自受檢者的原因可因為椎間盤突出的程度較輕，沒有壓迫硬膜囊的根袖，而致影像上沒有反映。對於上述這些結果，檢查者應冷靜分析加以鑒別，切勿輕下結論。 　　脊髓碘油造影，是一種比較安全的檢查方法．其常見的併發症有： 　　(1)油質肉芽腫和慢性蛛網膜炎:碘油造影劑與血液混合注入椎管能引起嚴重的蛛網膜炎，故在穿刺時若發現椎管內有明顯的出血就不宜進行造影檢查。 　　(2)頭痛:造影后約有10%的患者出現頭痛反應，多可延續數個小時至數天。引起這種不良反應的原因主要是在造影后活動過早，或腰穿時腦脊液流失較多而致。由於造影后活動過早而致造影劑誤入顱內的患者，常常可誘發顱神經癥狀和癲癇發作。故應注意術中操作，術後使頭部抬高，避免造影劑進入顱內。 　　(3)肺栓塞:這是因為注射時造影劑誤入脊椎靜脈叢而引起，所以造影時若發現血性穿刺，最好暫停本次操作，以防止造影劑直接或間接進入血管。 　　(4)造影后腰痛或坐骨神經痛加重:這種反應多見於造影劑用量過大，而術後又未能及時抽出，引起原椎管容積相對縮小，或繼發神經根炎。 　　 29、脊髓碘水造影的特點是什麼？　　 　　由於脊髓碘油造影的主要併發症至今未能完全免除，故目前腰段水平脊髓造影多運用碘水為造影劑。其主要優點是： 　　(1)顯影滿意：水溶性碘造影劑的比重近似於腦脊液，能使蛛網膜下腔內的神經根和根袖得以充盈，能清楚地顯示脊髓、馬尾神經、神經根及根袖的形態和走行，能夠提高診斷的正確性。 　　(2)定位準確：由於碘水造影劑的粘稠度較低，能通過狹窄部而顯示椎管全景，因而定位準確，可發現多節段病變，有利於臨床治療方案的選擇。 　　(3)吸收迅速：由於碘水造影劑能夠完全吸收，無需將造影劑抽出，避免了碘油造影后可能出現的蛛網膜炎。 　　碘水造影劑最大的缺點是對脊髓和神經均有一定的刺激性。早期為了防止疼痛，可在腰麻下作此檢查。少數病人在造影后有頭痛、噁心、坐骨神經痛加重等不良反應。隨著碘水造影劑的不斷更新，這些併發症也就不斷減少了。 　　 30、什麼是空氣造影法？　　 　　空氣造影法是將過濾的空氣或氧氣作為造影劑，經腰椎穿刺後注入到蛛網膜下腔，藉助氣體的低密度影顯示椎管的狀態。又稱為陰性造影。 　　空氣造影法雖具有刺激性小，易於吸收，價錢便宜等優點，但是由於其顯影清晰度不佳，在椎管不完全梗阻時，辨別病變部位則有一定難度，故而目前已不是首選的造影方法。 　　其具有操作方法是：在腰椎穿刺成功後，放出約10ml的腦脊液，注入等量的空氣。然後重複這一操作過程，使得注入的空氣量達到約40ml。使患者呈頭低足高位，由於空氣輕，會充盈腰骶段蛛網膜下腔。此時拍攝Ｘ線正、側位片後觀察。在腰椎間盤突出症患者的正位片中常可看到氣柱的前方有缺損。 　　 31、腰椎間盤突出症患者在作碘水造影時會有哪些病理反映？ 　 　　由於碘水造影法的高清晰度及高準確率,其對於腰椎間盤突出症的診斷有著十分重要的意義。造影的異常影像大致有以下幾個方面： 　　(1)硬膜囊受壓：一般中央型的椎間盤突出均會在側位片上表現出較深的弧形切跡；而外側型椎間盤突出所表現出的壓跡較淺。有時甚至沒有壓迫徵象。要注意的是椎間盤突出中的一種少見情況：髓核脫出，脫出的髓核可以遊離於椎管內，形成佔位性病變，在臨床上需要注意其與硬膜外腫瘤的鑒別診斷。 　　(2)神經根受壓：神經根受壓後可表現為根袖縮短、消失，或是神經根水腫增粗，也可見到馬尾神經移向一側，而在另一側有弧形壓跡等等情況。產生這些不同改變的原因常是由於椎間盤突出的位置和方式的不同而決定的。在臨床工作中就根據不同的影像反映，進一步分析椎間盤突出的類型，這對於制定手術方案有著重要的指導意義。 　　 32、什麼是髓核造影術？　　 　　髓核造影術是通過將造影劑直接注入髓核來診斷椎間盤有無破裂、突出等病理改變的一種方法。 　　其具體操作方法是：首先要進行髓核穿刺。一般多採用經硬脊膜穿刺法和經硬脊膜外穿刺法。其中經硬脊膜穿刺法因穿刺針經硬脊膜外腔進入椎間盤，故不會損傷蛛網膜，有損傷小的優點，但其操作較經硬脊膜法要相對困難一些。 　　選擇上述穿刺入路之一，以一枝22號長針（約12cm）穿刺入纖維環。注意在針尖穿入纖維環時可有穿橡皮的感覺，再進針時則阻力減小。確定穿刺位置準確無誤後，拔出針芯，改換27號針，以22號針的針管內刺入纖維環內,然後拍攝Ｘ線片確定穿刺針的位置。如位置滿意則注入50%造影劑（常用泛影葡胺或醋碘苯酸鈉）0.5～1.5ml。椎間盤纖維環未破裂時可容納造影劑約0.5ml，故在正常的椎間盤中所能注入的造影劑量往往不能超過1ml，且阻力非常大，在纖維環破裂者，推注時阻力較小，往往是注入造影劑1.5ml後阻力仍不大。但應注意不要注射過多的造影劑,以免漏入椎管內,造成疼痛及顯影混亂。 　　 33、哪些患者適於作髓核造影？　　 　　髓核造影對於明確診斷和定位有著很高的價值，適用於以下幾種患者： 　　(1)有腰椎間盤突出症的癥狀，但難於定位者。臨床上常可遇到這類患者，他們患有腰椎間盤突出症的一些普遍癥狀，且時輕時重，平片顯示多節段退行性變，這時往往難於定位。而作髓核造影后即可明確定位。 　　(2)有腰椎間盤突出症的癥狀，但脊髓造影結果為陰性者。臨床診斷為腰椎間盤突出症，但脊髓造影結果為陰性，其原因可能是由於脊髓造影對於偏外側型椎間盤突出症的漏診造成的。對於這種情況，作髓核造影往往可以達到提高診斷準確率的目的。 　　(3)腰椎間盤突出症患者,經手術治療後，癥狀複發者。對於這類患者，行脊髓造影往往是不可取的。因為手術後，椎管內會有廣泛的疤痕、粘連，將影響脊髓造影的結果。而此時作髓核造影則可以避免這些疤痕、粘連的不利影響，準確地反映原手術部位的情況。 　　髓核造影雖有其優點，但也不是任何患者都可以進行這種檢查。例如：患者在穿刺部位的皮膚的癤、瘡等感染灶，強行穿刺可將病灶帶至椎管內，引起椎管內感染等後果嚴重的併發症。臨床上可見到某些患者因自行使用某些外用藥物而致皮膚過敏。這時，一定不能再行腰部穿刺，應等皮膚條件允許時方可。另有一部分患者的癥狀很象是腰椎間盤突出症患者,但從其臨床表現及Ｘ線平片上不能除外椎管內腫瘤或感染的可能性，這類患者也不能作髓核造影，以免將病灶經穿刺途徑擴散，更加難以控制。此外，對於腰椎間盤突出症已引發馬尾綜合征的患者，也不適於作髓核造影。 　　 34、腰椎間盤突出症患者在行髓核造影時會有哪些影像學反映？　　 　　正常的髓核為橢圓形，在結束造影后，腰椎活動時造影劑不會從穿刺的針道中滲出。在椎間盤突出時則顯示異常情況。 　　(1)退化影中完整形退化合併後突、分裂退化有葉狀多枝狀等。髓核造影像佔據整個椎間隙甚至可能超出椎體邊緣。椎間隙變窄、椎體前後緣均有不同程度的增生樣變。但造影劑影像僅稍大於正常範圍。這表示椎間盤變性退變，但纖維環尚完整。 　　(2)後外側方破裂影：椎間隙基本正常或輕度狹窄，椎體前、後緣可有增生樣變。髓核造影像在纖維環後伸延，至椎體後緣以外，並可漏入硬膜外腔，形成硬膜外造影。這表示椎間盤纖維環於後外方破裂。 　　(3)前方破裂：髓核造影可以看到造影劑流至前縱韌帶下方。這種影像在臨床上較為少見。它表示著纖維環前方破裂。 　　(4)軟骨板破裂：髓核造影可見造影劑流入椎體內部，形成一個橢圓透亮區。這表示著髓核突破軟骨板而進入椎體內，形成休默氏結節。這也是椎間盤突出最常見的類型。此時纖維環是完整的。 　　 35、髓核造影有什麼不足之處？　　 　　在70年代或是更早的時期，髓核造影與脊髓造影、靜脈造影、硬膜外造影，其準確率大致相等，均是常被採用的特殊造影方法。但在技術飛速發展的今天，在CT、核磁共振技術等先進檢查手段的衝擊下，髓核造影的應用範圍已經大大縮小了。其主要不足之處有如下幾點： 　　(1)操作複雜。與脊髓造影相比，髓核造影對操作的要求顯然是高得多，這就加大了其失敗的可能性。 　　(2)可能引起感染。由於椎間盤是無血運的組織，故而抵制感染的能力很差，一旦由於穿刺時無菌條件不潔而引發椎間隙感染，則很難控制。 　　(3)加重疼痛癥狀。注入造影劑時，可能引起並加重原椎間盤突出癥狀。若將造影劑注入纖維環內，可能刺激纖維環內的感覺神經而引發腰背部正中部位疼痛。 　　 36、如何作椎管靜脈造影？　 　　作為一種診斷手段，椎管靜脈造影與脊髓造影的準確率相當，較其他造影則更為優越，是一種較為理想的椎管內檢查方法。 　　椎靜脈系統分為椎管內的內靜脈組和椎管外的外靜脈組。兩組靜脈之間有多處側支交通連接。椎內靜脈位於椎管與硬膜之間，形成硬膜外靜脈叢。有四組縱形靜脈組成。兩組位於硬膜前方，稱為前內椎靜脈。兩組位於硬膜後方，稱後內椎靜脈。椎內靜脈與椎外靜脈以椎間靜脈相連接。椎間靜脈與神經根伴行出椎間孔，終止於腰升靜脈。靜脈叢內的血液，因為沒有瓣膜（椎管靜脈內無瓣膜）阻擋，可以互相交流。通常椎靜脈中血液要流入下腔靜脈，所以在腰部加壓時，血液即可倒流到骶靜脈叢。可使椎靜脈充盈，為椎靜脈顯影提供了條件。 　　具體操作方法是，病人仰卧位，於股靜脈處刺入針管，插入導管至髂總靜脈，一般從患側插入較好，如果不能確定何側，則取左側股靜脈插管，因為左側上行腰靜脈管要大一些，注入造影劑後，常可看到兩側充盈。插入導管後，腹部用氣囊加壓，壓迫下腔靜脈，以減少血液迴流。取60%的Conray約30ml，以每秒2～5ml的速度注入，攝X線片觀察。 　　在腰椎間盤突出症患者的X線片中，椎管內的前內椎靜脈的椎間靜脈，可因突出物的擠壓,向後外方或後內方移位。甚至可以見到椎間靜脈及前內椎靜脈完全受阻。常見影像有前內椎靜脈單側或雙側中斷；椎間靜脈不顯影、中斷或內側段變細；前內椎靜脈變細、濃度變淡；側支循環豐富等等。 　　 37、椎管靜脈造影有什麼優點？　　 　　椎管靜脈造影有著手術方法簡單，易於操作，術後反應小，無嚴重後遺症等優點。由於操作中不直接將藥物注入椎管內，因此對脊髓不會有副作用，也不會發生蛛網膜炎。同時，既使在椎管內有感染灶的情況下，仍可以進行椎管靜脈造影，這也是其較之其他造影方法的優越之處。 　　與脊髓造影相比，靜脈造影不刺激蛛網膜，不會損傷脊髓及神經根，也不會引起蛛網膜炎及穿刺後頭痛等後遺症。 　　與髓核造影相比，靜脈造影在操作時，病人的痛苦小，也不會因造影劑外溢而引起椎管內膜刺激。其觀察範圍較廣，不僅僅限於一二個間隙的椎間盤。且醫生操作時不需在X線下進行，受輻射量較小，更為安全。 　　椎管靜脈造影是一種損傷小、椎管長度範圍檢查大、副作用小的檢查方法。其價格便宜。成像質量較高，對於放射科X線機有一定的要求。 　　 38、什麼是硬膜外造影？　　 　　硬膜外造影是將造影劑注入到硬膜外腔，顯示硬膜外圍的變化的一種造影方法。由於硬膜外腔被造影劑充填，顯影后可以看出椎間盤突出後，椎間隙的填充缺陷，及蛛網膜內腔中的佔位性病灶的範圍。由於造影劑在硬膜以外，故不會對蛛網膜構成影響，無造影后蛛網膜炎等後遺症，是一種較為安全的造影方法。 　　硬外造影法的穿刺途徑可分為以下三種： 　　(1)經骶裂孔穿刺法：病人取俯卧位，常規消毒皮膚，局麻後用16號硬膜外穿刺針與軀幹呈45度穿破骶尾韌帶，而後改為25度緩慢深入骶管。由於蛛網膜下腔終止於第二骶椎平面，故穿刺針不要超過此平面，以確保不會穿入蛛網膜下腔，拔出針芯，觀察有無腦脊液外溢，將硬膜外麻醉導管插到腰骶間硬膜外腔中，然後退出穿刺針。在注射造影劑之前可以先注入0.5%的普魯卡因80～120ml，觀察有無脊髓麻醉出現，以排除硬膜貫通傷。在確認無硬膜損傷後，方可注射造影劑。 　　(2)經腰穿刺硬膜後造影法：病人取側卧位，患側在下，頭部稍墊高。方法同硬膜外麻醉，從腰3、腰4間隙作穿刺。經確認針尖位於硬膜外腔後，將造影劑緩緩注入，然後拔除穿刺針並拍攝X線片。 　　(3)經腰穿刺硬膜前造影法：病人取側卧位，用22號穿刺針經腰4、腰5棘間刺入。在針尖突破蛛網膜後壁進入蛛網膜下腔時，有腦脊液流出，繼續向前穿刺，當針尖穿至硬膜前間隙時，即再無腦脊液流出。攝X線片確認針尖在椎體後緣，注入0.5%普魯卡因2ml，如無阻力可注入造影劑2ml，再攝X線片，確認無造影劑溢入蛛網膜下腔後，注入造影劑4ml，拔出穿刺針，即告完成。 　　硬膜外造影可以顯示椎管的大小，硬膜囊範圍以外的椎間盤突出。其對於腰椎間盤突出症的診斷的準確率很高，但由於椎管硬膜外腔有數量不恆定的脂肪、疏鬆結締組織及靜脈叢，故影響椎管輪廓圖像的顯示。在讀片時，必需正、側位結合分析。 　　 39、神經根造影有什麼意義？　　 　　神經根造影是將造影劑注入受損的神經根鞘內，以顯示神經根病變狀態的直接檢查法。 　　具體操作方法是：病人取俯卧位，常規備皮，腰部墊軟枕。以腰5神經根造影為例。進針點在腰與棘突上緣外側旁開5cm。消毒後用20號穿刺針與中線呈45度角進針，使針尖通過橫突下緣進入椎間孔。當穿刺針觸及病變的神經根時，會引起突發的尖銳疼痛。如疼痛的部位與病人平常疼痛部位一致，則表明穿刺位置準確。注入1%的賽洛卡因1ml，待疼痛減輕後，可注入造影劑1～2ml。 　　拍攝X線片，若造影成功，造影劑沿神經根呈線性走行，而神經根呈條索狀影。在椎間盤突出症患者，神經根產生彎曲、中斷等改變。或見造影停滯在椎弓根部或側隱高處。 　　 40、在X線片上如何測定腰椎椎管的管徑？　　 　　測量腰椎椎管的管徑對於制定合理的治療方案有著重大意義。一般來說，椎管管徑較小者，保守治療效果不如椎管管徑大者。 　　測量椎管管徑要分為測量橫徑和矢狀徑。椎管橫徑即兩側椎弓根之間的距離。其正常值不小於20mm，低於正常值者即為椎管狹窄。椎管矢狀徑的大小可以反映椎管發育性狹窄程度，測量時應先找出椎管後界，在腰椎側位片上常與橫突影重疊，不易分辨。測定方法為：X線側位片椎管前界為椎體後緣，後界為腰1～腰3上、下關節突尖的連線，腰4為此連線向後1mm，腰5為棘突透明界向前1mm。由椎管後界到椎體後緣中點之間的長度為椎管的矢狀徑。 　　椎管矢狀徑正常值不小於17mm，故可以認為椎管矢狀徑在15～17mm之間者為較小椎管，小於15mm者為椎管狹窄。 　　 41、如何通過臨床檢查來確定腰椎間盤突出症的發病節段？　　 　　典型的椎間盤突出症，靠病史及體檢即可診斷。對於有經驗的醫生而言，也可以通過體檢而明確定位。 　　腰3、腰4椎間盤突出：壓迫腰4神經根。這種情況在臨床上較為少見。可見有腰背痛、髖痛、大腿前側痛等癥狀。或可檢出股四頭肌乏力、膝腿反射減弱、消失等。 　　腰4、腰5椎間盤突出：壓迫腰5神經根。在臨床上經常遇到這種病例。可見腰痛伴髖部痛，並向下放射至大腿和小腿後外側的疼痛。或可查出小腿外側麻木，足下垂等。 　　腰5、骶1椎間盤突出：壓迫骶1神經根。其患病比例同腰4、腰5椎間盤突出。可見腰痛伴髖部痛，並放射至大腿、小腿後外側及足根部。或可查出小腿後外側及外側三足趾足背麻木，跟腱反射減弱或消失。 　　臨床定位的準確率相當高，經手術檢驗，其準確率在90%以上。現將不同部位的腰椎間盤突出症的癥狀及體征列表以便觀察。 　　 42、高位腰椎間盤突出症難以確診，其原因是什麼？　　 　　所謂高位腰椎間盤突出是指腰4～腰5以上的腰椎間盤突出，即腰1～腰2、腰2～腰3、腰3～腰4椎間盤突出。由於腰3橫突處有大量的韌帶附著，使腰3椎體的活動受到一定的限制。而腰3椎體在腰4椎體之上，所受的支重力較小。腰3及腰4神經根自硬膜的出口處較腰5神經根出口相對要低一些，即椎間盤所在位置高於神經根位置，所以當椎間盤突出時，對神經根的壓迫不會很嚴重，所產生的神經受壓癥狀也不重。 　　腰椎椎管在腰1～腰3節段要窄於腰4～腰5節段，故而高位腰椎間盤突出多可造成對於馬尾神經的影響。但由於突出物與受壓馬尾神經之間有硬膜相隔，所產生的癥狀也就是廣泛而不典型的。這就給診斷帶來了困難。 　　 43、腦脊液檢查對於腰椎間盤突出症患者有什麼臨床意義？　　 　　檢查腦脊液和其動力學試驗--奎肯試驗，可以估計脊髓蛛網膜下腔有無炎症及梗阻程度，這對於有明顯的神經癥狀的腰椎間盤突出症患者，是很有必要的，因為某些椎管內腫瘤與椎間盤突出症的臨床表現極為相似。 　　具體操作方法是：患者側卧在檢查台上，膝髖屈曲使腰椎後凸，同時在頸部纏血壓表袖帶。可以選擇腰3、腰4或腰4、腰5間隙作為穿刺點，消毒，敷巾後，用20 ～22號穿刺針在局麻下行蛛網膜下腔穿刺，確認進入蛛網膜下腔後，拔出針芯，觀察腦脊液清亮度，並接上測壓玻璃管。 　　正常成年人側卧位時腦脊液清初壓值為0.6～1.5kPa，小兒為0.4～0.8kPa。腦液通暢時可見水柱平面隨心跳而波動。此時，若增大腹壓可使腦脊液壓力升高；減壓後，腦脊液壓力迅速下降。將血壓表充壓至2.6kPa，並維持此壓力，每隔5秒鐘，記錄一次水柱的上升高度，並記錄水柱上升至頂點時所需要的時間。維持當前狀況15秒鐘後放壓，觀察水柱下降速度，並記錄其最終平面及時間。放出腦脊液約3ml，送生化檢查，再測定其壓力為終壓。 　　 44、如何分析腰穿結果？　　 　　在加壓後，腦脊液迅速上升，在10秒鐘左右達到峰值，放壓後10秒鐘左右腦脊液下降至初始水平。加壓8.0KPa時，腦脊液可升至4.9KPa，放出5ml腦脊液後，終壓下降不多。這種結果說明蛛網膜下腔無梗阻。 　　若加壓後，腦脊液上升遲緩，而放壓後下降亦遲緩，或是不能下降至原來的水平。在放出5ml的腦脊液後，終壓會有明顯下降，這說明蛛網膜下腔有梗阻現象。其程度越重，所表現出的腦脊液升降速度越遲緩，至蛛網膜下腔完全梗阻時，頸靜脈加壓時腦脊液壓力不上升，在試圖放出5ml腦脊液時，可能會遇到放不出腦脊液的情況，若在此基礎上配合以壓腹試驗還可以判斷梗阻平面，如梗阻平面在頸部或上胸部時，壓頸後腦脊液不上升，但在腹部加壓時，腦脊液壓力上升快；如梗阻平面在下胸或腰段，因為椎管內靜脈充血，腦脊液上升亦較低。 　　將放出的腦脊液送生化檢查，正常情況下無紅細胞，白細胞不多於10個，蛋白含量約20～40mg%。椎管梗阻時，腦脊液呈淡黃色或黃色，白細胞含量正常或稍高，蛋白含量明顯增高，稱為"細胞蛋白分離現象"。 　　 45、什麼是肌電圖檢查？　　 　　肌電圖是通過描述神經肌肉單位活動的生物電流，來判斷神經肌肉所處的功能狀態，以結合臨床對疾病作出診斷，利用肌電圖檢查可幫助區別病變系肌原性或是神經原性。對於神經根壓迫的診斷，肌電圖更有獨特的價值。 　　神經肌肉單位又稱為運動單位，由一個前角運動神經元及其支配的肌纖維組成。正常的運動單位在靜止時肌纖維呈極化狀態。神經衝動傳到肌纖維時，肌纖維呈去極化狀態，即產生動作電位並發生收縮，收縮之後又恢復極化狀態。由於神經、肌肉病變性質及部位的差異，動作電位也不同。通過多級放大後將其顯示在陰極示波器上，可用肉眼觀察波形。 　　對於腰椎間盤突出症患者，肌電圖檢查正確率很高，經手術驗證，其診斷與手術符合程度還略高於脊髓造影。特別是對於腰5、骶1椎間盤突出者，脊髓造影位置過低，檢查結果可能不滿意。此時作肌電圖檢查，若有陽性改變則對診斷有一定價值。在臨床上，若能將臨床檢查、影像學檢查和肌電圖檢查聯合應用，就能提高診斷之準確性。 　　肌電圖檢查還可以對腰椎間盤突出症患者的治療效果作出適當的評估。無論是經保守治療還是手術治療的患者，作肌電圖檢查均可以了解治療後病變神經根壓迫的解除程度及神經變性的恢復程度。對於術後下肢疼痛複發的患者，對比術前術後其肌電圖表現，就可以區別其疼痛是由於術後神經根粘連、髓核再突出或功能性等原因引起的。這對於確定下一步的治療方案至關重要。 　　 46、如何作肌電圖檢查？　　 　　導電極有表面電極和針電極兩種。表面電極可以導出深處全體肌肉活動的合成電位，但不能分辨單塊肌肉的電位。將針電極插入欲檢查的肌肉可以導出個別肌肉的動作電位，故此法較為常用。 　　在檢查腰椎間盤突出症患者時，通常要檢查雙側脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸肌、伸肌，有時也須檢查股四頭肌。如腰4～腰5椎間盤突出，多影響腰5神經根，其支配的脛骨前肌、伸長肌及腓骨長肌，在作肌電圖檢查時常出現異常電位。又如腰5、骶1椎間盤突出時，多影響骶1神經根，反映在肌電圖上為腓腸肌出現電位異常，而股四頭肌、脛骨前肌等無異常電位。股四頭肌若出現異常電位則說明腰4神經根受累，常表示著腰3～腰4椎間盤突出的可能性。 　　值將注意的是出現異常肌電位即說明有神經根受壓現象，如不能及時解除壓迫因素，神經根可能發生變化。 　　 47、如何看肌電圖？　　 　　正常肌電圖在插入導針時，因刺激引起短暫的電活動，稱為插入電位，針極移動停止電位迅速消失。 　　當肌肉在完全鬆弛狀態時無動作電位出現，在肌電圖上呈一直線，稱為電靜息。當肌肉作小力收縮時可出現單相、雙相、三相動作單位，各電位在描記圖上互相分離，稱為單純相。加大肌肉收縮力，各電位在描記圖上互相重疊，基線不完全清晰，但仍可以辨認，稱為混合相。繼續加大肌肉收縮力，各電位互相重疊干擾，基線不能分辨，稱為干擾相。 　　病理狀態下，肌電圖會發生相應地改變常見的有以下幾種： 　　(1)纖顫電位：失去神經支配的肌肉在受到刺激電極插入後，處於肌靜息時出現的短時限、低電壓電位，稱為纖顫電位。 　　(2)束顫電位：肌肉在放鬆時出現的自發運動電位，其時間寬、電壓高，單個、成對或成群發放。 　　(3)正銳波：很多失神經支配的肌纖維同步放電時，可產生波形呈正相的正銳波，其波形呈"V"型。多見於失神經變性的晚期。 　　(4)多相電位：正常肌肉的多相電位不超過總數的5%，但部分失神經支配的肌肉收縮時出現大量的多相運動單位電位。 　　在腰椎間盤突出症患者，神經根受壓變性，在肌靜息時，可出現纖顫電位、束顫電位及正銳波。在肌肉收縮時，可出現多相電位。但是也有一部分腰椎間盤突出症患者，雖然有典型的臨床癥狀，卻並未有纖顫電位、束顫電位或正銳波。 　　 48、超聲波診斷對腰椎間盤突出患者有什麼意義？　　 　　應用超聲波主要是來測定腰椎管的管徑，而椎管的管徑大小牽涉到是否產生根性癥狀。測定椎管的容積目前以核磁共振和CT為最佳。脊髓造影法對於三葉形的椎管不能很好的表現出來，而三葉形的椎管其橫斷面積明顯要小一些。超聲波診斷的測定方法是將探頭置於腰椎中線旁1cm處。超聲波探頭呈15度交角。在同一傾斜平面從腰1～腰5作縱形移動。以得到由椎板的後面、前面及椎體後面反射回來的回聲。不同的回聲的間隔時間與反折面的距離有關。 　　測定結果表明多數腰椎間盤突出的症患者，椎管斜矢狀徑值小於無癥狀者，且最窄管徑在腰5，在腰5管徑小於1.4cm時，單純行腰椎間盤摘除術失敗可能大，其原因與椎管狹窄有關。由此而知，超聲波診斷腰椎間盤突出症並不是作出直接診斷，但對於其治療方案特別是手術方式的選擇有一定的指導意義。 　　 49、同位素檢查對於腰椎間盤突出症有什麼意義？　　 　　經實踐證實，同位素骨掃描不能用來診斷腰椎間盤突出症。但對於與腰椎間盤突出症癥狀相似的一些其他疾病，如椎間盤炎、強直性脊柱炎及繼發性骨腫瘤等，有著較好的鑒別診斷作用。對於不能作造影檢查的患者，作髓腔掃描還可以提供狹窄和梗阻的部位，但其效果不如造影檢查定位準確。 　　 50、腰部熱象圖對診斷腰椎間盤突出症有幫助嗎？　　 　　回答是肯定的。其原理在於：腰椎間盤突出時，神經根受到刺激，其支配的肌肉（主要是指骶棘肌）痙攣。痙攣的肌肉收縮所產生的熱量遠遠高於正常時肌肉收縮所產生的熱量。這種熱量可以通過熱傳導影響到肌肉表層的皮膚，進而使得在相應的皮膚覆蓋區產生的紅外線輻射增加，熱象圖相應改變。 　　具體操作方法是：用一台溫度記錄儀置於20℃的室內。患者腰背部在此室內暴露10分鐘，熱象圖包括胸部及臀中部，將熱象圖記錄在偏振片上。熱區呈黑色，冷區呈白色。 　　在正常人的腰部熱象圖，熱區多在棘突處和兩側骶髂關節外側；冷區多在腰5部位。在腰椎間盤突出症患者，其正常的冷區常有向熱區轉化的趨勢。例如：在腰4、腰5間盤突出時，在腰5部位可能出現熱區。經手術證實，腰部熱象圖陽性時，脊髓造影也多呈陽性，但在定位上腰部熱象圖不如脊髓造影更準確。 　　 51、作為一種較新的檢查手段，CT有哪些優缺點？　　 　　目前，在大中城市裡CT已較為廣泛地應用於身體各部分的檢查和診斷。由於其具有較高的解析度，可於橫斷面、矢狀面和冠狀面等掃描圖象，故作脊柱CT檢查能準確地觀察椎管的形狀和大小，關節突關節的相對位置關係，以及黃韌帶、神經根等軟組織情況，對椎管內病變有著很好的輔助作用。適用於診斷各種原因引起的椎管狹窄、椎間盤突出、椎管內佔位性病變、原發性脊柱腫瘤或轉移癌，先天性脊柱發育異常等疾病。 　　但由於CT設備昂貴，在一些中小城市尚不能普及。且由於技術上的原因，CT檢查仍不能作為脊柱檢查的首選方法，其局限性在於：掃描的範圍受限，對於多節段病變的診斷較為吃力：對於硬膜外腔脂肪過少者，診斷腰椎間盤突出較困難；在橫斷面上觀察，難以判斷椎間盤的厚度和椎間孔的大小。 　　 52、正常的腰椎CT片應看到哪些結構，它們之間的關係又是怎樣的？　　 　　在一張腰椎CT上可以看到腰段脊椎、脊椎旁的肌肉組織、椎間小關節、椎間盤、黃韌帶、硬膜囊、神經根、椎內靜脈等多種結構。 　　在上腰段椎管的橫斷面為卵圓形，下腰段椎管橫斷面形態因人而異，有卵圓形、三葉形、三角形等幾種，其中以卵圓形橫斷面的椎管為最佳，其骨性側隱窩較大，三葉形橫斷面的椎管最差。骨性側隱窩中有神經根通過，又稱為神經根管，骨性側隱窩狹窄，對於腰腿痛患者是非常不利的因素之一。 　　腰椎間盤的橫斷面多為腎形，其後緣正中部位可有輕度內凹。在CT片上椎間盤呈低密度影，在其外圈可能看到高密度的椎體骨質影。 　　硬膜囊呈近似圓形，位於椎管正中偏後，神經根位於兩側的側隱窩中。硬膜囊後面，呈V字形並附著於椎板的是黃韌帶，其厚度不超過4mm。在硬膜囊前方，椎體後緣，有時可以看到一團低密度影，且密度與椎間盤組織不同，此為椎內靜脈叢，不要誤認為是椎間盤突出。辨認方法之一是，靜脈叢密度與硬膜囊近似，但不會與硬膜囊相接觸。 　　 53、腰椎間盤突出症患者的CT片上會有什麼病變徵象？　　 　　常見的病變徵象大致有以下幾種： 　　(1)腰椎間盤膨出：在椎體邊緣以外，有一圈低密度的軟組織影。其後緣正中直或輕度後凸，但不壓迫神經根的硬膜囊。 　　(2)髓核向後側或外後側突出：在椎體後緣正中或後外側，有形態不規則的一團中密度影，其基底部與椎間盤相延續，有時可見突出物鈣化。 　　(3)椎管內遊離體：有時可在椎管內發現團塊狀中密度影，且其不與椎間盤相接連。此團影可能是突出後破碎的椎間盤，在椎管內形成遊離體。 　　(4)硬膜囊及神經根受壓或移位：椎間盤與硬膜囊之間的脂肪層消失，硬膜囊受壓變扁，神經根消失或移位。 　　(5)其他徵象：或可看到腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄、關節突增生退變等諸多徵象。 　　 54、對於診斷腰椎間盤突出症，CT掃描和脊髓造影哪項檢查更為準確？ 　 　　對於診斷腰椎間盤突出症而言，脊髓碘水造影的準確性要高於CT掃描，據某家骨科醫院統計，其準確率高達98.3%，而CT掃描的準確率也就不到90%。這是由於碘水造影劑的比重接近於腦脊液，能夠廣泛地充盈蛛網膜下腔內的神經根和根袖，在攝片時能清晰地顯示神經根的狀況，這是CT掃描所不可比擬的。故而，目前許多醫院，在為患者行手術治療之前，仍要為患者作脊髓造影，來確保定位準確。 　　但對於絕大多數不需要手術治療的腰椎間盤突出症患者而言，在經濟條件允許的情況下，作CT掃描檢查是十分可行的。較之脊髓造影，其圖象清晰、定位準確，且損傷小，基本上沒什麼痛苦。不僅可以直接顯示突出物，而且還可以顯示黃韌帶肥厚、椎體後骨質增生、小關節退變，尤其是在顯示椎管狹窄及側隱窩狹窄方面要優於脊髓造影。 　　 55、什麼是核磁共振？　　 　　核磁共振成像技術（即MRI）是近十幾年來發展起來的一項新技術。它無須藉助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，在不向椎管內注射造影劑的情況下，就可以達到近乎於脊髓造影的分辨程度。較之CT掃描和脊髓造影，核磁共振成像技術對於軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環。作為脊柱影像學檢查的一種方法，其最大不足是價格昂貴，通常拍攝一次腰椎MRI的費用要高達一千餘元人民幣，這是令許多患者望而生畏的。 　　 56、核磁共振檢查都適用於哪些脊柱疾病呢？　　 　　首先，核磁共振檢查能夠對腰椎間盤突出症作出明確的定位定性診斷。這是由於核磁共振檢查能夠清晰地觀察椎體、髓核和纖維環等結構。可以直接觀察到纖維的完整性，這對於確定椎間盤突出的病理分型有重要價值，同時為進一步治療提供了可靠的依據。 　　其次，核磁共振檢查可以直接觀察脊髓、蛛網膜下腔，對於脊髓腫瘤有很好的顯示效果，一般能夠對腫瘤作出定性診斷。對於脊髓空洞症，核磁共振檢查可以作出明確清晰的診斷，在這一點上明顯優於CT掃描。（在CT掃描中，髓內腫瘤及脊髓空洞積水症均可導致脊髓增粗，有時不易鑒別。） 　　再次，核磁共振檢查對於脊柱結核和脊柱轉移癌的診出率較高，往往可以彌補X線平片檢查和CT掃描的漏診。 　　核磁共振成像對於骨骼的顯影清晰度較之CT掃描要差一些，這也是其少有的缺陷之一。 　　 57、正常腰椎的核磁共振影像是怎樣的？　　 　　在核磁共振影像中，椎體松質骨為高信號區呈白影，周圍的皮質骨為低信號區呈黑影。前後縱韌帶亦為低信號區呈黑影。髓核與周圍的低信號的纖維環相比，表現為較高信號呈白色（但較之椎體松質骨的高信號相對較弱）。以上相對關係在T1和T2加權圖像上會有不同的表現。脊髓表現為中等信號強度，呈灰白色。腦脊液及硬膜囊均表現為低信號強度，呈黑色。 　　在矢狀位像上，除了可以看到上述結構以外，還可以看到黃韌帶及硬膜外脂肪。其中硬膜外脂肪呈高信號強度，較易辨認。 　　 58、腰椎間盤突出症患者的核磁共振影像有什麼特點？　 　　腰椎間盤突出症患者，由於髓核脫水退變，使其MR信號減弱。在矢狀位片中，髓核的大小、形態以及信號強弱均可以得到清楚地反映。在正常情況下，髓核的後緣應不超過相應的核體的邊緣，其信號強度均勻。當椎間盤發生退變而突出時，MR信號將減弱。信號的強度越低，表示椎間盤的退變程度越重。在退變較輕時，髓核表現為MR信號強度減低，伴有椎間盤向前或向後均勻膨出，但一般不超出椎體後緣，且邊緣比較光滑。進而，隨著退行性變的加重，在矢狀位上可以看到髓核MR信號進一步降低，椎間隙變窄，椎間盤向後突出超出椎體後緣。在有些患者的矢狀位像上，可以看到脊柱後方的脂肪白線受壓中斷。 　　由於核磁共振技術成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出症的影像學確診率。目前，在一些醫院，有經驗的醫生依靠臨床檢查及核磁共振圖像，就可以準確地確定對腰椎間盤突出患者的手術方案，避免了患者在術前再作椎管造影之苦。但對於部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍須結合腰椎平片或CT片仔細分析，切勿大意。 　　 59、梨狀肌綜合征與腰椎間盤突出症如何相鑒別？　　　 　　梨狀肌起自於骨盆的後壁，肌纖維發自第2、3、4骶椎椎體前面，向外集中穿坐骨大孔進入臀部，而是止於股骨大轉子上緣的後部。梨狀肌並非全部將坐骨大孔佔滿，將其分為梨狀肌上、下孔。梨狀肌上孔介於坐骨大切跡和梨狀肌之間，有臀上神經和血管通過；梨狀肌下孔在梨狀肌之下，坐骨棘和骶棘韌帶之上，有臀下神經、坐骨神經和血管等通過梨狀肌坐骨神經一般經梨狀肌下緣穿出坐骨大孔離開骨盆，約佔84％，但許多人的坐骨神經與梨狀肌之間有一定的解剖變異，或是在未穿出骨盆前就分為兩支：一支從梨狀肌中間穿出，將梨狀肌分為兩個頭，另一支由梨狀肌下緣穿出約佔11.7％；或是坐骨神經分支後，分別從梨狀肌上、下緣穿出約佔3.3％；或是雖未分支，但全部從梨狀肌中間穿出，將梨狀肌分為兩部分約佔0.8％。梨狀肌為外旋肌，收縮時能使大腿外旋、外展。在正常情況下，梨狀肌收縮時對坐骨神經無妨礙，但在解剖變異的基礎上，由於梨狀肌急、慢性損傷或由於炎性反應，肌肉痙攣等刺激或壓迫坐骨神經，引起臀部疼痛和坐骨神經放射痛，稱為梨狀肌綜合征。 　　梨狀肌綜合征的臨床表現：一側臀部疼痛，以梨狀肌相對應的部位最明顯。疼痛可放射至整個下肢，可伴小腿及足外側麻木，咳嗽、打噴嚏時多無放射痛，癥狀嚴重的患者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。 　　檢查時可在痛側摸到緊張的梨狀肌，局部可觸及條索狀隆起，壓痛明顯，並有放射痛。壓痛點在後髂嵴上，即尾骨的中點與大粗隆連線的中點，梨狀肌緊張試驗多為陽性，直腿抬高試驗為陽性。 　　本病與腰椎間盤突出症因都有臀部及下肢放射性疼痛癥狀而容易相混淆。主要鑒別點為：①梨狀肌綜合征患者，腰部無明顯壓痛和畸形，活動不受限；②梨狀肌緊張試驗陽性；③用長針頭局部封閉壓痛點後，疼痛立即解除。 　　 60、腰椎間盤突出症的治療方法有哪些？　　 　　腰椎間盤突出症一旦確診，就需選取用適當方法進行治療。現代醫學和中醫傳統醫學對腰椎間盤突出症的治療均有許多方法，它們各具特點和優勢。概括起來可分成非手術治療和手術治療兩類。 　　非手術治療也稱保守治療，常用的方法有：各種中、西藥物治療、牽引治療、手法治療、物理治療、針灸治療、封閉治療、髓核溶解治療等，甚至單純的卧床休息也是一種傳統而有效的治療方法。 　　手術治療腰椎間盤突出症的方法經長期發展已經較為成熟，主要分前路和後路兩種。其中，後路手術根據進入椎管的方法不同又分為全椎板切除、半椎板切除和開窗等。隨著醫療器械的發展，近年來開展的一些有限手術治療腰椎間盤突出症，也取得了一定療效，如經皮腰椎間盤切吸術等。 　　總之，醫生和患者應根據具體的病理變化和癥狀表現，選用適當的治療方法。 　　 61、哪些患者可選用非手術方法治療腰椎間盤突出症？　　 　　非手術方法多採用盡量減少病人損傷的方法進行治療，故常被稱為"保守治療"。由於80%～90%的病人可經非手術方法治療而愈，因此絕大多數患腰椎間盤突出症的病人均可選用非手術療法。這樣，既能避免手術的損傷和痛苦，又能根據病情發展及時修正治療方案。以下幾類患者更應首選非手術療法： 　　(1)首次發病，無明顯馬尾神經癥狀者。腰椎間盤突出症的病理改變是逐漸發生的，因此，首次發作的病人多可經非手術療法治癒。但病人若出現明顯的馬尾神經壓迫癥狀，如大小便失禁、下肢肌力明顯減退等，則應考慮進行手術治療。 　　(2)癥狀較輕者。有些患者雖發病時間較長，但其病理變化為單純纖維環破裂或髓核膨出，或髓核雖已突出，但未壓迫神經根，這些患者採用非手術方法大多療效較好。 　　(3)全身狀況較差或患有其他嚴重疾病者。部分患者年老體弱，或患有嚴重的糖尿病、冠心病等，手術風險較大，應首選保守治療。 　　(4)有其他手術或麻醉禁忌症者。 　　 62、哪些患者需用手術方法治療腰椎間盤突出症？　　 　　手術治療腰椎間盤突出症是一種行之有效的方法，能較徹底地解除神經壓迫，消除神經根性癥狀。隨著手術器械的發展及術式的不斷改進，手術的損傷相對減少，安全性提高，成為一種越來越完善的治療方法。但仍有許多患者對手術有懼怕心理，不願接受手術治療，造成病情的延誤，影響療效。以下幾類患者就需採用手術方法治療腰椎間盤突出症。 　　(1)急性發作，具有明顯馬尾神經癥狀者。患者在發病時出現馬尾神經受壓癥狀，如大小便功能紊亂者，需緊急手術摘除椎間盤。 　　(2)診斷明確，經長期系統保守治療無效者。部分患者經正規系統的保守治療，癥狀改善不明顯，且經CT或造影檢查明確診斷，應接受手術治療。 　　(3)癥狀反覆發作者。一些患者癥狀顯著，經非手術治療緩解後，不到6～8周又再次發作，影響正常工作、學習和生活時，應考慮手術治療。 　　(4)病情逐漸發展，神經癥狀明顯者。患者病情加重，出現肌力減弱，神經支配區域持續麻木甚至下垂，查體出現神經損害的體征，結合CT、造影等檢查神經根受壓狀況與癥狀相符，應及早進行手術治療。 　　(5)腰椎間盤突出症合併其他腰椎骨性病變，需手術治療或探查者。 　　 63、牽引方法治療腰椎間盤突出症的機理是什麼？　　 　　牽引是非手術方法中治療腰椎間盤突出症比較有效的一種，它主要是利用力學中作用力與反作用力的原理，通過向相反方向的牽拉來達到治療目的。 　　(1)腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、腰4、腰5和骶1間隙。據研究表明，腰椎間隙在牽引後較牽引前可增寬1．5～2．5mm。椎間隙的增寬可使其內成為負壓，加之後縱韌帶拉緊，有利於突出的髓核回納，使攣縮的韌帶、關節囊和兩側狹窄的椎間孔牽開，可緩解或消除對神經根的壓迫與刺激。 　　(2)牽引使腰椎得到了充分的休息，減少了運動的刺激，有利於組織充血和水腫的吸收，還可鬆弛腰背部肌肉痙攣，減輕椎間壓力。 　　(3)牽引有利於使腰椎後關節微細異常的改變恢復到正常關係，使脊柱後關節嵌頓的滑膜複位，或使關節突關節的輕微錯位得到複位。 　　 64、骨盆持續牽引法是如何治療腰椎間盤突出症的？　　 　　骨盆持續牽引法是脊柱牽引中比較簡單安全的治療方法。患者卧硬板床，用骨盆牽引帶繞腰部固定，帶的左右兩側各連接一根牽引繩至床的足端，或用雙下肢皮牽引引出牽引繩，牽引繩通過滑輪後每側懸掛5～10kg重物，床腳抬高10～15cm以產生反牽引力。牽引可24小時不間斷，牽引重量可逐漸增加。一般卧床3～4周，隨癥狀好轉可允許每天少量起床活動，慢慢增加活動量，再鞏固療效2～3個月。若不抬高床腳，則須固定上身，以對抗下肢的牽引力。 　　 65、大力水平短暫牽引法是如何治療腰椎間盤突出症的？ 　　 　　大力水平短暫牽引法需在專職醫護人員的指導下進行。患者平卧，胸部和骨盆用牽引衣固定，牽引力控制在30～60kg，持續20～30分鐘。這種大力牽引可以將韌帶拉松，使椎體間隙增大，以利於突出椎間盤的回納。牽引後病人應平卧休息，數日後再進行下一次治療。牽引重量應視病人體質情況靈活掌握，切忌牽引太猛引發病情加重。 　　 66、機械牽引如何治療腰椎間盤突出症？　　 　　機械牽引是指用特製機械牽引床進行牽引治療。牽引往往是電動甚至是電腦自動控制，在牽引的同時進行一些物理治療。如自動脈衝牽拉治療床，床面分上半身和下半身，均可控制來回滑動。上半身床面主要控制患者上半身作自動間歇往返慢牽引及持續靜牽引；下半身床面控制患者下半身作脈衝牽拉。再如振動牽引床在靜止牽引5～8分鐘後，可將床板中段上升，抵住患者腰骶部，並振動2～3分鐘，休息片刻，然後慢慢放鬆牽引，再休息數分鐘。有些較先進的電腦控制的牽引裝置，可隨時調節牽引力量，對力量過重可報警，還可顯示腰背肌張力大小的變化。 　　 67、患者如何在家裡開展牽引療法？　　 　　牽引做為一種有效治療腰椎間盤突出症的方法，一般都需要在醫院進行。但是，患者如在家卧床休息，可怎樣配合進行牽引治療呢？由於家庭牽引一般均採用骨盆持續牽引法，所以患者需配齊骨盆牽引帶、牽引繩、滑輪固定架及重物等，也可購買專用牽引衣。 　　骨盆牽引帶製作簡便，可選用適當材料，參考下圖製作。牽引繩最好用磨擦力較小的蠟繩。滑輪固定架需穩妥地固定在床架上，而牽引重物則可選用重量適宜的各種替代品。 　　家庭牽引一般選用較輕的重量，大體控制在患者體重的1/10～1/8左右。牽引一段時間後（約一周左右），患者癥狀如無明顯改善，則可適當增加重量。牽引一般一日2～3次，每次持續半小時即可。 　　 68、開展家庭牽引應注意哪些問題？　　 　　(1)家庭牽引雖然簡便易行、較為安全，但仍應在醫生的指導下開展。牽引的姿勢、重量、時間等都應遵醫囑進行。 　　(2)腰椎間盤突出症的患者在牽引治療時，原則上都需卧床。家中需準備硬板床或其他硬床，以便於保持拉力。若卧於席夢思等軟床上，則失去了牽引的作用，有時甚至會加重癥狀。 　　(3)牽引所用的牽引帶必須合身。骨盆牽引帶的拉力必須作用在髂骨翼上，並須保護骨突部，以防壓瘡。 　　(4)牽引一段時間後，癥狀可能有所緩解，此時不應過早中止牽引，而應繼續卧床結合牽引治療，減少複發的可能。 　　(5)牽引一段時間後癥狀無明顯改善者，應請醫生及時幫助查明原因，採取相應的措施。 　　(6)患者牽引一段時間後如癥狀加重，應立即停止牽引，請醫生做進一步的診治。 　　(7)不適宜進行牽引治療的患者，切不可在家中自行牽引。 　　 69、哪些患者不適宜採用牽引方法治療？　　 　　牽引療法是治療各種腰背痛患者的一種安全而極少出現嚴重併發症的方法。除腰椎間盤突出症以外，其他急慢性腰痛、腰椎小關節紊亂等也可採用牽引進行治療。但以下患者不適宜用牽引方法治療。 　　(1)診斷不明確，懷疑有腰椎破壞性疾病，如腫瘤、結核或化膿性疾病的患者，不宜用牽引治療。 　　(2)全身狀況較差，患嚴重呼吸、循環系統疾病或經醫生認定不適宜牽引治療的患者。 　　(3)有明顯骨質疏鬆的患者，不適宜進行牽引治療。 　　(4)經確診後可以進行牽引治療，但牽引後即感癥狀加重，疼痛劇烈的患者。 　　 70、理療治療腰椎間盤突出症的機理是什麼？　　 　　應用人工或天然物理因子作用於機體來防治疾病的方法，稱為物理療法，簡稱理療。 　　理療在臨床中應用廣泛，對治病防病和恢復功能，都具有重要的實用價值，往往能起到其他療法起不到的作用。在對腰椎間盤突出症的治療中，它也能起到重要的輔助作用。 　　(1)鎮痛作用。疼痛是腰椎間盤突出症的主要癥狀之一，表現為腰部疼痛向單側或雙側下肢放射。理療中的各種熱療及電刺激療法，均能緩解疼痛，可起到對症治療的作用。 　　(2)消炎作用。腰椎間盤突出症的患者，由於纖維環破裂或突出物壓迫神經根，局部往往出現炎性反應。熱療、短波、超短波、紅外線等理療手段，均有促進炎症消退、吸收的作用。 　　(3)松解粘連、軟化瘢痕的作用。理療可以松解各種原因造成的粘連，尤其對接受手術治療的腰椎間盤突出症患者的恢復有一定作用。 　　(4)興奮神經、肌肉的作用。患腰椎間盤突出症治療不及時，可因神經根受壓時間過長，引起下肢麻木、肌肉萎縮等癥狀。低、中頻電療等能刺激興奮神經，使之修復再生，或作電體操使肌肉興奮收縮，還能促使感覺恢復。 　　 71、電療法是怎樣治療腰椎間盤突出症的？　　 　　電療法在臨床中應用較廣，主要有以下幾類： 　　(1)直流電和藥物離子導入法。直流電療法是使用低電壓的平穩直流電作用於人體來治療疾病的方法。直流電有正負極之分，有電解作用，通過人體時，能在人體組織中產生一系列的物理和化學變化，對組織代謝、末梢循環和神經系統均有一定作用。尤其是結合藥物離子導入，可使藥物成分進入組織間隙，達到舒筋活絡、活血止痛的作用。 　　(2)低頻電療法。低頻電的主要作用是通過電流刺激使運動神經和肌肉興奮，恢復正常功能，還可刺激感覺神經末梢，促使感覺恢復。在治療腰椎間盤突出症時，不僅可應用於腰部疼痛，更能針對神經根受壓引起的下肢麻木、肌肉萎縮等癥狀進行恢復性治療。低頻電療法具體有感應電療法、間動電療法、電興奮療法等，各具特點，臨床可靈活使用。 　　(3)中頻電療法。中頻電較低頻電更易於通過皮膚到達組織的深部，具有鎮痛、促進局部血液循環、興奮骨骼肌和平滑肌等作用，其中音頻電可通過電流刺激粘連組織，使之產生震動，得到松解和軟化，對腰椎間盤突出症造成的根性粘連有一定療效。 　　(4)高頻電療法。高頻電無極性之分，對神經肌肉無興奮作用，它主要靠熱效應進行治療。這種熱作用比傳導熱或輻射熱的作用深透、均勻，可使深部組織充血，改善循環，減低中樞和周圍神經系統興奮性，增強白細胞吞噬作用。高頻電療法包括短波、超短波和微波電療法，對腰椎間盤突出症均有一定的鎮痛、消炎作用。 　　 72、藥物離子導入法治療腰椎間盤突出症可選用哪些藥物？　　 　　運用直流電療離子導入法治療腰椎間盤突出症，也應按中醫辨證診治的原則選葯組方。下面推薦兩組處方： 　　(1)以舒筋活絡，祛風除濕為原則，藥物組成為：桂枝、川烏、草烏、秦艽、木瓜、天南星、羌活、獨活、當歸各20克，公英、威靈仙各30克，水煎備用。 　　(2)以舒筋活絡、活血止痛為原則，藥物組成為：桂枝、川芎、當歸、紅花、丹皮、秦艽、木瓜、羌活、乳香、沒藥各20克，伸筋草、透骨草、海桐皮、公英各30克。水煎備用。 　　在臨床應用中，醫生還可依據病人情況和自己的臨床經驗，選擇外用中成藥進行導入治療。 　　 73、光療法是怎樣治療腰椎間盤突出症的？　　 　　光療法在臨床上的應用，主要指紅外線療法和激光療法。 　　(1)紅外線療法。太陽光譜中，波長0．76～400wm的一段稱紅外線。它主要是通過輻射熱的作用，使組織產熱，加快血液循環，促進新陳代謝，加強組織營養，同時能降低神經末梢的興奮性，有消炎、鎮痛、松解肌肉痙攣的作用。針對腰椎間盤突出症患者，可選用穿透能力強的近紅外線，對腰部照射，每次15～30分鐘，每日一次，15次為一療程。 　　(2)激光療法。激光療法是60年代後發展起來的一項新技術。對腰椎間盤突出症有治療價值的，主要為氦氖激光。激光對人體的主要作用是熱效應、機械效應、光化學效應和電磁效應四方面，而氦氖激光主要是熱效應和電磁效應。它能透入深部組織，促進新陳代謝，改善循環、消炎止痛。在治療中，既可局部照射，也可辨證選穴進行照射。 　　 74、超聲波是怎樣治療腰椎間盤突出症的？　　 　　超聲波是頻率超過20000Hz，正常人耳聽不到的機械振動波。醫用超聲波的常用治療頻率為800～1000KHz。超聲治療的作用是通過機械效應、熱效應和理化效應來實現的，而前者是最基本的作用。它能對組織細胞產生細微的按摩作用，使組織軟化，提高代謝水平，促進血液循環，刺激神經系統及細胞功能。在對腰椎間盤突出症的治療中，超聲波能起到松解神經根粘連，延緩韌帶退變鈣化和局部止痛等效果。具體方法為腰椎旁移動治療，每次8～10分鐘，每日一次，10～15次為一個療程。 　　 75、蠟療是怎樣治療腰椎間盤突出症的？　　 　　蠟療是指以加溫後的液體石蠟作為導熱體，敷蓋於疼痛部位以達到治療目的的一種治療方法。 　　石蠟是高分子的碳氫化合物，具有熱容量大、導熱性小的特點，其主要治療作用是溫熱效應和機械壓迫效應。前者可使局部血管擴張，促進血液循環，有利於消炎、消腫，並有明顯的止痛作用。後者因石蠟與皮膚接觸，使熱的傳導深入而持久。由於人體皮膚對石蠟溫熱的耐受性較好，在治療腰椎間盤突出症時，可採用蠟墊法，將浸過蠟後的蠟墊（溫度60℃左右）放在腰部，上蓋油布，用浴巾裹緊，每次20～30分鐘，每日一次，15次為一個療程。 　　 76、磁療是怎樣治療腰椎間盤突出症的？　　 　　磁療是指利用磁場效應來治療疾病的一種方法。磁場對經絡和神經具有一定的調節作用，可以緩解肌肉痙攣，降低肌張力。它還能改善局部血液循環，促進滲出物吸收，具有消炎、消腫和止痛的功效。 　　磁療治療腰椎間盤突出症，可分為靜磁場法和動磁法兩種。靜磁場法可通過睡卧磁療床墊或佩帶磁性腰圍來實現。動磁法則需使用低頻交變磁療機，治療時將磁頭開放面接在腰部，電壓40～60V，每次20～30分鐘，每日一次，約10～15次為一個療程。 　　 77、礦泉療法是怎樣治療腰椎間盤突出症的？　　 　　礦泉療法是指用礦泉浴來達到治療目的的方法。它的治療作用的基礎為機械壓迫效應、溫度效應和化學刺激效應。這些效應的綜合作用可達到鎮靜止痛、改善血液循環等作用。腰椎間盤突出症的患者在發病時有不同程度的運動障礙，在高溫、礦泉水的浮力和水的靜壓力作用下，運動器官負擔減輕，肢體靈活，可達到運動鍛煉目的。 　　礦泉浴一般在按摩、牽引後進行效果更好，水溫應高於40℃，每日一次，每次20～30分鐘，10～15次為一個療程。 　　 78、腰椎間盤突出症患者進行理療應注意哪些問題？　　 　　(1)急性扭傷誘發的腰椎間盤突出症，應在傷後1～2天後再進行理療（磁療除外）。 　　(2)腰、腿部皮膚有濕疹或化膿性疾病，禁用低、中頻電療。局部有皮膚感覺障礙時，應慎用各種熱療，以免燙傷。 　　(3)腰椎間盤突出症患者在高燒或患活動性肺結核時不宜進行理療。 　　(4)帶有心臟起搏器者禁用高頻電療和磁療。 　　(5)婦女在孕期及經期不宜用理療。 　　(6)理療過程中，如果患者癥狀加重，可暫停治療，或考慮改變物理因子繼續治療。 　　 79、卧床休息能否治療腰椎間盤突出症？　　 　　當醫生對腰椎間盤突出症的患者提出卧床休息的治療意見時，患者往往對此產生很大疑惑：只是簡單地躺在床上就能治療腰椎間盤突出症嗎？其實，卧床休息是治療腰椎間盤突出症的一種傳統而有效的方法。 　　脊柱的退行性變與負重有著密不可分的關係。嚴格而科學的卧床休息，首先就去除了使腰椎病變進一步發展的主要因素，給疾病的恢復創造了必要的條件。 　　當腰椎間盤突出症發病時，局部軟組織均有不同程度的勞損、無菌性炎症及肌肉痙攣，組織中積蓄了大量乳酸、組織胺、CO2等致病物質，刺激感覺神經，產生疼痛。卧於加墊的木板床上，能使腰部軟組織得到充分的鬆弛和休息，緩解肌肉痙攣，促進血液循環，運走致痛物質，這樣能明顯減輕疼痛，恢復功能。 　　另外，在進行完大力牽引或推拿治療後，一般也需要卧床休息一段時間，以保護腰部，鞏固療效。 　　總之，卧床休息方法簡單，無任何副作用，雖然療程較長，但療效確實。許多椎間盤突出症的患者，均可選用這種方法進行治療。 　　 80、卧床休息治療腰椎盤突出症應注意些什麼？　　 　　利用卧床休息來治療腰椎間盤突出症，方法相對比較簡單，患者無需過多專業知識，就能在家進行。但卧床休息還是有許多應該注意的問題，如果解決不好，療效就不能得到保障。 　　(1)卧床要求卧硬床。具體講就是木板床上鋪薄褥或墊子，較硬的棕床也可以。 　　(2)患者仰卧時，可在腰部另加一薄墊或令膝、髖保持一定的屈曲，這樣可使肌肉充分放鬆。俯卧位時則床墊要平，以免腰部過度後伸。 　　(3)卧床休息要嚴格堅持。即使在癥狀緩解一段時間後佩帶腰圍下床，也不能作任何屈腰動作。如患者因生活不便而不能堅持卧床生活，會影響療效。 　　(4)卧床休息中最難堅持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便，可以扶拐或由人攙扶下地去廁所。切忌在床上坐起大便，因為這時腰部過度前屈，椎間盤更易後突。 　　當然，在卧床一段時間後，如配合推拿、針灸、理療等方法進行綜合治療，會取得更好的療效。 　　 81、腰圍對腰椎間盤突出症患者有什麼作用？　　　　 　　許多腰椎間盤突出症患者都曾使用過腰圍,他們中有的是在醫生指導下佩戴了腰圍，有的則是自行購制佩戴，對腰圍的作用和佩戴方法並不一定十分了解。其實，腰圍是骨科常用的支具中的一種，其主要作用是制動與保護。 　　(1)制動作用。腰圍一般用皮革或帆布襯以鋼片或竹片製成，佩戴時上方到達下肋弓，下方覆蓋髂嵴部，前方束緊。因此，當佩戴上腰圍時，對腰椎的活動，尤其是前屈活動會起到限制作用，使腰椎局部組織可以得到相對充分的休息，緩解肌肉痙攣，促進血運的恢復，消散致痛物質，使神經根周圍及椎間關節的炎症反應得以減輕或消失。 　　(2)保護作用。由於腰圍能加強腰椎的穩定性，因此當腰椎間盤突出症的患者經卧床或牽引治療後開始下地活動時，常佩戴腰圍以加強保護，使腰椎的活動量和活動範圍受到一定限制，以鞏固前期治療效果。 　　另外，由於目前腰圍的種類很多，出現了藥物腰圍、磁療腰圍等，它們除了制動與保護功能以外，還能輔以中藥離子導入、磁療等作用，患者也可根據病情靈活選用。 　　 82、使用腰圍應注意些什麼？　　　　 　　腰圍在治療腰椎間盤突出症的過程中使用範圍較廣，但其佩戴和使用並不是隨意的，應主要注意以下幾個問題： 　　1、腰圍的佩戴使用應根據病情靈活掌握。患者經大力牽引或長期卧床治療後，應嚴格遵醫囑佩戴腰圍下地，以鞏固治療效果。而當病情減輕，癥狀消失後，則不應對腰圍產生依賴感，應及時取下腰圍，加強自身腰背肌鍛煉，以自身肌肉力量加強對腰椎的支撐和保護作用。否則，長期無原則佩戴腰圍會使腰背肌肉發生廢用性萎縮及關節強直，患者會出現離不開腰圍，否則癥狀加重的現象，這對於腰椎間盤突出症的治療有害無益。 2、選擇腰圍的規格應與患者體型相適應，一般上至下肋弓，下至髂嵴下，後側不宜過分前凸，前方也不宜束扎過緊，應保持腰椎良好的生理曲度。如腰圍規格不符，不僅病人佩戴後會產生不適，而且起不到其應有的作用。 　　總之，患者選擇或佩戴腰圍，應在醫生指導下進行，這樣才能物盡其用。 　　 83、腰椎間盤突出症可使用哪些西藥治療？　　　　 　　腰椎間盤突出症是一種外科系統疾病，使用藥物治療是一種輔助手段。以下幾類西藥在臨床中較為常用。 　　(1)乙醯水楊酸（阿斯匹林）是最常用的鎮痛葯，作用和緩，用於各種神經痛及關節痛。目前阿斯匹林有多種腸溶劑型，對胃刺激較小。此葯禁止長期大量使用，但相對此較安全。胃潰瘍患者慎用。 　　(2)非甾體類鎮痛葯如消炎痛、布洛芬、消炎靈等，鎮痛效果均強於阿斯匹林，消炎及抗風濕作用也較強。它們分別有一些副作用，如頭痛、噁心、嘔吐、皮疹及胃、腸道反應，對血象及肝、腎功能亦有一定影響，需在醫生指導下服用。為減少不良反應，一些藥物出現了新劑型，如消炎痛栓、布洛芬的腸溶緩釋劑芬必得等。 　　(3)中樞性肌肉鬆弛劑如氯挫沙宗，對緩解肌肉疼痛有一定作用。 　　(4)對處於急性期的腰椎間盤突出症患者，因其脊神經根水腫明顯，引起劇烈疼痛，甚至繼發蛛網膜粘連，可口服或靜點類固醇類藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經根水腫。 　　(5)維生素B1等神經營養葯，也常在一些復方中使用。 　　 84、什麼是腰椎間盤突出症的骶療？　　　　 　　骶療也叫骶管滴注療法，是治療腰椎間盤突出症的一種保守療法。它是通過骶管經硬膜外腔注入藥物，藥物直接作用於突出的椎間盤和受壓的神經根，使主要由於局部無菌性炎症和神經根水腫引起的癥狀得到緩解。 　　骶療常用的藥物配方為：復方丹參注射液6ml，2％利多卡因3ml,維生素B 12 500μg，加蘭他敏5mg，地塞米松30mg，將以上藥物配入0.9%生理鹽水150ml內備用。　　治療時病人取側卧位，沿其尾骨中線向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾聯合處可摸到一三角形或圓形凹陷，此處即為骶裂孔。用長針與皮膚面呈４５度刺入，當針刺阻力突然消失，有明顯突破感，即說明已刺入骶裂孔。反覆抽吸無回血，注入空氣無阻力，　即可將輸液管接在針頭上，以每分鐘３０～４０滴的速度將藥物滴入。 　　治療後，病人應平卧休息，４８小時內禁止淋浴。由於骶管滴注治療後，可能產生一定的循環擾亂，所以對嚴重貧血、高血壓及心臟代償功能不良者不宜採用骶療。 　　 85、什麼是腰椎間盤突出症的髓核化學溶解療法？　　　　 　　椎間盤內的軟骨粘液蛋白質會隨著人們年齡的增長逐漸緩慢地演變成膠原或纖維組織，而髓核化學溶解療法正是通過在椎間盤內注入某種藥物，來促進這種生理過程的發生，使髓核分解、變小，解除椎間盤突出所造成的壓迫。它不同於一般的非手術治療，是近年來治療腰椎間盤突出症的十分獨特的一種方法。 　　到目前為止在髓核化學溶解療法中被採用的藥物主要有木瓜凝乳蛋白酶和膠原蛋白酶，這兩種酶對椎間盤組織都有很強的選擇性，其中木瓜凝乳蛋白酶能迅速減少髓核的水溶性蛋白質的分子量及粘稠度，使之溶解，而膠原蛋白酶則能溶解髓核和纖維環。它們對椎間盤以外的組織，如後縱韌帶、椎體及軟骨都沒有什麼影響。 　　治療前，可將地塞米松5ｍｇ溶於50％葡萄糖溶液60ｍ１中靜脈注射，以預防可能發生的過敏反應。治療中，在Ｘ線造影定位下將適量藥物注入病變椎間隙即可。如有兩個或兩個以上的間隙存在突出，則可將藥物分散注入多個椎間隙。注射藥物後，應囑病人立刻平卧休息並給予密切觀察，這主要是為了及時發現和處理過敏反應。病人可能感到腰痛並持續2～3天，但術後第2天即可下地活動。治療後1～6周即可恢復一般工作，3個月後可從事重體力勞動。 　　 86、什麼樣的患者可採用髓核化學溶解療法進行治療？　　　　 　　髓核化學溶解療法是治療腰椎間盤突出症的一種較為獨特的方法，但它也並不是適合於所有的腰椎間盤突出症患者。考慮採用此種方法的患者，一般應具備以下適應症： 　　(1)腰椎間盤突出症病史在2個月以上。 　　(2)經系統保守治療無效。　 　　(3)病人有手術指征但因其他情況不宜手術。 　　(4)病人經手術治療後效果欠佳。 　　相反，在以下情況下不可使用此種方法： 　　(1)患者對木瓜凝乳蛋白酶或膠原蛋白過敏。 　　(2)患者以前曾用此酶治療，再次注射有增加過敏反應的危險。 　　(3)患者腰椎間盤突出症合併椎管狹窄或側隱窩狹窄。 　　(4)患者有下肢麻木或膀胱、直腸功能障礙。 　　(5)妊娠婦女、糖尿病患者及14歲以下者。 　　 87、髓核化學溶解療法治療腰椎間盤突出症有哪些併發症？　　　　 　　髓核化學溶解療法治療腰椎間盤突出症取得一定療效的同時，也產生了一些併發症，其併發症的發生率據統計為2%～3％左右。 　　(1)過敏反應。過敏反應是此療法最重的併發症，多發生於女性。過敏的第一個表現就是毛髮運動反應，其它癥狀還有頭暈、噁心、皮疹等。嚴重者出現支氣管痙攣、低血壓等。出現過敏反應時，應即刻靜脈輸入1：10000腎上腺素0.05～0.1ｍ１。反應發作時抬高下肢，有利於下肢血液迴流。術後可口服強的松10ｍｇ每日三次，共服四天。 　　(2)感染。可能發生化膿性椎間盤炎或無菌性椎間盤炎。前者可抗炎治療，後者則發生原因不明，表現為腰背痛和椎間隙變窄。 　　(3)燒灼樣神經痛。穿刺針損傷神經根和神經鞘膜，可能使藥液通過損傷部位滲入神經纖維，引起化學刺激。 　　(4)繼發性椎間孔或椎管狹窄。一些病人在治療後椎間隙明顯變窄，導致椎間孔變小壓迫神經根。由於椎間隙減小，硬膜外結締組織形成，可能引起局部椎管狹窄。所以，此種療法的遠期療效不如近期療效，一部分患者經治療後癥狀緩解，但一段時間後會再次複發腰腿痛。 　　 88、腰椎間盤突出症的硬膜外封閉療法是怎麼回事？　　　　 　　硬膜外激素封閉療法是廣泛應用於臨床的一種治療腰椎間盤突出症的方法。它安全可靠，操作簡便，而且療效肯定，對急、慢性發病均可採用。 　　硬膜外腔是位於椎管內的一個潛在的間隙，不僅３１對脊神經從此腔通過，而且在硬脊膜及神經根鞘膜的表面，後縱韌帶及黃韌帶的內面有豐富的神經纖維及其末梢分布。椎間盤突出或其他病變因素的刺激，會引起硬膜外腔的無菌性炎症，使神經末梢在刺激下傳導衝動，產生痛覺。在硬膜外腔注入激素和麻醉藥物，可以改善血液循環，消除充血、水腫等炎性反應，同時抑制神經末梢的興奮性，阻斷疼痛的惡性循環。另外，有報導證實在封閉時注入足夠多的藥物，可使藥液在沿椎間孔擴散時產生液體壓力，使神經根從突出的椎間盤組織上剝離下來，解除壓迫。由此可見，成功的硬膜外封閉可能解除引起腰椎間盤突出症臨床癥狀的化學刺激和機械壓迫這兩方面因素。 　　當然，對於巨大突出引起的較嚴重的神經根受壓，由於引發癥狀的刺激壓迫因素不能解除，採用封閉療法也就很難收到好的療效。 　　 89、硬膜外封閉療法應如何進行？　　　 　　硬膜外封閉療法的操作雖不複雜，但也應進行充分而認真的準備，既要做好解釋工作，取得患者的積極配合，又要對一切可能發生的意外情況準備好預防和急救措施。 　　操作時患者取側卧位，患肢在下，穿刺平面一般選在突出部位上兩個間隙。先在封閉穿刺點作一皮丘，然後逐漸深入，針尖穿過黃韌帶時可感到明顯的突破感，經回吸及注氣試驗等證實在硬膜外腔後，即可緩慢注入藥液。如常規後方正中穿刺入路失敗，也可採用側路穿刺或骶管操作方法。 　　常用的封閉藥液往往由激素類藥物加普魯卡因或利多卡因等麻醉藥，用生理鹽水稀釋。如採用普魯卡因封閉，應按常規作皮試，以防過敏反應。 　　 90、腰椎間盤突出症手術的目的是什麼？　　 　　隨著病情的發展，一些腰椎間盤突出症的患者不可避免地要面臨手術問題。尤其是出現大、小便功能紊亂等馬尾神經癥狀或經長期系統保守治療無效的患者，應及時接受手術治療，以免發生不可恢復的神經損害。在美國，每年約有20萬人行腰椎間盤手術，而據中國中華醫學會骨科學會統計，近十年內在14個省、市的 608所醫院的腰椎間盤突出症的手術約485000例次。那麼，手術的最終目的是什麼呢？是不是經過手術就能徹底治癒腰椎間盤突出症呢？ 　　當腰椎間盤突出時，纖維環、後縱韌帶及硬膜的神經纖維受到刺激，引起腰背痛；突出物直接壓迫神經根，則會引起下肢放射痛；如果突出物巨大，壓迫到平面以下的馬尾神經，就會出現大、小便功能紊亂，雙下肢不全癱瘓等癥狀。腰椎間盤的手術的方式很多，其主要目的都是去除由突出物造成的機械壓迫和化學刺激，消除或緩解臨床癥狀。嚴格來講，手術治療和非手術治療一樣，也是對症治療，而非所謂"治癒"。手術既不能使腰部恢複發病前的狀態，也不可能中止腰椎退變的過程。對此，準備接受手術治療的患者應有足夠的認識。 　　 91、腰椎間盤突出症手術前應做哪些準備？　　 　　一旦決定採取手術方法治療腰椎間盤突出症，醫患兩方面均需為此做充分準備。 　　(1)醫生應仔細研究患者病情，根據病人病史、癥狀、臨床檢查、X線片、MRI、 CT、造影等臨床資料，作出明確的診斷，選擇最佳術式。同時還應向患者及家屬充分說明有關手術的各種情況。 　　(2)患者應明確手術的目的，做好充分的心理準備，以便更好地配合醫護人員，取得最佳療效。 　　(3)同其他大手術一樣，術前應對心、肺、肝、腎功能及全身情況做仔細檢查，併除外局部感染。另外還需檢查血沉等常規化驗項目。手術一般出血不多，可根據患者病情及所選術式決定是否備血。 　　(4)術前手術區局部應用肥皂清洗，去除污垢。 　　(5)對腰3以上的椎間盤突出或腰椎先天發育異常者，術前應採用各種手段定位。總之，充分的準備能提高手術的成功率。不能因為腰椎間盤突出症的手術方法較為完善和成熟，就疏於準備，以免增加出現意外情況和各種併發症的機會，影響療效。 　　 92、腰椎間盤突出症手術應如何定位？　　 　　腰椎間盤突出症的手術部位較深，術前或術中準確定位，是順利完成手術的關鍵。臨床上最常見的椎間盤突出部位在腰椎4、腰5或腰5、骶1間，可採用術前或術中定位法。而對於腰3以上的椎間盤突出或腰椎先天變異者，則一定要採用各種手段進行術前定位。下面介紹幾種腰椎間盤突出症的手術定位方法。 　　(1)一般情況下，兩側髂嵴的連線通過腰4～腰5棘突間隙或腰4棘突，也有個別的通過腰3～腰4間隙。根據體表標誌，結合X線平片，可以確定腰椎位置。 　　(2)患者如在術前作過腰椎間盤造影或脊髓造影，可以穿刺時的針眼作為定位標誌。 　　(3)術前帶針頭注射美藍並拍片定位，在手術時可以根據在棘突或椎板上的美藍染色定位。這種方法可以保證手術中的準確定位。 　　(4)對於腰4～腰5以下的椎間盤定位，也可以在手術中進行。用手指摸到骶椎後，第一個能動的間隙就是腰5、骶1間隙。或者將棘突用巾鉗夾住搖動，最後一個能動的間隙就是腰5、骶1間隙。 　　 93、腰椎間盤突出症的"後路"手術是怎麼回事？　 　　所謂"後路"手術，是指手術入路從背部切口開始，逐層進行。"後路"手術是治療腰椎間盤突出症最常用的手術方法。典型過程如下： 　　(1)患者取側卧位，患肢在上；或取俯卧位或改良俯卧位，避免胸、腹部受壓。 　　(2)取背部正中切口，延至病變椎間隙上、下各一腰椎，一般長約8～12cm。 　　(3)切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，向椎板方向剝離軟組織。一般需將剝離下的肌肉推至小關節中線處，共需暴露三個棘突。若作全椎板切除，則應分離棘突兩側的肌肉。 　　(4)使用特製拉鉤或撐開器牽開肌肉，充分顯露椎板和關節突。 　　(5)進入椎管並切除黃韌帶。神經根在椎管內，而進入椎管的方法有全椎板切除、半椎板切除、開窗進入及椎板間隙進入等幾種方法，應根據病情需要加以選擇。黃韌帶在椎管後部，盡量完整地切除黃韌帶才是真正地進入了椎管。 　　(6)進入椎管後，可在病變的椎間隙發現突出的椎間盤和受壓的神經根。令神經根在直視下或在神經分離器的保護下，充分暴露突出的椎間盤。纖維環完整者，用小尖刀在隆起處作十字切開。用髓核鉗由淺入深，取出髓核。取髓核物質應盡量徹底，這樣可減少術後複發的機會。 　　(7)摘除髓核後嚴格止血，沖洗傷口，置放引流管並逐層縫合。 　　後路手術中最重要的步驟是椎管內操作，要求動作必須輕細，盡量減少出血。這樣既能保持術野清晰，又能減少粘連形成的機會。另外，進入椎管後應仔細觀察神經根與突出的椎間盤的關係，保護好神經根。對臨床表現較複雜，有多個神經根受累癥狀的，還需在術中進行探查，以排除雙突出的可能。 　　 94、腰椎間盤突出症手術中所謂"開窗"是怎麼回事？　　 　　"開窗"是腰椎間盤突出症後路手術中進入椎管的一種方法。具體講就是用咬骨鉗或骨鑿切除部分椎板和關節突，進入椎管並暴露突出物。 　　早期的椎間盤手術往往都要作全椎板切除，這種方法破壞較大，會造成椎體間不穩、硬膜和馬尾後方失去保護及硬膜廣泛粘連等問題，且手術時間較長，出血也較多。隨著對椎間盤突出的病理解剖認識的深入，人們發現採用"開窗"的方法進入椎管，也能充分暴露突出的髓核與神經根，並對神經根所在部位做到減壓。而由於椎板切除較少，所以硬膜粘連的機會也較小，同時避免了一些不必要的損傷。 　　總之，"開窗"的方法造成手術損傷較小，術中出血少，手術時間也較短，適合於大多數腰椎間盤突的手術。而全椎板切除的方法一般在中央型椎間盤突出的手術中出才會使用。 　　 95、腰椎間盤突出症的"前路"手術是怎麼回事？　 　　腰椎間盤突出症的"前路"手術，是指手術從身體前側、即腹部開始，逐層進入腰椎前方，摘取椎間盤。"前路"手術原本採用經過腹腔的入路，但因術後可引起腸梗阻等胃腸消化道功能紊亂，現多用腹膜外入路： 　　(1)患者取仰卧位，將行椎間盤手術的部位對準手術台能升高的腎墊處。 　　(2)取腹部旁正中切口約20cm，切開腹直肌鞘，將腹直肌和腹膜外脂肪及輸尿管分別推向兩側，暴露骶骨角。 　　(3)骶骨角前有神經叢和重要血管。暴露腰5骶1椎間隙應於腹主動脈和下腔靜脈分叉的遠端，暴露腰4、腰5椎間隙需在髂總動、靜脈的外上方。小心拉開血管，暴露前縱韌帶，所遇腰動、靜脈可予結紮。 　　(4)扇形切開前縱韌帶及纖維環，將其翻起，暴露髓核物質。 　　(5)用髓核鉗及刮匙取出髓核及軟骨盤，由淺入深，直至只留下纖維環。 　　(6)用骨鑿鑿除椎體上、下緣的軟骨，暴露出松質骨。 　　(7)在髂嵴作切口，按照預先測定的尺寸取髂骨塊以備植骨。 　　(8)將手術台腎墊搖起，增加椎體前方開口，塞入植骨塊後，將腎墊放平，減少腰椎前凸，可使植骨塊穩定於椎間隙。 　　(9)縫合纖維環及前縱韌帶，逐層縫合手術切口。 　　由於手術作了椎體融合，"前路"手術術後病人應嚴格卧床3個月，待拍片證實椎體間骨性融合後，才可下地活動。 　　 96、"前路"手術有哪些特點？　　　　 　　"前路"手術是針對"後路"手術在實際應用中出現的某些不足而提出的，如不能完全摘除病變椎間盤，血腫引起神經根粘連，骨窗使脊柱結構不穩定等。與" 後路"手術相比，"前路"手術有其優點，也有許多不足。 　　前路手術的優點： 　　(1)手術不損傷腰部，避免了神經根損傷及粘連等併發症。 　　(2)椎間隙暴露良好，椎間盤摘除更徹底。 　　(3)椎間盤摘除後植骨，可保持椎間隙寬度及腰椎穩定性。 　　(4)可同時處理腰4～腰5和腰5、骶1椎間盤。 　　前路手術的缺點： 　　(1)手術入路較為複雜，可能損傷腹後壁及血管、神經。 　　(2)無法解決壓迫神經根的骨贅。 　　(3)難以清除遊離入椎管的髓核組織。 　　(4)難以解決與椎間盤突出合併存在的椎管狹窄等問題。 　　總之，充分了解"前路"手術的特點，嚴格把握其適應症，是提高手術療效的關鍵。 　　 97、中央型腰椎間盤突出症的手術如何進行？　　　　 　　中央型的腰椎間盤突出易壓迫馬尾神經，一旦出現大、小便功能障礙的癥狀，應及早手術，摘除椎間盤組織，使馬尾神經充分減壓。同單側間盤突出的手術相比，中央型腰椎間盤摘除術面臨一些特殊問題。 　　(1)為盡量保持腰椎的穩定性並減少併發症的出現，在絕大部分腰椎間盤摘除術中都採用椎板上"開窗"的方法進入椎管。而在中央型腰椎間盤摘除術中，則需要全椎板暴露，切除病變椎間盤上、下各一椎板，兩側關節突一般都可以保留。 　　(2)髓核的取出方法可分為經硬膜內和硬膜外兩種。經硬膜內摘除髓核，需在硬脊膜左右兩側各縫兩針牽引線，在牽引線之間切開硬脊膜和蛛網膜，可見馬尾神經。為避免腦脊液流失過多，應於切開前在受壓的馬尾神經近端填充棉片壓迫。將馬尾神經向左右兩側分離牽開，用尖刀將前方之蛛網膜和硬脊膜縱行切開，即可見到突出的椎間盤組織。這種方法操作簡單方便，但術後易造成蛛網膜粘連。經硬膜外摘除髓核與典型的"後路"手術方法相同，但在將硬膜牽向一側時，反而易加重原馬尾神經的損傷。此種方法暴露困難，可由於在硬膜外操作，術後不易並發蛛網膜粘連。 　　 98、腰椎間盤突出症的手術可能出現哪些併發症？　　 　　腰椎間盤突出症的椎間盤摘除手術，是一種開展時間較長，療效較為肯定的手術。但即使如此，手術過程中及術後，還是可能出現一些併發症，影響手術效果，增加病人痛苦，有時甚至導致患者因手術併發症死亡。醫生和需要進行手術治療的腰椎間盤突出症的患者，都應對此手術的常見併發症有一定了解。 　　(1)感染。感染是所有外科手術共有的併發症。腰椎間盤摘除手術除可能並發手術切口感染外還可能發生椎間隙感染。 　　(2)神經損傷。手術中在硬膜外或硬膜內都有可能損傷神經根。 　　(3)大血管損傷。最常見的是經後路手術時損傷腹後壁大的血管。 　　(4)粘連與瘢痕。手術部位的神經根與椎板切除後硬脊膜的暴露部分常發生粘連與瘢痕，會留有腰痛或神經根放射痛。 　　(5)脊柱不穩。部分病人術後腿痛消失而腰痛持續存在，拍腰椎功能性運動Ｘ線片時，有明顯的脊柱異常活動。 　　(6)臟器損傷。血管損傷時可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發現應立即剖腹探查，及時修補受損臟器，以免發生腹膜炎。 　　當然，只要有嚴格的無菌操作、輕細準確的手術技巧和隨機應變的能力，就能盡量避免併發症的產生。對已發生的併發症，應給予及時準確的處理，以減輕其不良後果。 　　 99、椎間隙感染的主要臨床表現和治療方法是什麼？　　　　 　　椎間隙感染是腰椎間盤摘除術後的常見併發症之一，其臨床表現不同於一般術後切口感染，早期診斷有一定困難： 　　(1)患者術後腰腿痛癥狀明顯減輕，短期內情況良好，但術後1～8周又出現劇烈的腰痛和坐骨神經痛，且與術前的疼痛不同。一些病人還可表現為腹痛或下腹部放射痛。 　　(2)腰背部肌肉痙攣明顯，直腿抬高試驗陽性。手術切口無感染徵象，但局部壓痛陽性。患者體溫脈搏均正常。 　　(3)試探穿刺一般無陽性發現，白細胞計數和分類均正常，但血沉明顯增快。血沉增快對診斷椎間隙感染有很大意義。 　　(4)發病早期Ｘ線拍片無明顯異常，術後1～3月可見相鄰的椎間隙變窄，椎體破壞、硬化、前後緣有新生骨質形成的骨贅，最終使相鄰椎體融合。 　　椎間隙感染髮生，應按以下原則給予及時治療： 　　(1)全身應用抗生素，並持續6周以上。 　　(2)必要時需行病灶清除並引流控制感染。 　　(3)病人腰背部應嚴格制動4～8周，制動方法可用石膏床或雙髖"8"字石膏，也可採用雙下肢皮膚牽引。 　　發生感染的椎間隙相鄰椎體一般3～4個月可達到骨性融合，融合後癥狀即可消失。患者在腰背部制動期間應積極配合治療，以防止炎症進一步擴散，使椎體儘早融合。 　　 100、如何避免腰椎間盤摘除術中的神經損傷？　　　 　　神經根受到機械壓迫或化學刺激而發生充血、水腫等不同程度的神經損傷，是腰椎間盤突出症的主要病理變化。在手術摘除椎間盤組織的過程中，也有可能因為種種原因造成神經損傷甚至被切斷，導致神經癥狀加重或喪失功能。那麼，怎樣才能盡量避免這種情況的發生呢？ 　　(1)熟悉神經的局部解剖關係，手術時術野要暴露清晰。手術中如對局部解剖不夠熟悉，或因止血不好造成術野模糊不清而仍盲目操作，可能會切斷神經根；用咬骨鉗或骨鑿切除關節突時，如果深度掌握不好，也可能傷及其下受壓的神經根。一旦腰5神經根被切斷，會因脛前肌等伸肌的功能喪失而造成足下垂。因此，手術必須在暴露清晰的狀況下完成，不見到神經根不切開纖維環。 　　(2)牽拉神經根不可用力過大，時間不可過長。用拉鉤牽拉神經時用力太大，或將紗布棉球直接擦壓神經根，都可能挫傷神經根。如將神經根牽拉時間過長，也可能使神經出現麻痹，導致感覺障礙以每分鐘4ｃｍ的速度由遠端向近端發展。這種損傷一般在術後數日到數月內可以恢復。因此，手術中牽拉神經根不可用力太大，拉鉤不可旋轉，而且牽拉應間歇性鬆弛，使神經根不至於因缺血缺氧造成麻痹。 　　(3)手術操作要細緻，盡量減少組織損傷及出血，術後置放引流管。如果手術中周圍組織損傷過多，或止血不嚴密導致血腫激化，會在手術區域形成疤痕壓迫神經根或馬尾神經，導致病人術後癥狀緩解一段時間後又再次加重，甚至超過術前癥狀。由此可見，手術中輕巧細緻的操作是多麼地重要。 　　一旦神經根受到損傷，對手術效果影響很大，所以手術中對神經的處理一定要慎之又慎。 　　當然，也有部分病人術前神經根或馬尾神經受壓嚴重，時間較長，術後解除壓迫後神經功能也難以完全恢復。 　　 101、如何發現和處理腰椎間盤摘除術中的血管損傷？　　　　 　　腰椎間盤摘除術中的大血管損傷並不常見，一般主要發生在後路手術中。其損傷的原因，主要是摘除椎間盤組織時，髓核鉗插入過深，穿過了前側纖維環和前縱韌帶，鉗夾大血管後造成血管撕裂傷。 　　由於易被損傷的多為髂總動、靜脈，腹主動脈或下腔靜脈，一旦損傷發生，會導致嚴重出血，危及生命。所以，及時發現和處理大血管損傷對避免死亡、挽救生命是十分重要的。 　　大血管損傷的主要表現是椎間隙突然湧出較多鮮血並伴有血壓的急劇下降，若單純椎間隙滲血而無血壓改變，則不一定是大血管損傷。一旦懷疑大血管損傷，應爭取時間處理，剖腹探查並修補受損血管，以求挽救生命，即使探查陰性也無可非議。對血壓改變不明顯的滲血病人，也應密切觀察，不可心存僥倖。 　　大血管的嚴重損傷死亡率很高，較小的損傷則常造成動靜脈瘺，病人可能出現心臟擴張，一側或雙側下肢水腫等心血管癥狀。對已形成的動靜脈瘺也必須給予手術修補，以免進一步擾亂循環功能。 　　血管損傷的後果嚴重，一定要以預防為主，經後路摘除椎間盤時，髓核鉗不要進入過深。對已懷疑發生血管損傷的病人，要採取積極的態度及時處理。 　　 102、腰椎間盤突出症的手術中是否須作脊柱融合？　　　　 　　經前路或後路摘除腰椎間盤的手術中，都可完成椎體間的融合術，但脊柱融合術會增加手術的複雜性，延長卧床恢復的時間。在腰椎間盤摘除術中，是否需要作脊柱融合呢？ 　　對患有腰椎間盤突出症的病人，椎間盤長期的退行性變本身就會引起脊柱的不穩定，椎體間盤出現異常活動、小關節錯位或出現急性炎症，從而引發腰痛的癥狀。另外，腰椎間盤摘除術中，小關節、棘突及椎板被不同程度地切除，椎間盤組織也被摘除，也可能造成脊柱不穩。因而，有人提出手術中應融合不穩定的腰椎節段，以提供最大的穩定性，消除因該椎間隙不穩定而造成的疼痛。 　　但是，腰痛的癥狀並不能確定是否存在脊柱不穩，突出物壓迫硬膜囊等原因也可能引起腰痛，解除壓迫後腰痛會自然消失，對這類病人施行融合術是不必要的。還有許多因脊柱不穩而導致腰腿痛的患者，通過腰、腹肌的鍛煉輔以腰圍等保護措施，也可以緩解癥狀避免手術。可見，並不是所有腰椎間盤摘除術都須同時作脊柱的融合，而且，腰椎的椎體間融合也存在一些潛在的危險和併發症，如植骨可能脫出，可能形成假關節等。 　　那麼，究竟哪些患者須作脊柱融合術呢？對於脊柱有明顯異常活動或椎間盤摘除術後合併脊椎滑脫並有較重腰痛的病人，可行植骨融合術。對術中小關節切除較多或作全椎板切除者，由於會造成真正的脊柱不穩，也可在術中作上、下椎體的融合術。 　　 103、為什麼有些腰椎間盤突出症的患者需進行第二次手術？　　　　 　　一部分腰椎間盤突出症的患者，在接受手術治療後，癥狀緩解不明顯，或癥狀雖經緩解但一段時間後又再次複發。他們中的許多人，需經第二次手術治療才能解決問題。那麼，是什麼原因使這些患者"吃二茬苦,受二茬罪"呢？ 　　首先，術前、術中的疏忽可能造成手術不徹底，未能完全解決引起癥狀的病變因素。如①術前忽略了雙突出的存在，手術只取出一個突出；②手術定位錯誤，切除了正常的椎間盤卻未解決有突出的椎間盤，癥狀不會緩解；③手術中忽略了側穩窩狹窄、椎體前方骨贅等因素的存在，導致癥狀緩解不徹底；④術中摘除椎間盤組織不徹底，導致新的突出壓迫等。 　　其次，手術中的操作不當也可能引起一些必須再次手術解決的併發症。如在取出椎間盤組織時，將破碎的組織推向了對側，造成了對側新的突出；或是手術操作過於粗暴，造成了神經根與硬膜囊的嚴重粘連，需再次手術分離粘連。 　　另外，既使手術本身成功，隨著時間的推移，患者如發生新的椎間盤突出或椎管狹窄，也可能需要第二次手術治療。 　　第二次手術難度較大，尤其是椎管內已形成的瘢痕難以分離，很容易損傷神經根，因此，應嚴格掌握二次手術的適應症，以免再次損傷卻還不能解決問題的現象出現。當然，第一次手術的成功是避免二次手術的最根本因素，手術要盡量準確、輕細、徹底，才能確保療效。 　　 104、經皮穿刺腰椎間盤切除術是怎麼回事？　　　　 　　經皮穿刺腰椎間盤切除術，是一種較新的手術療法，目前在國內一些醫院已經開展。手術中，從病變椎間隙的後外側插入特殊器械，在直視操作下，用電動刨刀將椎間盤粉碎，經導管沖洗引流，將切除物收集在收集器中，從而完成對椎間盤的切除。 　　這種手術不用手術切口，對機體損傷較小，適用於臨床上和ＣＴ、造影或ＭＲＩ等輔助檢查均確診椎間盤突出，且經保守治療無效的患者。但由於手術並不進入椎管，所以不適宜以下患者。 　　(1)椎間盤組織脫落在椎管內的患者，即遊離的椎間盤突出。 　　(2)馬尾神經受壓者或有嚴重根性麻痹癥狀者。 　　(3)合併側隱窩狹窄或椎管狹窄者。 　　(4)有發育異常或懷疑腫瘤者。 　　(5)經椎管內手術後複發者。 　　總之，經皮腰椎間盤切除術損傷較小，不必進入椎管，可避免神經根、硬脊膜粘連等併發症。由於纖維環開窗小，對脊柱的穩定性影響也較小，病人恢復較快，縮短了手術及住院時間。因此，只要準確掌握適應症，此種手術的療效還是很好的。 　　 105、腰椎間盤突出症合併其他腰部疾患手術中應如何處理？　　　　 　　腰椎間盤出症的發病過程是脊柱慢性退變的過程，常合併其他一些腰部疾患。在手術中如不能同時解決其他病變，而是單純地摘除髓核解除壓迫，臨床癥狀往往不能完全得到緩解。因此，對術前及術中發現的其他病變，應給予認真對待。 　　(1)椎間盤突出合併椎管狹窄。椎間盤突出合併椎管狹窄在臨床上經常遇到，椎管狹窄本身就可引起較頑固的坐骨神經痛等癥狀。對中心型的狹窄，可採用半椎板或全椎板切除；對側隱窩狹窄者，可擴大開窗切除部分小關節或根據需要作半椎板切除。對兩側關節突切除者，可考慮作橫突間或橫突骶骨間的植骨。 　　(2)椎間盤突出合併黃韌帶肥厚。黃韌帶肥厚與脊柱退變關係密切，當黃韌帶肥厚到一定程度，可能擠壓周圍組織，引發腰腿痛。手術中，可將肥厚的黃韌帶切除。 　　(3)椎間盤突出合併椎弓崩裂或脊柱滑脫。單純的椎弓崩裂往往無臨床癥狀，而滑脫則可能引起神經根受壓或牽拉癥狀。對滑脫可視病情採用全椎放切除或部分小關節切除，使硬膜及神經根充分減壓，還可同時作橫突間或橫突骶骨間植骨。對單純椎弓崩裂無需特殊處理。 　　(4)椎間盤突出伴神經根或蛛網膜粘連。粘連可能由許多原因造成，它使局部解剖關係不清，增加了手術難度。因此，手術中應仔細辨清神經根，小心遊離和松解粘連。對蛛網膜粘連者可切開硬膜減壓並分離粘連。手術後還應使用激素、脫水劑及抗菌素，以防止粘連再度發生。 　　 106、腰椎間盤突出症手術後還有哪些治療計劃?　　 　　一個手術的成功與否，與術後的護理和保養有很大關係。術後採取科學而有效的措施，是取得滿意療效的重要保證。那麼，腰椎間盤突出症的患者術後常規的處理措施有哪些呢？ 　　(1)手術後需在硬膜外放置引流管，引流管在24～48小時內拔除。 　　(2)術後常規應用抗菌素，手術切口10～14天拆線。 　　(3)術後患者卧床休息，8小時內不要翻身，以減少滲血。8小時後採用軸位翻身。 　　(4)對於疼痛者可使用止痛劑，有膀胱刺激癥狀的可以導尿。 　　(5)一般術後2～3周後可以起床活動，開始鍛煉腹肌和下肢肌肉。3～6周內應避免坐位休息。 　　(6)對於經前路手術摘除髓核並行脊柱融合術的患者，術後應嚴格卧床３個月，應隔一個月拍腰椎X線片複查，待椎體間融合後才可離床活動。 　　一般術後3～4周，病人即可出院。出院後患者應怎樣注意自行保養和恢復呢？ 　　(1)出院後第一周，應早睡晚起，下午也可休息，可以坐汽車，但不可騎自行車。不應提物，可淋浴。 　　(2)第二周，應早睡，可有限制增加活動，但以不感到疲勞為度。 　　(3)第三周，可以恢復較輕的工作。 　　(4)第四周，可恢復正常活動，包括彎腰，旋轉腰部等。可手持10千克左右的重物。 　　(5)一般出院8周後，病人即可不受任何限制地開始正常生活。 　　 107、為什麼腰椎間盤突出症容易複發？如何預防？　　 　　腰椎間盤突出症患者經過治療和休息後，可使病情緩解或痊癒，但該病的複發率相當高，不少患者雖不情願，但又時常成為"拜訪"醫生的"回頭客"。該病複發率高的原因有如下幾點： 　　(1)腰椎間盤突出症經過治療後，雖然癥狀基本消失，但許多病人髓核並未完全還納回去，只是壓迫神經根程度有所緩解，或者是和神經根的粘連解除而己。 　　(2)腰椎間盤突出症病人病情雖已穩定或痊癒，但在短時間內，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導致本病複發。 　　(3)在寒冷、潮濕季節未注意保暖，風寒濕邪侵襲人體的患病部位，加之勞累容易誘發本病的複發。 　　(4)術後的病人雖然該節段髓核已摘除，但手術後該節段上、下的脊椎穩定性欠佳，故在手術節段上、下二節段的椎間盤易脫出，而導致腰椎間盤突出症的複發。 　　對於腰椎間盤突出症，除了積極採取各種各樣的治療方法外，最為重要的措施就是預防。那麼，怎樣才能防止腰椎間盤突出症的複發呢？人們在日常生活、學習和工作中，需要各種不同的活動姿勢，養成了各自的習慣，其正確與否對人體有著重要的影響。因此，要求我們注意平時的站姿、坐姿、勞動姿勢，以及睡眠姿勢等的合理性，糾正不良姿勢和習慣，加強鍛煉，增強體質，尤其加強腰背肌功能鍛煉。因為適當的鍛煉能改善肌肉血液循環，促進新陳代謝，增加肌肉的反應性和強度，松解軟組織的粘連，糾正脊柱內在平衡與外在平衡的失調，提高腰椎的穩定性、靈活性和耐久性，從而起到良好的治療與預防作用。 　　 108、腰椎間盤突出症術後應在護理上注意什麼？　　 　　有些腰椎間盤突出症患者在手術治療以後，認為突出的椎間盤已摘除，身體已恢復健康，從此可以一勞永逸了；也有一些腰椎間盤突出症患者在手術治療後，認為再也不能從事工作和體育運動了。其實這兩種觀念都是極為錯誤的。手術完畢後，並不意味著整個治療的結束，也不意味著從此喪失了工作和體育運動的能力。因為手術只不過是將突出的椎間盤摘除了，還需患者進一步用其它康復手段如功能鍛煉等來鞏固和增強療效，避免複發。 　　術後康復手段是否適當，不僅影響療效，而且在某種程度上能避免腰椎間盤突出症的複發。因此，術後應注意如下幾個方面： 　　(1)手術後需嚴格卧床休息，最好是硬板床。卧床時間一般視手術範圍而定，約 1～4周。 　　(2)注意營養，每日的飲食除保證足夠的熱量外，蛋白質及維生素的需要應有足夠的供應與補充。 　　(3)術後卧床期間應由醫護人員協助每兩小時行軸位翻身一次，不宜自行強力扭轉翻身，以保證腰部的筋膜、韌帶、肌肉的良好癒合，避免損傷軟組織。 　　(4)在充分卧床休息後，可在適宜的腰圍保護下，下地作輕度活動。但下床時，應先仰卧位戴好腰圍後，先向健側或較輕一側側卧，同時屈髖、膝關節，由他人扶起坐於床邊，待適應後再下地行走。 　　(5)在卧床時，應行仰卧抬腳、空中蹬車活動，以避免神經根粘連，恢復期時，應循序漸進地加強腰背肌功能鍛煉，以增強腰椎穩定性，防止複發，並注意糾正不正確的姿勢。 　　(6)術後，腦力勞動者一般可在2～3個月後逐漸恢復工作；體力勞動者一般在3～4 個月後才能開始工作。 　　 109、使用腰圍能避免腰椎間盤突出症複發嗎？ 　　 　　許多腰椎間盤突出症患者卧床、牽引以及痊癒出院後，醫生總是要求患者佩戴腰圍。那麼，佩戴腰圍對防治腰椎間盤突出症有什麼作用呢？ 　　(1)佩戴腰圍對腰椎間盤突出症患者來說，主要目的是制動，也就是限制腰椎的前屈、後伸及旋轉運動，尤其是協助腰背肌限制過度的前屈動作，使損傷的腰椎間盤可以得到充分休息，為患者病情恢復創造良好的環境。 　　(2)佩戴腰圍可將腹腔內臟器與腰椎捆綁在一起，減少腰椎過度活動，減少肌肉的勞損與韌帶的負擔，而起到保護作用。 　　(3)佩戴腰圍後，加強了腹肌的力量，減少腰椎的前凸，而使重心後移，減少了背肌的勞損。 　　(4)佩戴腰圍在一定程度上加強了腰背肌的力量，加強了腰椎穩定性，保護了腰部免遭再度損傷，即可在一定程度上避免腰椎間盤突出症的複發，鞏固療效十分有益。 　　但需注意，佩戴腰圍的時間要適度，因使用腰圍過久，可以使肌肉和關節活動降低，從而引起肌肉廢用性萎縮，對腰圍產生依賴性。因此，應在不加重癥狀情況下，加強腰背肌及腹肌的功能鍛煉，使肌肉強壯有力，形成"肌肉腰圍"。