醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章　病例分析——潰瘍性結腸炎

　　 臨床表現　　 起病多數緩慢，呈慢性經過，多表現為發作期與緩解期交替。　　（一）消化系統表現　　1.腹瀉：見於絕大多數患者，粘液膿血便是本病活動期的重要表現。輕者糊狀便，每日排便2-4次，便血輕或無；重者稀水樣便，每日排便10次以上，膿血顯見。　　2.腹痛：一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛。有疼痛-便意-便後緩解的規律，常有里急後重。　　3.其他癥狀：可有腹脹。　　4.體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴髮型患者常有明顯壓痛和鼓腸。直腸指診可有觸痛及指套染血。　　（二）全身表現　　中、重型患者活動期常有低至中度發熱，重症患者可有衰弱，消瘦，貧血，低蛋白血症，水、電解質紊亂等。　　（三）腸外表現　　臨床分型　　1.臨床類型 　　①初髮型 　　②慢性複發型：臨床上最多見。 　　③慢性持續型 　　④急性暴髮型 　　2.病情嚴重程度 　　①輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發熱，脈速，貧血無或輕，ESR正常；　　②重型：腹瀉頻繁，並有明顯血便，有發熱、脈速等全身癥狀，ESR加快，血紅蛋白下降；　　③中型：介於輕型與重型之間。　　3.病變範圍 　　①直腸炎　　②直腸乙狀結腸炎　　③左半結腸炎 　　④廣泛性或全結腸炎 　　4.病情分期　　①活動期　　②緩解期　　併發症　　中毒性巨結腸：表現為病情急劇惡化，毒血症明顯，有脫水、電解質紊亂，出現鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規白細胞顯著升高。X線腹平片可見結腸擴大，結腸袋消失。　　實驗室和輔助檢查　　1.血液檢查：Hb不同程度的下降（輕型多正常或輕度下降，中、重型可有輕度，中度或重度下降）WBC活動期可增高。ESR加快和CRP增高是活動期的標誌。　　2.糞便檢查：糞便肉眼觀有粘液膿血，鏡檢有紅細胞，膿細胞。病原學檢查主要用於除外感染性腸炎。 　　3.自身抗體檢測：p-ANCA是UC的相對特異性抗體。　　4.結腸鏡檢查：本病病變呈連續性、瀰漫性分布、從肛端直腸開始逆行向上擴展。鏡下可見粘膜粗糙，瀰漫性充血，水腫，血管質脆，可有膿性分泌物；可見多發性淺潰瘍；慢性病變可見假息肉及橋狀粘膜。　　

　　5.X線鋇劑灌腸檢查：可見粘膜粗亂，多發性潰瘍，結腸袋消失，腸壁變硬。結腸鏡檢查更準確，應盡量做結腸鏡檢查。　　

　　鑒別診斷　　1.Crohn病（CD）：多起病隱匿，慢性病程，活動期與緩解期交替，可有腹瀉，腹痛，發熱及腸外表現，實驗室檢查見Hb減低，活動期可有WBC升高，ESR增快，X線及結腸鏡檢查見腸道炎性病變，但Crohn病腹痛多位於右下腹或臍周，膿血便少見，部分患者有腹部包塊，廣泛肛周病變、瘺及腹腔膿腫僅見於Crohn病，病變多累及迴腸末段及鄰近右側結腸，呈節段性（非連續性）分布，見鋪路石樣表現或縱行潰瘍，病理見腸壁全層性炎症，非乾酪壞死性肉芽腫。　　2.感染性腸炎：多有感染史，有相關病原體感染的其他表現，可找到感染證據，抗感染治療有效。　　①慢性細菌性痢疾：常有急性菌痢史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結腸鏡取黏液膿性分泌物培養陽性率高，抗菌藥物治療有效。　　②阿米巴腸炎：常有不潔飲食史，典型表現為腹痛，腹瀉，排暗紅色果醬樣大便，常侵犯右側結腸，糞便檢查可發現阿米巴滋養體或包囊，結腸鏡取潰瘍滲出物行鏡檢更易找到阿米巴滋養體。抗阿米巴治療有效。　　③血吸蟲病：需有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發現血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。　　3.結、直腸癌：常見腹痛，粘液血便，但病程一般較短，進行性發展，年齡多較大，直腸癌直腸指診常可及腫物，鋇灌腸有助於診斷，結腸鏡+活檢可確診。　　4.腸易激綜合征：多為慢性病程，可反覆發作，有腹痛或腹部不適，多有腹瀉，糞便可有粘液但絕無膿血，可及少許白細胞。結腸鏡等檢查未發現明顯器質性病變。　　5.其他腸道病變：其他感染性腸炎多可通過流行病學史、糞便培養等協診；另有缺血性腸病、放射性腸炎、Behcet病、結腸息肉病及結腸憩室炎等均可通過病史及下述檢查以鑒別。　　治療原則　　1.一般治療：強調休息、飲食及營養。　　2.藥物治療 　　①氨基水楊酸製劑：柳氮磺吡啶（SASP）是治療本病的常用藥物。　　②糖皮質激素 　　③免疫抑製劑 　　④緩解期患者必須予以氨基水楊酸維持治療。　　3.手術治療 　　並發大出血、腸穿孔、重型尤合併中毒性巨結腸經內科治療無效者、並發癌變者為適應證。　　題例　　病例摘要：患者，女性，60歲，已婚，農民，因反覆腹瀉、膿血便8年，加重伴血水便、消瘦4個月入院。　　患者8年前無明顯誘因出現腹瀉，每日大便約7～8次，大便呈糊狀，有膿血，伴左下腹隱痛不適，不伴發熱、盜汗、頭暈、心悸、腹痛及和腹部包塊。有輕度口乾，否認光過敏、關節痛、皮疹、眼乾、口腔潰瘍、脫髮及雷諾現象等。持續約半月不緩解，就診於當地醫院後診為「腸炎」（具體不詳）予口服藥物（具體不詳）治療後有所緩解，大便減少為1～2次每日，仍為糊狀。此後上述癥狀反覆發作。4個月前患者無明顯誘因再次發作上述癥狀，大便每日可達8～10次，呈血水便，左下腹陣痛，伴明顯消瘦，乏力。就診於外院行結腸鏡示「全結腸潰瘍，多發息肉」，予「錫類散、雲南白藥」等灌腸治療，略有好轉。體重近3年減輕約15kg。　　既往否認急性菌痢病史，否認血吸蟲接觸史，否認家族中類似疾病史。　　入院查體：T36.8℃，HR92次／分，營養欠佳，無皮疹，全身淺表淋巴結未及腫大，心肺（-）。腹平軟，未見胃腸型，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移動性濁音（-）。腸鳴音稍活躍。雙下肢無可凹性水腫。肛診：未及異常，指套有少量黏液和血。　　輔助檢查：血WBC6.3×10⁹／L，Hb98g／L；便常規：紅褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR65mm／h；血ALB3.40g／dl，余肝功能、電解質尚正常。　　分析步驟：　　1.診斷依據：　　（1）老年女性，慢性病程，反覆發作。　　（2）反覆發作腹瀉，粘液膿血便伴左下腹隱痛不適8年，加重至每日排便8～10次，伴血水便，明顯消瘦4個月。　　（3）既往無殊。　　（4）查體全腹叩鼓，肛診指套有少量黏液和血。　　（5）輔助檢查Hb98g／L，便常規：紅褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR65mm／h。　　診斷及診斷依據　　初步診斷：潰瘍性結腸炎（慢性複發型重型全結腸型活動期）　　貧血（輕度）　　2.鑒別診斷　　（1）感染性腸炎（包括慢性菌痢及阿米巴腸炎）：多有急性感染病史，常有不潔飲食病史或疫水接觸史，多次便培養和寄生蟲檢查和結腸鏡結果可鑒別。　　（2）Crohn病：多表現為腹瀉，膿血便少見，常為右下腹痛，可結合鋇劑灌腸、結腸鏡及病理鑒別。　　（3）結腸癌：患者年紀偏大，應注意除外本病。但本病一般病史較短，進行性加重，外院結腸鏡檢查未提示惡性病變，考慮暫不支持。建議複查結腸鏡+活檢進一步除外。　　3.進一步檢查　　①大便鏡檢找阿米巴滋養體　　②便培養　　③CRP　　④p-ANCA　　⑤全結腸鏡+活檢　　4.治療原則　　（1）一般治療：充分休息、調整飲食。　　（2）藥物治療：柳氮碘胺吡啶（SASP）和糖皮質激素，必要時應用免疫抑製劑。　　（3）出現嚴重併發症內科治療無效者可行手術治療。　　（4）注意隨訪。
推薦閱讀：