消渴及糖尿病

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消渴及糖尿病

2015/7/23

（本知識點不只適患者。文中所涉術語，不影響觀感。會心者可悟真諦。）

消渴是指以口渴、尿少為主證的病症，又指以多飲、多食、多尿及尿有甜味，甚或消瘦、肥胖為特徵的病症，多因過食甘肥及情志失調而引起臟腑燥熱、陰虛火旺所致。根據癥狀及病情發展階段的不同，消渴分為上、中、下三消。上消者，以煩渴多飲為主，小便清利、大便如常；中消者，以消谷善飢為主，形體消瘦、煩熱便秘；下消者，以小便頻數、量多而略稠為主，口燥多飲、頭暈目花、腰膝酸軟，久則面色黧黑、畏寒肢冷。現代醫學中的糖尿病、尿崩症、神經性多尿、急性熱病之煩渴等，均屬消渴範疇。

消渴其證皆起於中焦（臍上膈下）而極於上、下。

「中消者脾也，善渴善飢，能食而瘦，溺赤便閉。」（《證治匯補·消渴章》）可見這是脾胃蘊有實熱，壯熱食氣耗津的結果（因熱代謝性消耗），當用「調胃承氣湯」（百度可得）下之。這種因脾胃實熱所致之中消證，其右部之脈滑而且實。但有一種類似此中消證的脈象卻呈微弱狀，其患者飲食甚勤，一時不食即心中怔忡，此乃系大氣下陷並中氣亦隨之下陷之證，不屬中消證，治時宜用升補氣分之葯（如張錫純的「升陷湯」），可佐以收澀之品與健補脾胃之品，切勿誤用承氣下之。

與蘊有實熱相反的是脾胃濕寒、真火衰微。此謂心火難以下照，腎陽（丹田元陽真火）難以上達，水濕不能上升，水火熟腐水谷之功用偏廢，氣化不能正常進行是也。這在下消屬於腹中氣化不升（難以生成清陽之氣），碳水化合物之精微不能隨清陽之氣上達於肺與氧生成水而致渴，其原因是脾胃濕寒極於下而損傷元陽，或相火（相火是命門之火，與丹田真火一氣貫之）衰微、腎關不固（飲一斗溲亦一斗），真陰真陽虛衰等等。故「下消者腎也，精枯髓竭，引水自救，隨即溺下，稠濁如膏。」（《證治匯補·消渴章》）這種下消證古來皆用腎氣丸（金匱腎氣丸）治之。腎氣丸用桂、附散寒濕，補元陽，升大氣（或用乾薑、白朮祛寒濕，補中陽），用乾地黃（生）、生山藥滋腎中真陰以上潮潤肺，並協同山萸肉以封固腎關等。其實消渴之證多是脾腎兩虛，真陰不足，元氣不升，所以張錫純制方亦效腎氣丸以升元氣、養真陰及健脾胃止渴為要。而元氣升則脾升胃降，寒濕亦自去矣。通用之方為（玉液湯）：生山藥一兩（1兩＝30克或46克），生黃芪五錢（1錢＝3克或4.6克），知母六錢，生雞內金（搗細）二錢，葛根錢半，五味子三錢，天花粉三錢。

脾胃蘊有實熱可極於上，尤陽明胃腑之實熱及其使體內的血、津液、元陰等陰液損耗而出現的虛火熱（如心肺腎同時陰虛內熱），其火氣直通於心，若心火移熱於肺，或肺本體自熱而生水旋即涸去，就會出現口乾舌燥，飲水不能解渴的癥狀，這就是「上消者心也，多飲少食，大便如常，溺多而頻。」（《證治匯補?消渴章》）所謂起於中焦而極於上也。古用人蔘白虎湯治之。其實這是一種借用，且只有胃腑兼有實熱者用之方效。即是說，若遇中、上二焦積有實熱脈象洪實者，可先服白虎加人蔘湯（百度可得）數劑，將實熱消去多半再服「玉液湯」最宜。若其肺體有熱，當治以清熱潤肺之品；若因心火熱而鑠肺，更當用清心之葯治之。然後再用「玉液湯」不遲。若肺體非熱，因中焦濕寒或下焦氣衰而腹中氣化不升，則可直接用「玉液湯」以升補氣化。

上消者心，中消者脾，下消者腎，至謂其證起於中焦，病各在三焦（上焦心肺、中焦膈脾胃肝胰、下焦腎膀胱腸）也。中焦胰臟病後，在內難以布施津液於三焦，從而致上焦（膈上）不能如霧以滋養臟腑官竅，下焦（臍下）不能如瀆（水道）以化解淤腐、通利腸道水道。這也是中焦不能如漚以腐熟消化吸收轉輸水谷精微的結果。何以為「漚」？脾胃陽熱以腐熟、胰腺散膏以消化吸收、脾行津液（體液免疫）以散精達肺，肺得精氣、津液而下溉諸臟腑，從而通調三焦脂膜水道使其泌水有節（下歸膀胱）如瀆。何為「散膏」？乃胰腺分泌的胰液（蛋白酶、澱粉酶）及胰島素（蛋白激素）也。胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有而引起的高血糖，亦或因津液在脾，胰病累及於脾後所釀甜味隨水道下陷等，皆可致尿中含有糖質。這就是《聖濟總錄》所謂「渴而飲水多，小便中有脂，似麩而甘」，或《外台秘要》卷十一的「渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也」。津液少而不能統攝節制水飲則「小便數」，水道陷而令部分糖質經腎臟排泌或由網油水道泌入膀胱而隨尿排出。這就是糖尿病。其食慾亢進及身體消瘦者，系胃陽亢盛耗陰，腎上腺（副腎）素、胰高血糖素、腎上腺皮質激素等增加肝細胞中的糖異生（將脂肪等多種非糖物質轉變成糖的過程）的結果。糖隨陰耗或隨尿下，消耗與消瘦便成慢性循環。這種結果與中下焦病皆有直接關係。

對消渴及糖尿病的研究，中醫多以氣入手，現代醫學則多以體液、細胞及免疫學入手，其實這是氣化或分泌的兩個方面，氣為陽，以體液、細胞等為根，是個陰陽互根的問題，但氣、津液則更加精微、精奧。氣與津液可以修復細胞，恢復體液免疫。譬如胰島β細胞（分泌胰島素）的功能障礙應該是體液免疫問題，而胰島素的生物作用受損則應屬組織細胞學問題。許多病毒包括腸道病毒等感染後導致自身免疫反應，使人體免疫失控，引起胰島β細胞功能減低或破壞胰島β細胞。過度肥胖（脂肪在細胞積聚）或營養失調（積糖積熱），讓胰島β細胞減少和功能紊亂，也會降低組織細胞（體內肝、脂肪、肌肉組織的細胞都含有一種特殊的蛋白質，叫「胰島素受體」）對胰島素的敏感性（胰島素抵抗）。腺垂體功能亢進、腎上腺皮質功能亢進等內分泌系統病變和功能紊亂也對抗胰島素分泌，抵消胰島素的作用（慢性腎功能不全等病理情況下，部分Ⅱ型糖尿病（非胰島素依賴型）患者系高胰島素原血症）。解決了這些原發病，消渴及糖尿病亦自愈矣。如何解決？這就要看中焦對氣與津液的運化作用了（消渴關乎下焦，實又關乎中焦）。脾是機體細胞免疫和體液免疫中心（血庫和血液過濾器），胰是人體的第二大消化腺（第一大消化腺是肝臟）。胰腺橫於胃後，居脾臟和十二指腸之間，是一個藏於肝、脾、腎（後面與左腎和左腎上腺等相接）及胃腸等臟腑之中的內臟。胰是脾的副臟，稱「有散膏半斤」，所分泌的高糖素、胰島素、胃泌素、胃動素等，除了參與消化吸收物質之外，還負責調節全身生理機能。胰腺可能是溝通脾胃區與腸系膜上靜脈區靜脈血流的樞紐，其豐富的淋巴引流亦可溝通膽道、十二指腸、胃竇部、脾及腹膜後的淋巴引流。所以胰與脾共同參與代謝功能時，可共同構成門靜脈（是肝血來源，能回血心臟。胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、脾動脈是胰的動脈血供來源），形成體液淋巴引流。鑒此，著力中焦健康是極有意義的。生活方式的干預，全面調理式的用藥，都是科學而又積極的。「玉液湯」既是用藥，也是干預。方中以黃芪為主，得葛根能升元氣止渴，佐山藥、知母、花粉可大滋真陰，用雞內金可助脾胃強健以化糖質為津液，用五味可取其酸收（收澀）之性以封固腎關（不使水飲急於下趨）。此調理令氣化壯旺，津液充足，使之陽升而陰應，雲行而雨施。尤黃芪等對增強機體免疫，重建細胞免疫和體液免疫等，都可建大功。此用藥不但補充和加強了體內分泌的不足，而且使受損的胰島β-細胞有機會進行自我修復，同時活化了組織細胞，強化了胰島素受體和胰島素的生物性，可恢復肝臟的迅速胰島素化。

與「玉液湯」有同治作用的還有「滋膵湯」：生箭芪、凈萸肉各五錢，大生地、生懷山藥各一兩，生豬胰子（切碎）三錢。將上五味葯前四味煎湯，送服生豬胰子一半，至煎渣時再送服餘一半。兼有實熱者，仍要先服白虎加人蔘湯消去多半實熱再服此湯。同樣，方中的黃芪能助脾氣上升，使其散精達肺；生地能助腎中之真陰上潮以潤肺，還能協同山萸肉（收澀）以封固腎關；生山藥能補脾固腎以止小便頻數，色白入肺能潤肺生水止渴，蛋白滋補胰腺（膵臟）能使其「散膏」充足（單服生山藥亦能治癒消渴）；生豬胰子與生雞內金一樣，同為化食之物，同為治消渴之葯。尤所取生豬胰子所含胰島蛋白激素等，其對病膵生物全息性影響，是胰島素藥物無法替代的（人正常胰液分泌佔84%，胰島素分泌佔2%），所以俗傳有單服生豬胰子治消渴而愈者。張錫純在集諸葯合為一方治消渴時皆屢次見效，其對「無葯可醫」者更屢建奇功，可見此藥方對全身的調理性及胰腺病的針對性意義。其中的生物蛋白質及蛋白酶、蛋白激素等，可能是刺激胰島素分泌或改善患者第一時相胰島素分泌的葡萄糖以外的物質，更或是調動多種促誘導條件，如VP16、ISL1和BETA2等，及肝細胞核因子3β、肝細胞核因子-6、胰升糖素樣肽-1（GLP-1）等協同作用PDX-1基因（胰腺幹細胞的特異性標誌。葡萄糖、激素等可調節PDX-1基因的活化）的活化，使其影響胰島素的合成或誘導非胰島素分泌細胞如肝細胞、胰幹細胞、骨髓間充質幹細胞及脂肪源性幹細胞等轉化為胰島素分泌β細胞的生物調節劑。這是一個讓人無法排除的聯想與推斷。

《黃帝內經靈樞·五變篇》指出：「五臟皆脆弱者善病消癉（消渴）。」也認為糖尿病發病與人的體質有關。但遺傳易感因素佔90%以上。體質不足，就要把體質因素、病毒因素、自身免疫、飲食因素、不良情緒等放在調理範疇，以防易感。這就需要干預生活方式：1、忌高糖、高脂肪飲食，忌體力活動少，忌身體肥胖。中醫認為，飲食不節（暴飲暴食），醇酒厚味，肥美甘咸等，會過度損傷脾胃，致使脾胃運化失職，釀成內熱，蘊結化燥，消谷耗津，發為消渴。《黃帝內經·素問奇病論》也指出：「消渴是過食甘美肥厚所致」，「消癉是肥貴人的常見病。」中老年人屬於糖尿病高危人群，要盡量少吃糖和甜食。2、防止病毒感染和自身免疫系統異常。在某些病毒如包括腸道病毒、柯薩奇病毒、風疹病毒、流行性腮腺炎病毒、腦炎、心肌炎等感染後會導致自身免疫反應，破壞胰島素β細胞。自身免疫系統缺陷的糖尿病患者括成人隱匿性自身免疫糖尿病患者，其血液中的多種異常自身免疫抗體，如谷氨酸脫羧酶抗體(GAD抗體)、胰島細胞抗體（ICA抗體）等，亦可損傷胰島素β細胞。3、控制情緒及精神傷害。現代醫學認為，精神緊張，情緒激動，焦慮恐懼，心理壓力大以及突然遭受心靈創傷、長期熬夜等，皆會引起一系列胰島素對抗激素的分泌（腎上腺素是升糖激素，間接抑制胰島素分泌），使血糖升高。中醫也認為，情緒不調，五志過極，郁而化火，消耗津液，以致陰虛陽亢，引發消渴。4、勿過度酒色和濫服化學藥物。過度飲酒可生內熱，過度色慾括濫服溫燥壯陽葯，可致機體紊亂，燥熱內生，傷人腎精陰津。此皆是發生糖尿病的危險因素。長期服用糖皮質激素類、利尿葯、降壓藥、苯妥英鈉、興奮葯等化學藥物，也會引起葡萄糖的不耐受性。此外，血液循環失常、血液淤滯等也可致糖尿病。而脾虛可以導致血虛及痰濁，損壞我們的血脈，所以養脈要健脾。生活方式的干預對於胰島素一相分泌的改善極其重要，而胰島素第一相分泌缺失又是Ⅱ型糖尿病的發病原因，此型患者占我國糖尿病人總數的95％（糖尿病分胰島素依賴型（Ⅰ型）和非胰島素依賴型（Ⅱ型））。故要養成科學的生活方式（適量運動、均衡營養、低脂飲食），為健康人生打好基礎。

中醫認為，作為易感人群，包括自身免疫差的非遺傳易感人群，有四種人容易患糖尿病：胃陽亢盛，即平素食慾亢進，有便秘傾向的陽明人（胃經，陽氣最盛）；少陽陽郁，即平素性格抑鬱的少陽人（膽經，陽氣初生）；肝陽亢奮，即平素性急易怒的厥陰人（肝經，陰氣衰極）；腎陽不足，即體形瘦長，思想活躍的少陰人（腎經，陰氣初生）。發病誘因常由於感染和飲食不當，這更說明中藥調理及生活干預的重要性。需要單用藥物或配合胰島素治療的，所用藥物最好可影響第一時相胰島素分泌，其中速效胰島素類似物（優泌樂和門冬胰島素），部分促胰島素分泌劑（瑞格列奈、納格列奈、格列美脲）等，皆可作為首選。迨藥物或胰島素停用後，中藥調理可作善後。

胰島素分泌缺陷與葡萄糖促使來自儲存於β細胞中分泌胰島素顆粒，或來自位於/靠近細胞膜的胰島素儲藏顆粒的快速釋放的第一時相的喪失有關，更與胰腺β細胞凋亡異常增多而使得β細胞數目減少有關。能改善第一時胰島素分泌的氨基酸、遊離脂肪酸及胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）或其類似物艾塞那肽（exenatide）等，能提高胰島β細胞PDX-1蛋白活化量的轉染基因、轉錄激活酶及有關肝細胞核因子、胰升糖素樣肽等生物蛋白（活化了的PDX-1通過調控胰島素及胰島素相關基因如葡萄糖激酶（GK）葡萄糖轉運蛋白（UT2）的表達，促進胰島素分泌，維持胰島β細胞的正常功能，從而對抗因「糖毒性」所致的胰島β細胞功能損傷），或皆可代以葡萄糖的調節作用並因此而對抗「糖毒性」。而中醫用藥與調理，則可增加對這些生物蛋白的選擇，尤其有利於對PDX-1基因的活化而啟動其它細胞向β-細胞轉化。這也是糖尿病所要研究的要點之一。