嬰幼兒先天性脊柱側凸手術治療

先天性脊柱側凸是由脊柱的結構發育異常所導致的一種常見的脊柱畸形。因該類型多出生後即被發現，畸形往往較重，對心肺的發育及功能影響大，保守治療效果欠佳，故而多數需要早期治療。

Winter根據先天性脊柱側凸X線表現將其分為三種類型：1.形成障礙型，包括半椎體、楔形椎、蝴蝶椎等；2.分節不良型包括阻滯椎，單側分節不良等；3.混合型則是指兩種畸形共同存在。其中混合型的畸形一般畸形複雜，處理起來最為困難。本文我們將就嬰幼兒先天性脊柱側凸的手術治療進行探討。

半椎體切除術

半椎體畸形為形成不良型之一。McMaster 等將半椎體分為4種類型：完全分節半椎體，不完全分節半椎體，嵌入型半椎體以及未分節半椎體。其中完全分節非嵌合型半椎體。在發育過程中可導致雙側的生長不對稱，從而導致側凸、後凸以及繼發畸形的出現；畸形的表現以及嚴重程度根據半椎體的類型以及所處位置不同而不同，但由於半椎體所致脊柱畸形預後不良，對保守治療反應欠佳，手術治療成為主要的治療手段。最早的半椎體切除通過分期或者一期前後路術式來完成，隨著椎弓根螺釘技術的興起，後路一期半椎體切除術以矯形效果好、創傷小以及併發症少的優點逐漸取代前後路術式成為半椎體所致先天性脊柱側凸主要術式。值得注意的是，單個半椎體畸形發病早，但早期主要畸形較輕，且繼發畸形輕微甚至未出現，故而早期半椎體切除可以去除病因，矯正主要畸形的同時可以避免生長過程脊柱不對稱所導致的代償畸形的出現，單節段融合在減少融合節段、保留更多的生長潛力的基礎上達到滿意的矯形。我們回顧性分析2003年2月至2008年9月年來30例（女15例，男15例）接受手術治療的半椎體所致先天性脊柱側凸的患者。所有病例均行後路一期半椎體切除，均應用椎弓根螺釘技術行單節段固定，隨訪24~90個月，平均46.6個月。節段性側凸矯形率86.54%，節段性後凸矯形率66.87%，頭側以及尾側代償彎的矯形率分別為74.86%以及75.13%。併發症方面2例患者術後出現內固定物相關併發症，均為椎弓根螺釘切割，畸形複發，均行手術翻修並上下各延長一個節段；1例患者出現傷口延遲癒合，經規律換藥後治癒； 1例患者L3以及L4-5之間同側均存在半椎體畸形，初次手術僅切除L4-5之間半椎體，對L4-5行單節段融合，術後隨訪提示L3半椎體導致交界性側凸出現，遂第一次手術後6個月行L3半椎體切除，延長融合節段至L2（共融合2個節段），術後3月發現斷棒，但矯形穩定，無移位，未行翻修手術，此後隨訪矯形維持良好；有2例患者隨訪發現截骨間隙仍呈低密度「透亮帶」，但無假關節以及內固定失敗發生。可見後路一期半椎體切除單節段融合可早期去除側凸病因，在矯正原發畸形的同時可以減少繼發畸形的出現，單節段融合保留了更多的活動節段以及生長潛力。但由於短節段固定內固定物所受應力大，且手術時患兒一般年齡較小，椎弓根發育欠佳且生長潛力大，出現螺釘切割等內固定失敗可能性大，需引起充分地注意。隨訪X線所發現的植骨骨間隙的「透亮帶」需要進一步觀察與探討。

前路骨骺阻滯術

前後路凸側骨骺阻滯術的原理在於保留凹側的生長潛力的同時消除或者減緩凸側的生長，從而使側凸在脊柱生長的過程中得到逐漸的糾正。故而要求患者年齡相對小以具備矯正畸形所需要的生長潛力。Roaf、Winter以及Andrew等通過各自的研究發現，適合採用該術式的患者需要滿足以下條件：年齡小於5歲，經過隨訪有進行性發展的側凸且Cobb角小於60度，畸形的範圍不能超過6個節段，擁有凹側生長潛能且不存在矢狀面的畸形。該手術需要前後入路來完成。King等報道了一種基於「蛋殼技術」的手術方式，通過後路經椎弓根達到前柱進行手術，同時進行單側關節突間融合，從而達到一期前後路凸側骨骺阻滯術的效果。他們對9例患兒（平均年齡9歲1個月，側凸平均Cobb角為54度）施行此手術，通過平均3年6個月的隨訪，所有患兒的畸形未發生進展，其中4例患兒畸形獲得大於10度的矯正。此外，Keller等於1994年報道應用該術式治療19例先天性脊柱側凸患兒（平均4.8歲），經過平均4.8年的隨訪，術前畸形的Cobb角平均為36度，術後平均為38度；其中7例患者畸形較術前改善，8例未發生明顯變化，3例發生10-15度進展，1例進展超過15度。我們有對3例後方分節不良出現胸椎側前凸的患兒（年齡均小於5歲）進行了單純前路骨骺阻滯術，均矯形效果良好。

非融合技術

對於複雜、累及範圍長的畸形，其往往呈快速進展性，可嚴重的影響患兒胸廓以及肺部的發育情況，如不處理，預後極差。單純通過半椎體切除或者骨骺阻滯很難控制畸形。而傳統的融合術會嚴重的影響患兒身高以及胸腔的發育，導致「曲軸現象」以及「胸廓發育不良綜合征」等。對於此類患兒，非融合技術是目前最好的選擇。我們回顧性研究了2004年至2009年於我院行雙棒生長棒手術治療的30例先天性脊柱側凸患者（男10，女20），平均年齡7.3歲（2-13歲），其中有3例患者達到融合。冠狀面矯形率為50.68%，T1-S1的年生長率為1.49cm/y。Campbell』s Space Available For Lung Ratio（SAL）從術前的0.81改善至術後0.94，到達末次隨訪時為0.96。有7例患者發生併發症，主要為內固定相關併發症。對於5例複雜、僵硬，伴發小範圍角狀後凸或者頂椎偏移明顯的患者，單純的半椎體切除術或者單純生長棒技術均難以達到滿意的矯形。首先在後凸頂點做截骨或者半椎體切除，單節段融合。之後再應用生長棒技術。目前的結果來看，雙棒生長棒技術可以在控制畸形進展的同時，允許脊柱的生長，有效的減少了畸形對胸廓的影響。該技術的缺點在於，手術次數多，而且由於非融合技術，內固定失敗相關併發症發生風險高。有待進一步改進。

結語

由於發病早，進展快，先天性脊柱側凸是最常見的早發性脊柱側凸畸形。由於其對支具治療等保守治療反應不佳。故而多數畸形需要手術治療。目前的術式主要有半椎體切除術，骨骺阻滯術以及非融合技術。每種手術均有其特定的適應症。脊柱矯形外科在選擇時應該予以充分的考慮。