五苓散怎麼用？聽聽中外經方大師們怎麼說？

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　　【組成用法】豬苓10~20 g、澤瀉15~30g、白朮10~20g、茯苓15~30g、桂枝6~12g。水煎服,分三次。

　　【出處來歷】來源於《傷寒論》。

　　【功能主治】利水滲濕，溫陽化氣。用於治療①外有表證，內停水濕。頭痛發熱，煩渴欲飲，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脈浮。②痰飲。臍下動悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。③水濕內停。水腫，泄瀉，小便不利，以及霍亂吐瀉等。

　　【經驗參考】

　　《傷寒論》和《金匱要略》論述五苓散的條文很多，提示本方的使用很廣泛。《醫方集解》中說：「通治諸濕腹滿，水飲水腫，嘔逆泄瀉，水寒射肺，或嘴或咳，中暑煩熱，身熱頭痛，膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重。」經文涉及的癥狀也很多,但核心的用方指征應該是口渴、大量飲水而小便少、脈浮。生理狀態下，口渴而多飲，其人小便也應相應地增多。渴而多飲，飲不解渴，且小便少，此種病理狀態即是五苓散證的實質。我們要問：喝下去的那些水既不能解渴，又不能從小便排出,這部分水到底跑哪兒去了?仔細分析不難發現，這部分水的去路大致為：一是嘔吐出來，即經文所說的「水逆」。特點為：口渴一一飲水——吐出一一更加口渴。大塚敬節說嘔吐表現為頻繁地出現口渴欲飲，飲水後停留一段時間，較多的水突然一次吐出，其勢猶如潑出，吐後仍渴，飲而再吐，如此循環吐出大量水(《漢方診療三十年》)。二是流向組織間腺形成水腫，表現為四肢或面部的皮膚浮腫。三是通過皮膚排出，即表現為自汗、盜汗等汗證;還可以通過某些皮膚病,諸如濕疹等向外排泄。四是通過腸腔排出，即表現為腹瀉，尤其為水瀉。五是流向胸腔、腹腔、關節腔、顱腔等形成胸水、腹水、關節腔積液、腦水腫等;六是水分停留在腸腔，既不吐出，也不瀉出，形成痰飲。傳統的傷寒家們把這些分布異常的水分稱為「膀胱蓄水」。其實，「蓄水證」並不局限於下焦膀胱，此水可以蓄在機體任何一處，膀胱也只不過是個代名詞罷了。五苓散就是把這部分不能被人體利用的廢水驅除體外的。這些癥狀都應該看作五苓散證的客證，而不是必須出現的主證。在不同的疾病中有不同的客證表現。

　　《傷寒論》中霍亂篇也用五苓散。霍亂不是指今天的二號傳染病，而是指「嘔吐而利」之類的胃腸病。急性胃腸炎嘔吐與下利並作，可以算作個中的代表。五苓散在急性胃腸炎中有較多的使用機會，尤其在小兒秋季腹瀉病療效更堪誇。如林志謀用五苓散治療嬰幼兒腹瀉90例，年齡10個月至5歲之間，腹瀉時間2天內43例,3~5天38例，6天以上9例；腹瀉次數：一日腹瀉3~5次者31例，6~8次者55例，8次以上者4例。就診時患兒有不同程度的發熱、口千、尿少或嘔吐等兼症。大便鏡檢有少許脂肪球和白細胞。方用五苓散:澤瀉6克、茯苓10克、豬苓8克、桂枝5克、白朮9克。發熱者加葛根10克、嘔吐者加藿香6克、生薑3克水煎多次少量頻服。治療結果90例中除8例因脫水配補液外，其餘均服藥治癒，(服藥後體溫正常，腹瀉停止，嘔吐停止，大便鏡檢無異常)。其中服藥後24小時以內瀉止者11例,2天瀉止者33例，3天瀉止者35例,4天瀉止者11例,平均止瀉時間2.5天(湖北中醫雜誌,1992;4:48)。需要指出,這類腹瀉以輪狀病毒感染較多，與細菌性痢疾有本質區別。後者表現為「熱利下重」，用白頭翁湯或葛根黃芩黃連湯的機會多。

　　日本漢方醫還用本方治療帶狀皰疹，如土本重治療本病2例，均為70歲女性。一例在鼻下人中處出現帶狀皰疹，疼痛劇烈；另一例面部、頭部、頸部、胸腹部、背部、右上肢(手掌手背部的水皰特別大)、左下肢出現帶狀皰疹，劇痛。右上肢腫脹明顯，體溫38.9℃。皰疹有擴大的趨勢。此二例曾經皮膚科治療皆無效,特別是第二例，皮膚科醫生一直未能控制疾病的發展。作者根據大塚敬節著作集使用了五苓散製劑，1日10克，早晚分2次服，連服7天。第一例葯後3日皰疹結痂,疼痛消失,數日後痊癒。第二例服藥當天體溫開始下降，葯後3日水皰全部乾燥，很快縮小，疼痛減輕，手掌部皰疹呈褐色結痂，壓之稍有疼痛，而自發性疼痛及腫脹消失(國外醫學·中醫中藥分冊,1982;5:42)。中島一認為,帶狀皰疹屬於痰飲或水氣病範疇，單用五苓散或合用它方，均能取得佳效;而水皰凝結快，早期形成痂皮和上皮再生，與白朮、獲苓、澤瀉等生葯的藥效有關。中村美夫等用本方治療7例帶狀皰疹獲效後指出，由於現代醫學對該病無良藥，只能對症處理，患者多有劇烈持續疼痛，早期投用五苓散則會產生迅速而顯著的效果，疼痛多能很快消失，因此建議將五苓散作為該病的首選方葯(潘桂娟、樊正倫《日本漢方醫學》)。帶狀皰疹是發自神經的疾病，本方治療本病是否與減輕神經水腫有關? 值得探討。

　　五苓散應用廣泛。因此，與其他方證的鑒別診斷也非常重要。經文中也列出與茯苓甘草湯、文蛤散及理中丸等方鑒別使用。茯苓甘草湯雖有汗出但無口渴;理中丸雖有吐利但無口渴，且屬於陰證,而五苓散屬於陽證。除此之外,還要和大黃甘草湯、白虎加人蔘湯、腎氣丸等相鑒別。大黃甘草湯治「食已即吐」，但其證舌象多質紅而苔黃，五苓散證舌象多有舌苔水滑。李克紹治一7歲男孩，多飲多尿，診斷為尿崩症，治療無效。請李老診治，見其神色、脈象無異常,惟舌色淡，有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊,因思此症可能是水飲內結，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴，其多尿只是多飲所致，能使不渴，少飲，尿量自會減少，與五苓散方：白朮12g、茯苓9g、澤瀉6g、桂枝6g、豬苓6g，上方共服兩劑，癥狀見輕，又與原方兩劑,痊癒(《傷寒解惑論》)。本案雖非嘔吐證，但其舌苔有一定的特徵性。白虎加人蔘湯也治口渴，但脈象洪大。腎氣丸證也有明顯口渴,但其人尿量多，與所飲水量成平行關係。由五苓散派生出茵陳五苓散和春澤煎。茵陳五苓散治療五苓做證兼見黃疸者,諸如肝硬化腹水;春澤煎是五苓散桂枝換成肉桂，再加人蔘而成。用於治療前列腺肥大的小便不利、膀胱咳(咳則遺尿)以及年高體弱，心功能不全見小便不利者。以氣虛不化，小腹不急滿，倦息懶言為使用要點。也有加車前子、意苡仁等經驗者，臨床可以借鑒。

　　【注論精選】

　　尤在涇：傷寒之邪，有離太陽之經而人陽明之腑者.有離太陽之標，而人膀胱之本者。發汗後，汗出胃干，煩躁飲水者，病去表入里也，為陽明腑熱證也。脈浮，小便不利，微熱消渴者,病去標而人本，為膀胱腑熱證也。在陽明者，熱能消水，與水即所以和胃;在膀胱者，水與熱結，利水即所以去熱。多飲暖水汗出者，以其脈浮而身有微熱，故以此兼散其表，昔人謂五苓散為表裡雙解之劑，非以此耶。(《傷寒貫珠集》)

　　柯韻伯：水者腎所司也，澤瀉味咸入腎.而培水之本;豬苓色黑入腎,以利水之用;白朮味甘歸脾,制水之逆流;茯苓色白人肺,清水之源委,而水氣順矣。然表裡之邪,諒不因水利而頓解，故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布，上滋心肺,外達皮毛,溱溱汗出,表裡之煩熱兩除也。白飲和服，又啜稀粥之義......(《傷寒來蘇集》)

　　汪苓友：原方只用桂枝，而成注又雲桂枝，且雲其味辛，能散濕潤燥，作兩可之論，其義何居?《內台方議)雲:桂與桂枝,可以兩用,若兼表邪者.用桂枝,若專利水飲者，卻用桂也。若然，則上方中當用桂枝無疑。(《傷寒論辨證廣注》)

　　矢數道明：它能調節細胞及血液之水，緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對於本方證血液中之水分，血管外之水分,即體腔及組織內水分平衡被破壞時,組織及體腔內有多餘之水分,血液濃稠不能滋潤時,本方有調節作用。五苓散能將胃內及其他體腔腔管外之水分送人血中;滋潤血液而止口渴;血液滋潤則自能利尿,也能除煩安眠。(《臨床應用漢方處方解說》)